NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ TRÊN THAI PHỤ SAU THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Các trẻ sơ sinh được sinh ra từ mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ sẽ cócân nặng to hơn so với tuổi thai cân nặng sơ sinh trên 90% so với tuổi thai,mức độ C-peptid huyết thanh máu dây rốn cao

NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN THAI PHỤ SAU THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI TRANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN THAI PHỤ SAU THỤ TINH TRONG ỐNG

NGHIỆM

Chuyên ngành: Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

TS ĐINH BÍCH THỦY

ADA : American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

BMI : Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

HNQT : Hội nghị Quốc tế

NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose

HTSS : Hỗ trợ sinh sản

IVF : In vitro Fertilisation

(Thụ tinh trong ống nghiệm)NDDG : National Diabetes Data Group

(Nhóm dữ liệu bệnh đái tháo đường quốc gia)IADPSG : The International Association of the Diabetes and Pregnancy

(Hiệp hội Quốc tế về Đái tháo đường và Thai sản)WHO : World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)NIH : The National Institutes of Health

(Viện Quốc gia về sức khỏe)ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists

(Đại học về sản phụ khoa Hoa Kỳ)THA : Tăng huyết áp

KTBT : Kích thích buồng trứng

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

ICSI : Intra-cytoplasmic Sperm Injection

(Tiêm tinh trùng vào bào tương của trứng)IUI : Intrauterine Insemination

(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một trong các biến chứng của mẹthường xuyên nhất trong suốt thời kỳ mang thai Đó là tình trạng một phụ nữkhông được chẩn đoán đái tháo đường trước đó có mức đường huyết caotrong suốt thời kỳ mang thai Nó xẩy ra khi mà chức năng tuyến tụy nội tiếtkhông đủ để đối phó với sự kháng insulin được tạo ra bởi hormon khánginsulin, chẳng hạn như lactogen nhau thai của con người và việc tiêu thụnhiên liệu tăng cần thiết cho sự phát triển bào thai Tỷ lệ đái tháo đường thainghén thay đổi từ 1% đến 14% trong số các bà mẹ mang thai[15], tùy thuộcvào dân số nghiên cứu và test chẩn đoán được dùng Tuy nhiên, tỷ lệ đái tháođường thai nghén đã tăng trong những năm gần đây tới xấp xỉ 40%[23]

Những bà mẹ mang thai mắc đái ĐTĐTK thì liên quan tới các hậu quảcấp tính và lâu dài nặng nề cho cả mẹ và thai nhi Nghiên cứu đã chỉ ra rằngphụ nữ mang thai với mắc đái tháo đường thai kỳ có tỷ lệ tiền sản giật và mổlấy thai cao hơn so với các phụ nữ mang thai không bị mắc đái tháo đườngthai kỳ Các trẻ sơ sinh được sinh ra từ mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ sẽ cócân nặng to hơn so với tuổi thai (cân nặng sơ sinh trên 90% so với tuổi thai),mức độ C-peptid huyết thanh máu dây rốn cao và tỷ lệ tử vong chu sinh cao,hội chứng suy hô hấp, hạ đường huyết và vàng da[23] Hơn thế nữa, mộtnghiên cứu theo dõi dài hạn đã chứng minh rằng hầu hết các phụ nữ mắcĐTĐTK sẽ tiến triển tới đái tháo đường typ 2 Những đứa trẻ được sinh ra từ

mẹ mắc ĐTĐTK sẽ có nguy cơ tăng cao của béo phì và đái tháo đường typ 2trong cuộc sống sau này

Các yếu tố làm tăng nguy cơ của mắc ĐTĐTK, bao gồm: tiền sử giađình bị đái tháo đường, tuổi mẹ tăng cao, béo phì, mang thai bất thường trước

đó, chủng tộc không phải da trắng, tiền sử sinh con cân nặng >4000 g và suy

giáp Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ngoài các yếu tố nguy cơ trên,việc mang thai đơn và thai đôi sau điều trị kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có liênquan với nguy cơ tăng cao của ĐTĐTK Thêm vào đó, các yếu tố nguy cơ củaĐTĐTK như: mẹ lớn tuổi, đa thai, béo phì và hội chứng buồng trứng đa nangthì thường gặp trong các phụ nữ trải qua điều trị thụ tinh trong ống nghiệm.

Thụ tinh trong ống nghiệm là một trong những kỹ thuật của lĩnh vực hỗtrợ sinh sản nhằm đem lại niềm vui và hy vọng cho các cặp vợ chồng vô sinh,hiếm muộn Số phụ nữ mang thai từ sợ trợ giúp của kỹ thuật hỗ trợ sinh sảnngày càng tăng Trên thế giới, một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bệnhnhân trải qua điều trị của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sẽ tăng nguy cơ là 28% mắcđái tháo đường thai nghén[54] Tại Việt Nam, vấn đề này gần đây cũng bắtđầu được quan tâm Cụ thể, một nghiên cứu mới đây tại bệnh viện Mỹ Đứccủa tác giả Triệu Thị Thanh Tuyền và cộng sự cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ

nữ có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm lên đến 25,4%[9] Do đó, cần nângcao nhận thức và bệnh tật liên quan tới ĐTĐTK và các kỹ thuật hỗ trợ sinhsản để đưa ra các chẩn đoán đúng lúc và chăm sóc thích đáng

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng đái tháo đường thai kỳ trên thai phụ sau thụ tinh trong ống nghiệm” với mục tiêu:

1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ sau thụ tinh trong ống nghiệm tuổi thai từ 24 đến 28 tuần.

