Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u warthin tuyến nước bọt mang tai ở một số bệnh viện lớn hà nội năm 2010 – 2015

Điều trị các khối u tuyến mang tai nói chung luôn gặp nhiều khó khăn vìngoài vấn đề thẫm mỹ, tuyến nước bọt mang tai còn liên quan trực tiếp đếncác thành phần quan trọng khác của cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất của cơ thể, nó góp phần rấtnhiều vào sự tiêu hóa thức ăn cũng như bảo vệ cơ thể con người Bệnh lý củatuyến nước bọt hết sức đa dạng và phức tạp trong đó khối u tuyến nước bọtchiếm tỉ lệ lớn Khối u tuyến nước bọt mang tai chiếm khoảng 70 – 80% cáckhối u tuyến nước bọt nói chung Trong đó u hỗn hợp là loại u thường gặpnhất, chiếm 50 % u tuyến nước bọt, xếp thứ hai là u warthin, chiếm khoảng

U thường là một khối, tiến triển chậm không có triệu chứng gì Sờ chắc,

di động Bệnh nhân thường không đau, tuy nhiên một số trường hợp u chèn épcác mạch máu bên cạnh hay bị bội nhiễm có thể gây đau Một số trường hợp

có thể gây liệt thần kinh mặt khi khối u bị viêm nhiễm hay xơ hóa dẫn đếnchẩn đoán nhầm với khối u ác tính [2],[4]

Điều trị các khối u tuyến mang tai nói chung luôn gặp nhiều khó khăn vìngoài vấn đề thẫm mỹ, tuyến nước bọt mang tai còn liên quan trực tiếp đếncác thành phần quan trọng khác của cơ thể như: cơ, mạch máu, và đặc biệt sựphức tạp của dây thần kinh số VII chi phối vân động các khối cơ vùng mặt.Điều trị u warthin chủ yếu là phẫu thuật bóc tách khối u bảo tồn dây thần kinhmặt và có thể không cần cắt bỏ tuyến mang tai với tỉ lệ tái phát rất thấpkhoảng 2 – 5% [2],[4],[5], điều này rất quan trọng vì ngoài vấn đề bảo tồn

được tuyến nước bọt cho cơ thể, phẫu thuật viên sẽ giảm nhiều khó khăntrong quá trình phẫu thuật khi không phải bóc tách các nhánh thần kinh khỏituyến nước bọt, không phải cắt tuyến làm tăng quá trình lành thương cũngnhư giảm các biến chứng sau phẫu thuật.

Từ những lí do trên việc chẩn đoán chính xác u warthin là rất quan trọng.Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu làm u dễnhầm với các khối u lành tính tuyến nước bọt khác, đặc biệt là u hỗn hợp.Việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn đòi hỏi người bác sĩ lâm sàng phải cókinh nghiệm, sự hiểu biết đầy đủ và áp dụng hiệu quả các phương tiện hỗ trợchẩn đoán như siêu âm, CT, MRI, giải phẫu bệnh

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về tỉ lệ bệnh, bệnhsinh, các phương tiện chẩn đoán và hiệu quả điều trị u warthin, nhưng ở ViệtNam các công trình nghiên cứu về bệnh này còn rất ít Vì vậy tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u warthin tuyến nước bọt mang tai ở một số Bệnh viện lớn Hà Nội năm 2010 – 2015” với 2 mục tiêu.

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u warthin tuyến nước bọt mang tai.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u warthin tuyến nước bọt mang tai ở một số bệnh viện lớn Hà Nội năm 2010 – 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC TUYẾN MANG TAI

1.1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai [6],[7]

Nước bọt được tiết ra bởi ba đôi tuyến chính, đối xứng là tuyến nước bọtmang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi ngoài ra còn nhiều tuyến nước bọtphụ rải rác ở niêm mạc vòm miệng Trong đó đặc biệt tuyến nước bọt mang taitiết nhiều nước bọt nhất Đây là tuyến nước bọt to nhất, nặng 25-30 gam, kíchthước 6x3,5cm, mặt gồm nhiều thùy nhỏ với hình thể không đều [1]

