NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ có HUYẾT KHỐI sâu các CHI và kết QUẢ điều TRỊ

Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra bệnhnhân bị mắc ung thư có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu gấp 4- 7 lần cácbệnh nhân không mắc ung thư [2].. Tại Việt Nam, cho đến nay, c

ĐỖ MINH HIỀN

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ Cã HUYÕT KHèI S¢U

C¸C CHI Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐỖ MINH HIỀN

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ Cã HUYÕT KHèI S¢U

C¸C CHI Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

Chuyên ngành: ung thư

khoa phòng bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn này

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS Trịnh Lê Huy, ngườithầy trực tiếp hướng dẫn tôi và đã dành nhiều thời gian, tâm huyết của mìnhgiúp đỡ dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận văn này

Để hoàn hoàn thành cuốn luận văn này tôi cũng đã nhận được nhiều ýkiến đóng góp quý báu của các anh chị, đồng nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc tới TS Hoàng Bùi Hải trưởng khoa Hồi sức Cấp Cứu Bệnh việnĐại học Y Hà Nội, Thạc Sỹ Nguyễn Tuấn Hải khoa C6 Viện Tim mạch ViệtNam đã nhiệt tình giúp đỡ và chỉ cho tôi những hướng đi trong quá trình thựchiện đề tài

Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong các Hội đồng đã có nhiều góp ý quýbáu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cám ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng toàn thể khoaUng Bướu và Điều trị Giảm nhẹ - Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã tạođiều kiện và hỗ trợ tôi trong suốt hai năm học tập

Xin chân thành cảm ơn công sinh thành dưỡng dục của cha mẹ; cám ơnchồng yêu, con những người thân trong gia đình đã sát cánh cùng tôi, giúp đỡđộng viên và tạo mọi điều kiện cho tôi trong những năm học vừa qua

Tôi xin cám ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên khích lệtôi trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cám ơn!

Học viên

Đỗ Minh Hiền

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Phạm Cẩm Phương và TS Trịnh Lê Huy

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2019

Người làm luận văn

Đỗ Minh Hiền

HCT : Dung tích hồng cầu (Hematocrit)

(Thể tích hồng cầu trên thể tích máu toàn bộ)

HKTM : Huyết khối tĩnh mạch

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch nông

HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dứoi

HKTMSCT : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên

Hs-CRP : Protein C phản ứng siêu nhạy

(High sensitivity C-Reactive Protein)

MSCT : Chụp cắt lớp đa dãy

(Multiple slice computed tomography)

NOAC : Thuốc chống đông đường uống thế hệ mớiOR(CI 95 %) : Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95 %

Odds ratio (95% confidence intervals)

TM : Tĩnh mạch

TMCD : Tĩnh mạch chủ dưới

TTHKTM : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

UFH : Heparin không phân đoạn (Unfractioned heparin)HTLPTT : Heparin trọng lượng phân tử thấp

X ±SD : Trung bình ±độ lệch chuẩn

INR : International Normalized Ratio

(Thời gian prothrombin được chuẩn hóa)NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch học Hoa Kỳ) NCCN : National Comprehensive Cancer Netwwork

(Mạng lưới điều trị ung thư quốc gia toàn diện)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các vấn đề liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 3

1.1.3 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 5

1.1.4 Chẩn đoán ung thư 12

1.2 Đánh giá nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân ung thư 13

1.2.1 Thang điểm Khorana cho BN ung thư điều trị hóa chất 13

1.2.2 Đánh giá các nguy cơ HKTMS khác trên bệnh nhân ung thư: 13

1.3 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu các chi 14

1.3.1 Với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vùng chậu hông, tĩnh mạch chủ dưới, vùng đùi, khoeo 14

1.3.2 Với huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân 14

1.3.3 Cách sử dụng kháng đông điều trị HKTMS các chi 14

1.4 Ung thư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 17

1.4.1 Sinh lý bệnh của TTHKTM ở bệnh nhân ung thư: 17

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư 19

1.5 Tình hình các nghiên cứu trong và ngoài nước về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư 23

1.5.1 Trong nước 23

1.5.2 Trên thế giới 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thời gian nghiên cứu và địa điểm 26

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.3 Xử lý số liệu 27

2.3 Sai số 27

2.4 Quy trình nghiên cứu 27

2.5 Các biến số nghiên cứu 28

2.5.1 Xác định các triệu chứng lâm sàng 28

2.5.2 Các thang điểm 28

2.5.3 Các thông số siêu âm mạch 29

2.5.4 Xác định các đặc điểm bệnh ung thư 29

2.5.5 Các chỉ số xét nghiệm 29

2.6 Các thông số của nghiên cứu 29

2.6.1 Các triệu chứng HKTMSCD 29

2.6.2 Chẩn đoán xác định ung thư 30

2.6.4 Xác định BN “đỡ” hay “ không đỡ” trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch các chi 31

2.6.5 Xác định liều thuốc chống đông được điều trị ở bệnh nhân nội trú 31

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài 31

Đề tài đã được thông qua đề cương tháng 7/2018 tại Bộ môn Ung thư Trường Đại Học Y Hà Nội 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 33

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34

3.1.4 Đặc điểm toàn trạng 34

3.1.5 Chỉ số BMI của bệnh nhân 35

3.1.6 Vị trí ung thư nguyên phát 35

3.1.8 Giai đoạn bệnh ung thư ở bệnh nhân có HKTMS các chi 36

3.1.9 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và chỉ số ECOG 36

3.1.10 Các cơ quan di căn ở bệnh nhân ung thư mắc HKTMS các chi 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư mắc huyết khối tĩnh mạch sâu các chi 37

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu trứng lâm sàng 37

3.2.2 Vị trí mắc huyết khối 38

3.2.3 Đặc điểm huyết khối 38

3.2.4 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên 39

3.2.5 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi dưới 39

3.2.6: Vị trí đầu trên huyết khối tĩnh mạch chi dưới 40

3.2.7: Tính chất huyết khối 40

3.2.8: Đặc điểm điều trị bệnh ung thư trước đó 41

3.2.9: Xét nghiệm công thức máu trước điều trị 41

3.2.11 Kết quả thang điểm Khorana 42

3.2.12 Liên quan giữa điểm Khorana và giai đoạn bệnh 42

3.2.13 Liên quan giữa điểm Khorana với tính chất huyết khối 43

3.3 Nhận xét kết quả điều trị huyết khối 44

3.3.1 Phương pháp điều trị bằng thuốc chống đông nội viện 44

3.3.2 Liều Enoxaparin một ngày điều trị nội viện 45

3.3.3 Đánh giá đáp ứng HKTMS các chi trên lâm sàng 45

3.3.6 Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tuổi 47

3.3.7 Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tính chất huyết khối 47

