NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến mức độ NẶNG của BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ở TRẺ EM dưới 2 TUỔI

Theo các nghiên cứu trên thế giới và trong nước, mức độ nặng của bệnhliên quan đến một số yếu tố nguy cơ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai, cân nặngkhi sinh thấp, các bất thường bẩm sinh kèm

-*** -NGUYỄN THỊ CÚC NHUNG

NGHI£N CøU MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

§ÕN MøC §é NÆNG CñA BÖNH VI£M TIÓU PHÕ QU¶N

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới

PGS.TS Nguyễn Thị Yến – Trưởng phòng đào tạo Đại học – Phó chủ nhiệm

bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạođiều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành khoá luận này

Em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đàotạo Đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Nhi Trungương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện khóa luận

Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhi và gia đình các em

đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi được phép thăm khám và thu thập nhữngthông tin cần thiết để hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt, con xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, những người thân tronggia đình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tậpcũng như hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thị Cúc Nhung

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình khoa học nào khác.

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thị Cúc Nhung

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NSW Health New South Wales Ministry of Health (Bộ Y tế của tiểu

bang New South Wales Úc) PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen)RLLN Rút lõm lồng ngực

RSV Respiratory syncytial virus (Virus hợp bào hô hấp)

SpO2 Độ bão hòa oxy máu động mạch qua da

VTPQ Viêm tiểu phế quản

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP TRẺ EM 3

1.2 BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 5

1.2.1 Dịch tễ học 5

1.2.2 Nguyên nhân viêm tiểu phế quản 6

1.2.3 Sinh lý bệnh 6

1.2.4 Lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.2.5 Chẩn đoán 10

1.2.6 Xác định yếu tố liên quan 13

1.2.7 Điều trị viêm tiểu phế quản 16

1.2.8 Biến chứng 16

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 20

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 20

2.4.1 Cách tính tuổi 20

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng 21

2.4.3 Mức độ nặng 22

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

3.2 MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH VTPQ 25

3.2.1 Mức độ nặng VTPQ theo phân loại của WHO 25

3.2.2 Mức độ nặng VTPQ theo phân loại của NSW Health 26

3.2.3 So sánh mức độ nặng theo 2 cách đánh giá 26

3.2.4 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với mức độ nặng của bệnh VTPQ 27

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH VTPQ .27

3.3.1 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ nặng của bệnh VTPQ 27 3.3.2 Mối liên quan giữa tiền sử đẻ non với mức độ nặng của bệnh VTPQ 29

3.3.3 Mối liên quan giữa cân nặng khi sinh với mức độ nặng của bệnh VTPQ.30 3.3.4 Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng với mức độ nặng của bệnh VTPQ 31

3.3.5 Mối liên quan giữa tình trạng có bệnh lý kèm theo với mức độ nặng của bệnh VTPQ 34

3.3.6 Mối liên quan giữa phơi nhiễm khói thuốc với mức độ nặng của bệnh VTPQ 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 38

4.2 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH VTPQ 38

4.2.1 Mức độ nặng của bệnh VTPQ theo phân loại của WHO 38

4.2.2 Mức độ nặng của bệnh VTPQ theo phân loại của NSW Health 39

4.2.3 So sánh mức độ nặng VTPQ theo hai cách phân loại 39

4.2.4 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với mức độ nặng 40

4.3.1 Mối liên quan giữa tuổi với mức độ nặng 41

4.3.2 Mối liên quan giữa đẻ non với mức độ nặng 42

4.3.3 Mối liên quan giữa cân nặng khi sinh với mức độ nặng 43

4.3.4 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng 43

4.3.5 Mối liên quan giữa bệnh lý kèm theo với mức độ nặng 44

4.3.6 Mối liên quan giữa phơi nhiễm khói thuốc với mức độ nặng 44

4.3.7 Mối liên quan giữa SpO2 với mức độ nặng 45

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: So sánh kết quả 2 cách phân loại mức độ nặng 26Bảng 3.2: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với mức độ nặng 27Bảng 3.3: Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ nặng theo phân loại của WHO 27Bảng 3.4: Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ nặng theo phân loại của