Tuyến mang tai nằm trong ô mang cùng với một số mạch máu, thần kinhmặt và một số hạch bạch huyết Tuyến nằm dưới cung gò má, phía trước dướiống tai ngoài, trước mỏm chũm, phía sau nghành hàm dưới, trên mặt nông cơcắn Đầu dưới của tuyến ở sau dưới góc hàm Tuyến được giới hạn ở mặt nôngbởi bao cổ nông kết hợp với bao cơ cắn, cung gò má, xương chũm, cơ ức đònchũm và dải hàm, ở mặt sâu bởi mặt ngoài của cơ ức đòn chũm và rèm trâm Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác ngược gồm ba mặt, một đỉnh quayxuống dưới và đáy ở trên [6],[7]

- Đỉnh tuyến: quay xuống dưới nằm trên vách sợi đi từ góc hàm đến cơ ứcđòn chũm

- Đáy tuyến: lách giữa khớp thái dương hàm ở phía trước và ống tai ngoài ởphía sau Bó mạch thái dương nông thoát khỏi tuyến ở đáy tuyến cùng thầnkinh tai thái dương Thần kinh này nằm sau bó mạch

- Mặt ngoài: mặt ngoài của tuyến áp dưới thành ngoài ô tuyến Ngay dưới daphủ và trên mặt ngoài của tuyến có các hạch bạch huyết

- Mặt trước: liên quan đến thành trước của ô tuyến Bờ sau của cơ cắn vàngành hàm dưới ấn vào mặt trước tuyến thành rãnh, vì vậy trên mặt trướctuyến có 2 mép: mép trong và mép ngoài

+ Trên mép ngoài thường tách ra một mẩu tuyến gọi là tuyến mang taiphụ, ống tuyến mang tai (ống Stenon, các nhánh của thần kinh mặt,động mạch ngang mặt cũng thoát khỏi tuyến ở mép ngoài

+ Mép trong của mặt trước thường lách vào khe giữa hai cơ chân bướmtrong và ngoài, động mạch hàm trong thoát khỏi tuyến ở mép trong để

đi vào sâu

- Mặt sau: Mặt sau của tuyến liên quan ở trên với ống tai ngoài Mặt sau bịmỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai bụng, các cơ trâmmóng, trâm lưỡi và mỏm trâm ấn vào thành các rãnh

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai [8]

1: Thân chính thần kinh mặt thoát ra từ lỗ châm chũm

6: Các nhánh thái dương 7: Thần kinh tai sau

Ống Stenon: dài khoảng 5cm, thành dày, đường kính khoảng 2mm, đượctạo nên bởi hai ống tiết chính hợp lại với nhau trong phần trước tuyến Từ hợplưu của hai ống tiết chính, ống Stenon chạy ra trước bắt chéo mặt nông cơcắn, tới bờ trước ống quặt vào rồi chọc qua cục mỡ Bichat để chạy ra trướcvài milimet giữa cơ mút và niêm mạc miệng rồi mở vào ổ miệng bởi một lỗđối diện với thân răng hàm lớn thứ hai hàm trên Khi bắt chéo cơ cắn, ốngStenon nhận thêm ống tuyến mang tai phụ.

Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sangnhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dâythần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trangsách, gáy quay về phía trước Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VIInhư nắp của một chiếc hộp Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vàocác ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon [6],[7]

1.1.2 Mô học

Tuyến mang tai là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho, tuyến thườngđược chia thành nhiều tiểu thùy cách nhau bởi các vách liên kết Mỗi tiểu thùychứa một số nang tuyến và một số ống bài xuất trong tiểu thuỳ tiếp với cácnang tuyến Những ống bài xuất trong tiểu thuỳ thuộc các tiểu thùy gần nhauhọp thành ống lớn hơn chạy trong vách liên kết gọi là ống bài xuất gian tiểuthùy Nhiều ống bài xuất gian tiểu thùy họp lại thành ống bài xuất Ngoàicùng tuyến có vỏ xơ bọc và những mạch máu thần kinh đi dọc theo các ốngbài xuất để tới các tiểu thùy [9]

Hình 1.2: Mô học tuyến mang tai [10].