2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan ở nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đái tháo đường thai nghén

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạng rối loạndung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầutiên trong lúc mang thai Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cầnphải điều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễnbiến sau đẻ còn tồn tại đái tháo đường hay không Nhưng đa số trường hợpđái tháo đường thai kỳ sẽ hết ngay sau khi sinh [43]

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạndung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai.[32]

1.1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu và chẩn đoán đái

tháo đường thai nghén [5]

Vào đầu thế kỷ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu tiên công bố mộttrường hợp đái tháo đường phát hiện trong thời gian mang thai Đó là một thaiphụ 22 tuổi, mang thai lần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ 5 cùngvới các triệu chứng khác như: khát nước, da khô…được chẩn đoán đái tháođường, điều trị bằng chế độ ăn kiêng Thai phụ đẻ đủ tháng nhưng thai nhichết trong cuộc đẻ và cân nặng của thai to >4,0 kg

Đến cuối thế kỷ XIX, Matthews Ducan lần đầu tiên công bố công trìnhnghiên cứu về đái tháo đường ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc năm1882

Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ôngnhận thấy có 13 thai nhi tử vong trong số 19 lần mang thai ở 15 thai phụ đáitháo đường Tác giả nhận định rằng, đây là những rối loạn xuất hiện cùng khi

mang thai và đái tháo đường được khái niệm một cách đơn giản là những bấtthường về số lượng và chất lượng nước tiểu.

Tới những năm 1940- 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đãkhẳng định: Tăng đường máu người mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh.Ngoài ra, các tác giả cũng chỉ ra rằng trong thời kỳ mang thai có sự thay đổitính nhạy cảm với insulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hóa carbonhydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston Nghiệm pháp sàng lọc với 50g glucoselần đầu tiên được sử dụng và thuật ngữ “metagestational diabetes” lần đầutiên được Hoet nêu ra

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháođường thai kỳ dựa trên các kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucosetrên 752 thai phụ.[47]

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ của O’Sullivan

và Mahan dựa vào nghiệm pháp dung nạp glucose uống 100g glucose trong 3giờ đã được Hội phụ khoa mỹ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về đáitháo đường của Mỹ đã công nhận tiêu chuẩn này

Thuật ngữ “gestational Diabetes Mellitus” _ đái tháo đường thai kỳ lầnđầu tiên được đưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưngđịnh nghĩa về đái tháo đường hoa kỳ mới được chính thức công nhận ở Hộinghị thế giới lần thứ nhất về đái tháo đường thai kỳ tại Chicago năm 1980

Năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩnđoán đái tháo đường thai kỳ Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị vàtheo dõi đái tháo đường thai kỳ ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

Năm 1982, Coustan và Carpenter đã đưa ra tiêu chuẩn sửa đổi tiêu chuẩncủa O’Sullivan và Mahan để phù hợp với kỹ thuật định lượng đường máu

Năm 1998, Hội nghị quốc tế lần thứ tư về đái tháo đường đã công nhậntiêu chuẩn chẩn đoán của Coustan và Carpenter.[22]

1.1.3 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ [27, 54]

Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia,vùng, theo chủng tộc và tùy theo áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nào Tỷ lệ daođộng từ 1% đến 14%.[44]

Trong một nghiên cứu của tổ chức chăm sóc y tế Kaiser Permanentethuộc miền Bắc California, nơi mà 93,5% dân số được sàng lọc về đái tháođường thai nghén, tỷ lệ thay đổi từ 2,5% ở phụ nữ da trắng tới 5,7% ở phụ nữchâu Á sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NDDG (National Diabetes DataGroup), và từ 3,9% ở phụ nữ da trắng tới 8,3% ở phụ nữ châu Á sử dụng tiêuchuẩn C&C (Carpenter and Coustan).[27]

Tại Mỹ, theo Freinkel ước tính rằng có khoảng 30.000 đến 90.000trường hợp đái tháo đường thai nghén hàng năm, và theo kết quả cuộc điều trasức khỏe cơ bản quốc gia năm 1993, đái tháo đường thai nghén chiếm khoảng

3 đến 5% số phụ nữ có thai và chiếm 90% các trường hợp có thai bị đái tháođường Tại Pháp tỷ lệ này ước tính khoảng 3-6% năm 1994

Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháođường thai kỳ, tuy nhiên qua một số nghiên cứu tại Thành phố Hà Nội vàThành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ không hề thấp

và có xu hướng tăng (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước [5]

Ngô Thị Kim Phụng[3] 1999 Một quận TP HCM 3,9Nguyễn Thị KimChi và

Thai nghén là một yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạnđiều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin Đái tháo đường thainghén có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lí này tăng kịch phát vàcùng song song với sự thiếu hụt insulin tương đối.

Sinh lí bệnh của đái tháo đường thai nghén tương tự như sinh lí bệnhcủa đái tháo đường type 2 bao gồm kháng insulin và bất thường về tiếtinsulin.[37]

Vai trò của thai nghén đối với chuyển hóa của cơ thể mẹ

Trong quá trình mang thai người phụ nữ trung bình lên được 10 kg cânnặng (9- 12 kg) Ở nửa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhậy cảm với insulintạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích trữ mỡ đạt mức tối đavào giữa thời kỳ thai nghén Điểm đáng chú ý trong nửa sau của thai kỳ đó là

sự kháng insulin và khuynh hướng dẫn đến đái tháo đường, song song với sựphát triển của thai nhi nhu cầu insulin của những bà mẹ tăng lên, xu hướngmắc bệnh đái tháo đường xuất hiện trên cả những phụ nữ trước đây bìnhthường, làm khả năng hạ đường máu của insulin nội sinh và ngoại sinh đềugiảm Những biến đổi của chuyển hóa đường và tác dụng của insulin đượcphục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản

• Vai trò chuyển hóa của thai nhi đối với chuyển hóa của mẹ

Thai nhi được coi là một cấu trúc lạ và phát triển trong cơ thể mẹ, do đó cómột số ảnh hưởng đến cân bằng năng lượng của cơ thể mẹ