NSW Health 28Bảng 3.5: Tuổi trung bình của các mức độ bệnh theo phân loại của WHO 28Bảng 3.6: Tuổi trung bình của các mức độ bệnh theo phân loại của NSW Health 29Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đẻ non với mức độ nặng theo phân loại của WHO 29Bảng 3.8: Mối liên quan giữa đẻ non với mức độ nặng theo phân loại của

NSW Health 30Bảng 3.9: Mối liên quan giữa cân nặng khi sinh với mức độ nặng theo phân

loại của WHO 30Bảng 3.10: Mối liên quan giữa cân nặng khi sinh với mức độ nặng theo phân

loại của NSW Health 31Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng với mức độ nặng

theo phân loại của WHO 31Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng với mức độ nặng

theo phân loại của NSW Health 32Bảng 3.13: Cân nặng trung bình của các mức độ nặng theo phân loại của WHO .33Bảng 3.14: Cân nặng trung bình của các mức độ nặng theo phân loại của

NSW Health 33Bảng 3.15: Mối liên quan giữa có bệnh lý kèm theo với mức độ nặng theo

phân loại của WHO 34Bảng 3.16: Mối liên quan giữa có bệnh lý kèm theo với mức độ nặng theo

phân loại của NSW Health 34

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa phơi nhiễm khói thuốc với mức độ nặng theo

phân loại của NSW Health 35Bảng 3.19: Mối liên quan giữa SpO2 với mức độ nặng theo phân loại của WHO 36Bảng 3.20: Mối liên quan giữa SpO2 với mức độ nặng theo phân loại của

NSW Health 36

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 25

Biểu đồ 3.3: Mức độ nặng VTPQ theo phân loại của WHO 25

Biểu đồ 3.4: Mức độ nặng VTPQ theo phân loại của NSW Health 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một bệnh NKHHCT rất phổ biến, nhất là

ở trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng,

từ nhẹ tới nặng, thậm chí suy hô hấp đe dọa đến tính mạng của trẻ [1] Bệnhthường xảy ra vào mùa đông xuân, chủ yếu gây nên do virus có ái tính vớiđường hô hấp trong đó chủ yếu là do virus hợp bào hô hấp (RespiratorySyncytial Virus RSV) (64%), ngoài ra có thể do một số loại virus khác nhưRhinovirus (16%), Human metapneumovirus (hMPV) (9-30%), VirusInfluenza A (6%) [2]

Trên toàn thế giới, VTPQ là một bệnh hô hấp thường gặp và đáng chú ý,theo báo cáo của WHO, hàng năm có khoảng 150 triệu ca mới mắc hàng năm,11-20 triệu (7-13%) trong số đó là những trường hợp nặng, cần phải nhậpviện [2] Trong số các trẻ nhập viện, tỷ lệ tử vong chung là 1 – 7 %, và có thểlên tới 40% ở trẻ có nguy cơ cao [3]

Theo các nghiên cứu trên thế giới và trong nước, mức độ nặng của bệnhliên quan đến một số yếu tố nguy cơ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai, cân nặngkhi sinh thấp, các bất thường bẩm sinh kèm theo ( bất thường đường thở bẩmsinh, tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính…), tuổi mẹtrẻ, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ, bố/mẹ hút thuốc lá, điều kiện kinh tếkém, dịch vụ y tế tại địa phương… [4]

Việc nhận biết các yếu tố liên quan đến độ nặng của VTPQ rất cần thiếtcho điều trị và tiên lượng bệnh Các tác giả trong và ngoài nước cũng đã quantâm và nghiên cứu về vấn đề này Năm 2003, Robert C Holman và cộng sự