Striated duct: ống bài xuất chính Serous acini: nang tuyến

Intercalated duct: ống bài xuất gian tiểu thùy

Có 3 loại nang tuyến khác nhau: nang nước, nang nhày, nang pha trong

đó nang nước là chính Nang là một túi hình bầu dục ngắn, lòng rất hẹp đôi khi không nhìn thấy, thành dày cấu tạo bởi các lớp tế bào:

Tế bào chế tiết: hình tháp lớp, ưa bazo, nhân tròn nằm ở dưới đáy tế bào Chân các tế bào này hoặc tiếp xúc với màng đáy hoặc đè lên các tế bào cơ biểu mô, cực ngọn gắn với nhau bằng hệ thống những giải hút

Tế bào cơ biểu mô: giữ vai trò quan trọng trong việc bài xuất các chất chế tiết Tế bào hình sao, nằm giữa màng đáy và nền của các tế bào tuyến, và các tế bào nằm giữa các ống bài xuất Hình dạng gần giống tế bào cơ trơn: nhân giàu chất nhiễm sắc, hạnh nhân lớn, sợi cơ [9]

1.2 CÁC DÂY THẦN KINH

1.2.1 Thần kinh mặt (dây thần kinh VII)

Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châmmóng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai Dây thần

kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một động mạch nhỏ

kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch này để cầm máu sẽ giúp choviệc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều) Ngay trong diện này, dây thần kinh VII chialàm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt [6],[7],[11]

 Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏcho các cơ nông vùng cổ mặt Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt vànhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai.Những nhánh cuối của thái dương mặt là:

- Thái dương: bắt chéo cung gò má tới thái dương chi phối cho các cơnội tại của tai, bụng trán cơ chẩm trán, cơ chau mày, cơ vòng mắt, cơmảnh khảnh, cơ tai trước và cơ tai trên

- các nhánh gò má: bắt chéo xương gò má để tới góc mắt ngoài Một sốnhánh gò má tiếp nối với thần kinh lề và với nhánh gò má mặt củathần kinh hàm trên chi phối cơ vòng mắt

- các nhánh má: thường tách ra từ thân thái dương mặt và chạy chếchxuống dưới về phía góc miệng, chi phối cho các cơ ở phía dưới ổ mắt

và quanh miệng

 Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiềunhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là:

- Nhánh bờ hàm dưới: chạy ra trước dưới góc hàm, nằm dưới cơ bám da

cổ Chi phối cho cơ cười, các cơ của môi dưới và cằm, nối tiếp với thầnkinh cằm

- Nhánh cổ: rời khỏi tuyến mang tai ở gần đầu dưới tuyến, nó chạy ởngang và dưới góc hàm để đi vào mặt sâu cơ bám da cổ Nhánh nàythường tiếp nối với thần kinh ngang cổ

1.2.2 Dây thần kinh tai – thái dương

Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùngvới động mạch hàm trong Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc làm tổnthương dây thần kinh này là nguyên nhân gây nên hội chứng tai – thái dươngsau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey) [6],[7]

1.3 KHÁI NIỆM VÀ DỊCH TỄ HỌC U WARTHIN

U Warthin còn có tên gọi khác là u tuyến lympho (cystadenolymphom)hay u bọc tuyến nhú có mô lympho (papillary cystadenoma lymphomatosum)

là một khối u lành tính của ở tuyến nước bọt, được đặc trưng mô học bởi sự

xuất hiện các tế bào lớn ưa acid dạng thực bào, và chất đệm bạch huyết [1],[2],[4] Nó thường xuất hiện ở vị trí tuyến mang tai.