- Về chức năng nội tiết: Thai nhi có chức năng chuyển hóa các hormon của mẹhoặc sinh tổng hợp ra hormon Sự bài tiết hormon của rau thai được thể hiệnbởi sự tăng dần nồng độ progesteron, estrogen, hPL trong thời gian thai nghénsong song với đường cong phát triển thai và sự tăng bài tiết insulin (Hình1.1)

Hình 1.1: Sự bài tiết các hormon trong thời kỳ mang thai [45]

Các nghiên cứu dài hạn về từng hormon riêng cho thấy các hormonthay đổi nồng độ theo tốc độ khác nhau đặc biệt trong giai đoạn đầu của thai

kỳ Sự không đồng thời trong giai đoạn đầu và sự chênh lệch về nồng độ sau

đó của các hormon thai nghén có tầm quan trọng đối với hình thức chuyểnhóa của thai phụ trong giai đoạn đầu của thai kỳ Ví dụ như hoạt động chuyểnhóa của progesteron và hCG là chủ yếu trước khi có sự can thiệp của nồng độestradiol và hPL trong máu tăng lên

Đối với prolactin, vai trò trong chuyển hóa ở thai kỳ còn đang đượcnghiên cứu Sự giảm nhẹ mức độ dung nạp glucose với tình trạng tăng nồng

độ insuln huyết tương ở những người có prolactin máu tăng cho thấy prolactin

Estrogen có thể làm tăng đáp ứng của cơ đối với tác dụng của insulintrong khi đó progesteron là chất đối kháng nhẹ tác dụng của insulin, tác dụngcủa estrogen và progesteron có thể trung hòa tác dụng của nhau Việc sử dụng

cả 2 hormon này ở người bình thường sẽ làm tăng nồng độ ceton, triglycerid,làm hạ alanin máu và tăng nồng độ acid béo tự do mà không làm thay đổinồng độ đường máu

Các hormon của rau thai xuất hiện với lượng tăng dần theo trọng lượngcủa rau thai dẫn đến tăng hoạt động bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng vớiinsulin và tăng tạo ceton

Glucocorticoid cũng tham gia vào chuyển hóa, có tác dụng khánginsulin sau ăn ở giai đoạn cuối thai kỳ Ở phụ nữ mang thai, sự tiếp xúc của tổchức mẹ với glucocorticoid tăng gấp 2 lần so với người bình thường và nồng

độ cortisol tăng ở bà mẹ

Tóm lại, sự tăng chuyển hóa toàn bộ trong giai đoạn sớm nhất của thainghén là do vai trò của progesteron và hCG, phối hợp với estrogen chiếm chủyếu trong 3 tháng đầu, sau đó sự tăng của hPL (và mức độ hẹp hơn làprolactin) đã làm giảm sự đáp ứng chuyển hóa của cơ thể với hormon thượngthận và sinh dục Sự tương tác hormon phức tạp là yếu tố quyết định cho sựkháng insulin

Insulin không đi qua được hàng rào nhau thai, insulin bị giáng hóa tạirau thai, nồng độ insulin nền và nồng độ insulin kích thích bởi đường tăng lên

ở cuối thai kỳ người Sự giải phóng ồ ạt của insulin đáp ứng với glucosetruyền trong 3 tháng cuối thai kỳ tăng 1,5 đến 2,5 lần so với điều kiện bìnhthường, trái lại trong giai đoạn đầu thai kỳ khi mà tính nhạy cảm với insulinbình thường (và có thể tăng) thì chỉ có sự tăng tiết insulin nhẹ để đáp ứng với

sự tăng đường huyết Các đặc điểm nội tiết của thai nghén đóng góp vào sựgiảm tác dụng của insulin ở mẹ và sự tăng tiết insulin

Các receptor của insulin trên bề mặt tế bào đơn nhân và hồng cầu giảmdần vào cuối thai kỳ mặc dù nồng độ insulin máu đang tăng Sự thay đổi đápứng với insulin trong thai nghén và sự tăng kháng insulin cuối giai đoạn thainghén dường như phản ánh các sự kiện sau khi insulin gắn vào các receptor.Những sự kiện này có thể do vai trò trung gian của các hormon thai nghén, sựphát triển của chính thai nhi hoặc phối hợp cả hai Thai nghén không làm thayđổi nồng độ của glucagon máu.

• Vai trò của thai nhi đối với sự phân bố năng lượng của cơ thể mẹ

Đối với cơ thể mẹ, vai trò của thai nhi trong việc tiêu thụ năng lượng cótầm quan trọng đặc biệt, khi đói, sự tăng nồng độ của acid béo tự do dẫn đếntăng tạo glycogen Sự tiêu thụ năng lượng của thai nhi đã được hiểu rõ, dưới

áp lực của dòng máu của rau thai, thai nhi được cung cấp thức ăn liên tục( glucose, acid amin và các carbon khác) trong khi bà mẹ chỉ ăn một số bữatrong ngày Do đó , cơ thể mẹ không còn nguồn dự trữ năng lượng nội sinhcho những lúc đói, đặc biệt trong giai đoạn cuối thai kỳ, khi đó có sự chuyểnđổi nhanh chóng sang chuyển hóa chất béo và hạn chế đến mức tối thiểu việc

sử dụng dự trữ protid và carbonhydrat Sự bài tiết đều đặn của các hormon rauthai có tác dụng tăng cường tiêu mỡ và đối kháng tác dụng của insulin, đẫnđến tăng cường chuyển hóa chất béo và tạo glycogen

Giai đoạn đối tăng cường có sự huy động mỡ nhiều hơn ở các tổ chức

mỡ, tăng tạo ceton, giảm nồng độ đường trong máu, tăng tạo glycogen, tăngthải nitơ qua nước tiểu, giảm các acid amin nguồn gốc từ đường dẫn đển rốiloạn sinh tổng hợp glycogen trong giai đoạn cuối của thai nghén Mặc dù tìnhtrạng đói tăng cường, sự bù lại nguồn năng lượng đã mất không được đầy đủbiểu hiện bằng sự tiêu cơ của mẹ tăng hơn trong giai đoạn đói

Sự thay đổi về chuyển hóa của mẹ là do sự có mặt của thai nhi nhiềuhơn là sự thay đổi của các hormon, quá trình tăng tạo glucose của mẹ để bùtrừ sự lấy glucose ngày càng tăng của thai và sự giảm nhanh chóng nồng độglucose huyết lúc đói đã được chứng minh ở cuối thai kỳ.

