Nhận xét đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và điều TRị BệNH NHÂN bị ONG đốt NHIềU nốt

cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị, bạn bè và gia đình.Em xin trân trọng cảm ơn: − Bộ môn Hồi s

-*** -LÊ DUY BÌNH

NhËn xÐt §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N bÞ ONG §èT NHIÒU NèT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI - 2016

-*** -LÊ DUY BÌNH

NhËn xÐt §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N bÞ ONG §èT NHIÒU NèT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS HÀ TRẦN HƯNG

cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt”, em đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, anh chị, bạn bè và gia đình.

Em xin trân trọng cảm ơn:

− Bộ môn Hồi sức cấp cứu, trường Đại học Y Hà Nội.

− Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai

− Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội

− Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai

Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới:

TS BS Hà Trần Hưng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại

học Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai là người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị và những người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho con trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn các anh chị khóa trên, các em, bạn bè và tập thể tổ 11 lớp Y6C khóa 2010-2016 đã luôn động viên tinh thần, chia sẻ kinh nghiệm, giúp

đỡ em trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường

Em xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lê Duy Bình

liệu kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Sinh viên thực hiện

Lê Duy Bình

APACHE-II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

(Đông máu nội mạch rải rác)

(Lọc máu ngắt quãng)

(Sản phẩm thoái giáng của fibrin)

(Thay huyêt tương)

(Thời gian Prothrombin)

TTCĐ - BVBM Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai

LỜI CAM ĐOAN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ong đốt là một tai nạn thường gặp đặc biệt ở các nước có khí hậu nhiệt đới như nước ta Từ 2002 đến 2003 có 70 bệnh nhân vào điều trị tại Trung tâm chống độc – bệnh viện Bạch Mai vì ong đốt [1], con số này tăng lên 105 trong 2 năm từ 2008 đến 2009 [2] Tai nạn ong đốt có thể gặp ở bất kì khoảng thời gian nào trong năm, ở bất kì địa điểm nào (trong nhà, trường học, ngoài đường, vườn, rừng núi…) và nạn nhân ong đốt có thể gặp ở những độ tuổi khác nhau

Bệnh nhân ong đốt nặng thường gặp ở hai bệnh cảnh chính là sốc phản

vệ và ngộ độc ồ ạt các chất độc trong nọc ong do bị ong đốt nhiều nốt [3] Hầu hết các trường hợp ong đốt chỉ bị với số lượng nốt đốt ít và vì thế chỉ gây các phản ứng tại chỗ; còn lại đa số các trường hợp tử vong có liên quan đến shock phản vệ [3],[4] Trường hợp ngộ độc nọc ong ồ ạt chỉ gặp ở một số loài ong ở châu Phi và châu Á Tại nước ta, có nhiều loài ong có thể gây ngộ độc

hệ thống do đốt nhiều nốt Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán ong đốt không khó, nhưng việc tìm ra và kiểm soát các biến chứng nặng như suy

hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tiêu cơ vân, tan máu, đông máu nội quản rải rác (DIC), suy đa tạng… trên những bệnh nhân bị đốt nhiều nốt cần đánh giá khẩn trương và tiếp cận có hệ thống, nhất là trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp [5] Vì thế ong đốt vẫn là thách thức đối với các bác sỹ làm công tác cấp cứu, hồi sức chống độc

Điều trị đặc hiệu cho các trường hợp ngộ độc hệ thống do bị ong đốt nhiều nốt được áp dụng ở một số nước tiên tiến là huyết thanh kháng nọc độc (Fab) [6],[7] Ở Việt Nam do chưa có điều kiện nghiên cứu và sản xuất huyết thanh kháng nọc, điều trị chủ yếu là các biện pháp hồi sức Thực tế điều trị nhiều năm qua tại Trung tâm chống độc - bệnh viện Bạch Mai cho các bệnh nhân bị ong đốt nặng này đã áp dụng nhiều biện pháp tiên tiến như lọc máu

ngắt quãng (Hemodialysis-HD), lọc máu liên tục (Continuous Venovenous Hemofiltration-CVVH), thay huyết tương (Plama exchange-PEX), bài niệu tích cực sớm,…tuy nhiên vẫn còn những bệnh nhân suy đa tạng tiến triển nặng và tử vong.

Tỷ lệ biến chứng và tử vong do ong đốt còn cao (theo Bế Hồng Thu (2005), tỉ lệ tử vong là 4,3% [8]), trong khi tại Việt Nam còn thiếu các nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị các trường hợp ngộ độc ồ ạt các chất độc trong nọc ong do bị ong đốt nhiều nốt Với ý thức đóng góp một phần nhỏ cho công tác kiểm soát ngộ độc nọc ong, cũng như góp phần cung cấp thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

và tiên lượng điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt” nhằm hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt tại Trung tâm chống độc - bệnh viện Bạch Mai.

Ngành chân đốt (Arthropoda)

Lớp côn trùng (Insecta)

Ong mật (Honeybees) (Bumblebees)Ong nghệ

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN1.1 Đại cương về ong và nọc ong

1.1.1 Đặc điểm về loài ong

Ong thuộc ngành chân đốt (arthropoda), lớp côn trùng (insecta), bộ cánh màng (hymenoptera) (cùng với kiến, gồm có hai họ là ong vò vẽ (vespidae) và ong mật (apidae)

Mỗi họ ong có nhiều chi, mỗi chi có nhiều loài khác nhau [9],[10]

Nọc của ong được dự trữ ở túi nọc và tiết ra tại vòi nằm ở bụng sau của con cái Ong là loài có tổ chức xã hội ở mức độ cao, và hành vi tự vệ rất mạnh

mẽ bằng cách tiết nọc độc từ vòi làm tê liệt hoặc giết kẻ thù Sau đốt xảy ra

các phản ứng dị ứng tại chỗ, phản ứng miễn dịch toàn cơ thể, ngộ độc hệ thống và hậu quả là các biến chứng hoặc tử vong.

Sau khi con ong cắm vòi của nó vào da rồi bay đi, chiếc vòi sẽ tự rụng khỏi bụng và khiến con ong chết Sau khi tự rụng, những chiếc gai nhỏ của vòi tự thực hiện chuyển động trục khiến vòi cắm sâu dần trong hơn 30 giây và kết thúc khi khoảng hai phần ba chiều dài vòi đã ở dưới da

Đã có nghiên cứu chỉ ra rằng, nọc độc được giải phóng chủ yếu trong 5 đến 10 giây đầu, vì vậy để đề phòng shock phản vệ, về mặt lý thuyết, vòi ong nên được lấy ra trong khoảng một vài giây đầu sau khi bị đốt Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy, nếu vòi ong không được rút ra trong 30 giây kể từ khi cắm vào da, thì việc ép vào túi chứa nọc do động tác rút bỏ vòi sau đó không đưa thêm nọc độc vào cơ thể [11]

1.1.2 Thành phần và tác dụng sinh học của nọc ong

Thành phần của nọc ong khá khác nhau giữa các loài ong, thậm chí khác nhau giữa những cá thể ong trong cùng loài [12],[13] Trung bình, trong nọc ong, lượng protein khoảng 57 ± 7 µg ở ong mật, 10 – 31 µg ở ong vò vẽ và ong thợ, 1,7 – 3,1 µg ở ong vàng [14] Trung bình túi nọc của một con ong chứa khoảng 146,6 µg ở ong Châu Âu và 93,5 µg ở ong Châu Phi Vì túi nọc thường bị rỗng hoàn toàn sau khi đốt nên lượng nọc độc giải phóng trong một lần đốt là tương ứng với lượng chứa trong đó

Nọc ong chứa ít nhất 40 thành phần bao gồm enzym, peptid, và các thành phần có trọng lượng phân tử thấp Phần lớn trong đó là melittin (chiếm 50% khối lượng khô) và phospholipase A2 Thành phần độc tố quan trọng khác là hyaluronidase, MCD-peptid, và các amin sinh học khác Melittin là một peptid 26 acid amin có trọng lượng phân tử 2840 Dalton, gây tan bào (tan máu, tiêu cơ vân, tổn thương tế bào gan, thận), cùng với phospholipase A2 gây ra phản ứng viêm, tăng tính thấm mao mạch, co cơ trơn, ức chế

acetylcholinesterase và bơm Na-K-ATPase của hệ thần kinh trung ương Phospholipase A2 là một enzym với 128 acid amin, nặng 15800 Dalton có khả năng gây tan bào MCD-peptid làm giải phóng thành phần dưỡng bào, gắn với bạch cầu ưa base, gây ra phản ứng viêm tại chỗ.

Nọc ong vò vẽ chứa các amin sinh học, peptid, và protein bao gồm các enzym và chất độc thần kinh Các amin sinh học chính là histamin, serotonin, tyramin và dopamin; một lượng nhỏ adrenalin, noradrenalin, và polyamin; ngoài ra còn có acetylcholin Các peptid sinh học gồm kinin, mastoparant.Nếu xét về tính chất hóa sinh của peptid và protein, nọc ong vò vẽ rất khác với nọc ong mật vì có chứa kinin, mastoparant (là một loại peptid gây giải phóng dưỡng bào và histamin, mặc dù tác động tương tự MCD-peptid nhưng cấu trúc khác nhau)

đó phospholipase và protease giải phóng bởi dưỡng bào tại chỗ gây phá vỡ tế bào và thành phần ngoại bào ở da Cả hai cơ chế tạo điều kiện cho sự lan rộng của nọc độc trong mô

Melttin và phospholipase A2 có tác dụng cộng gộp trong quá trình tan bào Melittin có ái lực với lớp phospholipid kép của màng tế bào và cùng với phospholipase A2 làm vỡ màng tế bào Hậu quả là tan hồng cầu, bạch cầu, và tiểu cầu, và gây tổn thương nội mạc mạch máu Sự ly giải tế bào này còn gây

ra tiêu cơ (cơ xương và cơ tim), tổn thương tế bào gan và có thể góp phần gây hoại tử ống thận cấp

MCD-peptid cũng là tác nhân gây kích thích giải phóng dưỡng bào ở nọc ong Tương ứng với nó trong nọc ong vò vẽ là mastoparant và chất giống bradykinin

1.1.3.2 Gây độc thần kinh

Phản ứng độc thần kinh gồm dẫn truyền hướng tâm cảm giác bản thể (ví dụ: đau) hoặc ly tâm tại synap hoặc nơi truyền tín hiệu của thần kinh cơ Cảm giác đau gây ra bởi nhiều chất như histamin, serotonin, acetylcholin, bradykinin, kinin của ong vò vẽ, và rất nhiều yếu tố khác được giải phóng trong quá trình ly giải tế bào Apamin gây kích thích ở thần kinh trung ương của động vật có vú, nó chẹn kênh Ca2+ phụ thuộc K+ ở tế bào thần kinh, tế bào

cơ và tế bào gan Những phân tử nhỏ như melittin, apamin và MCD-peptid có thể đi qua hàng rào máu não và gây ra ức chế thần kinh trung ương hoặc co giật Tác dụng ức chế của melittin trên acetylcholinesterase và Na+, K+ - ATPase có thể kích thích hoạt động của hệ cholinergic, gây tiêu chảy, tim nhịp chậm, co đồng tử, co thắt phế quản, và phong tỏa khử cực của chất dẫn truyền thần kinh của hệ nicotinic

Kinin là peptid có ảnh hưởng đển sợi cơ gây ra co hoặc duỗi Nọc của ong

vò vẽ có chất giống bradykinin – được gọi là kinin của ong vò vẽ Chúng gây

ra kích thích đau mạnh, và ảnh hưởng trên huyết động của chúng có vai trò quan trọng trong phản ứng phản vệ (trung gian IgE)

1.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1 Triệu chứng tại chỗ

Xuất hiện đỏ da, đau, ngứa, phù nề với đường kính dưới 5cm quanh vêt đốt [10] Ban đầu là đau chói, sau vài phút chuyển thành đau rát bỏng Bệnh nhân có thể xuất hiện sẩn ngứa, mày đay, cảm giác nóng ran trong vài giờ đầu sau đốt Vết ong đốt ở giữa hoại tử màu trắng, xung quanh có viền đỏ, phù nề Những tổn thương trên da này tồn tại sau đốt vài ngày đến vài tuần

Nếu bị nhiều nốt có thể gây phù nề toàn bộ chi bị đốt hoặc toàn thân Khi vết đốt ở vùng hầu họng có thể gây phù nề, co thắt hầu họng và thanh quản gây khó thở Bị đốt vào vùng quanh mắt hoặc mi mắt có thể gây đục màng trước thủy tinh thể, viêm mống mắt, áp xe thủy tinh thể, thủng nhãn cầu, tăng nhãn áp, rối loạn khúc xạ Nếu nọc ong châm thẳng vào mạch máu có thể gây nguy hiểm

Các triệu chứng tại chỗ nặng nhất vào 48 – 72 giờ sau bị đốt và kéo dài hàng tuần

1.2.2 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng ngộ độc nọc ong xảy ra khi bị nhiều vết đốt (10 nốt trở lên) Nếu bị trên 50 nốt, các triệu chứng toàn thân có thể biểu hiện ngay lập tức hoặc có thể biểu hiện sau vài ngày, nếu triệu chứng xuất hiện ngay rất khó phân biệt với những trường hợp sốc phản vệ Trên 500 nốt rất có thể sẽ tử vong, dù cũng có báo cáo về trường hợp nạn nhân sống sót sau khi bị đốt trên

2000 nốt [15] Trung bình, ong mật gây chết người nếu đốt 19 vết/kg cân nặng tương đương với khoảng lượng nọc 1,3mg/kg cân nặng Giả sử trung bình liều gây tử vong là 3,5 mg/kg cân nặng và trung bình mỗi lần đốt sẽ giải phóng 140µg nọc, thì một người 70kg sẽ có 50% nguy cơ tử vong nếu bị 1750 vết đốt [11]

Các triệu chứng toàn thân bao gồm phù lan rộng, cảm giác bóng da, vã mồ hôi, viêm kết mạc, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, yếu cơ, mệt mỏi, chóng mặt.Những nạn nhân bị đốt rất nhiều nốt sẽ biểu hiện bằng nôn, tiêu chảy, sốc, hôn mê, tan máu có hemoglobin niệu, giảm tiểu cầu, tiêu cơ vân có tăng creatin kinase, và suy thận cấp Suy thận có thể được lý giải là do phản ứng ngộ độc, khi chất độc lưu hành trong máu hoặc thứ phát sau tan máu và tiêu

cơ vân Trong một báo cáo ở Brazil ghi nhận có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển , suy chức năng gan, nhồi máu cơ tim, đông máu rải rác lòng mạch [16] Viêm tụy chảy máu, nhồi máu não cũng đã được báo cáo trong y văn [17],[18]

Triệu chứng của ủ độc nọc ong thường xảy ra sau khi bị ong đốt vài phút đến vài giờ và thường tử vong nhanh trong giờ đầu Gồm các biểu hiện: trên

da, đỏ da toàn thân, phù mạch, mày đay, ngứa; trên hô hấp: co thắt phế quản, thở rít, tăng tiết dịch phế quản, phù thanh quản, phù lưỡi và đường hô hấp trên gây thiếu oxy, co thắt và phù thanh môn gây khó thở thanh quản; trên tim mạch: nhịp nhanh, tụt HA, ngất, thay đổi ST và T trên điện tâm đồ; trên tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng, đầy bụng

1.3 Cận lâm sàng

Những xét nghiệm cần để đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn biến của bệnh gồm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; Đông máu cơ bản; Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, CK, LDH, CRP, Troponin, Albumin, Bilirubin; Khí máu động mạch; Tổng phân tích nước tiểu: Protein, Hồng cầu, Hemoglobin, Myoglobin, Trụ niệu; Điện tâm đồ

Tiêu cơ vân là triệu chứng thường gặp, biểu hiện bằng sưng nề cơ, nước tiểu sẫm màu, đỏ và giảm dần số lượng Trên xét nghiệm thấy tăng CK, CKMB, AST, ALT; có Myoglobin niệu

Khi có biến chứng tan máu sẽ thấy nước tiểu màu đỏ, khi ly tâm thấy huyết thanh đỏ; công thức máu ngoại vi có giảm số lượng hồng cầu; xuất hiện mảnh vỡ hồng cầu; tăng Bilirubin, Sắt huyết thanh…

Một biến chứng thường xuất hiện khác là suy thận cấp, trên lâm sàng bệnh nhân

có thiểu niệu, thậm chí là vô niệu; xét nghiệm thấy Ure và Creatinin máu tăng

Khi có tổn thương gan thấy tăng AST, ALT, Bilirubin; nặng nề hơn có thể rối loạn đông máu, kéo dài thời gian Thrombopastin từng phần hoạt hóa (aPTT), kéo dài thời gian Prothrombin (PT)

1.4 Điều trị

1.4.1 Xử trí theo số lượng vết đốt

Nếu bị đốt nhiều nốt nên tiêm ngay adrenalin 0,3 – 0,5ml dung dịch 1/1000 tiêm bắp hoặc dưới da và diphenhydramin 50 mg vì rất khó phân biệt tình trạng của bệnh nhân là do sốc phản vệ hay độc tố toàn thân Kết hợp kháng histamin

Với những bệnh nhân bị dưới 10 vết đốt, cho bệnh nhân uống nhiều nước,

1500 – 2000 mL/ngày, nên dùng Oresol

Với bệnh nhân bị đốt nhiều nốt (trên 10 nốt) nên được truyền dịch sớm để duy trì huyết áp, tưới máu thận, số lượng nước tiểu, và kiềm hóa nước tiểu, hạn chế tối đa hoại tử ống thận Tăng cường thải độc bằng phương pháp bài niệu tích cực, biện pháp này chống chỉ định trên những bệnh nhân suy tim hay suy thận thể thiểu hoặc vô niệu, truyền dịch với tốc độ 150 – 200 ml/giờ ở người lớn, 20 – 100 ml/giờ ở trẻ em tùy theo cân nặng và tổng số dịch truyền Dịch truyền thường là dịch đẳng trương (một nửa là glucose 5%, một nửa là natri clorua 0,9%) với khối lượng toàn bộ bằng 50 – 80 ml/kg cân nặng Theo dõi nước tiểu theo giờ, nếu không đạt 100 – 200 ml/giờ ở người lớn và 2 – 4 ml/kg cân nặng ở trẻ em thì cho thêm lợi tiểu mạnh (furosemid) Điều chỉnh lượng dịch truyền theo lượng nước tiểu theo giờ.

Chỉ định lọc máu nên được cân nhắc, không chỉ để điều trị suy thận mà còn để loại bỏ những thành phần nọc độc có phân tử lượng thấp khỏi tuần hoàn, ví dụ như melittin Nếu bài niệu, lợi tiểu không kết quả, có thể cho chạy thận nhân tạo ngắt quãng Nếu bị trên 20 nốt và có biểu hiện ngộ độc nọc ong cần chỉ định lọc máu càng sớm càng tốt, có thể chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục Khi có suy gan, suy thận, rối loạn đông máu cần xét chỉ định thay huyết tương và lọc máu liên tục

1.4.4 Điều trị các rối loạn khác

Rối loạn đông máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu; tùy tình trạng bệnh nhân mà truyền huyết tương tưới đông lạnh, hồng cầu khối, tiểu cầu hoặc máu tươi toàn phần

Giảm đau bằng mỡ Phenergan bôi tại chỗ 2 – 3 lần/ngày hoặc Eumovate kem bôi 2 lần/ngày; Efferalgan codein 500mg uống 3 – 4 viên/ngày

Tiêm phòng uốn ván nếu vùng ong đốt bị nhiễm bẩn: SAT 2000 đơn vị, tiêm dưới da

Dị ứng nhẹ biểu hiện bằng mày đay, uống hoặc tiêm corticoid, kháng histamin.

1.4.5 Theo dõi điện tim

Điện tim nên được làm định kì vì khả năng tổn thương cơ tim, loạn nhịp,

và tăng kali máu

1.4.6 Liệu pháp miễn dịch

Mảnh kháng thể Fab kháng nọc ong từ cừu cho thấy khả năng trung hòa trên thực nghiệm và có tác dụng bảo vệ chuột khỏi nọc ong Kháng thể của người nuôi ong và của thỏ đã được gây miễn dịch, được lấy ra ủ với nọc ong, sau đó tiêm vào tĩnh mạch chuột thực nghiệm và được nghiên cứu khả năng sống sót Kháng thể trong huyết thanh người nuôi ong bảo vệ được chuột thí nghiệm trước toàn bộ nọc ong, và huyết thanh từ thỏ quá mẫn với phosphalipase A2 nọc ong đã bảo vệ được khỏi những tác động chết người của phosphalipase A2

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán ong đốt nhiều nốt và điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2015 Tiêu chuẩn gồm có:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Các bệnh án của bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán ong đốt điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

− Bệnh nhân được đếm trên cơ thể có từ 10 vết ong đốt trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân có tiền sử suy thận mạn, bệnh lý giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu

− Nghiên cứu hồi cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

− Thu thập các số liệu: Tên loài ong, số lượng vết đốt, hoàn cảnh xảy ra, nơi xảy ra, thời gian từ khi bị đốt đến khi vào Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai Triệu chứng hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ thần kinh

và các triệu chứng lâm sàng khác Cận lâm sàng: khí máu, điện tâm đồ, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu cơ bản, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu Phương pháp điều trị được áp dụng: bài niệu tích cực, thở máy, chạy thận thường, lọc máu liên tục, thay huyết tương, các thuốc vận mạch, corticoid, kháng histamin H1, lợi tiểu, kháng sinh; và kết quả điều trị

− Các chỉ số nghiên cứu chính:

o Hệ tim mạch:

 Tụt huyết áp có/không đáp ứng điều trị

 Các rối loạn nhịp tim

o Hệ hô hấp:

 Giảm ôxy máu

 Phù phổi cấp

 ARDS

o Hệ thần kinh trung ương:

 Rối loạn ý thức (điểm Glasgow)

 Kích thước đồng tử, đáp ứng của phản xạ ánh sáng

 Kích thích, vật vã

o Biểu hiện lâm sàng khác:

 Tăng thân nhiệt

 Số lượng nước tiểu 24h

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

 Đông máu cơ bản

 Định lượng D-Dimer, nghiệm pháp rượu, nghiệm pháp Von – Kaulla

 Tìm mảnh vỡ hồng cầu, sức bền hồng cầu, hồng cầu luới

− Điều trị được áp dụng:

o Truyền dịch bài niệu tích cực, lợi tiểu

o Đặt nội khí quản, thở máy

o Chạy thận thường, lọc máu liên tục, thay huyết tương

− Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

− Thu thập số liệu tại các thời điểm:

o T0: khi vào viện

o Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp tâm thu nền, không đáp ứng với bù thể tích hoặc đã phải dùng vận mạch để duy trì huyết áp.

o Có biểu hiện giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu).

− Chẩn đoán mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow: [ 20 ]

o 3 – 4 điểm: hôn mê rất sâu

o 5 – 6 điểm: hôn mê sâu

o 7 – 8 điểm: hôn mê nông.

− Bảng phân độ mức độ nặng nhẹ bệnh nhân ngộ độc khi vào viện (PSS) [ 21 ] chia làm 5 độ:

o Độ 0: không có triệu chứng

o Độ 1 (nhẹ): triệu chứng nhẹ, thoáng qua và các triệu chứng có thể tự hồi phục.

o Độ 2 (trung bình): triệu chứng rõ hoặc kéo dài.

o Độ 3 (nặng): triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng.

o Độ 4: tử vong.

− Đánh giá tình trạng nặng theo bảng điểm APACHE-II: [ 22 ]

− Đánh giá tình trạng suy đa tạng dựa theo bảng điểm SOFA: [ 23 ]

o Suy tạng được định nghĩa khi điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc vào khoa Hồi sức tích cực.

o Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 24 giờ

− Tiêu chuẩn ARDS [ 24 ]:

o XQ hoặc CT phổi: đám mờ lan tỏa 2 phổi.

o Hiện tượng suy hô hấp không giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch.

o Oxy hóa máu:

 Nhẹ 200mmHg < PaO2/FiO2 < 300mmHg

 Trung bình: 100mmHg < PaO2/FiO2 < 200mmHg

 Nặng: PaO2/FiO2 < 100 mmHg với PEEP ≥ 5cmH2O.

− Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo bảng điểm ISTH [ 25 ].

o ≥ 5 điểm: DIC rõ.

o < 5 điểm: không rõ ràng DIC.

− Suy gan cấp: [ 26 ].

o INR > 1,5.

o AST, ALT tăng ( ≥ 2 lần giá trị bình thường cao).

o Bilirubin máu tăng ( ≥ 2 lần giá trị bình thường cao).

o Tỷ lệ PT giảm (<70%).

o Albumin máu giảm (<30g/l).

− Tiểu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp [ 27 ]

Tình trạng giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ) chức năng thận được xác định bằng gia tăng tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh lên ≥ 130 µmol/L, hoặc lượng nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ trong quá 6 giờ.

− Tiêu cơ vân cấp [ 28 ]:

o CK > 1000 IU/L.

o CK – MB < 5%.

− Hạ kali máu nếu < 3,5 mmol/L; tăng kali máu nếu > 4,5 mmol/L.

− Hạ natri máu nếu < 135 mmol/L; tăng natri máu nếu > 145 mmol/L.

− Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thăng bằng kiềm – toan:

o pH < 7,35 là toan máu:

 PaCO2 > 44 mmHg là toan hô hấp.

 HCO3 - < 22 mmol/L là toan chuyển hóa.

o pH > 7,45 là kiềm máu:

 PaCO2 < 36 mmHg là kiềm hô hấp.

 HCO3 - > 26 mmHg là kiềm chuyển hóa,

o Tăng lactat máu khi nồng độ lactat máu > 2 mmol/L.

o BE < -2 là giảm, BE > 2 là tăng.

− Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tan máu:

o Tiêu bản máu ngoại vi: có mảnh vỡ hồng cầu

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung

Có 75 bệnh nhân bị ong đốt từ 10 nốt trở lên trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015 đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo năm

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu trong từ 2013 đến 2015

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân của các năm 2013 và 2015 tương đối tương đồng (21 và 23 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ tương ứng là 28% và 30,7%; năm

2014 có nhiều BN vào vì ong đốt nhất với 31 trường hợp, chiếm 41,3%

Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Ong đốt nhiều nốt gặp nhiều ở bệnh nhân nam hơn bệnh nhân nữ Cụ thể trong nghiên cứu có 26 nữ và 49 nam chiếm tỉ lệ lần lượt là 34,7% và 65,3%

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 9, cao nhất là

78, trung bình: 40,48 ± 15,84 Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu trong

độ tuổi lao động 25 – 64; mà nhiều nhất là ở độ tuổi 25 – 34 với 24 bệnh nhân, chiếm 32%; ngoài ra độ tuổi dưới 18 cũng tương đối hay gặp (9,3%)

Địa điểm xảy ra ong đốt

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nơi xảy ra ong đốt.

Nhận xét: Bệnh nhân bị ong đốt từ 10 nốt trở lên chủ yếu bị ở vườn hay trong rừng với tỉ lệ lần lượt là 60% (21 bệnh nhân) và 25,7% (9 bệnh nhân)

Cách thức nhập viện

Có 44 bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới lên chiếm tỉ lệ 58,7% cao hơn số bệnh nhân vào thẳng là 31 người chiếm 41,3%

Thời gian từ khi bị đốt đến khi vào TTCĐ

Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân bị ong đốt đến khi vào Trung tâm chống độc là 24,59 giờ Nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 15 ngày Trung

vị là 5 giờ, tứ phân vị là 3 – 24 giờ (n = 68)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Loại ong thủ phạm

Biểu đồ 3.5: Phân bố loại ong thủ phạm

Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bị ong bắp cày đốt là lớn nhất với 85,3%; ong vàng và ong mật đều chiếm 2,7% số trường hợp vào viện Tính chung tỉ lệ do họ ong vò vẽ chiếm 88%

Số lượng vết đốt

Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng vết đốt

Nhận xét: Số vết đốt của các bệnh nhân trong nghiên cứu nhiều nhất là

116, trung bình là 31,48 Hay gặp nhất là bệnh nhân bị từ 10 – 19 vết đốt; có 38,7% bị từ 30 vết đốt trở lên, đặc biệt có 5 trường hợp bị 100 vết trở lên chiếm 6,7% Nhìn chung họ ong vò vẽ có xu hướng gây ra nhiều vụ đốt ồ ạt hơn họ ong khác Trong nhóm BN có 30 – 39 vết đốt, ong vò vẽ gây ra 81,8%

số trường hợp; con số đó tăng lên 92,3% ở nhóm 40 – 99 vết và là 100% ở nhóm từ 100 vết đốt trở lên

Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Bảng 3.1: Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

28% Có 3 trường hợp tụt huyết áp chiếm 3,9%; 5 bệnh nhân SpO2 < 95% chiếm 6,7%; 10 ca có tần số thở trên 20 lần/phút chiếm 13,3% Có 8 BN thiếu dịch, chiếm 10,67%.

Độ nặng tại thời điểm vào viện tính theo thang điểm PSS

Biểu đồ 3.7: Độ nặng tại thời điểm vào viện tính theo thang điểm PSS

Nhận xét: Tại thời điểm vào viện, số BN có điểm PSS mức độ nhẹ chiếm tỉ

lệ cao nhất 49,3%; tuy nhiên, 17 trường hợp có PSS trung bình chiếm 22,7%;

có 20 trường hợp nặng chiếm 26,7%; và có 1 trường hợp tử vong trước khi đưa vào viện chiếm 1,3%

Độ nặng tại thời điểm vào viện tính theo thang điểm APACHE-II

Biểu đồ 3.8: Độ nặng tại thời điểm vào viện theo thang điểm APACHE-II

Nhận xét: Theo thang điểm APACHE-II, phổ biến nhất là 1 và 3 điểm đều với 16%, thấp nhất là 0 điểm với 4 trường hợp chiếm 5,3%, cao nhất là 1 bệnh nhân với 35 điểm chiếm 1,3%

Biến đổi điểm SOFA

Biểu đồ 3.9: Biến đổi điểm SOFA

Nhận xét: Biểu đồ cho thấy trong một vài ngày đầu, tính chung điểm SOFA thấp (≤ 4) Càng về sau điểm SOFA càng cao dần Tại thời điểm ra viện điểm SOFA thấp hẳn xuống vì hầu hết bệnh nhân khi ra viện tình trạng cải thiện tốt lên

Tương quan giữa loại ong thủ phạm và các bảng điểm

Bảng 3.2: Tương quan giữa loại ong thủ phạm và các bảng điểm

Loại test Fisher’s exact test T-test T-test

Nhận xét: loại ong thủ phạm và các bảng điểm PSS, APACHE-II, SOFA không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Các bảng điểm PSS, APACHE-II, SOFA thời điểm vào viện trong tiên lượng nặng – tử vong

Biểu đồ 3.10: PSS, APACHE-II, SOFA thời điểm vào viện và tiên lượng

nặng – tử vong

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC biểu diễn cho thang điểm APACHE-II ở thời điểm vào viện là lớn nhất (0,996); sau đó là của SOFA (0,934) và PSS (0,909)

Bảng 3.3: Điểm cắt tối ưu của các thang điểm PSS, APACHE-II, SOFA

tại thời điểm vào viện trong tiên lượng nặng – tử vong

AUC: PSS: 0,909

APACHE-II: 0,996 SOFA: 0,934

Các biểu hiện lâm sàng

Biểu đồ 3.11: Các biểu hiện lâm sàng

Nhận xét: Trong số BN nghiên cứu, có 6 trường hợp có sốc chiếm tỉ lệ 8%;

6 BN có ARDS chiếm tỉ lệ 8% Số ca có tiêu cơ vân là 43, suy thận cấp là 19

và suy gan cấp là 20; chiếm tỉ lệ lần lượt là 57,3%, 25,3% và 26,7%; số ngày

mà BN có tiêu cơ vân ít nhất là 1 và nhiều nhất là 9 ngày, trung bình: 3,83 ± 2,10 ngày; số ngày suy thận cấp thay đổi từ 1 đến 27 ngày, trung bình: 10,11 ± 8,35 ngày Có 8 trường hợp có DIC, 11 ca có tan máu, chiếm tỉ lệ theo thứ tự

là 10,7% và 14,7% Ong vò vẽ gây ra hầu hết các biểu hiện lâm sàng trên, trong đó những BN có DIC hay ARDS thì 100% đều bị đốt bởi loại ong này

Tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng và một số yếu tố

Bảng 3.4: Tương quan loại ong thủ phạm và các biểu hiện lâm sàng

Tiêu cơ

vân

Suy gan cấp

Suy thận cấp

Tan

Nhận xét: loại ong thủ phạm ở những bệnh nhân ong đốt nhiều nốt không

có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các tình trạng lâm sàng (Fisher’s exact test, p > 0,05)

Bảng 3.5: Tương quan số vết đốt (≥ 30) và các biểu hiện lâm sàng

Tiêu cơ

vân

Suy gan cấp

Suy thận cấp

Tan

Tử vong

p 0,010* 0* 0* 0** 0,005** 0,002** 0,002** 0.007**(* Chi-square ** Fisher’s exact test)

Nhận xét: Số vết đốt từ 30 trở lên tương quan có ý nghĩa thống kê với tất cả các biểu hiện lâm sàng 17,24% số BN bị đốt từ 30 nốt tiến triển đến tử vong

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Kết quả một số xét nghiệm máu khi vào viện

Bảng 3.6: Xét nghiệm huyết học và đông máu thời điểm vào viện Xét nghiệm Số BN Thấp nhất Cao nhất Trung bình ± SD

có 11 trường hợp có rối loạn ở cả 2 con đường (14,67%).

35 BN có tăng Procalcitonin máu, chiếm 81,4% số bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Procalcitonin lúc vào viện, cao nhất là 100 µg/L

Thời điểm vào viện có 49,3% BN có hạ Kali máu; 9,3% có tăng Kali với nồng độ cao nhất là 6,3 mmol/L 30,7% hạ Natri máu; 1,3% tăng Na máu

Khí máu lúc vào viện

Bảng 3.7: Kết quả khí máu lúc vào viện Xét nghiệm Số BN Thấp nhất Cao nhất TB ± SD

Nhận xét: Có 6 BN toan chuyển hóa (8%) 3 BN kiềm chuyển hóa (4%) 3

BN kiềm hô hấp (4%) Có 25 BN có tăng Lactat máu (33,3%) Có 15 BN có

BE < -2 (20%) 14 BN có BE > 2 (18,7%)

Diễn biến các cận lâm sàng chính