Khối u được phát hiện bởi Albarran năm 1885, mô tả bởi Warthin năm

1929, và được nghiên cứu ở Pháp bởi Boudreau, Delarne Moyse [1]

- Tỉ lệ: U Warthin là khối u phổ biến hàng thứ hai của tuyến nước bọt, nóchiếm 3% các khối u tuyến nước bọt nói chung ở Mĩ Tỉ lệ này có thểcao đến 30% ở các vùng nhỏ hơn chẳng hạn như trung tâmPennsylvania [2] Trong các khối u tuyến mang tai, nó chiếm từ 10% -20% [1],[5],[12]

- Tuổi: Tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh là 60 tuổi, hiếm khi dưới 40tuổi [2],[5],[13]

- Giới: khối u này chỉ yếu xuất hiện ở nam giới, chiếm 77.27% theonghiên cứu của ALEXANDRA FAUR [14], có khi lên tới 90% [1] Tỉ lệnam : nữ là 3.3 : 1[12] Tuy nhiên trong vòng 50 năm trở lại đây, tỉ lệnày giảm một cách đáng kể, có nơi xuống còn 2:1[2],[12]

1.4 BỆNH CĂN BỆNH SINH

Mặc dù được biết đến sớm và mô tả khá thường xuyên nhưng đến naybệnh sinh của u Warthin còn chưa rõ ràng Có giả thiết cho rằng u phát sinh từphần còn lại của biểu mô ống tuyến tụt kẹt trong tổ chức bạch huyết trongsuốt quá trình phát triển hơn là việc một khối u có xâm lấn bởi tổ chứclympho [2],[14]

Thuốc lá: có sự liên quan rõ ràng giữa u Warthin và việc hút thuốc lá.Những người hút thuốc là có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 8 lần những ngườikhông hút [1] Có nghiên cứu chỉ ra rằng thành phần của thuốc lá gây kíchứng tế bào ống tuyến, là khởi đầu cho việc tạo u [2],[ 14] Sự liên quan nàygiải thích vì sao có sự khác biệt tỉ lệ lớn giữa nam và nữ cũng cũng như sựthay đổi xu hướng của nó

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Vị trí: u Warthin chủ yếu khu trú ở tuyến mang tai và các hạch lymphocủa nó Hầu hết gặp ở phần thấp của tuyến mang tai phủ lên góc hàm Thườnggặp 1 bên, thể hai bên chiếm 7 – 10 % [2],[14] Hiếm khi gặp u ngoài tuyếnnước bọt, ghi nhận một số trường hợp gặp u Warthin vùng hạch cổ và cáchạch lân cận tuyến [2],[14]

Triệu chứng: u thường là một khối, tiến triển chậm không có triệu chứng

gì, nề đôi khi có nước Sờ chắc, di động Bệnh nhân thường không đau, tuynhiên một số trường hợp u chèn ép các mạch máu bên cạnh hay bị bội nhiễm

có thể gây đau [1],[2]

Một số trường hợp có thể gây liệt thần kinh mặt khi khối u bị viêmnhiễm hay xơ hóa dẫn đến chẩn đoán nhầm với khối u ác tính.Một số bệnhnhân biểu hiện tình trạng đau tai và một số vấn đề về tai bao gồm ù tai [14].Một vài bệnh nhân không có bất kì triệu chứng nào, đó là những trườnghợp không triệu chứng [4]

1.6 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

1.6.1 Đại thể

U có thể có nhiều trung tâm U chắc, hình cầu, vỏ bao rõ, dễ bóc tách,màu xám, vùng u mền có mầu đỏ sẫm, dễ mủn Đôi khi có những khe hoặcnhững khuyết hình bán nguyệt chứa chất dịch nâu sẫm và bọc tổ chức ngấmgai [1],[2],[3]

- Lớp tế bào bên dưới đa diện hoặc hình tháp, thường khó xác định Các

tế bào có bào tương ưa eosin đôi khi giống phồng bào (oncocyte) là những tếbào có trong các ống dẫn và túi tuyến khi các tế bào bị các biến đổi lão hóa.Lớp thượng mô này được nâng đỡ bởi các tổ chức lympho dày đặc gồmcác trung tâm phát triển và các vùng viêm gồm bạch cầu, tương bào, tổ chứcbào và các bè xương, đôi khi có tinh thể cholesterol Một vài vùng dính gồm

sự biến chuyển giữa tổ chức lành và u [1],[2],[9]

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u Warthin [15].