Người ta cũng nhận thấy có những thay đổi đáng kể sau ăn ở phụ nữ cóthai Sử dụng 100g glucose để làm test dung nạp đường uống ở giai đoạn cuốithai kỳ là một ví dụ rõ nhất

Test tăng đường huyết này cho thấy có một sự tăng glucose nhiều hơn

và kéo dài hơn so với nhóm phụ nữ bình thường làm chứng người ta cũngnhận thấy có sự tăng đồng thời nồng độ triglycerid máu (chủ yếu là phầnlipoprotein tỷ trọng rất thấp VLDL) và sự giảm nồng độ glucagon nhiều hơn.Trình tự trên có thể tạo điều kiện cho sự đồng hóa

Một số tác giả nhận thấy có một sự giảm hPL và hCG thoáng qua trongkhi làm nghiệm pháp tăng đường huyết, các peptid này từng lúc đóng vai tròtrong việc hoạt hóa quá trình tiêu mỡ, sự giảm nồng độ các hormon trong máugiúp cho quá trình đồng hóa nhờ việc tích trữ mỡ trong giai đoạn uống đường

Nồng độ đường máu giảm đến mức thấp hơn sau các bữa ăn và saunhịn đói qua đêm ở giai đoạn cuối của thai nghén so với nhóm chứng mặc dùđều có đường máu tăng nhiều sau khi ăn

Sự cản trở dự trữ glucose sau ăn, mặc dù trong điều kiện có đủ insulin,

có liên quan đến tình trạng tăng lipid máu, trên cơ sở đó, sự tương quan giữaacid béo tự do và trọng lượng khi sinh con của những bà mẹ tiểu đường có thể

là hậu quả của sự kéo dài tình trạng tăng đường máu sau ăn do các acid béogây ra và hậu quả của tăng vận chuyển glucose qua rau thai

Vai trò chuyển hóa của mẹ với thai nhi.

Thai nghén làm thay đổi mọi mặt chuyển hóa của mẹ, do đó các tiêuchuẩn của một người phụ nữ bình thường không được dùng để đánh giá tìnhtrạng chuyển hóa trong khi có thai hoặc để đánh giá hiệu quả của các biệnpháp nhằm phát hiện các rối loạn chuyển hóa của mẹ.

Năng lượng của mẹ được xây dựng dành cho thai nhi phát triển, việcliên hệ ấy gợi ra rằng cần phải xem xét khía cạnh chuyển hóa của thai nghénnhư là “thực nghiệm cấy mô”

Thai nghén có biến chứng đái tháo đường là mô hình nghiên cứu lýtưởng để chứng minh cho sự phụ thuộc của thai đối với tình trạng năng lượngcủa mẹ

Mối quan hệ tổng thể đối với sự tiết insulin của mẹ

Một số khía cạnh trong mối quan hệ của nuôi cấy mô cần được nhấn mạnh:Thứ nhất, sự tiết insulin là một yếu tố chính quyết định đặc tính củamôi trường nuôi cấy, sự bài tiết insulin chậm trễ sau ăn dẫn đến việc chuyểnhóa thức ăn chậm đi, sự bài tiết insulin không đầy đủ trong tình trạng đói dẫnđến sản xuất quá thừa các năng lượng từ nguồn dự trữ nội sinh của mẹ (sảnxuất quá nhiều) Cả hai tình trạng trên đều dẫn đến tăng đường máu kéo dàihơn và dẫn đến tăng lượng đường đến thai nhi

Thứ hai, insulin của mẹ cũng ảnh hưởng đến môi trường chẳng hạn nhưinsulin ảnh hưởng đến việc tạo ra các nguồn năng lượng nội sinh như ceton điqua rau thai theo nồng độ trong máu mẹ (Hình 1.2) Ở thai nhi cũng như ởngười trưởng thành ceton có thể thay thế cho các năng lượng ít chuyển hóahơn để cung cấp cho qua trình oxy hóa

glucose glucose

amino acids amino acids

rau thai

ketones ketones

glycerol glycerol

insulin insulin

HPL

Hình 1.2 Sơ đồ vận chuyển các chất từ mẹ - thai qua rau thai[45]

Thứ ba, cần xem xét đến mối quan hệ qua lại giữa các nguồn nănglượng và thai nhi, ví dụ như sự hình thành và chức năng của tế bào β trong tụycủa thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi các chất kích thích tiết trong máu thainhi Tăng cung cấp dinh dưỡng của mẹ làm tăng tiết insulin “thêm” này làmtăng quá trình giữ các chất dinh dưỡng do mẹ cung cấp vào các tổ chức đápứng với insulin trong cơ thể thai nhi

Khả năng xảy ra các bệnh ác tính do rối loạn chuyển hóa năng lượng làđáng kể phụ thuộc vào các giai đoạn của thai nghén

Giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén: là thời kỳ phát triển nhanhchóng của các tế bào mỡ, tế bào cơ và các tế bào β của đảo tụy Quan niệmcho rằng các cấu trúc này bị ảnh hưởng bởi tình trạng dư thừa năng lượngtrong đời sống của thai nhi đã được Pedesen đưa ra lần đầu tiên vào năm

1954, ông đã giải thích hiện tượng thai to ở những bà mẹ đái tháo đường là dotình trạng tăng đường huyết của mẹ đã cung cấp nhiều đường hơn cho thai nhi

và tình trạng tăng đường huyết của thai nhi đã kích thích tiết insulin và gây ra

tăng tạo mỡ và glycogen Giả thiết “tăng đường máu tăng tiết insulin” đãđược sự ủng hộ của việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tụy,tăng khối lượng của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to củanhững bà mẹ đái tháo đường.