3.3.8 Đánh giá đáp ứng lâm sàng theo tình trạng toàn thân 48

3.3.9 Đánh giá đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi dưới 48

3.3.10 Đánh giá đáp ứng trên siêu âm theo giai đoạn bệnh ung thư 49

3.3.11 Kết quả điều trị theo tình trạng toàn thân qua siêu âm 49

3.3.12 Kết quả điều trị ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi qua siêu âm 50 3.3.13 Kết quả điều trị theo tính chất huyết khối đáp ứng trên siêu âm: 50

3.3.14 Sự tuân thủ duy trì thuốc chống đông của bệnh nhân ngoại trú 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung 52

4.1.1 Phân bố theo tuổi 52

4.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi 53

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 55

4.1.4 Đặc điểm toàn trạng và chỉ số BMI của bệnh nhân ung thư có HKTMS các chi 56

4.1.5 Tỷ lệ mắc các loại ung thư trong nghiên cứu 56

4.1.6 Giai đoạn bệnh ung thư ở bệnh nhân ung thư có HKTMS các chi 58

4.1.7 Các cơ quan di căn ở BN ung thư mắc HKYMS các chi: 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 59

4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 59

4.2.2 Vị trí mắc huyết khối 60

4.2.3 Đặc điểm huyết khối 61

4.2.4 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên 61

4.2.7 Tính chất huyết khối 62

4.2.8 Đặc điểm điều trị bệnh ung thư 63

4.2.9 Xét nghiệm công thức máu trước điều trị 65

4.2.11 Kết quả thang điểm Khorana và các liên quan 66

4.3 Nhận xét kết quả điều trị huyết khối 66

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch 11

Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp 15

Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.3: Chỉ số BMI của bệnh nhân 35

Bảng 3.4: Vị trí ung thư nguyên phát 35

Bảng 3.5: Liên quan giữa giai đoạn bệnh và chỉ số ECOG 36

Bảng 3.6: Cơ quan di căn 37

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu trứng lâm sàng HKTMS các chi37 Bảng 3.8: Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi 38

Bảng 3.9 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi trên 39

Bảng 3.10: Vị trí đầu trên huyết khối tĩnh mạch chi dưới 40

Bảng 3.11: Tính chất huyết khối 40

Bảng 3.12: Xét nghiệm công thức máu trước điều trị 41

Bảng 3.13 Điểm Khorana ở bệnh nhân điều trị hóa chất 42

Bảng 3.14 Liên quan giữa điểm Khorana và giai đoạn bệnh 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa điểm Khorana và tính chất huyết khối 43

Bảng 3.16: Liều Enoxaparin một ngày điều trị 45

Bảng 3.17 Đánh giá sống còn 46

Bảng 3.18 Đáp ứng lâm sàng theo tuổi 47

Bảng 3.19 Đáp ứng lâm sàng theo tính chất huyết khối 47

Bảng 3.20 Đáp ứng lâm sàng theo tình trạng toàn thân 48

Bảng 3.21 Đáp ứng lâm sàng theo vị trí huyết khối 48

Bảng 3.22 Kết quả điều trị theo giai đoạn bệnh 49

Bảng 3.23 Kết quả điều trị theo ECOG 49

Bảng 3.24 Kết quả điều trị ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch chi dưới 50

Bảng 3.25 Kết quả điều trị theo tính chất huyết khối 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 34

Biểu đồ 3.2: Thang điểm toàn trạng bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.3: Giai đoạn bệnh ung thư 36

Biểu đồ 3.4: Vị trí huyết khối tĩnh mạch 38

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch chi dưới 39

Biểu đồ 3.6: Phương pháp điều trị bệnh ung thư 41

Biểu đồ 3.7: Phương pháp điều trị thuốc chống đông 44

Biểu đồ 3.8 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 44

Biểu đồ 3.9 Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng 45

Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị huyết khối 46 Biểu đồ 3.11: Sự tuân thủ duy trì thuốc chống đông của bệnh nhân ngoại trú.51

Hình 1.1 Hình ảnh lâm sàng HKTMSCD 8Hình 1.2 : Huyết khối hoàn toàn TM 10Hình 1.3: Huyết khối mới ở chân van TM 10Hình 1.4: .Hình ảnh huyết khối dưới đòn trái với sự tắc nghẽn gần như hoàn

toàn 10Hình 1.5 Chụp cắt lớp tĩnh mạch cánh tay cho thấy sự hiện diện huyết khối ở

tĩnh mạch nách 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch sâu là một bệnh lý khá phổ biến, không chỉ gặp ởchuyên khoa tim mạch Bệnh hiện nay đã được chú ý đến nhiều hơn, với biếnchứng tắc động mạch phổi hay nhồi máu phổi, HKTMS là bệnh lý nặng nề cóthể gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.Bệnh gặp nhiều ở các chuyên khoa khác như nội khoa và ngoại khoa và đặcbiệt ngày càng được nhắc đến nhiều là bệnh lý ung thư

Vào năm 1823, Jean Baptiste Bouillaud là thầy thuốc người Pháp đầutiên ghi nhận mối liên hệ giữa ung thư và huyết khối Đến năm 1865, mộtthầy thuốc người Pháp khác- Armend Trousseau nhận thấy mối liên hệ giữaung thư dạ dày và thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối Những báo cáo này làhồi chuông báo động về mối liên hệ giữa ung thư và TTHKTM [1],[2]

Cơ chế hình thành huyết khối trên bệnh nhân ung thư rất phức tạp và

do nhiều cơ chế gây nên Một điều rất đáng chú ý là tỉ lệ bệnh nhân ung thư

có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc nhồi máu phổi lên tới 20% [3] TheoKhorana và các cộng sự thì huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân gây tử vonghàng thứ 2 ở các bệnh nhân ung thư [4] Hiện mức độ nghiêm trọng của thuyêntắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư vẫn chưa được các bác sĩ ungthư quan tâm đúng mức [5] Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra bệnhnhân bị mắc ung thư có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu gấp 4- 7 lần cácbệnh nhân không mắc ung thư [2] Trong đó các loại ung thư như: ung thư tụy,phổi, đường tiêu hóa, thận, vú, tuyến tiền liệt là những ung thư có nguy cơ hìnhthành huyết khối cao nhất [6]

Ở các bệnh nhân ung thư có kèm theo bệnh huyết khối tĩnh mạch sâuthì việc điều trị bệnh ung thư phải song song với điều trị huyết khối tĩnhmạch Tùy thuộc vào bệnh ung thư, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, thểtrạng bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp mà có hướng điều trị cụ thể

Tại Việt Nam, cho đến nay, có rất ít nghiên cứu về mối tương quangiữa bệnh ung thư và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu các chi cũng như hướng

dự phòng, điều trị huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân ung thư Vì vậy cũng gâynhiều bất cập và chủ quan trong việc dự phòng và điều trị huyết khối Vớimong muốn tìm hiểu đặc điểm, mối tương quan, hướng điều trị cho nhóm

bệnh nhân này Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư có huyết khối sâu các chi và kết quả điều trị’’ nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch sâu các chi.

2 Nhận xét kết quả điều trị huyết khối trên nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các vấn đề liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu

1.1.1 Khái niệm [7]

1.1.1.1 Huyết khối: là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất

hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máuđông trong lòng mạch (bán tắc hay tắc mạch hoàn toàn lòng mạch)

1.1.1.2 Huyết khối tĩnh mạch sâu: là tình trạng hình thành cục máu đông

gây tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều tĩnh mạch sâu (TMS)

1.1.1.3 Huyết khối tĩnh mạch nông: là huyết khối xảy ra ở hệ TM nông,

liên quan đến TM hiển lớn (TM hiển trong), TM hiển nhỏ (TM hiển ngoài)

1.1.1.4 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: là thuật ngữ chung của hai thể lâm

sàng của cùng một bệnh là tắc ĐMP và HKTMS các chi Vì HKTMS hình thànhtrước trong các TM sâu ở chân, sau đó các phần tử từ HK bong ra, đi theo tĩnhmạch chủ dưới (TMCD) vào buồng tim phải và làm tắc nhánh ĐMP [7], [8]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [9], [10]

Năm 1846, Virchow lần đầu tiên ghi nhận mối liên hệ giữa huyết khốitĩnh mạch ở chân và thuyên tắc phổi Ông cũng là người đưa ra cơ chế hìnhthành TTHKTM “Tam giác Virchow” với 3 nguyên nhân kinh điển được

mô tả đến nay vẫn còn được công nhận gồm: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch,trạng thái tăng đông và tổn thương thành mạch Trong đó vai trò chính là haiyếu tố đầu tiên

1.1.2.1 Ứ trệ tĩnh mạch

Dòng chảy bình thường của máu trong hệ tuần hoàn có tác dụng hòaloãng và cuốn trôi những yếu tố hoạt hóa đông máu duy trì cân bằng quá trìnhhoạt hóa và ức chế đông máu

Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy của máu như bất động lâu ngày,chèn ép mạch máu do khối u, sốc sẽ làm tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tốđông máu tại chỗ Máu ứ trệ lại trong các xoang van TM thuận lợi cho việcđóng lớp tiểu cầu, fibrin, bạch cầu tạo nên huyết khối Suy tim xunghuyết, béo phì, thai nghén hình thành HKTMS thuộc nhóm cơ chế này.

1.1.2.2 Trạng thái tăng đông

Gặp trong trường hợp có chất chống đông lupus, hội chứng thận hư, và

các bệnh lý tăng đông di truyền

 Vai trò của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đông máu

- Các yếu tố hoạt hoá đông máu chuyển prothrombin thành thrombin.Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyểnfibrinogen thành fibrin không hoà tan

- Các yếu tố đông máu bình thường được ức chế bởi các chất ức chếsinh lý: antithrombin III, protein S và protein C Thiếu các chất này gâynguy cơ mắc huyết khối

Vai trò của tiêu fibrin

- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổnghợp và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thànhplasmine Chất này phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoáihoá của fibrin

1.1.2.3 Tổn thương thành mạch

Khi có tổn thương nội mô (lớp áo trong) tĩnh mạch: do đặt ống thông(catheter) để lưu, do tiêm đường tĩnh mạch các chất có tính kích thích, do cácyếu tố vật lý hóa học, nhiễm khuẩn, miễn dịch và ở những người nghiện matúy tiêm chích tĩnh mạch Thành mạch tổn thương tại chỗ sẽ có sự kếtdính tiểu cầu với chỗ nối nội mô và hình thành mạng lưới fibrin gây hìnhthành HK

1.1.3 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Sơ đồ 1.1 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu của chi trên thường không có triệu chứng hoặccác dấu hiệu lâm sàng là không đặc hiệu do vậy chúng tôi chủ yếu đưa ra cácchẩn đoán cho huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.1.3.1 Khai thác yếu tố nguy cơ

Từ 3 cơ chế gây HKTMS của Virchow dẫn đến các YTNC gây HKTMSbao gồm:

 Yếu tố nguy cơ tạm thời

Nội khoa:

- Bất động nằm liệt giường

- Đột quỵ

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Suy tim cấp (NYHA III, IV), suy tim xung huyết

- Rối loạn tăng sinh tủy

- Tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm

- Thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 đối với người Việt Nam)

- Hút thuốc

- Giãn tĩnh mạch [11]

Sản khoa

- Phẫu thuật sản phụ khoa

- Có thai và sau sinh

- Dùng thuốc ngừa thai có Estrogen/ điều trị hormon thay thế

- Dùng thuốc điều hoà thụ thể Estrogen chọn lọc [11]

Các yếu tố di truyền

- Bệnh tăng tiểu cầu tiên thiên hay mắc phải

- Đột biến yếu tố V Leyden (Kháng Protein C hoạt hóa)

- Thiếu hụt Protein C và/ hoặc Protein S

- Thiếu hụt antithrombin III

- Rối loạn fibrinogen trong máu

- Hội chứng kháng Phospholipid

- Tăng Homocystein máu [11]

1.1.3.2 Triệu chứng cơ năng

Nhiều khi các triệu chứng HKTMS các chi không đặc hiệu, có thể cónhững biểu hiện sau ở bên chân, tay bị huyết khối:

Đau: HK ở chi dưới đau vùng cẳng chân và/ hoặc vùng đùi, HK ởchi trên sẽ là vùng cánh tay, vai cổ hoặc nách, vị trí thay đổi, xuất hiện tựnhiên, đau tăng khi sờ

Hoặc chỉ có cảm giác như bị bó chặt hoặc thấy nặng chân/ tay, cảmgiác căng tức chân/ tay

1.1.3.3 Triệu chứng thực thể

Khám và so sánh ở cả hai chân

- Tím nhẹ bàn chân, thay đổi màu sắc da, hoặc nổi ban đỏ

- Sưng to một bên chi bị bệnh

- Tăng nhiệt độ tại chỗ một bên chi bị bệnh

- Tăng thể tích bắp chân/tay (đo chu vi bắp chân hay đùi/ tay hay bắptay mỗi ngày) > 3cm

- Phù mắt cá chân

- Giảm sự đu đưa thụ động, tăng trương lực cơ một bên chân

- Giãn tĩnh mạch nông

- Đau dọc đường đi của tĩnh mạch khi sờ nắn

- Viêm mô tế bào

Viêm mô tế bào là một chẩn đoán lâm sàng bao gồm nhóm các triệuchứng đỏ, sưng phù, tăng nhạy cảm khu trú ở một vùng da và mô dưới dakèm theo triệu chứng toàn thân sốt hay mệt mỏi khó chịu [12]

- Dấu hiệu Hopmans:

Duỗi thẳng chân bệnh nhân, gấp đột ngột bàn chân Nếu xuất hiệnđau vùng bắp chân tức Hopman (+)

- Nghiệm pháp bóp khối cơ sau cẳng chân

Bóp nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân từ sau ra trước Nếu có HKTMSvùng cẳng chân thì bệnh nhân thường có cảm giác đau

-Các triệu chứng mạn tính: Hội chứng hậu huyết khối, suy tĩnh mạch,loét hoại tử chi

-Triệu chứng toàn thân có tắc ĐMP hoặc tăng áp phổi mạn tính vớitriệu trứng lâm sàng thường gặp là khó thở, có thể sốt nhẹ, mạch nhanh

Thuyên tắc phổi xảy ra ở bệnh nhân HKTMS chi trên tỷ lệ thấp hơnnhiều so với ở bệnh nhân bị HKTMS chi dưới (4 % so với 10 %) [13]

D-Dimer tăng trung bình 8 lần ở BN chẩn đoán thuyên tắc huyết khối

so với nhóm BN bình thường Nồng độ giảm xuống còn một phần tư giá trịban đầu vào giữa tuần thứ 1-2, nhất là khi điều trị với kháng đông Giá trịbình thường<500 ng/ml

Tuy nhiên D-Dimer cũng tăng trong các trường hợp không có thuyêntắc huyết khối như phẫu thuật, xuất huyết, chấn thương, sốc nhiễm trùng, caotuổi và có thai

Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán loại trừ cao TTHKTM nhưng có giátrị dự báo dương tính thấp [14], [15], [16]

Siêu âm Doppler tĩnh mạch [17]

Siêu âm Doppler tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm hại, có thể làmthường qui, có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao, lý tưởng để đánh giá tĩnh mạchđùi chung và tĩnh mạch khoeo Siêu âm TM chỉ có giá trị thấp trong phát hiệnHKTMS ở bắp chân [18] Như vậy siêu âm Doppler TM có giá trị cao chẩnđoán HKTMSCD nếu được làm bởi bác sĩ được đào tạo cơ bản

Dấu hiệu trên siêu âm xác định có HKTMSCD

Dấu hiệu trực tiếp

- Tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc xẹp không hoàn toàn

- Nhìn thấy có khối trong lòng mạch không thay đổi, ít nhiều cản âm,với mật độ âm thay đổi

- Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên chỗ bị tắc, không thấy sự biến đổitheo hô hấp của dòng chảy TM, TM có thể giãn, khó ấn xẹp hơn bên đối diện.Nếu HK không gây tắc hoàn toàn thì vẫn nhìn được dòng chảy quanh HKtốc độ tăng và có khảm màu nhưng không thấy thay đổi theo nhịp thở,không tăng tốc khi bóp cơ vùng thượng lưu

- Tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh TM bàng hệ (như TM hiển ởchi dưới)

Hình 1.2 : Huyết khối hoàn toàn TM Các hình cắt ngang tĩnh mạch khoeo phải cho thấy TM không thể ép xẹp được do có HK cấp tính (Hình bên trái), bên phải

là doppler màu ngấm 1 phần lòng TM khi TM bị tắc không hoàn toàn [19]

Hình 1.3: Huyết khối mới ở chân van TM [20]

Hình 1.4: Hình ảnh huyết khối dưới đòn trái với sự tắc nghẽn gần như

hoàn toàn[13]

Hình 1.5 Chụp cắt lớp tĩnh mạch cánh tay cho thấy sự hiện diện huyết

khối ở tĩnh mạch nách [13]

Trong trường hợp có HKTMSCD:

- Xác định vị trí HK, đặc biệt là đầu trên của HK

- Sự lan rộng của HKTM ở hệ thống tĩnh mạch chi dưới

Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mãn

Cố định Cứng Không đều Cao/trung bình Không đồng nhất Lưu

Một phần Có

Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang

Cho đến nay, vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HSTMS

Chụp TM ngày nay ít được dùng trong lâm sàng do nhiều nguy cơ, giáthành đắt, không thể lặp lại nhiều lần Chỉ được chỉ định khi kết quả siêu

âm không rõ ràng, hoặc lâm sàng có nghi ngờ cao mắc HKTMSCD nhưngkết quả siêu âm âm tính [19]

- Chi phí cao và chưa được nghiên cứu rộng rãi [22].

1.1.4 Chẩn đoán ung thư

Bệnh nhân ung thư có nguy cơ HKTMS chi gấp 4-7 lần người khôngung thư, có khoảng 10% bệnh nhân HKTMS chi vô căn được phát hiện ungthư trong vòng 1 năm Chẩn đoán ung thư dựa vào:

- Triệu trứng lâm sàng: tùy vào vị trí tổn thương u và di căn mà có cáctriệu chứng lâm sàng khác nhau như: sút cân, suy nhược, nổi hạch, ho máu,đại tiện phân máu, đái máu

- Các thăm dò cận lâm sàng thường quy: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng,phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, côngthức máu, máu lắng,

- Các thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộnghưởng từ, ngực, bụng, nội soi dạ dày, đại tràng, sinh thiết hạch tuỷ, xétnghiệm các dấu ấn ung thư ( các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mụcđích sàng lọc ung thư)

1.2 Đánh giá nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân ung thư

1.2.1 Thang điểm Khorana cho BN ung thư điều trị hóa chất

Đặc điểm bệnh nhân

Vị trí ung thư nguyên phát

Nguy cơ cao (phổi, u lympho ác tính, phụ khoa, niệu sinh dục) 1

Nồng độ huyết sắc tố dưới 10g/dL hoặc sử dụng các thuốc tăng

1.2.2 Đánh giá các nguy cơ HKTMS khác trên bệnh nhân ung thư:

-Khoảng thời gian

từ khi chẩn đoán

- Phẫu thuật-Hóa trị liệu-Điều trị hormon

- ĐT chống tăng sinh mạch-ĐT nội trú ở viện

- Đặt Cathter tĩnh mạchtrung tâm

-Dùng các thuốc kíchthích tăng hồng cầu

1.3 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu các chi

Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên cũng được định hướngdựa trên huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Huyết khối tĩnh mạch sâu củachi trên thường ít nghiêm trọng hơn chi dưới [13]

1.3.1 Với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới vùng chậu hông, tĩnh mạch chủ dưới, vùng đùi, khoeo

- Kiểm tra tính an toàn của kháng đông, nếu dùng được

- Dùng thuốc chống đông, cân nhắc tiêu HK qua đường ống thông, đeo

tất áp lực

- Nếu không dùng được kháng đông: Đặt lưới lọc TMCD.

1.3.2 Với huyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân

- Kiểm tra tính an toàn khi sử dụng kháng đông, nếu dùng được:

- Sử dụng thuốc chống đông

- Nếu không an toàn khi dùng kháng đông: theo dõi tiến triển của huyết

khối mỗi tuần, nếu tiến triển điều trị như mắc HKTMSCD ở vị trí cao hơn.Nếu không tiến triển gây tắc TM vị trí cao hơn, tiếp tục theo dõi mà chưa cầnđiều trị

1.3.3 Cách sử dụng kháng đông điều trị HKTMS các chi

Giai đoạn cấp tính:

- Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày)

Thuốc chống đông

Chỉ định:

- HKTMSCD cấp đoạn gần (từ TM khoeo) có hoặc không có triệu chứng

- HKTMSCD cấp đoạn xa có triệu chứng lâm sàng

- HKTMSCD cấp đoạn xa không triệu chứng, nhưng có bằng chứng

huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần qua theo dõi, hoặc có các nguy cơcao làm huyết khối lan rộng đến TM sâu đoạn gần gồm: HKTM không rõyếu tố kích phát, D-dimers > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều

TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sửthuyên tắc HKTM, bất động kéo dài

Lựa chọn thuốc chống đông: Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp hoặc có nguy cơ

cao trên lâm sàng bị HKTMSCD (đang chờ kết quả thăm dò chẩn đoán) đượcchỉ định điều trị ngay bằng một trong các thuốc chống đông sau:

1.Heparin trọng lượng phân tử thấp

2 Fondaparinux

3 Heparin không phân đoạn (heparin thường)

4 Thuốc chống đông thế hệ mới nhóm ức chế yếu tố Xa

Thuốc chống đông nhóm kháng vitamin K được sử dụng phối hợp vớiheparin TLPT thấp, heparin thường, fondaparinux ngay từ ngày đầu tiên củađiều trị (trừ khi chống chỉ định), với INR đích từ 2 – 3 Dừng thuốc chốngđông đường tiêm sau khi xét nghiệm INR liên tiếp hai lần trong vòng 48 giờđạt ngưỡng điều trị

Bảng 1.2: Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp

(ESC 2016)

Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng

Heparin

TLPT thấp

Hầu hết trường hợp HKTMSCD(trừ BN suy thận nặng), do cách

sử dụng thuận tiện, không cầntheo dõi hiệu quả chống đông

Đặc biệt ưu tiên trongHKTMSCD do ung thư, hoặcphụ nữ có thai

Phác đồ 1:

Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) TDDbụng

Phác đồ 2:

Enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 lần/ngày TDD bụng

Fondaparinux

Thay thế cho Heparin TLPT thấp(trừ đối tượng phụ nữ có thai,suy thận nặng)

5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg

2 BN cần đảo ngược nhanh tìnhtrạng đông máu (can thiệp, phẫuthuật…)

Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI(80UI/kg), sau đó truyền liêntục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu

chỉnh theo aPTT (Bảng 8)

Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI,sau đó tiêm dưới da 17500UI(250UI/kg) x 2 lần trong ngàyđầu tiên, những ngày sauchỉnh theo aPTT

Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg,sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệmaPTT

Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó 20 mg x 1 lần/ngày

Không chỉ định cho BN

HKTMSCD thể phlegmasia

cerulea dolens hoặc tắc ĐMP

cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển

Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày

x 5 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày

Thời gian sử dụng kháng đông: tối thiểu 3 tháng.

- Nếu HK không liên quan catheter

Nên duy trì kháng đông lâu dài nếu ung thư giai đoạn tiến triển, đangđiều trị, hoặc các yếu tố nguy cơ còn tồn tại dai dẳng

- Nếu HK liên quan catheter, dùng kháng đông ở vị trí catheter và tổng

thời gian dùng kháng đông nên ít nhất 3 tháng

- Nên thảo luận với BN về những nguy cơ lợi ích của việc dùng kháng

đông để xác định thời gian dùng kháng đông

1.4 Ung thư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Tỷ lệ mắc TTHKTM ở BN ung thư khá thay đổi ở nhiều nghiên cứukhác nhau Nghiên cứu của Paul D Stein và cộng sự 2006 trên 40.787.000nằm viện được chẩn đoán ung thư, không phân biệt tuổi, giới và chủng tộccho tỷ lệ mắc ung thư khá thấp là 2% (nguy cơ mắc TTHKTM tăng gấp 2 lần

so với ở bệnh nhân không ung thư) [23]

Tuy nhiên kết quả từ nghiên cứu của Michael B Streiff năm 2013 tỷ lệTTHKTM chiếm gần 20% ở BN ung thư [25]

Tỷ lệ chung mắc HKTMSCD ở BN ung thư rút ra từ nhiều nghiên cứudao động từ 4-20% [25]

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhânsinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theocác cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [26].

1.4.1 Sinh lý bệnh của TTHKTM ở bệnh nhân ung thư:[27]

TTHKTM ở bệnh nhân ung thư là hậu quả của sự tương tác giữa tế

bào khối u, quá trình đông cầm máu và tân sinh mạch máu.Cơ chế sinh lýbệnh của TTHKTM ở người bệnh ung thư thì phức tạp và vẫn chưa được hiểu

rõ Người bệnh ung thư thường có tình trạng tăng đông do tác dụng hiệp đồngcủa những yếu tố liên quan đến tam giác Virchow: ứ trệ máu, tổn thươngthành mạch và tăng đông

Ứ trệ máu: do người bệnh phải nằm nghỉ tại giường hoặc khối u chèn ép

Tổn thương thành mạch: do sự xâm lấn của tế bào ung thư, do thuốc hoặc

do các can thiệp điều trị khác gây ra

Tổn thương thành mạch có thể bị gây ra do mạch máu bị chèn ép từ bênngoài bởi khối u, bởi hạch to ở người bệnh ung thư hoặc do sử dụng đườngtruyền trung tâm trong hoá trị liệu

Hoá trị liệu làm tăng nguy cơ bị HKTM gấp 4,5 - 6 lần, tuỳ vào thuốc sửdụng Truyền Cisplatin và 5-Fluorouracil trong điều trị ung thư đường tiêuhoá, cổ tử cung, phổi và các ung thư khác làm tăng nguy cơ bị TTHKTM.Tương tự Asparginase, được sử dụng để điều trị bạch cầu cấp nguyên bàolympho( lymphoblastic leukemia) gây ức chế tổng hợp protein, làm giảmnồng độ các yếu tố đông máu và tăng nguy cơ TTHKTM Các tác nhân chốngung thư mới hơn, các thuốc điều hoà miễn dịch IMIDs (ImmunomodulatoryImide Drugs) như Thailidomine và đồng vận của chúng cũng làm tăng nguy

cơ bị TTHKTM

Tăng đông:

Do giải phóng các yếu tố gây đông máu từ tế bào ung thư, làm ảnh hưởngđến chức năng tiểu cầu và dòng thác đông máu Những yếu tố đóng vai trò chínhgây tăng đông trong cơ chế sinh lý bệnh của TTHKTM ở người bệnh ung thư làyếu tố mô (Tissuse Factor: TF), các cytokines gây viêm và tiểu cầu.

TF là một glycoprotein xuyên màng, đóng vai trò quan trọng trong việcgây tăng đông ở người bệnh ung thư Zwicker và cộng sự ghi nhận 60% ngườibệnh ung thư kèm TTHKTM có những mẫu mô chứa TF, trong khi chỉ 27%người bệnh ung thư không kèm THKTM có những mẫu mô chứa TF và TFlàm tăng nguy cơ TTHKTM lên 4 lần TF thường hiện diện với nồng độ caotrong khối u não và u tuỵ, với nồng độ thấp trong u vú [28].TF là một thụ thểcần cho hoạt tính đông máu của yếu tố VII- là một protease serine khởi đầucho dòng thác đông máu, làm hoạt hoá các protease serine khác như yếu tốđông máu X,IX,VII,V và thrombin, làm biến đổi Fibrinogen thành fibrin vàhình thành chất nền của fibrin Chất nền này hoạt động như một mạng lưới,bắt giữ tiểu cầu để tạo cục máu đông, góp phần vào việc sửa chữa mô bị tổnthương Ở người bệnh ung thư quá trình ly giải cục máu đông bị ức chế hoạthoá Plasminogen (Plasminogen Activator Inhibitor: PAI) 1 và 2, làm giảmhoạt tính tiêu sợi huyết và tăng nguy cơ bị TTHKTM

Các cytokin gây viêm gồm Protacyclin và Thromboxane được giảiphóng từ tế bào nội mạc bị tổn thương và tế bào ung thư, điều hoà sự kết tập

và kết dính của tiểu cầu Những phân tử này được tổng hợp từ acidarachidonic dưới tác dụng của men Cyclo- oxygenase 1 và 2

Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng gây nên tình trạng tăng đông ở ngườibệnh ung thư Thật vậy, các tiểu cầu được hoạt hoá gây kết dính các tế bàokhối u vào tế bào nội mạc làm chúng di chuyển xuyên thành mạch dưới tácdụng của men heparanase Tiểu cầu còn giúp bảo vệ các tế bào khối u khỏi bịtiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch bẩm sinh của cơ thể

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

Liên quan tuổi và nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tần suất mắc TTHKTM gia tăng theo tuổi,tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ HK theo tuổi còn phụ thuộc vào từng loại ungthư Với ung thư vú và ung thư buồng trứng có sự gia tăng đáng kể tần suấtmắc TTHKTM ở người già, và TTHKTM là yếu tố dự báo sống còn ở ngườigià hơn là các loại ung thư này ở BN trẻ tuổi Nằm viện cũng là yếu tố bấtđộng phối hợp tăng mức ảnh hưởng đến nguy cơ mắc TTHKTM theo tuổi Ởnhững BN ngoại trú điều trị hóa chất thì tuổi không phải là yếu tố liên quanđến nguy cơ mắc TTHKTM

Một số nghiên cứu trên số lượng lớn BN nằm viện lại cho thấy nguy cơmắc TTHKTM thấp ở người già, nguy cơ mắc TTHKTM ở BN ung thư caogấp 1,21 lần BN không ung thư ở lứa tuổi 40-59, và tỷ lệ này là 1,08 ở nhómtuổi 60-79 [23]

Liên quan tình trạng bệnh nội khoa và nguy cơ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Một số nghiên cứu xác nhận sự hiện diện của bệnh nội khoa phối hợplàm tăng nguy cơ TTHKTM Tổng kết các nghiên cứu hồi cứu, phân tích đabiến nhận định bệnh nhiễm trùng làm tăng nguy cơ mắc TTHKTM vớiOR=1,28, bệnh phổi (OR=1,57), bệnh thận (OR=1,41), béo phì(OR=1,52) [29]

Chew và cs đã đưa ra 25 bệnh nội khoa khác nhau làm tăng nguy cơmắc TTHKTM ở BN ung thư phổi và ung thư vú và phát hiện tăng tỷ lệ mắcTTHKTM liên quan chặt chẽ với tăng số lượng bệnh nội khoa Kết quả tương

tự cũng được báo cáo ở ung thư đại trực tràng và ung thư buồng trứng [30]

Liên quan tình trạng hoạt động và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Tình trạng bất động kéo dài gây ra sự ứ máu trong các TM, là yếu tốlàm tăng nguy cơ mắc TTHKTM BN trải qua phẫu thuật ung thư khi nằm tại

giường trên 4 ngày ngày làm tăng nguy cơ mắc HK, 31% BN ung thư phổiđiều trị hóa chất có chỉ số hoạt động thấp có tăng nguy cơ mắc TTHKTM khiphân tích đa biến trong điều kiện kiểm soát được các yếu tố ảnh hưởng củagiai đoạn ung thư, tuổi, tiền sử TTHKTM [31].