Hình 1.5: Hình ảnh vi thể u Warthin [16].

1.7 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U WARTHIN [2],[4],[15],[17],[18]

1.7.1 Chụp tuyến mang tai thường quy có bơm thuốc cản quang

Trước đây là một trong những phương pháp cận lâm sàng thường dùng đểchẩn đoán bệnh lí tuyến mang tai nói chung, và khối u tuyến mang tai nói riêng

do kỹ thuật tiến hành đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bị phức tạp, giá thành

rẻ và có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên, quan điểm hiện nay ít sử dụng do:

- Là can thiệp xâm lấn, gây đau, nguy cơ nhiễm trùng, không đào thải hết thuốc

- Có CT và MRI thay thế với hiệu quả cao

- Thay đổi tình trạng lâm sàng của các bệnh lí không phải u

- Chỉ khảo sát được hệ thống ống tuyến, do đó chỉ đánh giá một cáchgián tiếp hình ảnh tổn thương khối u tuyến mang tai

- Không đánh giá đươc sự lan tỏa, xâm lấn của khối u vào tổ chức xungquanh tuyến cũng như mối liên quan của nó với thành bên họng, hố chânbướm hàm, nền sọ Do đó kĩ thuật này hạn chế đánh giá và tiên lượng củaphẫu thuật viên trước phẫu thuật đối với khối u xâm lấn vào mô xung quanh.Tương tự những u lành tính tuyến nước bọt khác, u Warthin có hình ảnhkhuyết thuốc trong nhu mô tuyến hình tròn hay oval, bờ đều, các ống tuyếnxung quanh sắp xếp không đều, giãn rộng hoặc thu nhỏ, bị đè ép đều đặn vàmền mại tạo nên hỉnh ảnh cổ điển quả bóng trong lòng bàn tay ống tiết chính

có hình ảnh như xúc xích với chỗ giãn rộng chỗ thắt hẹp, ống gian tiểu thùy

có hỉnh ảnh giãn dạng điểm [20],[21]

1.7.2 Siêu âm tuyến mang tai

Là một kỹ thuật không xâm lấn do đó bệnh nhân không bị ảnh hưởng bởitia Tuy vậy, đánh giá độ nông sâu của tổn thương có hạn chế và không khảosát được thùy sâu do bị che lấp bởi cành lên xương hàm

Trên siêu âm, các khối u Warthin hình bầu dục, ranh giới rõ, giảm âm vàthường có nhiều vùng trống âm Các khối u Warthin thường tăng phân bốmạch nhưng cũng có thể chỉ chứa các đoạn mạch ngắn.

Hình thùy múi đối với u tuyến đa hình và các vùng trống âm trong cáckhối u Warthin, mặc dù hay gặp nhưng không đặc trưng và có thể gặp ở nhiềutổn thương khác, kể cả các khối u ác tính [15],[22]

Hình 1.6 Hình thái điển hình u Warthin

Khối hình bầu dục, ranh giới rõ, giảm âm, không đồng nhất với nhiềuvùng trống âm (các mũi tên), và có tăng âm phía sau [23].

1.7.3 Chụp tuyến mang tai cắt lớp vi tính

Đặc điểm giải phẫu CLVT vùng tuyến mang tai được mô tả dựa trên haibình diện Axial (lát cắt vuông góc với trục cơ thể) và Coronal (lát cắt songsong với mặt phẳng trán)

CT có thể đánh giá trực tiếp khối u tuyến mang tai về: vị trí, kích thước,mật độ, ranh giới và trong trường hợp u lan tỏa có thể đánh giá mối liên quancủa khối u với thành bên họng, hố chân bướm hàm hoặc nền sọ Nó có vai trò

quan trọng trong chẩn đoán và giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng trước phẫuthuật.

Khối u lành tính tuyến nước bọt nói chung và u Warthin nói riêng thườngbiểu hiện một cách giống nhau dưới dạng: ranh giới rõ, mật độ đậm hơn nhu

mô tuyến và hình dạng đồng nhất Các khối u lành tính có kích thước lớn cóthể biểu hiện dưới dạng nhiều thùy hoặc không đều, không còn hình ảnh khối

u tròn đều và đồng nhất [15],[17],[24],[25]

Hình 1.7: Hình ảnh u Warthin trên CT [26].