Giai đoạn giữa của thai nghén: có vai trò rất quan trọng đến sự pháttriển của não người, tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều đượchình thành Giả thiết cho rằng ceton có thể ảnh hưởng đến quá trình này đãgây ra nhiều tranh cãi bởi vì một giả định cho rằng ceton máu trong thời kỳthai nghén có liên quan đến giảm trí thông minh của đứa trẻ Các tế bào nãocủa thai nhi cũng như tế bào não của người trưởng thành sử dụng ceton làmnăng lượng oxy hóa Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan cetontrong đái tháo đường đều có thể làm giảm hình thành pyrimidin trong não thaichuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào các bước gần phản ứng hìnhthành axit orotic Nếu như số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tươngquan với nhau, các quan sát trên có thể lý giải về sinh hóa ảnh hưởng có hạicủa tăng ceton máu mẹ đối với trí tuệ của đứa trẻ

Giai đoạn đầu của thời kỳ thai nghén: Các rối loạn chuyển hóa tronggiai đoạn hình thành cơ quan có thể có liên quan đến việc tăng tuần xuất cácthương tổn di truyền trên bà mẹ bị đái tháo đường đã nhấn mạnh tầm quantrọng của cân bằng nội môi về năng lượng trong 2 tháng đầu của thai kỳ Sựđiều hòa glucose trong giai đoạn đầu thai nghén có ý nghĩa to lớn đối với sựhình thành và đóng của ống thần kinh, tăng đường huyết nặng có thể dẫn đếnrối loạn hình thái (Ví dụ: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim) Cáctổn thương quái thai khác có thể là do tăng nồng độ ceton máu, tăng đườngmáu cùng với tăng ceton máu có tác dụng hiệp đồng

Tóm lại, các rối loạn chuyển hóa trong giai đoạn hình thành tổ chức dễdẫn đến các khuyết tật khi sinh cho con của những bà mẹ bị đái tháo đường

1.1.5 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Chẩn đoán theo ADA đề nghị năm 2015:[29]

o Chiến lược một bước: Theo ADA 2011[14] dựa trên khuyến cáo củaIADPSG[41]

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp bằng đường uống với 75g glucose,

đo lường đường huyết tại thời điểm lúc đói, 1 giờ, 2 giờ, vào tuần 24 – 28 củathai kỳ ở những phụ nữ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó

Nghiệm pháp dung nạp glucose nên được thực hiện vào buổi sáng quamột đêm nhịn đói ít nhất 8 tiếng

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi mà có bất cứ giá trị đường huyếtbằng hoặc lớn hơn các giá trị sau:

Nếu đường huyết đo được sau 1 giờ là ≥ 140 mg/dl* (7,8 mmol/l), thìtiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp bằng đường uống với 100g glucose

2. Nghiệm pháp dung nạp bằng đường uống với 100 g nên được thực hiện khibệnh nhân đói

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ nếu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn vềmức đường huyết (đo được tại thời điểm đói và 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ sau nghiệmpháp) bằng hoặc lớn hơn các giá trị sau:

Capenter/Coustan[19] or NDDG[31]

Lúc đói 95 mg/dl (5,3 mmol/l) 105 mg/dl (5,8 mmol/l)

1 giờ 180 mg/dl(10,0 mmol/l) 190 mg/dl(10,6 mmol/l)

2 giờ 155 mg/dl(8,6 mmol/l) 165 mg/dl(9,2 mmol/l)

3 giờ 140 mg/dl(7,8 mmol/l) 145 mg/dl(8,0 mmol/l)NDDG: National Diabetes Data Group

*ACOG[18] khuyến cáo ngưỡng thấp hơn 135 mg/dl(7,5 mmol/l) ở nhữngchủng tộc có nguy cơ cao hơn bị ĐTĐTK, một số chuyên gia cũng khuyếncáo 130 mg/dl (7,2 mmol/l)

1.1.6 Sàng lọc đái tháo đường thai nghén[5]

Test sàng lọc đái tháo đường thai nghén của O’Sullivan 1964: sản phụuống 50 g glucose ở thời điểm bất kỳ, định lượng đường máu tĩnh mạch sau 1 giờ Nếu lấy ngưỡng đường máu ≥ 140 mg% (7,8 mmol/l) thì độ nhạy củatest xấp xỉ là 80%

Nếu lấy ngưỡng đường máu ≥ 130 mg% (7,2 mmol/l) thì độ nhạy củatest xấp xỉ là 90% nhưng độ đặc hiệu thấp hơn

Mặc dù có những ưu điểm, nhưng test sàng lọc của O’Sullivan vẫn phảicho các thai phụ uống đường và họ vẫn phải chờ 1 giờ sau để xét nghiệm,ngoài ra dễ nhầm lẫn với nghiệm pháp dung nạp glucose để chẩn đoán

Để đơng giản hơn, tiết kiệm giá thành và thời gian, tránh nhầm lẫn,thuận lợi hơn một số tác giả đã nghiên cứu đường máu tĩnh mạch lúc đói nhưmột test sàng lọc:

Nghiên cứu của Reichelt và cộng sự năm 1998, với mức glucose máulúc đói ≥ 4,9 mmol/l để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ có độ nhậy là 88%,

độ đặc hiệu là 78%

Perucchini năm 199 nghiên cứu 520 thai phụ trong đó có 328 người datrắng, 99 người châu Á, 31 người châu phi và 62 người thuộc các chủng tộckhác Tác giả xác định mức glucose máu đói để sàng lọc đái tháo đường thai

kỳ là 4,8 mmol/l với độ nhạy là 81% và độ đặc hiệu là 76%

1.1.7 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai nghén

[5]

Khuyến cáo của Hội Nghị Quốc Tế lần thứ tư về đái tháo đường thai kỳ(ĐTĐTK) tại Hoa Kỳ năm 1998 thì các thai phụ có yếu tố sau dễ mắc nguy cơĐTĐTK:

Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulinhát hiện qua test dung nạp glucose, người béo phì có tỷ lệ đái tháo đường cao

và có tới 80 – 90% người bị ĐTĐTK có béo phì ở Mỹ Rất nhiều nghiên cứucho thấy tỷ lệ nữ béo phì bị đái tháo đường khi mang thai rất cao so với nhómkhông béo phì

Tiền sử gia đình: Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là cóngười bị ĐTĐ thế hệ thứ nhất Phụ nữ có thai ở gia đình có người bị ĐTĐ thìnguy cơ bị đái tháo đường thai nghén chiếm 50 – 60% so với nhóm không cótiền sử gia đình bị ĐTĐ

Tiền sử đẻ con cân nặng ≥ 4kg: Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả củaĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho ĐTĐTK đối với người mẹ mang thai lầnsau Khái niệm thai to (macrosomia) khi trọng lượng lúc đẻ của trẻ ≥ 4 kg vàđược lấy chuẩn ở tất cả các nghiên cứu

Có tiền sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ rấtcao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử bất thường về dung nạp gucose khi

có thai đều bị ĐTĐTK

Đường niệu dương tính: Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao đối vớiĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10 – 15% phụ nữ mang thai có đường niệudương tính mà không phải ĐTĐTK Đây có thể là do ngưỡng đường của thận

ở một số phụ nữ mang thai thấp Tuy nhiên, khi đường niệu dương tính thì tỷ

lệ có test dung nạp glucose bất thường tăng rất cao Vì vậy, khi người phụ nữ

có đường niệu dương tính bắt buộc phải tiến hành test dung nạp glucose để cóthể chẩn đoán xác định

Tuổi mẹ: Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Mỹ thì người mẹ mang thai ởtuổi <25 được coi là ít có nguy cơ ĐTĐTK, khi người phụ nữ > 35 tuổi thìnguy cơ ĐTĐTK cao hơn hẳn

Tiền sử sản khoa bất thường: Thai lưu không rõ nguyên nhân, con có dịtật bẩm sinh, đẻ non, nhiễm độc thai nghén Các yếu tố này vừa là hậu quảcủa đái tháo đường thai nghén, vừa được coi là các yếu tố nguy cơ ở mứctrung bình

Chủng tộc: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK có tỷ lệ rất khácnhau tùy chủng tộc Chủng tộc có nguy cơ thấp như: Nghười da đen, thổ dânChâu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam Á

Nhóm người có nguy cơ cao là: người Mỹ gốc Châu Á, người ở Trung

và Nam Mỹ, người vùng gốc Ấn độ…

Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc của Hội Nghị Quốc Tếlần thứ tư về ĐTĐTK: (Bảng 1.2)

Bảng 1.2: Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc của Hội nghị

Quốc tế lần thứ tư về ĐTĐTK.

Nguy cơ

cao

Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

- Trong gia đình có người bị ĐTĐ

- Tiền sử ĐTĐTK

- Tiền sử đẻ con to > 4kg

- Glucose niệu dương tính

Sàng lọc từ lần đầu tiên đến khám thai, nếu không bị

ĐTĐTK thì nhắc lại vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ

Nguy cơ

thấp

Có tất cả các đặc điểm sau:

- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK rất thấp: người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương

- Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ

- Tuổi < 25

- Cân nặng trước mang thai và tăng cân trong quá trình mang thai là bình thường (9-12 kg)

- Không có tiền sử ĐTĐTK

- Không có tiền sử sản khoa bất thường

Không cần sàng lọc

1.1.8 Hậu quả của đái tháo đường thai nghén

Hậu quả đối với mẹ

Thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ dễ bị các tai biến sản khoa như: tănghuyết áp, tiền sản giật, sản giật, đẻ non, sẩy thai, thai lưu…

Tăng huyết áp: Thai phụ đái tháo đường thai kỳ dễ bị tăng huyết áp

hơn các thai phụ bình thường Tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai

có thể đạt tới 10% Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra cácbiến chứng cho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ,suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh

Vì vậy đo huyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho cácthai phụ bị đái tháo đường thai kỳ là việc làm rất cần thiết

Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy

cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ thường Tiền sản giật bao gồm cáctriệu chứng: tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg), có protein niệu (≥ 0,5 g/l), aciduric máu tăng (> 6mg/dl)

Sảy thai và thai chết lưu:

- Người đái tháo đường thai kỳ tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu đườngmáu không được kiểm soát tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sảythai liên tiếp thì phải kiểm tra đường máu xem có phải bị đái tháo đường thai

kỳ không

- Thai chết lưu ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ gặp với tần suất cao hơn sovới nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người đái tháođường thai kỳ xảy ra đột ngột Thai hay bị chết lưu khi đường máu của mẹkiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối và thường xảy ra vàonhững tuần cuối của thai kỳ

Nhiễm trùng tiết niệu: có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ Thứ nhất là nồng độ

đường máu, đường niệu cao tạo cơ hội cho các loại vi khuẩn phát triển Thứhai là trong thời gian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chứcnăng miễn dịch cộng với nồng độ đường máu cao càng làm rối loạn chứcnăng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn Cuối cùng là tửcung to khi mang thai gây chèn ép bàng quang kết hợp với tổn thương thầnkinh thực vật gây nên sự tồn dư nước tiểu càng tạo điều kiện thuận lợi chonhiễm trùng tiết niệu.

Đẻ non: Người bị đái tháo đường thai kỳ tăng nguy cơ bị đẻ non so với

thai phụ không bị đái tháo đường Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểmsoát đường máu kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyếtáp…

Về lâu dài: Mẹ tăng nguy cơ bị đái tháo đường thai kỳ trong những lần

có thai sau và tăng nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 trong tương lai

Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

Thai to gây các sang chấn trong cuộc đẻ:

- Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ Thai to chủ yếu do tăng lớp mỡ dưới da

- Những trẻ trong cuộc đẻ bị chấn thương do thai to sẽ có nguy cơ cao bị yếu,chỉ số Apgar thấp, dễ ngạt, khó thích nghi được với môi trường bên ngoài tửcung Để tránh các biến chứng này, cần điều trị đường máu mẹ thật tốt để hạnchế tỷ lệ thai to

Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Các thai phụ bị đái tháo đường thai

kỳ tăng nguy cơ đẻ non Do đó, phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy

hô hấp lúc được sinh ra Thai của những bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ đạtđược sự trưởng thành của phổi muộn hơn Do vậy nếu được kiểm soát tốt vàkhông có các tai biến sản khoa thì không có chỉ định sinh sớm cho các bà mẹđái tháo đường thai kỳ

Hạ đường huyết sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ:

- Hạ đường máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ đường máu ≤ 44 mg/dl (2,6 mmol/l) trong 3 ngày đầu tiên sau đẻ

- Khi đường máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạnchuyển dạ, đường máu sẽ qua rau thai làm đường máu của thai cũng tăng.Đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin Sau khi sinh,nguồn đường máu từ mẹ cung cấp cho thai (70 – 80% hàm lượng đường củacon được lấy từ mẹ) bị ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu convẫn còn cao Hậu quả làm cho gan sản xuất ít glucose vì thiếu các enzym choquá trình ly giải glycogen và lipid Ngoài ra, insulin cao còn làm cho các môgiữ đường nhiều hơn, nhất là các cơ vân là những cơ có thể giữ và sử dụngđường ngay lập tức Chính sự giữ đường nhiều tại các mô trong khi gan trẻ sơsinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose, dẫn đến hạ đường máu sơ sinh

- Con của những bà mẹ bị đái tháo đường còn có sự khiếm khuyết điều hòangược của catecholamin và glucagon trong trường hợp hạ đường máu cànglàm cho tình trạng hạ đường máu sơ sinh nặng hơn.

Thai chậm phát triển trong tử cung:

Một số yếu tố ảnh hưởng tới sự chậm phát triển của thai nhi trong tửcung như:

- Cung cấp acid amin và glucose không cân bằng có thể ảnh hưởng tới sự phát triểncủa thai Tiền sản giật có thể làm rối loạn dòng máu qua rau thai và gây rối loạnđồng hóa Nguy cơ tiền sản giật càng tăng khi HbA1C càng cao

- Đái tháo đường gây bệnh về mạch máu làm giảm tưới máu rau thai Đặc biệt

là những bệnh nhân đái tháo đường có kèm thêm bệnh lý mạch máu thận hoặcbệnh lý võng mạc hoặc có tăng huyết áp

- Tỷ lệ cao của các dị tật bẩm sinh có thể làm chậm tốc độ phát triển

Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh:

Nguyên nhân:

- Dị tật bẩm sinh là một trong những nguyên nhân tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Các

dị tật bẩm sinh chiếm 50% các nguyên nhân gây tử vong chu sinh

- Một nguyên nhân đáng kể làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh là do ngạt nguy cơngạt của các trẻ có mẹ bị đái tháo đường là 27%, thậm chí cao hơn nếu bà mẹ

bị thêm bệnh thận hoặc đường máu tăng cao ngay trước sinh

- Ngoài ra, hội chứng suy hô hấp và đẻ non cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tửvong chu sinh ở các trẻ có mẹ bị đái tháo đường

Hạ canxi máu sơ sinh: Hạ canxi máu thường xảy ra trong 3 ngày đầu ở

những trẻ sinh ra từ những bà mẹ bị đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai

kỳ Tần suất và mức độ hạ canxi máu có liên quan mật thiết với tình trạngkiểm soát đường máu của mẹ và tỷ lệ hạ canxi máu có thể giảm đi nếu đườngmáu của mẹ được kiểm soát tốt Khi đường máu của mẹ không được kiểmsoát tốt, mẹ sẽ bị mất ion Mg qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu của mẹ

giảm dẫn đến nồng độ Mg máu của con giảm mất Mg sẽ ức chế sự bài tiếthormon PTH của thai nhi và gây hạ canxi máu.

Đa hồng cầu sơ sinh: Do thai bị thiếu oxy trong tử cung làm tăng sản

xuất erythropoietin Tăng đường máu, tăng insulin máu và tăng ceton máulàm tăng tiêu thụ oxy dẫn tới bão hòa oxy máu động mạch giảm, giảm oxymáu sẽ kích thích tăng sản xuất erythropoietin và tăng tạo hồng cầu Đa hồngcầu có thể gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ glucose máu, hoại

tử ruột và gây tắc tĩnh mạch

Về lâu dài: Trẻ sinh ra từ những bà mẹ đái tháo đường thai kỳ nói

riêng và những bà mẹ đái tháo đường nói chung trong tương lai dễ bị béo phì

và giảm dung nạp đường

1.1.9 Điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ

Mục tiêu đường huyết cần đạt được trong thời gian mang thai

Mục tiêu đường máu cần đạt cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ theokhuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 5 về ĐTĐTK:[42]

o Trước bữa ăn ≤ 95 mg/dl ( 5,3 mmol/l) và 1 trong 2

o 1 giờ sau bữa ăn ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) hoặc

o 2 giờ sau bữa ăn ≤120 mg/dl (6,7 mmol/l)Đối với những phụ nữ có đái tháo đường từ trước khi mang thai đượckhuyến cáo như mục tiêu đường huyết tối ưu nếu họ có thể đạt được màkhông quá mức hạ đường huyết:[36]

o Đường máu trước bữa ăn, trước khi đi ngủ và nghỉ đêm là: 60 – 99mg/dl (3,3 – 5,4 mmol/l)

o Đỉnh glucose máu sau ăn 100 – 129 mg/dl (5,4 – 7,1 mmol/l)

o Ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan.

