KHẢO sát một số vấn đề LIÊN QUAN đến sử DỤNG INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA nội TIẾT – đái THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú đang điều trị nội trú trong mẫu nghiên cứu .... Sử dụng insulin không đúng kỹ thuật là một trong nhiề

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ TRANG

KHẢO SÁT MỘT SỐ VẤN ĐỀ

LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG INSULIN

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo tận tình của các thầy cô, anh chị tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bộ môn Dược lâm sàng cùng gia đình và bạn bè

Đầu tiên, em xin được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS Nguyễn Thị Thảo – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, người

đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu và giúp đỡ

em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn Thị Thanh Thủy – Trưởng Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị, người trực tiếp chỉ

dạy, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và hỗ trợ tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp

em hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới CNĐD Đào Khắc Dương – Điều dưỡng trưởng Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị, cùng tất cả anh chị

đang làm việc tại khoa đã giúp đỡ, chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em hoàn thành khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trưởng đơn vị Dược lâm sàng, Bệnh viện Hữu Nghị, người đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn:

Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô và anh chị tại Bộ môn Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt thời gian hoàn thành khóa luận

Toàn thể các bạn làm nghiên cứu khoa học tại Bộ môn Dược lâm sàng, đặc biệt

là chị Bùi Lê Quyên, em Nguyễn Thị Ngọc Anh và em Trần Thị Trang đã giúp

đỡ, hỗ trợ và động viên em rất nhiều để em có thể hoàn thành khóa luận này

Và cuối cùng, em xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, động viên em trong suốt quãng thời gian làm khóa luận này

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2019

Sinh Viên Hoàng Thị Trang

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về insulin 3

1.1.1 Cấu trúc 3

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Chỉ định của insulin 5

1.1.4 Thời điểm tiêm insulin 6

1.1.5 Bảo quản insulin 6

1.1.6 Tác dụng không mong muốn của insulin 7

1.2 Thực hành sử dụng insulin 9

1.2.1 Lựa chọn thiết bị tiêm insulin và kỹ thuật sử dụng 9

1.2.2 Lựa chọn kim tiêm 13

1.2.3 Lựa chọn vị trí tiêm 14

1.2.4 Véo da và góc đâm kim 15

1.2.5 Vệ sinh vùng tiêm 16

1.3 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin 16

1.3.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm 17

1.3.2 Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm đối với bút tiêm 17

1.3.3 Chọn sai liều tiêm 17

1.3.4 Bảo quản insulin không đúng cách 18

1.3.5 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm 18

1.3.6 Tái sử dụng kim tiêm 18

1.3.7 Tiêm qua quần áo 18

1.3.8 Rò rỉ insulin 18

1.4 Vai trò của cán bộ y tế 19

1.5 Vài nét về Bệnh viện Hữu Nghị và Khoa Nội tiết - Đái tháo đường 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 21

2.3 Quy trình lấy mẫu 21

2.4 Phương pháp nghiên cứu 21

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4.2 Quy trình nghiên cứu 21

2.4.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu 23

2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4.5 Phương pháp xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú đang điều trị nội trú trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 29

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 30

3.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân 31

3.1.4 Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng 33

3.1.5 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết 34

3.2 Khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân 35

3.2.1 Bảo quản insulin 35

3.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 36

3.2.3 Thời điểm tiêm insulin 37

3.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 38

3.2.5 Rò rỉ insulin 39

3.2.6 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm 39

3.2.7 Đặc điểm ADR hạ đường huyết 40

3.2.8 Đặc điểm về tư vấn sử dụng insulin bệnh nhân đã được nhận 41

3.3 Đánh giá kỹ thuật tiêm sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin của bệnh nhân 42

3.3.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 42

3.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 47

4.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 47

4.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân 48

4.1.4 Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng 50

4.1.5 Đặc điểm kiểm soát đường huyết 51

4.2 Khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh nhân 51

4.2.1 Bảo quản insulin 51

4.2.2 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 52

4.2.3 Thời điểm tiêm insulin 53

4.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 54

4.2.5 Rò rỉ insulin 55

4.2.6 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm 55

4.2.7 Đặc điểm về ADR hạ đường huyết 56

4.2.8 Đặc điểm về tư vấn sử dụng insulin bệnh nhân được nhận 56

4.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin của bệnh nhân 57

4.3.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân 57

4.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân 58

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DPP-4 : Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

FITTER Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ

chuyên gia (the Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations)

AADE : Hiệp hội về giáo dục đái tháo đường của Mỹ (American

Association of Diabetes Educators) IDF : Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes

Federation) EADSG : Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (the East Africa

Diabetes Study Group) SGLT2 : Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose

Transporter 2) IQR : Khoảng tứ phân vị (Interquatile range)

ADR : Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

HbA1c : Phức hợp glucose và hemoglobin (glycated hemoglobin/

Hemoglobin A1c)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đặc điểm các loại insulin 5

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân 23

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói 24

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin 25

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc 25

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 30

Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân 32

Bảng 3.4 Đặc điểm loại insulin sử dụng trên bệnh nhân 33

Bảng 3.5 Đặc điểm thiết bị tiêm insulin được bệnh nhân sử dụng 34

Bảng 3.6 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 35

Bảng 3.7 Đặc điểm bảo quản insulin của bệnh nhân 36

Bảng 3.8 Thực hành lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm của bệnh nhân 37

Bảng 3.9 Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin 38

Bảng 3.10 Tần suất tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân 38

Bảng 3.11 Đặc điểm rò rỉ insulin ghi nhận trên bệnh nhân 39

Bảng 3.12 Đặc điểm về ADR tại vị trí tiêm được ghi nhận trên bệnh nhân 40

Bảng 3.13 Đặc điểm ADR hạ đường huyết của bệnh nhân 41

Bảng 3.14 Đặc điểm về tư vấn sử dụng insulin bệnh nhân được nhận 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử insulin 3

Hình 1.2 Cấu tạo bút tiêm insulin 10

Hình 1.3 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin 12

Hình 1.4 Các vị trí tiêm insulin được sử dụng 15

Hình 1.5 Cách xoay vòng vị trí tiêm 15

Hình 2.1 Vùng da bình thường (bên trái), vùng có phì đại mô mỡ (bên phải) 26

Hình 3.1 Lựa chọn mẫu nghiên cứu 29

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin 43

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm 44

Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin 45

Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xylanh tiêm insulin 46

Hình 4.1 Hộp nhựa bảo quản insulin (theo EADSG) 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, cùng với sự phát triển kinh tế, sự già hóa của xã hội và sự thay đổi lối sống, tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ở Việt Nam đã tăng lên đáng kể Theo thống kê mới nhất (2017) của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) ở Việt Nam, số người mắc ĐTĐ hiện nay vào khoảng trên 3,5 triệu người (chiếm 5,5% tổng số dân trong độ tuổi 20 - 79), trong đó gần 1,9 triệu người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán, chi phí chăm sóc liên quan đến ĐTĐ là khoảng

217 USD/ người/năm [63]

Trong điều trị bệnh ĐTĐ, insulin đóng một vai trò quan trọng, là liệu pháp chính đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và được chỉ định lâu dài cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi không đạt mục tiêu điều trị hoặc chống chỉ định với các thuốc đường uống [89] Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau phù hợp với từng chỉ định, nhu cầu và điều kiện tài chính của từng bệnh nhân Trong đó, bút tiêm insulin và xylanh tiêm dùng cho lọ insulin (gọi tắt là xylanh tiêm insulin) là 2 thiết bị tiêm được

sử dụng phổ biến nhất [51] Mặc dù insulin đã được dùng từ gần 100 năm trước, tuy nhiên việc sử dụng insulin vẫn có rất nhiều vấn đề cần quan tâm [102] Sử dụng insulin không đúng kỹ thuật là một trong nhiều rào cản để bệnh nhân có thể kiểm soát tốt đường huyết, bên cạnh đó là các vấn đề liên quan đến bảo quản insulin, thời điểm tiêm insulin, lựa chọn vị trí tiêm và phản ứng có hại của thuốc (ADR) [57], [81] Vì vậy để sử dụng insulin hiệu quả và an toàn hơn, bệnh nhân cần được hướng dẫn kĩ càng về các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin cũng như kỹ thuật tiêm insulin

Bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện với đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạn tính nói chung cũng như bệnh ĐTĐ nói riêng khá cao Trong đó, các bệnh nhân ĐTĐ phải nhập viện điều trị tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường phần lớn đang sử dụng insulin ngoại trú và không kiểm soát được đường huyết nên phải nhập viện Trên nhóm bệnh nhân này, với mong muốn nhìn nhận được các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin ngoại trú để từ đó có những

biện pháp nâng cao hiệu quả sử dụng insulin, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị” với 3 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đang sử dụng insulin ngoại trú có chỉ định nhập viện điều trị tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị

2 Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin: bảo quản, lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm, thời điểm tiêm, tần suất tái sử dụng kim tiêm và các phản ứng có hại (ADR) của insulin trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về insulin

Sự ra đời của insulin vào năm 1921 đã đánh dấu một cột mốc quan trọng trong lịch sử điều trị ĐTĐ [107] Trải qua gần trăm năm sử dụng và không ngừng cải tiến, hoàn thiện thiết bị cũng như kỹ thuật, song song với sự ra đời những nhóm thuốc hạ đường huyết mới, insulin vẫn là liệu pháp điều trị quan trọng đối với những bệnh nhân ĐTĐ trong tương lai gần [77]

1.1.1 Cấu trúc

Insulin là một hormon polypetid được tổng hợp và tiết ra từ các tế bào beta của đảo tụy Langerhans Insulin là hormon duy nhất có tác dụng làm hạ đường huyết, trong khi ngược lại có nhiều hormon trong cơ thể làm tăng đường huyết, như glucagon, adrenalin, glucocorticoids Insulin là hormon protein có bản chất acid, trọng lượng phân tử 5600 dalton, được cấu tạo từ 51 acid amin gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21 acid amin) và chuỗi B (30 acid amin) Hai chuỗi được nối với nhau bằng 2 cầu disulfid

và có cầu disulfid thứ 3 nằm trong chuỗi A Phần đặc hiệu của loài chỉ tập trung vào một số acid amin (8,9,10,11,12,14 của chỗi A và đặc biệt acid amin 30 của chuỗi B) Khi cầu disulfid bị phá vỡ thì tác dụng của insulin sẽ mất [4] Sơ đồ cấu trúc phân tử insulin được biểu diễn trong hình 1.1

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử insulin

Chuỗi A

Chuỗi A Chuỗi B

Chuỗi B

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Phân loại theo nguồn gốc

- Insulin động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin lợn khác với insulin người một acid amin trong khi insulin bò khác ba acid amin Tuy nhiên, insulin lợn và bò hiện nay ít được sử dụng

- Insulin người: insulin regular, NPH (Neutral Protamine Hagedorn hay isophane) Insulin người hiện nay được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA từ vi khuẩn

Escherichia coli hoặc nấm men Saccharomyces cerevisiae

- Chất tương tự insulin (insulin analog): được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi tính chất dược động học của insulin, chủ yếu ảnh hưởng đến

sự hấp thu thuốc từ mô dưới da Các insulin trong nhóm gồm: insulin lispro, aspart, glulisine, glargine, detemir, degludec… [39]

1.1.2.2 Phân loại theo đặc tính dược lý

Theo đặc tính dược lý, insulin có thể được chia thành 4 nhóm:

- Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting insulin): insulin lispro, aspart, glulisine

- Insulin tác dụng ngắn (short-acting insulin): insulin regular

- Insulin tác dụng trung bình/bán chậm (intermediate-acting insulin): insulin NPH

- Insulin tác dụng kéo dài (long-acting insulin): insulin glargine, detemir, degludec Ngoài ra, để thuận tiện cho sử dụng, insulin tác dụng nhanh/ngắn được phối trộn với một insulin tác dụng trung bình/kéo dài được gọi là insulin trộn (premixed hay biphasic) [39]

Đặc điểm thời gian khởi phát tác dụng, thời gian đạt đỉnh và thời gian duy trì tác dụng của các loại insulin được trình bày trong bảng 1.1

1.1.2.3 Phân loại theo đường dùng

Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm:

- Insulin đường tiêm, gồm:

+ Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng xylanh tiêm

đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; ngoài ra insulin người có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch

+ Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump)

- Insulin không phải đường tiêm:

+ Insulin dạng khí dung (inhaled insulin)

+ Insulin đường uống (oral insulin)

+ Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin)

Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, đường uống và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [39]

Bảng 1.1: Đặc điểm các loại insulin [39]

Loại insulin Thời gian khởi

phát tác dụng

Thời gian đạt đỉnh

Thời gian duy trì tác dụng Insulin tác dụng nhanh

Insulin aspart, lispro

Insulin tác dụng kéo dài

Insulin detemir 0 - 2 giờ Không có đỉnh < 24 giờ

Insulin glargine 0 - 2 giờ Không có đỉnh ~ 24 giờ

Insulin degludec 30 – 60 phút Không có đỉnh ~ 42 giờ

+ ĐTĐ typ 2 khi giảm cân, điều chỉnh chế độ ăn, và/hoặc uống thuốc chống ĐTĐ không duy trì được nồng độ glucose thỏa đáng trong máu lúc đói cũng như lúc no + ĐTĐ typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai

+ Phụ nữ ĐTĐ mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện ĐTĐ

+ ĐTĐ ở lần đầu tiên khởi đầu nếu mức HbA1c > 9,0% và glucose huyết lúc đói > 15,0 mmol/L [7]

1.1.4 Thời điểm tiêm insulin

Khoảng cách giữa thời điểm tiêm insulin và bữa ăn có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của insulin [58], [76] Lý tưởng nhất, insulin tác dụng ngắn (regular) nên dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart

và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn Insulin tác dụng siêu dài có thể được tiêm bất cứ lúc nào, bất kể thời gian của bữa ăn hoặc thời điểm tiêm ngày hôm trước [103] Đối với insulin trộn, lý tưởng nhất, insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc sau ăn [53]

1.1.5 Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin cần tuân theo những khuyến nghị của nhà sản xuất Bút tiêm và lọ thuốc tiêm chưa sử dụng nên được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh ở nhiệt

độ 2 – 80C, nhưng không đông lạnh Nếu đông lạnh, insulin nên được loại bỏ Bút tiêm

và lọ thuốc tiêm insulin nên được đưa ra và giữ ở nhiệt độ phòng trong ít nhất 30 phút trước khi sử dụng Insulin đang sử dụng nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng (< 300C) nơi mát mẻ và tránh ánh sáng Thời gian sử dụng insulin sau khi mở nắp tối đa là 4 tuần hay 6 tuần tùy theo khuyến nghị của nhà sản xuất [25]

Ở khu vực nông thôn hoặc ở những nơi không có tủ lạnh, nên đặt bút tiêm/lọ thuốc tiêm vào túi nhựa, buộc bằng một dải cao su và giữ nó trong một cái chai miệng rộng chứa đầy nước hoặc trong một bình đất [103]

Khi du lịch đường bộ, insulin nên được giữ trong bình đựng đá, hoặc trong một túi xách hoặc trong một thùng chứa thích hợp nếu nhiệt độ bên ngoài > 300C Khi du

lịch bằng đường hàng không, bệnh nhân nên trao đổi với bác sĩ trước nếu đi du lịch đến một nơi có chênh lệch từ 2 múi giờ trở lên vì có thể cần thay đổi lịch tiêm insulin Insulin không nên được đặt trong hành lý ký gửi do nguy cơ tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt Nên dự trữ thêm bút hoặc lọ thuốc tiêm để liệu pháp insulin không bị gián đoạn trong trường hợp thiết bị hỏng/trục trặc Thời hạn sử dụng của insulin nên đủ cho thời gian của chuyến đi [103]

1.1.6 Tác dụng không mong muốn của insulin

1.1.6.1 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi tiêm insulin Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa

ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều…[5]

Chẩn đoán hạ đường huyết:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Giai đoạn sớm, bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể có chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực, lo âu, hốt hoảng hoặc kích động, loạn thần

+ Giai đoạn muộn, bệnh nhân có các biểu hiện nhịp tim nhanh, thường nhanh xoang,

có thể gặp cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất, tăng huyết áp tâm thu, có thể có cơn đau thắt ngực, hoặc cảm giác nặng ngực

+ Giai đoạn nặng, bệnh nhân có thể có hôn mê hạ đường huyết Hôn mê thường xuất hiện nối tiếp các triệu chứng hạ đường huyết nhưng không được điều trị kịp thời Bệnh nhân thường hôn mê nặng và sâu

Teo mô mỡ thường xảy ra sau 6 – 24 tháng điều trị với insulin thường xuyên, thường phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi và những người có tiền sử dị ứng da trước

đó [94] Cơ chế teo mô mỡ vẫn chưa được biết đến nhưng có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua trung gian miễn dịch với sự giải phóng các enzym lysosom làm mất tế bào mỡ dưới da, liên quan đến sử dụng insulin động vật và insulin không tinh khiết [46] Tỷ lệ teo mô mỡ giảm xuống khi sử dụng insulin có độ tinh khiết cao và hiếm khi xảy ra với insulin người tái tổ hợp [95] Teo mô mỡ hiếm khi có thể tự phục hồi [94]

Phì đại mô mỡ là một biến chứng về da phổ biến khi tiêm insulin Khác với teo

mô mỡ, phì đại mô mỡ không thông qua miễn dịch và xảy ra với bất kể loại insulin nào cũng như cách dùng nào Thiếu luân chuyển vị trí tiêm, tần suất tái sử dụng kim nhiều lần đã được chứng minh là có liên quan đến sự xuất hiện phì đại mô mỡ [34] Bệnh nhân thường tiêm lặp lại vào vùng có phì đại mô mỡ do cảm thấy ít đau hơn Tuy nhiên, các vùng này có ít mạch máu hơn nên khả năng hấp thu insulin bị thay đổi trở nên khó dự đoán và thường giảm [67], [111] Một khi có phì đại mô mỡ, bệnh nhân không nên tiếp tục tiêm vào vùng đó cho đến khi vùng này trở lại bình thường Nếu trước đó bệnh nhân tiêm vào vùng da có phì đại mô mỡ, khi chuyển sang tiêm ở vùng

da bình thường, bệnh nhân nên được cân nhắc giảm liều [50]

b, Bầm tím và chảy máu

Bầm tím và chảy máu tại vị trí tiêm xảy ra khi kim tiêm đâm vào mạch máu [68], tuy nhiên thường không đáng kể Tần suất chảy máu hay bầm tím không liên quan đến chiều dài kim tiêm, tuy nhiên, kim có đường kính nhỏ làm giảm lượng máu

bị mất Bầm tím và chảy máu không ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin cũng như kết quả điều trị bệnh nói chung Tuy nhiên nếu bầm tím và chảy máu xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nên được đánh giá lại kỹ thuật tiêm insulin, chức năng đông máu và sự hiện

diện của thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu [29], [49]

c, Đau

Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm nhận đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài [64], [80] Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon và

do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm [25] Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn [59]

1.2 Thực hành sử dụng insulin

1.2.1 Lựa chọn thiết bị tiêm insulin và kỹ thuật sử dụng

Bệnh nhân ĐTĐ có thể tiêm insulin bằng bút tiêm hoặc xylanh tiêm Kể từ khi

ra đời năm 1985, bút tiêm được sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới vì sự đơn giản, dễ sử dụng và chính xác hơn khi so sánh với lọ tiêm dùng cùng với xylanh tiêm insulin truyền thống Sử dụng bút tiêm cũng ít gây đau hơn, được bệnh nhân chấp nhận và tuân thủ hơn [31], [91] Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng bút tiêm trên thế giới theo cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 là 85,6% so với 9,6% sử dụng xylanh tiêm [51] Ở các nước phát triển, tỷ lệ sử dụng bút tiêm còn cao hơn nữa, ở Canada là 93,8% và ở Thổ Nhĩ Kì là 97,3% [32], [40] Tuy nhiên ở các nước đang phát triển, xylanh tiêm vẫn là lựa chọn phổ biến [28], [38] Xylanh tiêm không được khuyến cáo cho trẻ em (<6 tuổi) và người gầy (BMI <19) vì nguy cơ tiêm bắp quá cao [49]

1.2.1.1 Bút tiêm insulin

Cấu tạo chung:

Các loại bút tiêm trên thị trường hiện nay chủ yếu đến từ các hãng Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi Nhìn chung các bút tiêm insulin đều cấu tạo gồm ba phần chính: nắp bút, thân bút và kim tiêm

Nắp bút tiêm có cấu tạo tương tự nắp bút máy thông thường, có chức năng tránh ánh sáng mặt trời chiếu trực tiếp với insulin trong buồng chứa và bảo vệ đầu bút tiêm sau mỗi lần sử dụng

Thân bút là một ống dài hình trụ, phần đầu là niêm cao su bảo vệ và đường ray xoắn để gắn kim Phần giữa là một ống thuốc 3ml chứa 300 đơn vị insulin có buồng quan sát trong suốt, trên ống thuốc có vạch chỉ mức để quan sát lượng insulin còn lại trong ống Ngoài ra, ở những bút tiêm chứa insulin hỗn dịch còn có viên bi thủy tinh giúp tinh thể insulin phân tán đều và nhanh hơn khi đồng nhất Phần cuối lần lượt là cửa sổ hiển thị liều với vạch chỉ liều tiêm, tiếp đến núm chọn liều có vạch chia độ, có thể vặn xuôi ngược để chọn liều insulin và cuối cùng là nút bấm tiêm thuốc

Phần kim tiêm được làm tách rời, chỉ được gắn vào thân bút khi sử dụng Kim tiêm chỉ được dùng một lần và phải tháo ngay sau khi tiêm xong rồi đem hủy theo đúng quy định Kim tiêm gồm 4 phần: nắp lớn bên ngoài, nắp nhỏ bên trong, kim và niêm bảo vệ [13], [14], [15], [16], [17], [19], [21]

Cấu tạo chung của bút tiêm được mô tả trong hình 1.1

Hình 1.2 Cấu tạo bút tiêm insulin

Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng bút tiêm:

Kỹ thuật sử dụng bút tiêm theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi) [13], [14], [15], [16], [17], [19], [21], gồm các bước chính:

- Bước 1: Chuẩn bị bút tiêm

+ Kiểm tra nhãn trên bút tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin, đảm bảo còn ít nhất 12 đơn vị insulin trong ống thuốc và bút vẫn còn hạn sử dụng

+ Kiểm tra phần nắp lớn trên kim tiêm và niêm bảo vệ để xác định đúng loại kim tiêm

+ Lăn tròn bút tiêm trong lòng bàn tay 10 lần và di chuyển bút tiêm lên xuống 10 lần

để đồng nhất insulin (nếu insulin là dạng hỗn dịch)

- Bước 2: Gắn kim vào đầu bút

+ Khử trùng niêm cao su bằng gạc tẩm cồn

+ Tháo miếng bảo vệ khỏi kim Luôn sử dụng kim mới cho mỗi lần tiêm

+ Vặn kim thẳng và chặt vào bút tiêm

+ Tháo nắp lớn ở bên ngoài kim ra và giữ lại

Núm chọn liều tiêm

Bi thủy tinh

+ Tháo nắp nhỏ bên trong và bỏ đi

- Bước 3: Kiểm tra dòng chảy insulin

+ Xoay núm chọn liều tiêm để chọn 2 đơn vị

+ Cầm bút tiêm với đầu kim hướng lên trên và dùng một ngón tay gõ nhẹ vào ống thuốc vài lần để làm tất cả bọt khí di chuyển lên đỉnh ống thuốc

+ Giữ kim hướng lên trên, ấn nút bấm tiêm thuốc xuống hoàn toàn Nút chọn liều tiêm trở về 0 Một giọt insulin xuất hiện ở đầu kim Nếu không có, thay kim và lặp lại quá trình này không quá 6 lần Nếu một giọt insulin không xuất hiện, bút tiêm đã bị hư và phải sử dụng một bút tiêm mới

- Bước 4: Chọn liều tiêm

+ Xoay nút chọn liều tiêm để chọn số đơn vị cần tiêm

+ Liều thuốc có thể được điều chỉnh tăng giảm bằng cách xoay nút chọn liều tiêm tới lui cho đến khi liều đúng nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm

+ Không ấn vào nút bấm tiêm trong khi xoay vì sẽ làm cho insulin thoát ra ngoài

- Bước 5: Tiêm thuốc

+ Chích kim vào da

+ Ấn nút bấm tiêm xuống hoàn toàn cho đến khi số 0 nằm ngang với vạch chỉ liều tiêm

+ Ấn giữ nguyên nút bấm tiêm thuốc ở vị trí ấn xuống hoàn toàn sau khi tiêm ít nhất 5 – 10 giây cho đến khi rút kim khỏi da

- Bước 6: Sau khi tiêm

+ Đưa kim vào trong nắp lớn, vặn tháo kim ra khỏi bút rồi bỏ đi theo đúng quy định + Đậy nắp bút tiêm lại và bảo quản cho lần sử dụng sau

1.2.1.2 Xylanh tiêm insulin

Cấu tạo chung

Trên thị trường có rất nhiều chế phẩm insulin dạng lọ tiêm dùng với xylanh tiêm Nhìn chung một bộ tiêm insulin bằng xylanh truyền thống gồm 2 phần chính: lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

Lọ chứa thuốc tiêm là lọ thủy tinh giống lọ chứa các thuốc tiêm khác có thể tích 10ml, chứa nhiều loại nồng độ insulin khác nhau Phía trên lọ thuốc là nắp cao su có thể dễ dàng đâm kim qua để lấy thuốc và một nắp nhựa bảo vệ bên ngoài nắp cao su

Xylanh tiêm insulin có thể tích 0,3ml, 0,5ml, 1ml, 2ml tùy nhà sản xuất Tùy theo từng loại nồng độ insulin mà có loại xylanh tương ứng: 40UI/ml, 100UI/ml, Cấu tạo một xylanh tiêm insulin không khác biệt so với các xylanh tiêm thuốc khác Gồm ống tiêm có chia vạch, pít-tông có thể di chuyển lên xuống để lấy thuốc và kim tiêm được gắn liền với ống tiêm Mỗi xylanh tiêm chỉ được sử dụng một lần và phải đem hủy theo đúng quy định [2], [3], [9], [10], [11], [12], [20], [22], [23]

Cấu tạo chung của một bộ tiêm insulin bằng xylanh được mô tả trong hình 1.3

Hình 1.3 Cấu tạo bộ dụng cụ lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm insulin

Kỹ thuật tiêm insulin sử dụng xylanh tiêm

Kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin theo hướng dẫn của nhà sản xuất (Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Bioton, Wockhardt) [2], [3], [9], [10], [11], [12], [20], [22], [23], gồm một số bước chính sau:

- Bước 1: Chuẩn bị lọ thuốc tiêm và xylanh tiêm

+ Kiểm tra nhãn trên lọ thuốc tiêm để đảm bảo sử dụng đúng loại insulin và vẫn còn hạn sử dụng

+ Kiểm tra hình thức cảm quan của insulin để đảm bảo insulin không có dị vật hoặc có màu khác lạ

+ Kiểm tra nhãn trên kim tiêm để đảm bảo phù hợp với loại insulin sẽ dùng

+ Nếu lọ thuốc tiêm đang bảo quản lạnh cần ổn định ở nhiệt độ phòng rồi mới sử dụng, hoặc làm ấm lọ thuốc tiêm trước khi dùng để tránh đau buốt khi tiêm

+ Lăn cẩn thận lọ thuốc thuốc tiêm trong tay 20 lần để đồng nhất insulin (nếu insulin

là dạng hỗn dịch)

+ Nếu lọ thuốc tiêm là mới, bật nắp bảo vệ bằng nhựa nhưng không bỏ nắp Lau ngoài nắp cao su bằng bông tẩm cồn

- Bước 2: Lấy thuốc

+ Tháo nắp kim tiêm, hút vào xylanh một lượng không khí bằng lượng insulin cần lấy

Nắp nhựa

+ Đâm kim vuông góc vào nút cao su theo chiều thẳng đứng Đẩy lượng không khí vừa lấy vào lọ thuốc tiêm

+ Lộn ngược lọ thuốc, một tay giữ nhẹ lọ thuốc tiêm, tay kia kéo nhẹ pít-tông đến liều cần lấy

+ Kiểm tra bọt khí Nếu có thì hút thêm vài đơn vị insulin nữa, sau đó gõ nhẹ vào thành xylanh để dồn bọt khí lên trên Đẩy bọt khí trở lại lọ cho đến liều cần lấy

+ Rút kim ra khỏi lọ

- Bước 3: Tiêm thuốc

+ Véo da bằng hai ngón: ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa

+ Cầm kim theo tư thế cầm bút Đâm kim theo góc 45 độ so với bề mặt da sao cho kim vào lớp mô dưới da

+ Bơm thuốc từ từ trong vòng 4 đến 5 giây cho đến khi hết thuốc trong xylanh tiêm + Giữ kim dưới da ít nhất 5 giây

+ Rút kim khỏi da

- Bước 4: Sau khi tiêm

+ Đậy nắp kim tiêm và đem hủy theo đúng quy định Mỗi xylanh chỉ được dùng cho một lần tiêm

+ Bảo quản lọ tiêm thích hợp để tiếp tục sử dụng cho lần tiếp theo

1.2.2 Lựa chọn kim tiêm

Việc lựa chọn loại kim tiêm ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chấp nhận và tuân thủ của bệnh nhân, qua đó ảnh hưởng tới mức độ kiểm soát đường huyết [52] Đầu kim ngắn có thể giảm đau và giảm sợ hãi liên quan đến tiêm insulin cho bệnh nhân [36], [64], [85]

Chiều dài kim tiêm

Đường dùng của insulin là đường tiêm dưới da Đối với một loại thuốc tiêm dưới

da, để đạt được vị trí hấp thu dự định, kim phải đủ dài để đến lớp dưới da nhưng không vào lớp cơ bắp

Độ dài kim tiêm hiện nay đang sử dụng cho bút tiêm gồm các loại 4mm, 5mm, 6mm, 8mm và cho xylanh tiêm là 6mm, 8mm và 12,7mm (do kim xylanh tiêm cần đủ dài để đâm qua nút cao su trên lọ thuốc tiêm) Chiều dài kim 4 – 5mm là đủ dài để đi qua da vào lớp mỡ nhưng đủ ngắn để không đến được mô cơ [55], [98], [106] Các kim ≥ 8mm (đối với người lớn) và ≥ 6mm (đối với trẻ em) quá dài và tăng nguy cơ

tiêm bắp cho bệnh nhân [48], [61] Các kim ngắn hơn cũng an toàn hơn, ít gây đau hơn, mà không có sự khác biệt về kiểm soát đường huyết so với các kim dài Các kim ngắn phù hợp với mọi đối tượng bệnh nhân [62], [80], [84], kể cả bệnh nhân béo phì [33] và được bệnh nhân hài lòng và dễ chấp nhận hơn [74], [80]

Đường kính ngoài kim tiêm

Tùy thuộc vào đường kính ngoài kim tiêm, có loại kim 29G đến 33G, chỉ số G (gauge) càng tăng tức kim càng mảnh Các kim có đường kính ngoài càng nhỏ thì càng

ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân khi tiêm [64], Tuy nhiên, việc sử dụng kim có đường kính ngoài nhỏ có thể làm tăng sức cản dòng insulin, dẫn đến kéo dài thời gian cần thiết để tiêm và đòi hỏi nhiều áp lực hơn Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn thấy thích kim với đường kính nhỏ hơn ngay cả khi liều tiêm trên 40 đơn vị [80] Kim với công nghệ tường mảnh (tăng đường kính trong của kim mà không thay đổi đường kính ngoài) có thể làm giảm sức cản dòng chảy insulin qua đó được bệnh nhân hài lòng hơn [27], [86], [99] Nói chung, kim càng ngắn thì đường kính ngoài thường nhỏ hơn [51]

Hình 1.4 Các vị trí tiêm insulin được sử dụng Xoay vòng vị trí tiêm

Xoay vòng vị trí tiêm giúp duy trì các vị trí tiêm khỏe mạnh, tối ưu hóa sự hấp thu insulin, giảm nguy cơ bị phì đại mô mỡ [41], [43] Một kế hoạch phổ biến và hiệu quả

để chia vùng tiêm là thành các phần tư (đối với bụng) hoặc phần hai ( đối với đùi, mông và cánh tay) Một phần tư hoặc một phần hai nên được sử dụng trong 1 tuần và sau đó di chuyển theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đến một góc phần tư hoặc một phần hai khác vào tuần tới Vị trí tiêm lần này nên cách ít nhất 1cm

so với vị trí tiêm trước đó [49] Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu insulin khác nhau, do đó không nên xoay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác thường xuyên mỗi ngày [30]

Hình 1.5 Cách xoay vòng vị trí tiêm

1.2.4 Véo da và góc đâm kim

Véo da

Tiêm vào nếp gấp da (thu được khi véo da) được xem xét khi khoảng cách giả định

từ bề mặt da đến lớp cơ nhỏ hơn chiều dài của kim Kỹ thuật véo da đúng là sử dụng ngón cái và ngón trỏ để nâng da (có thể bổ sung thêm ngón giữa) Việc sử dụng toàn

bộ bàn tay trong khi nâng làm tăng nguy cơ lớp cơ cũng được nâng lên và có thể dẫn đến tiêm bắp Nâng một nếp gấp da ở bụng và đùi tương đối dễ dàng hơn ở mông và hầu như không thể ở cánh tay [49], [45]

Góc đâm kim

Các kim ngắn hơn (4, 5, 6mm) có thể đâm vào da mà không cần sử dụng nếp gấp

da và với góc 90 độ Tuy nhiên ở trẻ em và những người có lớp mỡ dưới da mỏng, gầy thì nên véo da, kim 6mm nên được tiêm với góc 45 độ Các kim có chiều dài ≥ 8mm nên được tiêm vào da với góc 45 độ qua nếp gấp da [50]

1.3 Các vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành sử dụng và kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Nghiên cứu lớn nhất là cuộc khảo sát năm 2014 – 2015 trên quy mô 42 nước với 13289 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin Khảo sát gồm hai phần, một phần do bệnh nhân tự điền vào một bảng đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá, bác sĩ sẽ quan sát kỹ thuật tiêm của bệnh nhân

và kiểm tra tỉ mỉ tất cả vị trí tiêm rồi điền vào phần phiếu còn lại Nghiên cứu đã chỉ những vấn đề khi sử dụng insulin như các biến chứng tại vị trí tiêm, đặc biệt là loạn dưỡng mỡ, vấn đề xoay vòng vị trí tiêm, vai trò của cán bộ y tế trong điều trị ĐTĐ bằng insulin [48], [51] Cuộc khảo sát này gần tương tự với hai cuộc khảo sát diễn ra trước đó (năm 1999 – 2000) trên 7 nước châu Âu với 1002 bệnh nhân tham gia [73] và khảo sát năm 2008 – 2008 trên 16 nước châu Âu với 4352 bệnh nhân [42] Ngoài ra, còn có một số nghiên cứu lớn như nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2010 [66], nghiên cứu năm 2013 trên 5 nước đang phát triển (Brazil, Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc, Malaysia) [105] về kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ĐTĐ, nghiên cứu năm 2014 tại Canada trên 503 bệnh nhân ĐTĐ sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin [32]

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như khảo sát tác dụng không mong của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [8], nghiên cứu năm 2017 về khảo sát kiến thức về sử dụng insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú bệnh viện Nội tiết Trung ương [18]

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy trong quá trình sử dụng insulin, một số vấn đề thường gặp như sau:

1.3.1 Không đồng nhất insulin dạng hỗn dịch trước khi tiêm

Với insulin dạng hỗn dịch, các tinh thể insulin phải được kích hoạt cơ học để đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không thích hợp Nếu không đưa insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất

có thể dẫn đến tiêm insulin với nồng độ khác nhau và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [65], [72] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh

sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng [72], [88]

1.3.2 Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm đối với bút tiêm

Không kiểm tra dòng chảy insulin trước khi tiêm là một trong ba bước thường

bị bệnh nhân bỏ qua khi sử dụng bút tiêm insulin [83] Bọt khí có thể lọt vào ống thuốc trong quá trình sản xuất hoặc sử dụng (khi không tháo kim tiêm khỏi bút) và sự hiện diện của bọt khí có thể làm giảm hoặc ngăn cản dòng chảy insulin từ bút [25], [49], [103] Trong điều tra sử dụng bút tiêm insulin ở các nước đang phát triển cho thấy khi

sử dụng bút, bước khó nhất là bước kiểm tra dòng chảy insulin với 7 – 12% bệnh nhân thất bại và 28 – 40% bệnh nhân gặp khó khăn Nghiên cứu cũng gợi ý rằng bệnh nhân

bỏ qua bước này vì lo ngại lãng phí insulin [105]

1.3.3 Chọn sai liều tiêm

Chọn sai liều tiêm ít gặp ở bệnh nhân sử dụng bút tiêm (7 – 10% bệnh nhân thực hiện chọn sai liều tiêm) [66], [105] Tuy nhiên, với bệnh nhân sử dụng xylanh tiêm, vì mỗi xylanh tiêm có các vạch chia tỷ lệ chỉ phù hợp với một nồng độ insulin Nếu sử dụng xylanh tiêm không phù hợp với lọ thuốc tiêm, có thể dẫn đến tình trạng thiếu hoặc quá liều nghiêm trọng Nhất là ở một số quốc gia có cả insulin U-40 và U-

100 được bán trên thị trường [37], [49]

1.3.4 Bảo quản insulin không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm [51]

1.3.5 Không/thiếu xoay vòng vị trí tiêm

Thiếu xoay vòng vị trí tiêm là nguyên nhân quan trọng của phì đại mô mỡ [34] Trong cuộc nghiên cứu đa quốc gia năm 2014 – 2015 đã chỉ ra có 83,9% bệnh nhân xoay vòng vị trí tiêm đúng Tỷ này đã cải thiện đáng kể so với 38% vào năm 1999-

2000, nhưng lại thấp hơn so với kết quả năm 2008 – 2009 là 91% [48] Bệnh nhân có xoay vòng vị trí tiêm đúng có mức HbA1c thấp hơn 0,57% và liều insulin/ngày nhỏ hơn 5,7UI so với nhóm không xoay vòng vị trí tiêm đúng [48]

1.3.6 Tái sử dụng kim tiêm

Tái sử dụng kim tiêm là một trong những sai sót phổ biến nhất khi tiêm insulin Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì những lý do như thuận tiện hoặc cũng có thể để tiết kiệm chi phí [51], [66] Khi kim được tái sử dụng, một số chức năng của kim có thể bị mất như mất vô trùng và bôi trơn đầu kim, làm hỏng đầu kim như bị uốn cong hay cùn [25], [44] Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [82], [101], lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [50], [82] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [34], [66]

1.3.7 Tiêm qua quần áo

Một số bệnh nhân thấy thuận tiện hơn khi tiêm qua quần áo Tiêm qua quần áo không liên quan đến tác dụng phụ tại chỗ nhưng người tiêm sẽ khó véo da hoặc kiểm tra vị trí tiêm trước nên khó có thể tối ưu việc thực hành tiêm [47] Sai sót này không phổ biến, tuy nhiên, cần được khuyến cáo mạnh mẽ [49], [103]

1.3.8 Rò rỉ insulin

Rò rỉ insulin là hiện tượng được biết đến phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin và rất ít xảy ra với những bệnh nhân sử dụng xylanh tiêm [26] Có ba kiểu rò rỉ insulin: rò rỉ ở bút, rò rỉ ở kim tiêm và rò rỉ insulin trên da sau khi rút kim Tổng liều insulin/ngày ở nhóm bệnh nhân có rò rỉ insulin cao hơn so với nhóm còn lại

[48] Tuy nhiên, không có sự liên quan nào giữa chiều dài kim tiêm và rò rỉ insulin [108] Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng rò rỉ từ kim và da có thể được giảm bằng cách

sử dụng kim tiêm với thành mỏng, mở rộng đường kính kim bên trong mà không tăng

độ dày của kim cho phép tăng lưu lượng dòng chảy và giảm áp lực tiêm cho người dùng [27], [99] Sử dụng góc tiêm 90 độ thay vì 45 độ cũng có thể làm giảm tỷ lệ rò rỉ insulin [92] Trong thực hành, để tiêm đầy đủ liều (và giảm thiểu rò rỉ), sau khi tiêm hết liều, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra khỏi da Đếm quá 10 có thể cần thiết cho liều cao [49]

1.4 Vai trò của cán bộ y tế

Các cán bộ y tế đóng một vai trò quan trọng trong việc sử dụng insulin tối ưu

Kỹ thuật tiêm phù hợp là điều cần thiết để đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu, giảm sự thay đổi hấp thu và đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Thực tế cho thấy bệnh nhân thường gặp những rào cản tâm lý khi bắt đầu sử dụng insulin dẫn đến việc khó chấp nhận và tuân thủ Đối với những bệnh nhân đã sử dụng insulin, kiến thức và thực hành tiêm của họ có thể không còn đầy đủ và phù hợp [48], vì vậy cần thiết phải đánh giá lại kiến thức cũng như thực hành tiêm của bệnh nhân [87], [97] Vai trò của cán bộ y tế: hướng dẫn bệnh nhân cách tiêm đúng, xác định những rào cản tâm lý mà bệnh nhân có thể phải đối mặt khi tiêm, đặc biệt khi mới bắt đầu điều trị bằng insulin Hiểu được cấu tạo của những vị trí tiêm từ đó giúp bệnh nhân tránh tiêm bắp và đảm bảo rằng kim được tiêm dưới da mà không bị rò rỉ/chảy ngược insulin và những biến chứng khác Thảo luận với bệnh nhân những vấn đề thiết yếu liên quan đến sử dụng insulin khi bệnh nhân mới bắt đầu điều trị bằng insulin và sau mỗi năm Tất cả kỹ năng

tự quản lý, bao gồm cả kỹ thuật tiêm, nên được xem xét ít nhất một năm một lần để đảm bảo rằng kỹ thuật của bệnh nhân còn phù hợp [49], [96]

1.5 Vài nét về Bệnh viện Hữu Nghị và Khoa Nội tiết - Đái tháo đường

Bệnh viện Hữu Nghị được thành lập từ năm 1950 Trải qua hơn 60 năm thành lập và hoạt động, hiện nay bệnh viện Hữu Nghị là bệnh viện đa khoa loại I, hoàn chỉnh với 25 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng và 8 phòng chức năng, với quy mô 860 giường thực kê Bệnh viện được thành lập với sứ mệnh chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho cán bộ trung và cao cấp của Đảng và Nhà nước Vì vậy đối tượng khám chữa bệnh của bệnh viện chủ yếu là những bệnh nhân cao tuổi Trong đó, Khoa Nội tiết – Đái tháo

đường được thành lập vào năm 2012 với cơ cấu 40 giường bệnh và 2 phòng khám chuyên khoa Khoa gồm có 7 bác sĩ, 14 điều dưỡng và 1 hộ lý Nhiệm vụ của khoa là khám, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân thuộc chuyên khoa nội tiết, trong đó phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ Ngoài hoạt động khám chữa bệnh, khoa còn đẩy mạnh các hoạt động nghiên cứu khoa học, tham gia đào tạo về lĩnh vực nột tiết, ĐTĐ Các bệnh nhân ĐTĐ

có chỉ định nhập viện điều trị tại khoa thường là những bệnh nhân cao tuổi kiểm soát đường huyết kém và đang sử dụng insulin ngoại trú Trong đó, việc sử dụng không đúng cách, không đúng kỹ thuật có thể là rào cản khiến bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết Vì vậy, cần thiết phải có các nghiên cứu nhằm khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin và kỹ thuật tiêm insulin ngoại trú trên nhóm bệnh nhân cần nhập viện điều trị tại khoa Từ đó, bệnh viện và khoa có các chương trình quản lý

và giáo dục bệnh nhân, nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả sử dụng insulin tại khoa

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân có chỉ định nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sau:

+ Có sử dụng insulin ngoại trú tại thời điểm trước nhập viện

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp + Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị từ ngày 14/1/2019 đến ngày 14/4/2019, trong đó, một tuần đầu tiên (14/1/2019 – 20/1/2019) nhóm nghiên cứu tiến hành thử nghiệm và hiệu chỉnh các mẫu phiếu và bảng kiểm trên 7 bệnh nhân Thời gian lấy mẫu cho nghiên cứu bắt đầu từ 21/1/2019 đến 14/4/2019

2.3 Quy trình lấy mẫu

Trong thời gian nghiên cứu, tất cả bệnh nhân mới nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường được kiểm tra tiền sử dùng thuốc trên phần mềm quản

lý bệnh nhân của bệnh viện và trên bệnh án giấy của bệnh nhân Những bệnh nhân có

sử dụng insulin ngoại trú tại thời điểm trước nhập viện và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

Với mục tiêu 1 và 2, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân dựa trên bộ câu hỏi được thiết kế

và thử nghiệm trước kết hợp với thu thập thông tin trong bệnh án

Với mục tiêu 3, tiến hành đánh giá thao tác của bệnh nhân dựa trên bảng kiểm được thiết kế và thử nghiệm trước

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

2.4.2.1 Thiết kế các mẫu phiếu thu thập thông tin

Thiết kế phiếu thu thập thông tin liên quan đến sử dụng insulin

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin cho bệnh nhân, bao gồm: các thông tin chung, thông tin về thuốc, thông tin về bệnh và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân (Phụ lục 1)

- Xây dựng bảng câu hỏi về các vấn đề có thể gặp trong thực hành sử dụng insulin dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất, tổng quan các nghiên cứu, khuyến nghị trên thế giới

về vấn đề này và xin ý kiến của bác sĩ, điều dưỡng tại khoa (Phụ lục 2)

Xây dựng bảng kiểm và thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/ xylanh tiêm insulin

- Khảo sát các loại insulin bệnh nhân có thể sử dụng

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng cho bút tiêm insulin và xylanh tiêm insulin dựa trên các tài liệu: thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng (từ các hãng Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Bioton, Wockhardt) [2], [3], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [19], [20], [21], [22], [23], quy trình tiêm insulin hướng dẫn cho bệnh nhân tại bệnh viện

- Xin ý kiến các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa về bộ bảng kiểm kĩ thuật sử dụng bút tiêm insulin và xylanh tiêm insulin

- Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng thao tác

- Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, các nghiên cứu viên và điều dưỡng trưởng cùng quan sát bệnh nhân thao tác, đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên bệnh nhân thực tế

2.4.2.2 Quy trình tiến hành thu thập số liệu

Quy trình tiến hành thu thập số liệu được tiến hành theo các bước:

- Bước 1: Bệnh nhân nhập viện có sử dụng insulin ngoại trú tại thời điểm nhập viện được đưa vào mẫu nghiên cứu Thu thập các thông tin chung của bệnh nhân trong bệnh án theo Phụ lục 1

- Bước 2: Xin ý kiến đồng thuận tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân Phỏng vấn để hoàn thiện các thông tin chung của bệnh nhân theo Phụ lục 1, sử dụng Phần I - Hướng dẫn phỏng vấn bệnh nhân (Phụ lục 8)

- Bước 3: Khảo sát các vấn đề trong sử dụng insulin trên bệnh nhân:

Các thông tin được thu thập bằng cách các nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân theo Phần II - Hướng dẫn phỏng vấn bệnh nhân (Phụ lục 8) và điền vào mẫu phiếu số 2 (Phụ lục 2)

Đối với ADR phì đại mô mỡ tại vị trí tiêm, các nghiên cứu viên được điều dưỡng trưởng hướng dẫn cách nhận biết Các nghiên cứu viên quan sát để xác định bệnh nhân có phì đại mô mỡ hay không

- Bước 4: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin của bệnh nhân

Nghiên cứu viên đánh giá kĩ thuật sử dụng bằng cách quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên mô hình mẫu, đánh giá các thao tác của bệnh nhân dựa vào bảng kiểm (Phụ lục 3, 4) Mỗi lần chỉ đánh giá một bệnh nhân

Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm sẽ thao tác với bút tiêm mô hình và mô hình da do nhà sản xuất cung cấp

Bệnh nhân được đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm sẽ thao tác tiêm trên mô hình mẫu gồm: lọ tiêm chứa nước cất, loại xylanh bệnh nhân đang sử dụng và gối tiêm

mô hình có tính chất gần giống với da thật

2.4.3 Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.4.3.1 Thể trạng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chúng tôi đánh giá thể trạng bệnh nhân tại trong mẫu nghiên cứu thông qua giá trị trị số khối cơ thể BMI

BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 (kg/m2)

Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu Á của WHO [90] theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng của bệnh nhân

2.4.3.2 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết

Dựa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2017) về chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2, đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá bằng hai chỉ số HbA1c

và glucose huyết đói Trong đó giá trị HbA1c được ghi nhận tại thời điểm nhập viện

lần này hoặc trong vòng 3 tháng gần nhất Chỉ số glucose huyết đói được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân nhập viện lần này

Theo hướng dẫn điều trị này, khi đặt mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân cần

cá thể hóa, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi Việc đặt mục tiêu điều trị còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: nguy cơ hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh, tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân… Vì vậy nhóm nghiên cứu không đưa ra mục tiêu điều trị cụ thể để đánh giá đặc điểm kiểm soát đường huyết của bệnh nhân Cũng theo hướng dẫn điều trị, trên một số đối tượng bệnh nhân cao tuổi, HbA1c < 8,5% và glucose huyết đói < 9,9 mmol/L vẫn có thể chấp nhận được [5] Vì vậy với đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân, nhóm nghiên cứu phân nhóm bệnh nhân theo các ngưỡng như sau:

Bảng 2.2 Phân nhóm HbA1c và glucose huyết đói

7 – 8,5

> 8,5 Glucose huyết đói (mmol/L) 4,4 – 7,2

7,3 – 9,9

> 9,9

2.4.3.3 Ghi nhận về tiền sử hạ đường huyết của bệnh nhân

Chúng tôi sử dụng Hướng dẫn phát hiện và xử trí ban đầu hạ đường huyết ở bệnh nhân điều trị đái tháo đường của Bệnh viện Hữu Nghị (2014) [112] và xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường để đưa ra thông tin nhằm ghi nhận ADR hạ đường huyết của bệnh nhân Do đa số bệnh nhân được phỏng vấn thường không đo đường huyết tại thời điểm có dấu hiệu của hạ đường huyết nên chúng tôi không phân loại mức độ hạ đường huyết của bệnh nhân đối với ADR hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất

Bệnh nhân được ghi nhận có cơn hạ đường huyết nếu có một trong các dấu hiệu: run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi, nhìn mờ, giảm khả năng tập chung, lơ mơ, có thể rối loạn định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn

ý thức, hôn mê… và cảm thấy đỡ khi được xử trí theo hướng dẫn xử trí hạ đường huyết

Hạ đường huyết trầm trọng (giai đoạn nặng) ở bệnh nhân ngoại trú được xác định bằng việc bệnh nhân phải nhập viện vì hạ đường huyết [1], [112]

2.4.3.4 Đặc điểm liều insulin

Liều insulin/ngày là tổng liều của tất cả các loại insulin được sử dụng trong 24 giờ và là liều insulin được ghi nhận tại thời điểm trước nhập viện của bệnh nhân

2.4.3.5 Bảo quản insulin

Việc bảo quản insulin được đánh giá dựa trên thông tin sản phẩm các insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.3 [2], [3], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [19], [20], [21], [22], [23]

Bảng 2.3 Đánh giá bảo quản insulin

Phù hợp

Bảo quản Insulin chưa sử dụng Nhiệt độ 2 – 80C

Insulin đang sử dụng Nhiệt độ phòng < 300C

Thời gian sử dụng insulin

sau khi mở nắp

Chế phẩm nhóm 1* ≤ 4 tuần Chế phẩm nhóm 2** ≤ 6 tuần

* Chế phẩm nhóm 1 gồm: bút tiêm: NovoRapid, Apidra, NovoMix, Lantus; lọ thuốc tiêm: Humulin R, Humulin 70/30, Scilin R, Scilin M30, Wosulin 30/70, Lantus

**Chế phẩm nhóm 2 gồm: bút tiêm: Mixtard, Insulatard và lọ thuốc tiêm: Actrapid, Mixtard

2.4.3.6 Thời điểm tiêm insulin

Thời điểm tiêm insulin được đánh giá dựa theo tờ thông tin sản phẩm insulin tại bệnh viện, được trình bày trong bảng 2.4 [2], [3], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [19], [20], [21], [22], [23]

Bảng 2.4 Đánh giá thời điểm tiêm thuốc

Phù hợp

Insulin tác dụng nhanh/ trộn nhanh Ngay trước hoặc sau ăn

Insulin tác dụng ngắn/ trộn ngắn 30 phút trước ăn

Insulin tác dụng trung gian/kéo dài Một thời điểm cố dịnh trong ngày

2.4.3.7 Thay đổi vị trí tiêm

Thay đổi vị trí tiêm được quy ước là khoảng cách giữa vị trí tiêm mới so với vị trí tiêm trước đó cách ít nhất là 1cm (khoảng 1 đốt tay người lớn) [50]

2.4.3.8 Xác định phì đại mô mỡ

Phì đại mô mỡ được mô tả là các cục sưng hoặc cứng dưới da Để phát hiện phì đại mô

mỡ cần cả quan sát và sờ tại vị trí trí tiêm Những vùng bị phì đại mô mỡ thường khó nén da lại với nhau so với các vùng bình thường như hình 2.1 [50]

Hình 2.1 Vùng da bình thường (bên trái), vùng có phì đại mô mỡ (bên phải)

2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

➢ Mục tiêu 1: Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

trong mẫu nhiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi, giới, BMI

- Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán bệnh, lý do nhập viện, thời gian phát hiện ĐTĐ, số bệnh đồng mắc, phân bố bệnh mắc kèm

- Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo phác đồ điều trị ĐTĐ, thời gian sử dụng insulin, liều insulin, số lần tiêm trong ngày, tổng số thuốc trong đơn

+ Phân bố loại chế phẩm insulin được sử dụng

- Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được bệnh nhân sử dụng: Phân bố các loại thiết bị tiêm insulin được sử dụng, chiều dài kim tiêm

- Đặc điểm liên quan đến đường huyết của bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân theo các ngưỡng HbA1c, glucose huyết đói

➢ Mục tiêu 2: Khảo sát các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin của bệnh

nhân:

- Đặc điểm về bảo quản insulin:

+ Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý,

+ Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời gian sử dụng sau mở nắp hợp lý

- Đặc điểm về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm:

+ Phân bố số vùng tiêm được sử dụng, tên vùng tiêm được sử dụng, vùng tiêm được dùng nhiều nhất

+ Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi vị trí tiêm, cách thay đổi vị trí tiêm

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm vào phì đại mô mỡ

+ Tỷ lệ bệnh nhân tiêm qua quần áo

- Tỷ lệ chế phẩm insulin có thời điểm tiêm hợp lý

- Tần suất tái sử dụng kim tiêm của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có rò rỉ insulin

- Đặc điểm về ADR:

+ Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR tại chỗ tiêm: phì đại mô mỡ, đau, bầm tím

+ Tần suất gặp biến bố hạ đường huyết trầm trọng trong thời gian sử dụng insulin + Tần suất gặp biến cố hạ đường huyết trong 3 tháng gần nhất

- Đặc điểm về tư vấn sử dụng insulin bệnh nhân được nhận:

+ Tỷ lệ bệnh nhân tại tham gia câu lạc bộ ĐTĐ tại viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn về kỹ thuật tiêm insulin trước đó

+ Phân bố đối tượng tư vấn kỹ thuật tiêm insulin cho bệnh nhân

+ Phân bố thời điểm bệnh nhân được nhận tư vấn gần nhất

+ Tần suất bệnh nhân được nhận tư vấn

➢ Mục tiêu 3: Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm/xylanh tiêm insulin của bệnh

nhân:

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin

+ Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng bút tiêm insulin

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin của bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng xylanh tiêm insulin

+ Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước trong bảng kiểm sử dụng xylanh tiêm insulin

2.4.5 Phương pháp xử lý số liệu

Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel theo các biến và trường trong phiếu nghiên cứu Số liệu sau khi được nhập, nếu thấy xuất hiện giá trị bất thường được kiểm tra lại phiếu gốc để chỉnh sửa theo đúng phiếu gốc

Trường hợp không xác minh được theo phiếu gốc, giá trị của các biến được gán là bị mất (missing)

Thống kê mô tả: các biến định danh và biến phân hạng được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR)

Kiểm định thống kê: so sánh hai tỷ lệ bằng test ᵪ2 Sự khác biệt giữ hai tỷ lệ được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết của bệnh nhân sử dụng

insulin ngoại trú đang điều trị nội trú trong mẫu nghiên cứu

Từ ngày 14/1/2019 đến 14/4/2019, có tất cả 87 bệnh nhân có tiền sử dùng insulin ngoại trú trước khi nhập viện, trong đó có 65 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và được đưa vào nghiên cứu Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu được trình bày trong hình 3.1

Hình 3.1 Lựa chọn mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu gồm 65 bệnh nhân có chỉ định nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị đang sử dụng insulin ngoại trú tại thời điểm trước nhập viện, các thông tin chung được trình bày trong bảng 3.1

Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi từ 65 đến 80 (89,2%) Trong nghiên cứu này sự phân bố giới tính không đồng đều với chủ yếu là bệnh nhân nam (73,8%) Phần lớn bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) trong phân nhóm thừa cân (66,2%) và chỉ có 2 bệnh nhân trong phân nhóm gầy

Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân

Các đặc điểm về bệnh như chẩn đoán, lý do nhập viện, thời gian phát hiện ĐTĐ, các bệnh đồng mắc của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.2

Phần lớn bệnh nhân sử dụng insulin ngoại trú được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 (98,5%), chỉ có 1,5% được chẩn đoán ĐTĐ typ 1 Thời gian phát hiệm ĐTĐ của bệnh nhân chủ yếu là trên 10 năm (76,9%) Đa số bệnh nhân nhập viện do kiểm soát đường huyết kém (81,5%) Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đồng mắc ít nhất 2 bệnh trở lên, 66,2% bệnh nhân cùng mắc đồng thời 3 – 5 bệnh và có 27,7% bệnh nhân mắc nhiều hơn 5 bệnh Trong đó, các bệnh tim mạch, nội tiết và tiết niệu – sinh dục lần lượt là 3 nhóm bệnh cùng mắc phổ biến nhất với tỷ lệ lần lượt là 92,3%, 75,0% và 42,2%