Ngoài ra có thể đánh giá và theo dõi những bệnh nhân đã được điều trịphẫu thuật Dùng để đánh giá, so sánh, xác định tiến triển của khối u hay táiphát sau phẫu thuật

 Hạn chế:

- Không đánh giá được hệ thống ống nhánh tuyến một cách toàn diện.Trong đánh giá các xâm nhiễm phần mềm đặc biệt xâm lấn của u dọc theo cácnhánh thần kinh sọ không thể thực hiện được Mặt khác, CT không thể quan

sát thấy các ống dẫn của tuyến trừ khi chúng giãn to Nhưng CT đánh giá xâmlấn xương hàm, nền sọ đặc biệt tốt

- Hạn chế trong chẩn đoán về mặt bệnh lí, chỉ có định hướng trong việcphân biệt tính chất lành tính và ác tính

 Các dấu hiệu bệnh lý nghi ngờ ác tính trên CLVT:

- Hoại tử trung tâm

- Khối có bờ không đều, không có vỏ bọc

- Khối có hình ảnh xâm lấn xương, cơ, mạch máu, thần kinh, tổ chứcdưới da

- Tỷ trọng tăng không đồng đều

1.9 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

Phẫu thuật tuyến mang tai là một phẫu thuật tương đối khó vì nó đòi hỏi phảibóc tách rất tỉ mỉ dây thần kinh mặt Các biến chứng có thể xảy ra ngay lập tức sauphẫu thuật hay xảy ra muộn Có hai loại biến chứng: biến chứng chung liên quanđến phẫu thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn) và biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuậttuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng Frey, rò nước bọt) [2],[5],[13],[28]

- Tụ máu và chảy máu sau phẫu thuật: Tuyến mang tai được tưới máu rấtnhiều nên sau phẫu thuật thường có các tụ máu giới hạn, không cần thiết phảiphẫu thuật và hiếm khi có chảy máu thật sự

- Nhiễm khuẩn: Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vì nó là một phẫu thuậtsạch, không lây nhiễm theo phân loại của Altermeier Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ <1% [27] do đó việc điều trị kháng sinh dự phòng trước mổ là không cần thiết.

- Biến chứng da: Hay xuất hiện sớm, do hoại tử da, thường gặp ở đoạnsau tai nhất là khi rạch da có một góc quá nhọn Biến chứng này có thể gâyảnh hưởng đến thẩm mĩ, sẹo lồi

- Liệt mặt

Là biến chứng không mong muốn nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật viên.Khi cắt phải dây VII hoặc một trong những nhánh lớn cảu nó thì khâu nối hoặcghép ngay Nếu dây VII được bảo tồn thì có thể liệt từng nhánh hoặc toàn bộ,thường là liệt tạm thời hiếm khi vĩnh viễn Liệt mặt tạm thời thường gặp là liệttừng nhánh, không toàn bộ và thường tự phục hồi sau 6 – 18 tháng Có thể liệtnhẹ từ giảm trương lực cơ vùng trán, cung tiếp, môi trên và cằm (10 – 68%)hay liệt hoàn toàn là mất hoàn toàn trương lực cơ (0 – 19% ) [5],[25]

Tỉ lệ liệt mặt sau mổ ung Warthin theo nghiên cứu của T.C Chulam năm

2013 tỷ lệ liệt mặt sau mổ lên đến 47,2%,trong đó nhánh hàm dưới là nhánhthường xuyên bị ảnh hưởng nhất với 90% trong số các ca bị liệt mặt và chỉ có

1 trong số 100 ca bị liệt mặt toàn bộ [5]

- Hội chứng Frey:

Hội chứng này do Lucie Frey mô tả năm 1923 với tên là hội chứng thầnkinh tai – thái dương Đây là hội chứng gây tăng tiết nước bọt, ban đỏ vùng cổmặt khi ăn Trong nhiều giả thiết để giải thích bệnh căn bệnh sinh, giả thiết có

lí nhất đó là do thoái hóa nhánh sợi trục của dây thần kinh cận giao cảm chiphối cho các tuyến mồ hôi dưới da