o Đảm bảo dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của thai nhi

o Cung cấp năng lượng đầy đủ đảm bảo tăng cân hợp lý cho người mẹtrong thời kỳ mang thai

Tổng lượng calo mang vào trong thời gian mang thai sẽ bằng số calo đểgiữ cân nặng lý tưởng cho mẹ công thêm phần calo nuôi thai Lượng calo đểgiữ cân nặng lý tưởng là 25 – 30 kcalo/kg cân nặng/ngày Lượng calo nuôithai là khoảng 150 kcalo/ngày Nghĩa là chỉ cần uống thêm một cốc sữa là đã

đủ năng lượng nuôi thai

Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong thời gian mang thai nên phânchia theo tỷ lệ glucid – protid – lipid là 50% - 20% - 30%

Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng insulin

Khi chế độ ăn và tập luyện không đảm bảo kiểm soát được đường máuthì thai phụ đái tháo đường thai kỳ cần được điều trị phối hợp với insulin

Insulin người sinh tổng hợp là loại được khuyến cáo dùng điều trị đáitháo đường trong thời gian mang thai Insulin người sinh tổng hợp hầu nhưkhông gây dị ứng Insulin không qua hàng rào nhau thai vì vậy không gây hạđường máu trực tiếp của thai nhi

1. Chỉ định dùng insulin: Theo khuyến cáo của Hội ĐTĐ Hoa Kỳ2011:[10]

Các thai phụ ĐTĐTK có mức đường máu lúc đói <7 mmol/l và đườngmáu 2 giờ sau ăn < 11,1 mmol/l được hướng dẫn chế độ ăn và tập luyện trong

2 tuần Nếu mức đường máu đạt mục tiêu thì tiếp tục điều chỉnh theo chế độ

ăn Nếu mức đường máu không đạt mục tiêu thì phối hợp với liệu phápinsulin

Các thai phụ ĐTĐTK có đường máu lúc đói 7 mmol/l hoặc glucosemáu sau ăn 2 giờ 11,1 mmol/l cần được phối hợp chế độ ăn và liệu phápinsulin ngay

2. Cách tính liều khởi đầu:

Theo hội ĐTĐ Hoa Kỳ, nếu đường máu sau ăn cao từ 7,3 – 10 mmol/lthì liều khởi đầu có thể từ 2 – 4 đơn vị insulin nhanh trước bữa ăn đó, còn nếuđường máu lúc đói buổi sáng cao từ 5,8 – 7 mmol/l thì liều khởi đầu insulinbán chậm tối trước khi đi ngủ là 8 đơn vị hoặc tính theo cân nặng là 0,16 – 0,2đơn vị/kg cân nặng Tăng giảm liều từ 1 – 4 đơn vị cho mỗi lần chỉnh liều phụthuộc vào vào mức đường máu của bệnh nhân thay đổi trong 2 ngày liên tiếp

3. Phác đồ tiêm insulin:

Vì người bệnh ĐTĐTK cần mục tiêu kiểm soát đường máu rất chặt chẽtrong suốt cả ngày nên phác đồ tiêm insulin nhanh trước 3 bữa ăn chính vàinsulin bán chậm tối trước khi ngủ là phác đồ dễ chỉnh liều hơn cả và với phác

đồ này, glucose máu của bệnh nhân cũng được kiểm soát tốt hơn

1.2 Vô sinh và thụ tinh trong ống nghiệm [4]

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là trình trạng các cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng cóquan hệ tình dụ đều đặn mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào

1.2.2 Các nguyên nhân vô sinh

Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh donam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% Ở Việt Nam,nghiê cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993 – 1997 trên 1000trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36% và

vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%

Các nguyên nhân vô sinh nữ giới: do vòi tử cung, do rối loạn phóngnoãn, do lạc nội mạc tử cung, không rõ nguyên nhân…

Các nguyên nhân vô sinh nam giới: nguyên nhân bất thường tinh dịch

đồ, dãn tĩnh mạch thừng tinh, suy tinh hoàn, tắc ống dẫn tinh, các nguyên

nhân khác như yếu tố bẩm sinh, mắc phải, rối loạn cương dương, không xuấttinh…

Vô sinh do rối loạn phóng noãn [25]

Theo WHO chia làm 3 loại rối loạn phóng noãn:

1. Suy trục dưới đồi tuyến yên:

Biểu hiện vô kinh nồng độ FSH, LH, E2 đều thấp, nồng độ prolactinbình thường

2. Rối loạn trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng:

Thường biểu hiện vô kinh hoặc kinh ít, kinh thưa Tiêu biểu của nhómnày là các trường hợp có hội chứng buồng trứng đa nang

Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinhsản

1.3.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản

Nguyên nhân do vòi tử cung: Do vòi tử cung bị tắc hoặc ứ nước, chẩnđoán bằng chụp tử cung vòi tử cung và nội soi ổ bụng do dịch ứ nước vòi tửcung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi và niêm mạc nên cắt bỏ vòi

tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh ống nghiệm sẽ làm tăng tỷ lệ có thai

Lạc nội mạc tử cung

Vô sinh do chồng

Do rối loạn phóng noãn

Vô sinh không rõ nguyên nhân