Ảnh hưởng của một số yếu tố khác

Bao gồm giới tính, chủng tộc, tình trạng béo phì, tiền sử TTHKTM, vàmột số chỉ số sinh học cũng ảnh hưởng tới nguy cơ TTHKTM ở BN ung thư

- Nghiên cứu hồi cứu của Chew và cs trên một số lượng lớn BN ung thư

kết luận: nguy cơ mắc TTHKTM thấp hơn ở một số loại ung thư trên đốitượng BN châu Á so với người da trắng Kết quả tương tự được báo cáo ở cácnghiên cứu về ung thư trực tràng, ung thư phổi không tế bào nhỏ, và ung thư

vú [32],[33],[34]

- Số lượng tiểu cầu tăng trước khi hóa trị liệu là một YTNC tăng hình thành

huyết khối [35] Tăng số lượng bạch cầu và giảm Haemoglobin cũng là YTNCmắc TTHKTM được khẳng định trong cùng nghiên cứu này

- Vai trò của yếu tố tổ chức (TF) là một glycoprotein vận chuyển bám ở

màng trong tế bào ung thư, tiểu cầu và bạch cầu, là chìa khóa mở ra conđường đông máu phụ thuộc ung thư [36],[37] Mối liên quan giữa nồng độ TFvới sự phát triển của TTHKTM trong ung thư tụy đã được phát hiện, nồng độ

TF tăng cao cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM gấp 4 lần ở các ung thư biểu

mô so với BN ung thư biểu mô nồng độ TF thấp Nồng độ TF có thể là mộtchất chỉ điểm lượng giá nguy cơ mắc TTHKTM ở BN ung thư [38]

Liên quan đến vị trí ung thư nguyên phát bệnh ung thư

Theo một số nghiên cứu nguy cơ mắc TTHKTM có liên quan đến các

vị trí ung thư nguyên phát, tỷ lệ mắc TTHKTM cao nhất ở các loại ung thưtụy, dạ dày, não, phổi, thận, và ung thư đường sinh dục [29], [39], [40]

Theo nghiên cứu của Khorana về tỷ lệ các loại ung thư có nguy cơ mắcTTHKTM cao nhất trong số các BN ung thư nhập viện, ở nhóm ung thư tụy

với 12,1%, ung thư não 9,5%, ung thư tử cung 9%, ung thư thận 7,6%, ungthư dạ dày 7,4% [29].

Hai nghiên cứu của Stein và cs, Chew và cs về các loại ung thư mắcHKTMSCD phổ biến nhất là ung thư tụy (4,3% và 5,3%), hay gặp thứ hai làung thư dạ dày [41], [42]

Liên quan giai đoạn bệnh ung thư

Nghiên cứu của Jeanet W Blom và cs trên 3220 BN mắc HKTMSCD

và tắc ĐMP cũng khẳng định nguy cơ mắc TTHKTM cao ở các BN ung thư

có di căn xa (chiếm 42,5% tổng số BN ung thư) hơn là BN ung thư chưa pháthiện di căn, với OR 19,8; 95% CI= 2,6-149,1 [43]

Mối liên quan giai đoạn ung thư và nguy cơ mắc HKTMS các chi cònphụ thuộc vào từng loại ung thư Các loại ung thư tăng nguy cơ mắc HK khi ởgiai đoạn di căn xa gồm có: ung thư buồng trứng, trực tràng, tụy, phổi, và ungthư vú [44] Tuy nhiên kết quả từ các nghiên cứu tiến cứu, các BN được hóatrị liệu thuộc nhóm điều trị ngoại trú có thể tự đi lại vận động được thì nguy

cơ mắc TTHKTM không tăng bằng ở những BN có ung thư di căn xa [45]

Liên quan với khoảng thời gian sau phát hiện ung thư

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ mắc TTHKTM cao nhất ởgiai đoạn khởi đầu sau khi ung thư được chẩn đoán vài tháng [22] Tần suất

BN ung thư đại tràng cao nhất ở 6 tháng đầu tiên sau chẩn đoán 5/100BN/năm ,nhưng giảm còn 1,4/100 BN/năm ở 6 tháng tiếp sau đó, điều nàycũng xảy ra tương tự đối với ung thư phổi [30], [44]

Bệnh nhân phẫu thuật tăng nguy cơ huyết khối

Phẫu thuật là yếu tố nguy cơ đã được thừa nhận đối với sự hình thànhTTHKTM nói chung [46] Ở BN ung thư, nghiên cứu của Giancarlo Agnelli

2007 nguy cơ mắc TTHKTM của BN phẫu thuật ung thư tăng gấp 2 lần sovới BN không ung thư (37% với BN ung thư và 20% với BN không ung thư)

[47] Các yếu tố liên quan đến tình trạng bất động, phá hủy mô và ứ trệ tĩnhmạch cũng liên quan đến tăng nguy cơ HK, và các nghiên cứu đã chứng minhnguy cơ mắc TTHKTM tăng cao ở BN chịu đựng các cuộc phẫu thuật lớn, vớithời gian gây mê kéo dài [48].

Bệnh nhân sử dụng thuốc chống tăng sinh mạch.

BN có điều trị chống tăng sinh mạch cũng tăng tần số mắc TTHKTM.Thalidomine và Lenalidomine không làm tăng nguy cơ HK đáng kể khi được

sử dụng đơn độc, cho những BN ung thư mới phát hiện hoặc điều trị lâu dàitrên BN đa u tủy xương (tần suất mắc TTHKTM chỉ 2-4%), nhưng khi sửdụng kết hợp với steroid, mephalan hoặc các liệu trình hóa chất khác lại tăngnguy cơ mắc TTHKTM 8-27% [49] Sử dụng catheters ngầm để truyền hóachất cũng làm tăng nguy cơ mắc TTHKTM

1.5 Tình hình các nghiên cứu trong và ngoài nước về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

1.5.1 Trong nước

Các nghiên cứu trong nước, theo kết quả từ nghiên cứu năm 2014 của tácgiả Hoàng Bùi Hải và cs, xác định tỷ lệ BN ung thư có nguy cơ cao nhận đượccác biện pháp dự phòng TTHKTM tại khoa Ung bướu bệnh viện Đại học Y HàNội, kết quả hồi cứu 364 BN có vị trí ung thư nguyên phát thuộc các vị trí cónguy cơ cao mắc TTHKTM theo guideline của ASCO (American Society ofClinical Oncology) bao gồm: não, tụy, dạ dày, buồng trứng, thận, bàng quang,phổi và ung thư hệ tạo huyết thu được tỷ lệ BN nhận được các biện pháp dựphòng huyết khối là 26,9% trong đó 5,5% BN được dùng kháng đông (còn lại làcác biện pháp dự phòng cơ học và tập vận động sớm sau phẫu thuật) Trong đókhông có BN nào được dùng kháng đông theo đúng khuyến cáo của ACCP 2012(American College of Chest Physician) Các tác giả cũng đưa ra kết luận tỷ lệ

BN được dự phòng TTHKTM là thấp Các nghiên cứu trong nước về TTHKTMtrên đối tượng BN ung thư còn rất ít cho đến thời điểm này

1.5.2 Trên thế giới

Nghiên cứu tiến cứu của Ali Seddighzadeh năm 2007 trên 5451 BNmắc TTHKTM thu được kết quả tuổi trung bình của các BN ung thư (66 tuổi)

trẻ hơn nhóm không ung thư (70 tuổi) và gặp ở giới nam nhiều hơn (50,4% so

với 44,5%) Nhóm nghiên cứu cũng đưa ra và thống kê các triệu chứng lâmsàng của HKTMS ở 2 nhóm, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sưngchân, khó thở, căng tức chân, đau ngực

Nghiên cứu 2014 của 1 nhóm nghiên cứu TTHKTM của Trung Quốc(Yuihui Zhang và cs) về các YTNC mắc TTHKTM ở BN ung thư phổi trướcliệu trình điều trị ung thư Trên tổng số 673 BN nằm viện mới được chẩnđoán ung thư phổi tiến hành khám xác định TTHKTM sau 1 tuần nhập viện,kết quả có 89 BN (13.2%) mắc TTHKTM Trong đó 6.2% mắc HKTMSCDđơn độc còn lại 4.9% BN có tắc ĐMP đơn độc, 2.1% có cả HKTMSCD và tắcĐMP, trong đó 18% mắc HK trước khi vào viện còn lại 82% mắc HK sau khinhập viện Khi phân tích hồi quy logistic đa biến thu được kết quả ung thư dicăn xa là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo khả năng mắc HKTMS với OR=2.2,tăng số lượng bạch cầu máu là yếu tố nguy cơ với OR=2.8 Ung thư biểu môtuyến và thiếu máu là những yếu tố nguy cơ tắc ĐMP với OR lần lượt là 2.1

và 4.6 Về đặc điểm lâm sàng trong số mắc TTHKTMS có 46% huyết khốiđầu xa ở cẳng chân, 9.7% huyết khối ở đầu gần, 45.7% BN tắc động mạchphổi Trong số mắc HKTMS có 75% không có triệu chứng lâm sàng khi làmchẩn đoán tìm HKTMS với chủ yếu là HKTMS đầu xa Cũng có tới 80.9%các trường hợp tắc ĐMP không có triệu chứng trong số này không có BN nào

tử vong Nghiên cứu cũng cho kết quả tỷ lệ mắc HKTMS xảy ra cao hơn ởcác BN có di căn xa chiếm 64.3% so với nhóm ung thư khu trú 35.7%, tuynhiên tỷ lệ tắc ĐMP tương tự ở 2 nhóm 48.9% (nhóm di căn xa) và 51.5% (ởnhóm khu trú) [50]

Nghiên cứu của S Oranratanaphan năm 2015 cũng trên đối tượng BNchâu Á, trong khoảng thời gian 10 năm 2004-2013 gồm 2316 BN mắc ungthư phụ khoa được sàng lọc tìm TTHKTM Ung thư phụ khoa (bao gồm cácloại ung thư buồng trứng, tử cung, cổ tử cung, ung thư vòi trứng, và phúcmạc), kết quả có 30 BN được phát hiện TTHKTM, tỷ lệ mắc HKTMS có triệuchứng là 1.3% tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các quốc gia ở phương Tây.Khi phân tích dưới nhóm, tỷ lệ mắc của ung thư buồng trứng là 5.9% vẫn thấphơn nhiều so với các nước châu Âu Chủ yếu trong số mắc HK này ung thưbuồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất (60%) và ung thư tử cung (20%), với tuổitrung bình của nhóm mắc HK là 56.4, ung thư biểu mô tuyến cũng chiếm tỷ lệcao nhất 26.67% với chủ yếu là loại ung thư tế bào biệt hóa (23.3%) Tất cả

BN đều có thời gian phát hiện HK từ 13 tháng trước chẩn đoán ung thư và 33tháng sau khi ung thư được chẩn đoán Trong đó 30% phát hiện HKTM trướckhi ung thư được phát hiện, 20% được chẩn đoán cùng thời điểm phát hiệnung thư và một nửa được phát hiện sau khi ung thư được chẩn đoán Có tới73.3% các trường hợp mắc TTHKTM được chẩn đoán cũng là lần đầu tiênung thư được phát hiện và chỉ một phần tư phát hiện HK khi ung thư tái diễn.Trong số mắc HK sau điều trị ung thư này hơn một nửa số BN được điều trịbằng phẫu thuật (chiếm 70%, 30% BN nhận được các biện pháp điều trị nộikhoa Trong đó 6 trong số 30 BN tử vong ngay lần nhập viện đầu tiên, với 4

BN mắc HKTMS kèm tắc ĐMP và 1 BN tắc ĐMP đơn độc Lý giải về tỷ lệmắc TTHKTM khá thấp này có thể do sự khác biệt về gen, và TTHKTMtrong nghiên cứu này là HKTMS có triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ mắc có thể sẽthấp hơn nhiều so với nếu khảo sát cả HKTMS không triệu chứng [51]