Hội chứng này thường xuất hiện muộn sau phẫu thuật, thường từ 6 đến 8tháng, tỉ lệ gặp là từ 19% [5] đến 23%[25]

- Rò nước bọt:

Đây là biến chứng hiếm gặp, nguyên nhân do nhu mô tuyến còn sót tiết

ra chảy ra ngoài qua vết mổ Nước bọt có thể đọng lại thành túi

Tỷ lệ xảy ra rò nước bọt thấp, theo ghi nhân là 0.9%[25]

1.10 TÁI PHÁT U

Tỷ lệ tái phát thấp, thường từ 2 – 5 %[2],[4] Nguyên nhân do một khối ukhác xuất hiện từ trước mà không được phát hiện trong lần đầu, hay do khối u

có nhiều nhân, khi mổ bỏ sót

1.11 KHẢ NĂNG CHUYỂN DẠNG ÁC TÍNH VÀ DI CĂN

Rất hiếm khi khối u chuyển dạng ác tính, dưới 0.1%[2],[29] Dạng ác tínhthường gặp là ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô dạng tuyến nang,ung thư biểu mô tế bào không biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào Merkel…

Theo y văn thì 1/3 số bệnh nhân ung thư này có di căn hạch lân cận, một

Trong đó có nghiên cứu của T.C Chulam và cộng sự ở viện nghiên cứukhoa học và bệnh viện quốc gia ở Sao Paulo, Brazil trên 100 bệnh nhân đượcđiều trị tại viện từ năm 1983 đến năm 2011 Trong đó có 92 ca u warthin mộtbên và 8 ca u warthin 2 bên Họ tiến hành 104 ca cắt thùy nông tuyến và 4 cacắt toàn bộ tuyến [5]

Một nghiên cứu khác kéo dài 40 năm của MD; David W từ năm 1952đến 1992 trên 132 trường hợp u warthin ở bệnh viện Johns Hopkins, Mỹ

Nghiên cứu này chỉ ra mối liên quan giữa hút thuốc lá với khối u và nói lên tỉlên mắc bệnh của nữ ngày càng có khuynh hướng gia tăng [30].

Y Krasnewicz A, Teymoortash nghiên cứu trên 96 trường hợp nêu lênmối quan hệ giữa hút thuốc lá và tỉ lệ mắc bệnh [12]

Jie Guanglong báo cáo 10 trường hợp u warthin trong một vùng ở TrungQuốc,nói rằng 9 trên 10 trường hợp trên trước mổ đã chẩn đoán là u đa hìnhnhưng kết quả giải phẫu bệnh lại xác định lại là u warthin [31]

Julia Alessandra Santos báo cáo một trường hợp bệnh hiếm gặp là uwarthin tuyến mang tai đồng thời hai bên [32]

Vittoria Perrotti báo cáo một trường hợp ung thu tuyến xuất phát từ uwarthin, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến, theo dõi sau 7 nămkhông có tái phát [29]

Ở Việt Nam rất ít nghiên cứu về vấn đề này, mới có 1 bài viết củaNguyễn Triêu Vũ và cộng sự nói về chẩn đoán và điều trị u warthin tuy nhiêncũng chỉ là tổng quan tài liệu, không có số liệu công bố có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán giảiphẫu bệnh là u Warthin tại khoa bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt bệnh việnRăng Hàm Mặt trung ương, khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Đại học Y HàNội, khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai, khoa phẫu thuật đầu mặt cổbệnh viện K Hà Nội từ 1/2010 đến 10/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ đầy đủ: thông tin bệnh án, siêu âm, phim MRI, giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những hồ sơ bệnh nhân sau:

- Chẩn đoán u Warthin tái phát

- Hồ sơ nghiên cứu không đầy đủ, không có kết quả giải phẫu bệnh lý

- Bệnh nhân không có thông tin sau điều trị

- Được chẩn đoán là u warthin nhưng có bệnh toàn thân kèm theo cầnđiều trị

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Trong đó:

Z2

1-α/2 : mức ý nghĩa thống kê mong muốn, lấy độ tin cậy 95%, 2phía , Z = 1.96 P: tỉ lệ % mắc bệnh u warthin trong u tuyến mang tai theo nghiên cứucủa T.C CHULAM ở bệnh viện Camargo, Sao Paulo, Brazil là 15%

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn lấy = 0.07 (7%)

Theo công thức trên, tính được N = 51,00 lấy cỡ mẫu là 51

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến số Giá trị biến số Phương tiện

- Cắt u và một phần tuyến

- Cắt u và thùy nông

- Cắt toàn bộ tuyến

Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏi

Nhiễm khuẩn Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏi

Dò nước bọt Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏiKết quả

xa 3

tháng đến

2 năm

Liệt dây thần kinh mặt

Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏi

Hội chứng Frey Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏiLiền sẹo Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏiTái phát u Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏi

Di căn Nhị phân Tốt – không tốt Bảng câu hỏi

2.2.4 Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

2.2.4.1 Đánh giá kết quả gần từ sau mổ đến 3 tháng

Nhiễm khuẩn

Rò nước bọt

 Bảo tồn dây thần kinh:

- Tốt: không có biểu hiện tổn thương bất kì nhánh nào của dây thần kinhmặt

- Khá: có biểu hiện tổn thương tạm thời một nhánh của dây thần kinh mặt

- Kém: nếu có một trong các biểu hiện như tổn thương tạm thời hoặcvĩnh viễn nhiều nhánh của thần kinh mặt

 Biến chứng chảy máu, tụ máu:

- Tốt: Có chảy máu, tụ máu vết mổ

- Không tốt: Không có chảy máu, tụ máu vết mổ

2.2.4.2 Đánh giá kết quả xa: từ sau mổ 3 tháng đến 2 năm.

 Liệt dây thần kinh mặt:

- Tốt: không có liệt bất cứ nhánh nào dây thần kinh mặt

- Không tốt: có liệt bất cứ nhánh nào dây thần kinh mặt

 Hội chứng Frey:

- Tốt: không có hội chứng Frey

- Không tốt: có hội chứng Frey

2.2.5 Công cụ thu thập thông tin

- Mẫu bệnh án thiết kế sẵn dựa trên cac biến số phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (phụ lục 1)

- Máy ảnh

- Khay khám

2.2.6 Các bước thu thập thông tin

- Thu thập hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn

- Điền phiếu thu thập thông tin các biến số vào bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Gọi điện thoại phỏng vấn hoặc hẹn bệnh nhân khám lại đánh giá kếtquả điều trị (xem phụ lục bảng câu hỏi)

- Gửi thư mời qua địa chỉ ghi trong bệnh án Nếu không có thư trả lời thìgửi một mẫu câu hỏi đến trạm y tế xã phường Nếu 3 lần gửi thư vẫn khôngnhân được thư trả lời coi như là mất thông tin

2.2.7 Phân tích và xử lí số liệu

- Phân tích và xử lí số liệu trên máy tính, sử dụng phần mền SPSS 16.0

- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa 2 nhómbằng test χ2

- Các so sánh có ý nghĩa thống kê khi P ≤ 0.05

2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi tất cả các bệnh nhân đêu tìnhnguyện và chấp thuận cho phép sử dụng các hình ảnh cá nhân cũng như sốliệu và kết quả nghiên cứu thu được để công bố trong luận án này

Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa họcViện đào tạo Răng Hàm Mặt, lãnh đạo các bệnh viện có trong nghiên cứu.Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, sẽphục vụ tốt hơn cho công tác chẩn đoán, điều trị các bệnh nhân u warthin,ngoài ra không có mục đích gì khác

Mọi thông tin về bệnh nhân là chính xác, chân thực, khách quan và đượcgiữ bí mật, chỉ nghiên cứu viên, cơ quan quản lí và hội đồng y đức mới đượckiểm tra khi cần thiết

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG