NGỘ độc cấp ở TRẺ EM

- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ, an thần - Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộc độc phốt pho hữu cơ, co giật trong ngộc độc INH.. Tuỳ loại chất độc mà có dấu hiệu tổn thơng các bộ phậ

NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM

(Acute Poisoning in Children)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng

I- MỤC TIÊU HỌC TẬP

II- NỘI DUNG

1 Một số đặc điểm dịch tễ học

1.1- Tần suất mắc:

1.2.Tuổi: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi , phần lớn là trẻ nhỏ 1-5 tuổi

1.3 Giới

1.4 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

2- Đặc điểm lâm sàng:

2.1.Các triệu chứng dần đường:

- Co thắt đồng tử: Ngộ độc thuốc phiện, Pilocarpin

- Giãn đồng tử: ngộ độc Atropin, Benladon, thuốc ngủ và an thần

- Nhìn mờ: Các ngộc độc làm giãn đồng tử

- Nhìn có màu: Ngộc độc Santonin nhìn màu vàng

- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ, an thần

- Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộc độc phốt pho hữu cơ,

co giật trong ngộc độc INH

2.2 Dấu hiệu tổn thương các bộ phận

Tuỳ loại chất độc mà có dấu hiệu tổn thơng các bộ phận khác nhau, ví dụ:

- Rối loạn tim mạch: Trong ngộc độc Digitalis làm mạch chậm

- Rối loạn hô hấp: Trong ngộ độc phốt pho hữu cơ

- Suy thận cấp: trong ngộ độc mật cá trắm, muối kim loại (Hg)

- Tổn thương bộ phận tiêu hoá: Ngộ độc Atropin gây khô miệng, ngộ độc phốt pho hữu cơ gây tiết nhiều đờm dãi

3.Xét nghiệm

3.1 Phân tích độc chất:

Trong trờng hợp không xác định rõ chất độc hoặc trờng hợp nghi bị đầu độc cần lấy vật phẩm của gia đình mang đến hoặc chất nôn, nớc rửa dạ dày, phân, nớc tiểu, máu, gửi đến trung tâm xác định độc chất để xác định

3.2.Các xét nghiệm khác:

Tuỳ loại ngộ độc và tình trạng bệnh nhân mà làm thêm các xét nghiệm

để giúp cho chẩn đoán và điều trị nh: công thức máu, điện giaỉ đồ, đường huyết, chức năng gan thận, X quang tim phổi, bụng, chức năng đông máu,

astrup, nước tiểu( protein, tế bào, huyết sắc tố niệu, myoglobin, urobilinogen…)

4 CHẨN ĐOÁN:

Phải dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm độc chất học 4.1.Ở tuyến xã và huyện:

Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng:

-Hỏi: đây là khâu rất quan trọng, nhiều khi chỉ dựa vào lời khai của gia đình và vật phẩm của gia đình mang tới cũng đủ chẩn đoán nguyên nhân gây ngộ độc, khi hỏi bệnh nhân cần chú ý hỏi xem:

+ Trẻ đã ăn uống phải chất gì?

+ Liều lượng thuốc hoặc số lượng thức ăn, chất độc mà trẻ ăn uống phải

+ Trẻ bị từ bao giờ

+ Các triệu chứng xuất hiện thế nào

+Trẻ đã được điều trị gì trước khi đến viện

- Khám lâm sàng: Cần chú ý tìm các triệu chứng dần đường và Tìm dấu hiệu tổn thờng các bộ phận như đã mô tả ở trên

4.2.Ở tuyến tỉnh hoặc trung ương

Ngoài dựa hỏi bệnh và khám lâm sàng có thể dựa vào phân tích độc chất nếu có điều kiện

5 Điều trị:

Có 3 nguyên tắc Tuy nhiên, tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho phù hợp

5.1 Loại trừ chất độc khỏi cơ thể

5.1.1 Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho tuyến cơ sở

+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không

có phương tiện rửa dạ dày

+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ độc axit và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)

+ Phương pháp:

- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc)

có thể dùng ngón tay để ngoáy họng

- Uống thuốc gây nôn:

Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)

Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,

Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg

Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp

5.1.2 Rửa dạ dày: Là phương pháp đơn giản, có hiệu lực, an toàn, có thể

áp dụng cho các tuyến

- Chỉ định: Ngộ độc < 6 h

- Chống chỉ định: bệnh nhân hôn mê, ngộ độc a xít, kiềm nặng

- Phương pháp:

Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%

Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa

5.1.3 Nhuận tràng

Thường chỉ định sau khi rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h Phơng pháp: Có thể dùng natrisunfat hoặc Parafin

Liều lượng:

Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g

Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg)

5.1.4 Gây bài niệu mạch

- Chỉ định:

+ Chức năng thận bình thường

+ Chất độc đi qua đường thận,ví dụ: Bacbituric, fenylbutazon, Nicotin

- Phơng pháp:

Có thể cho uống nhiều nớc, hoặc tiêm truyền dung dịch glucoza và điện giải (2000-3000m/m2/24h: tối đa 150ml/kg/24giờ) kết hợp với matitol 10%: 10ml/kg hoặc lasix 2mg/kg ngoài ra tuỳ theo chất độc mà có thể + Kiềm hoá nước tiểu (ngộ độc Baclituric)

+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)

5.1.5 Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm (<3h)

5.1.6 Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Là phương pháp hiện đại có hiệu quả

Chỉ định:

- Chất độc có trọng lợng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc

- Chất độc có một phần không gắn với Protêin dới dạng tự do

* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng

5.2 Giải độc

Nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc (nhưng vẫn ở trong cơ thể )

5.2.1 Phơng pháp không đặc hiệu

- Hấp phụ bằng than hoạt: phương pháp này đơn giản, có hiệu quả, không gây độc có thể áp dụng rộng rãi cho mọi loại ngộ độc

Phơng pháp tiến hành: Rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau khi rửa xong bơm vào 10g than hoạt + 50ml nớc để đấy

- Hấp thụ bằng sữa: Tốt nhất là sữa bò tươi: cho uống hoặc bú Chống chỉ định: chất độc tan trong sữa: Didaken, clorua

- Hấp thụ bằng lòng trắng trứng: Protêin kết hợp với chất độc làm không chuyển hoá vào cơ thể

- Trung hoà bằng hoá học, ví dụ: ngộc độc a xít thì dung dịch kiềm (natri bi các bo nát:NaHCO3)

Ngộ độc kiềm thì dùng a xít loãng (dấm, nước chanh)

5.2.2 Phơng pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong lâm sàng:

Chất độc Chất giải độc

- Atophin, Belladon - Prostigmin, pilocarpin

- Mocphin và chế phẩm - Nalorfin

- Axít Xyanhydric - Natrihyposunfit

- Các muối kim loại - B.A.L (British Anti Lewisite)

- As, Hg,Sn, Au, Cu - Natrithiosulfat

- Phốt pho hữu cơ - Atropin sunfat

- Bacbituric Ahypnon

- Các chất sinh

Methemoglobin(Nitrit,

Sunfamit )

- Xanhmetylen, vitamin C

5.3 Điều trị các rối loạn chức năng

Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nớc, điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch

Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan và cho vitamin

6 Phòng bệnh:

7 NGỘ ĐỘC CẤP THƯỜNG GẶP

7.1 Ngộc độc sắn

7.1.1 Nguyên nhân: Sắn có chất độc là axít Xyanhydric (HCN) HCN vào máu ức chế hoạt động của men xytocrom oxydaza của hồng cầu làm cho tổ chức không sử dụng được 02, gây thiếu 02 ở tổ chức Ngoài ra nó còn tác động lên trung tâm hô hấp, vận mạch ở hành não

7.1.2 Triệu chứng: thường xuất hiện 3-7giờ sau ăn.

- Trường hợp nhẹ (say sắn): cảm giác nóng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa, tê chân tay, buồn nôn, đau bụng

- Trường hợp nặng: Vật vã, khó thở, run, co giật, sau đó hôn mê, rối loạn nhịp thở, đồng tử giãn, hạ huyết áp, trụy mạch và có thể tử vong

7.1.3 Sử trí

7.1.3.1 Thể nhẹ: có thể điều trị tại tuyến xã, huyện

- Rửa dạ dày; Uống nước đờng; Trợ tim mạch

7.1.3.2 Thể nặng: phải điều trị tại bệnh viện

- Rửa dạ dày

- Giải độc bằng xanhmêtylen (Coloxit, Glutylen) Mục đích tạo nên Methemoglobin để kết hợp với axit HCN thành Xyanometemoglobin không độc và thải ra nớc tiểu Liều lợng: dung dịch xanhmetylen 10%

< 1 tuổi : 1-2ml; < 5t: 5ml ; > 5t: 10ml

Tiêm tĩnh mạch chậm có thể tiêm nhắc lại sau 1giờ

- Glucoza ưu trương + Vitamin C truyền tĩnh mạch Cơ chế: HCN kết hợp với Andehyt của glucoza thành Xyanhydrin không độc

- Điều trị triệu chứng thở 02 nếu suy hô hấp

Kích thích hô hấp: long não, cafein, coramin, spactein

7.1.4 Phòng bệnh

- < 3 tuổi không nên ăn sắn; Không ăn sắn lúc đói.; Sắn phải bóc vỏ, ngâm với nước vài giờ mới luộc; Nên ăn sắn cùng với đường

7.2 Ngộ độc thuốc phiện (OPI)

Bao gồm: Móc phin, codein, viên rửa, sái thuốc phiện, dolantin, heroin, promedon,

7.2.1 Triệu chứng: 2 giai đoạn

- Giai đoạn kích thích: vật vã, ngứa, buồn nôn, co đồng tử

- Giai đoạn ức chế: sau giai đoạn kích thích ngắn, trẻ đi vào hôn mê,

hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, giãn đồng tử, tím tái, tr-ơng lực cơ giảm Nếu không sử trí kịp thời có thể tử vong

7.2.2 Sử trí:

- Rửa dạ dày, ủ ấm nếu nhiệt độ thấp

- Chống suy hô hấp: thở 02, nếu ngừng thở phải hô hấp nhân tạo

- Tiêm truyền glucoza u trương

- Có thể dùng thuốc kích thích tuần hoàn hô hấp: cafein, long não, coramin

- Nếu nặng có thể dùng giải độc đặc hiệu bằng nalorfin 0,1mg/kg/1lần Tiêm tĩnh mạch chậm, sau 30 phút có thể nhắc lại cho đến khi thở tốt

7.2.3 Phòng bệnh: Không cho trẻ dới 5 tuổi uống các loại thuốc ho, cầm ỉa, giảm đau của ngời lớn có thuốc phiện Cần tuyên truyền cho cộng đồng để mọi người hiểu rõ tác hại của thuốc phiện để phòng tránh

7.3 Ngộ độc thuốc ngủ Bacbituric

7.3.1 Triệu chứng:

- Nhẹ: Ngủ say, đồng tử hơi co, phản xạ ánh sáng vẫn còn, mạch, huyết áp nhịp thở bình thường

- Nặng: trẻ hôn mê sâu, mất hết phản xạ, đồng tử giãn, thở khò khè do tiết nhiều đờm dãi, mạch nhanh, huyết áp tụt, có thể rối loạn hô hấp, ngừng thở,

7.3.2 Sử trí:

- Rửa dạ dày

- Gây bài niệu mạnh và kiềm hoá nớc tiểu: truyền glucoza ưu trương + Natribicarbonat phối hợp với Manitol 10% hoặc Furosemit

- Điều trị triệu chứng: hút đờm dãi, thở 02, phòng viêm phổi cho kháng sinh, trợ tim mạch

- Trường hợp nặng chuyển tuyến trên (khi nồng độ Bacbituric máu quá cao có thể phải lọc máu ngoài thận)

7.4 Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc

( trifluoro-acetamid)

7.4.1 Đại cương

Từ khi biên giới Việt - Trung mở cửa, cùng với nhiều hàng hoá khác, thuốc chuột Trung Quốc (TCTQ) đợc nhập lậu vào nớc ta Nó được nhân dân ta ở cả thành thị và nông thôn sử dụng rất phổ biến

Dạng thuốc:

- Loại viên trộn lẫn mồi độc trông giống hạt gạo màu hồng hoặc trắng

và thường được đóng thành gói nhỏ

- Loại nước màu hồng hoặc trắng để trộn lẫn vào thức ăn làm mồi cho chuột

- Ưu điểm của TCTQ so với những thuốc chuột mà trước đây ở Việt Nam hay dùng (như Fumarin, Warfarin, ANTU, kẽm phosphit vv ) là thuốc không có mùi rõ rệt nên rất hấp dẫn đối với chuột Khi chuột ăn phải chỉ sau vài phút bị nhiễm độc với triệu chứng co giật toàn thân và lăn ra chết tại chỗ

- Trẻ em bị ngộ độc kà do các cháu không biết,

tưởng nhầm là thức ăn, nớc uống nên ăn uống phải Người lớn cũng

có thể bị ngộ độc nhưng đa số là do cố ý tự tử

Mấy năm gần đây, ngộ độc TCTQ là một cấp cứu hay gặp và mang tính thời sự Ngộ độc thường diễn biến nhanh và rất nặng, nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong Để hiểu biết thêm về những biểu hiện của loại ngộ độc này chúng tôi xin nên những triệu chứng thờng gặp và cách sử trí

7.4.2.Triệu chứng:

Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào cơ thể, trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống phải thuốc chuột

- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim đập nhanh

- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ thờng vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng thở, ngừng tim Một số trờng hợp có nôn mửa, rối loạn

hô hấp, rối loạn tim mạch, sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nớc tiểu, chất nôn, nớc rửa dạ dày hoặc máu để xác định chất độc Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện giải đồ, Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT để đánh giá chức năng gan, thận và giúp cho điều trị

7.4.3.Xử trí: Cho đến nay chúng ta cha có thuốc giải độc đặc hiệu Do

đó điều trị chủ yếu là:

7.4.3.1.Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:

- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y tế cơ

sở bằng cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ uống sirô Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê

- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho thuốc an thần trớc để tránh trẻ lên cơn giật sẽ bị sặc vào đờng hô hấp Dùng nớc ấm, hoặc dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít n-ớc) Rửa đến khi nớc lấy ra trong thì thôi

- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu Parafin 3-5ml/kg cân nặng cơ thể nếu có điều kiện

7.4.3.2 Điều trị triệu chứng:

Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:

- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Sau 30 phút nếu không kết quả có thể nhắc lại lần 2

- Pentotan 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm

- Phenobacbitan 3-5mg/kg tiêm bắp

- Aminazin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm

Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gacdenan 3-5mg/kg uống để sự phòng cơn giật

Chống suy hô hấp: Cho thở ôxy khi tím tái, nếu có cơn ngừng thở phải

hô hấp nhân tạo

Điều trị rối loạn nớc và điện giải Truyền dịch đảm bảo huyết động và

lu lợng nớc tiểu, chống sốc do giảm thể tích

Điều trị suy thận cấp nếu có

Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết

7.4.4.Phòng bệnh:

- Cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu Biện pháp phòng bệnh chung là:

- Cần quản lý chặt chẽ việc buôn bán và sử dụng TCTQ

- Cần nghiên cứu để đặt mồi thuốc chuột ở dạng an toàn hơn (ở một số nớc nh Miến Điện, Thái Lan, ngời ta cho mồi chuột vào một ống tre hoặc ống sắt thủng 2 đầu chỉ có chuột mới có thể chui vào đợc để ăn mồi.)

- Việc sử dụng thuốc chuột phải hết sức thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các qui chế của ngành y tế