đã công bố nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của trẻ nhũ nhi tử vong liênquan đến VTPQ trên tạp chí các bệnh nhiễm trùng nhi khoa [5] Năm 2004,Phạm Thị Minh Hồng đã nghiên cứu trên 1117 trường hợp VTPQ tại Bệnh

viện Nhi Đồng II để xác định yếu tố tiên lượng bệnh VTPQ ở trẻ em [6].Tuynhiên, nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố như: tuổi mắc bệnh, tuổithai, cân nặng khi sinh, tình trạng suy dinh dưỡng, các bệnh lý sẵn có (timbẩm sinh, bất thường đưỡng dẫn khí bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ…), bố,

mẹ hoặc người sống cùng nhà hút thuốc lá, độ bão hòa oxy qua da SpO2 lúcmới vào viện với mức độ nặng của bệnh còn ít Vì vậy chúng tôi thực hiện đềtài “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ ởtrẻ em dưới 2 tuổi”

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả mức độ nặng của bệnh viêm tiểu phế quản theo phân loại của

WHO và NSW Health.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của VTPQ ở trẻ

em dưới 2 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP TRẺ EM

Bộ máy hô hấp được hình thành từ trong bào thai nhưng chưa đượchoàn thiện Đơn vị hoạt động chính của bộ máy hô hấp là phế nang Sự pháttriển của phế nang tiếp tục diễn ra trong 10 năm đầu của trẻ Khi chào đời cácphế nang là các túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang Khi 8 tuổi cókhoảng 300 triệu phế nang Đến 10 tuổi phế nang không tăng thêm về sốlượng mà chỉ phát triển về kích thước [7]

Do vậy phổi trẻ còn nhiều phế nang chưa hoặc kém hoạt động Kích thướcphế nang nhỏ, dễ xẹp Tổ chức phổi ở trẻ em càng nhỏ càng kém đàn hồi

Từ năm thứ 7 của cuộc đời, lỗ Kohn (lỗ liên phế nang đường kính 3 – 13

µm có khoảng 50 lỗ mỗi phế nang) và lỗ Larmbert (lỗ thông giữa tiểu phếquản tận cùng với phế nang có đương kính tối đa 30 µ m) mới xuất hiện Điều

đó giải thích tại sao trẻ nhỏ khi thông khí bị tắc nghẽn tại một vùng phế nangthì không có khả năng bù trừ từ nơi khác đến Cùng với lỗ Martin (lỗ thônggiữa các tiểu phế quản với nhau) là 3 kết nối bàng hệ, các kết nối bàng hệ trên

là cơ sở giải phẫu của thông khí bàng hệ bổ sung cho thông khí trực tiếp bằngđường phế quản Giữa các phần nhu mô phổi của cùng một thùy phổi có vaitrò bù trừ lẫn nhau Vai trò đó tạo nên một cơ chế có liên quan đến dự phòngxẹp phổi do ùn tắc phế quản bằng cách tạo phản xạ ho để đẩy các nút bít tắc ởtiểu phế quản ra ngoài [8]

Tuy nhiên, thông khí bàng hệ rất dễ bị mất tác dụng khi bị giảm thôngkhí phế nang do xuất tiết nhiều Mất thông khí bàng hệ là điều kiện thuận lợicho xẹp phổi phân thùy xuất hiện

Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ nhỏ sau đây dễlàm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng:

Đường kính cây phế quản nói chung và đặc biệt là của các tiểu phếquản tận hẹp tương đối nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội khi bị hẹpthêm do viêm và tắc

Hệ thống thông khí bàng hệ giữa các phế nang và các túi khí chưa phát triển

Lồng ngực của trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau còn lớn sovới đường kính ngang và các xương sườn còn mềm nên giảm khả năng thôngkhí của lồng ngực

Các cơ hô hấp phụ kém phát triển Trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành nên dễ bịảnh hưởng khi nuốt phải nhiều hơi gây chướng bụng, giảm di động cơ hoành

Trước nguy cơ xâm nhập của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy

hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình:

Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớpniêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục và sự vậnđộng nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kì

Phản xạ ho: đẩy, tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở

Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phếquản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung maonày liên tục di chuyển

Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phếnang, chứa các phế bào hạt type 1 và type 2 Phế bào type 2 chứa fibronectin,globulin miễn dịch và các đại thực bào Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễndịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế bào viêm nhưbạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid

Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thànhtương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyển

tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên Các kháng thể có nhiềuchức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hóa bổthể, trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu

ở bề mặt phế nang là IgG Chúng kích thích hoạt hóa opsonin nhờ các cảmthụ IgG có mặt ở màng các thực bào Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hóa

hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn

Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rấtmật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất làchức năng bảo vệ

1.2 BỆNH VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

1.2.1 Dịch tễ học

Thuật ngữ viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng trong chẩn đoánvào năm 1940 Những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa của bệnh VTPQđược công nhận một cách hợp thức bởi Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủyban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ vào năm 1975 [9]

Trên toàn thế giới, VTPQ được đánh giá là bệnh lý đường hô hấp đángchú ý Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có khoảng

150 triệu ca mới mắc được ghi nhận, trong số đó có khoảng 11-20 triệu 13%) ca nặng cần nhập viện Trên toàn thế giới, 95% các trường hợp xảy ra ởcác nước đang phát triển [2]

(7-Tại Mỹ theo nghiên cứu của US National Hospital chỉ ra rằng từ năm

1980 đến năm 1996 có 1,65 triệu trường hợp được chẩn đoán VTPQ, tỉ lệ phảinhập viện của VTPQ trong số bệnh lý đường hô hấp dưới ở trẻ dưới 1 tuổităng từ 22,2% đến 47,4% Cũng tại Mỹ, gần như 100% trẻ em từng bị nhiễmRSV và 1% phải nhập viện Với trẻ sơ sinh đủ tháng 80% nhập viện trongnăm đầu tiên, và 50% nhập viện trong trong tuổi từ 1 – 3 tháng [5]

Tại Việt Nam, theo một thống kê chưa đầy đủ cũng cho thấy đây là bệnhphổ biến ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ dưới 6 tháng, ước tính chiếmkhoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [10] Tỷ lệ tử vong doVTPQ thay đổi theo từng tác giả Theo Nguyễn Tiến Dũng và Trần Quỵ (1990)thì tỷ lệ tử vong của VTPQ có biến chứng tắc nghẽn nặng là 9,3% [11] PhạmThị Hồng Minh nghiên cứu vào năm 2004 nhận thấy tỷ lệ tử vong chung củaVTPQ là 0,7% riêng nhóm nguy cơ tỷ lệ cao lên rõ rệt là 2,8%, nếu xét riêng tửvong trong 100 trẻ VTPQ nặng cần thở oxy thì tỷ lệ này tăng đến 8% [6].

1.2.2 Nguyên nhân viêm tiểu phế quản

Năm 1940, Engel và Fiberg đã phân lập được virus hợp bào hô hấp(RSV) từ trẻ bị viêm đường hô hấp dưới Năm 1941 Adams (Mỹ) là ngườiđầu tiên phát hiện ra nguyên nhân gây VTPQ là do virus Năm 1957 Chanock

và cộng sự đã xác định rằng trong các loại virus gây VTPQ thì đứng hàng đầu

là virus hợp bào hô hấp [12] Năm 2003 Welliver R.C nhận thấy RSV là tácnhân gây bệnh trong phần lớn trẻ bị VTPQ [13]

Trong một nghiên cứu đa trung tâm về căn nguyên virus gây VTPQ tạicác đơn vị hồi sức (ED) với 277 mẫu được kiểm tra, đã cho kết quả nguyênnhân chủ yếu là RSV (64%), ngoài ra còn do các nguyên nhân khác là hMPV,Rhinovirus, Influenza A virus [2] Trong đó, các thể VTPQ nặng chủ yếu dovirus hợp bào hô hấp gây nên

Chưa có bằng chứng chứng minh vai trò của vi khuẩn gây VTPQ mặc dùtrên lâm sàng đôi khi nhầm lẫn viêm phổi do vi khuẩn với nhiễm trùng bộinhiễm có thể xảy ra sau khi bị VTPQ

1.2.3 Sinh lý bệnh

VTPQ là tổn thương viêm cấp tính tại các tiểu phế quản (đường dẫn khí

có đường kính nhỏ hơn 2mm) Virus thâm nhập vào các tế bào niêm mạcđường hô hấp gây phá hủy trực tiếp và phản ứng viêm Hoại tử niêm mạc

đường hô hấp là một trong những biến đổi sớm nhất và xảy ra trong vòng 24giờ sau nhiễm trùng.

Các tổn thương tại tiểu phế quản và hậu quả của sự tác động qua lại giữaviêm và các tế bào trung mô có thể dẫn đến biến đổi sinh lý bệnh đa dạng vàcác hội chứng lâm sàng

Phản ứng miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh VTPQcũng như trong mức độ nặng trên lâm sàng Phản ứng dị ứng type 1 biểu hiệnqua IgE gây ra những triệu chứng lâm sàng đáng chú ý của VTPQ Ngoài ra cácchất trung gian hóa học như cytokines và chemokines (IL-4,8,9) cũng được tìmthấy tập trung cao tại đường hô hấp của những bệnh nhân VTPQ [14]

VTPQ cấp được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn các tiểu phế quản do nhữngmảnh vỡ của các tế bào biểu mô hoại tử ra Cùng với sự tăng tiết nhầy của cáctuyến dưới niêm mạc tạo nên nút nhầy bít tắc các tiểu phế quản đang tổnthương và thâm nhiễm tế bào viêm

Các nút nhầy này sẽ gây ra 3 dạng tắc nghẽn:

Loại tắc thì thở ra: Khí vẫn vào được phế nang trong thì hít vào nhưng

bị tắc nghẽn khi thở ra làm cho vùng phế nang ngày càng căng phồng, chèn

ép vào các phế nang bên cạnh

Loại tắc thì hít vào: Làm xẹp các phế nang bên dưới

Loại tắc cả thì thở ra cả thì hít vào: Gây xẹp phổi, thường tổn thươnglan tỏa hai bên phổi nhưng không đều ở từng phần của phổi tạo nên nhữngvùng ứ khí, những vùng xẹp phổi và những vùng bình thường

Tại những vùng ứ khí và xẹp phổi sẽ có rối loạn thông khí tưới máu làmthiếu oxy máu Các phế nang căng quá có thể vỡ làm ứ khí trong nhu mô phổihoặc tràn khí màng phổi

Sự tắc nghẽn lưu thông khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh và mạnhhơn gây nên triệu chứng co kéo, có thể gây ngừng thở ở trẻ sơ sinh, hay

gặp trên lâm sàng ở các thể nặng Hiện tượng co thắt các cơ trơn rất thoángqua và không đóng vai trò lớn trong bệnh sinh khó thở của VTPQ [14].

1.2.4 Lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.4.1 Lâm sàng

Khởi phát trong vòng 1 – 3 ngày đầu với các biểu hiện của viêm longđường hô hấp trên biểu hiện như chảy mũi, ngạt mũi, ho nhẹ, có thể đi kèmsốt hoặc không So sánh giữa các virus gây viêm VTPQ, sốt có xu hướng thấphơn khi nhiễm RSV và cao hơn khi nhiễm Adenovirus Thời kì toàn phát trẻ

ho, khò khè dữ dội, thở nhanh, khó thở và kích thích, bú kém gây mất nước.Trong những trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể biến mất trong vòng 1 – 3ngày Trong các trương hợp nặng diễn biến có thể nhanh chóng trong vài giờ

và bệnh kéo dài hơn Các biểu hiện khác có thể gặp bao gồm: viêm kết mạcnhẹ, viêm thanh quản và viêm tai giữa [10],[15]

Khám thực thể có thể thấy trẻ thở nhanh, thở rên, cánh mũi phập phồng,

co kéo cơ hô hấp, khó thở nhanh nông, lồng ngực căng phồng, gõ vang Nhịpthở tăng trên 70 lần/phút là dấu hiệu chỉ điểm cho thấy tình trạng trao đổi khíkém, giảm áp lực oxy và tăng áp lực CO2 trong máu động mạch Tuy nhiêntím tái chỉ gặp trong một số nhỏ những trường hợp nặng Thiếu oxy máu nhẹ(SpO2 <95%) chủ yếu được phát hiện bằng đo bão hòa oxy qua da Nghe phổi

có ran rít là chủ yếu, có thể nghe thấy cả ran ẩm Trong những trương hợpnặng tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản có thể không nghe thấy khò khè vàkhông nghe được rì rào phế nang [10],[16]

Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, đặc biệt ở trẻ đẻ non hoặc trẻ có tuổi thaihiệu chỉnh dưới 44 tuần, thở không đều và cơn ngừng thở thường là dấu hiệucủa suy hô hấp, ngay cả khi viêm tiểu phế quản nhẹ Đây có thể là nguyênnhân gây đột tử ở trẻ nhũ nhi Suy hô hấp cấp (ARDS) thường là biến chứngcủa bệnh nhi VTPQ nặng phải thở máy Bội nhiễm vi khuẩn là biến chứng

không thường gặp, chiếm tỷ lệ thấp (0 -7%) ở các nước phát triển và có thểgặp nhiều hơn ở các nước đang phát triển [10],[16],[17].

1.2.4.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng không phải luôn cần thiết, nó chỉ được chỉđịnh khi đánh giá bệnh nhân VTPQ có biểu hiện lâm sàng bất thường hoặcnặng [2],[4],

XQ phổi: Rất thay đổi và không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh XQ bình

thường Thường thấy hình ảnh ứ khí phế nang, tăng đậm các nhánh phế quản

và thâm nhiễm khoảng kẽ lan tỏa Xẹp phổi hay xẹp phân thùy phổi có thểthấy khi VTPQ có biến chứng tắc nghẽn đường thở

Xét nghiệm huyết học: Không đặc hiệu, đa số là bình thường Bạch cầu

không tăng, có thể bình thường hay giảm Số lượng bạch cầu đa nhân trungtính không tăng Trường hợp số lượng bạch cầu tăng có thể giúp ước đoánkhả năng đồng nhiễm hoặc bội nhiễm vi khuẩn ở trẻ em VTPQ có sốt

Xét nghiệm sinh hóa: CRP bình thường, điện giải đồ có thể biến đổi khi

trẻ có tình trạng mất nước và bú kém

Khí máu: Giúp đánh giá tình trạng suy hô hấp ở những bệnh nhân có tím.

Giai đoạn đầu sẽ có hiện tượng toan hô hấp, sau đó là hiện tượng toan chuyểnhóa mất bù

Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Nuôi cấy tế bào để phân lập virus, tìm tế

bào khổng lồ được coi là test chẩn đoán xác định Test nhanh tìm khángnguyên trong dịch rửa mũi, dịch tỵ hầu và xét nghiệm miễn dịch huỳnh quangtrực tiếp hoặc gián tiếp tìm kháng nguyên trong máu cũng được sử dụng.Ngoài ra có thể làm xét nghiệm PCR để xác định virus Tỷ lệ dương tính tùythuộc vào từng kỹ thuật xét nghiệm và chất lượng bệnh phẩm Nguyên nhânchủ yếu được tìm thấy là RSV

1 Tuổi thường < 2 tuổi.

2 Yếu tố dịch tễ: Có phơi nhiễm với RSV, có dịch trong cộng đồng, haygặp vào mùa đông xuân

3 Lâm sàng: Khởi phát bằng hội chứng viêm long đường hô hấp trên(hắt hơi, chảy nước mũi, ngạt mũi), toàn phát với các triệu chứng hô hấp điểnhình: ho, khò khè lan tỏa, lần đầu, khó thở (thở nhanh, rút lõm lồng ngực).Khám phổi thấy nhiều ran rít, ran ngáy

1.2.5.2 Chẩn đoán mức độ nặng

Đến nay trên thế giới vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa độ nặngcủa viêm tiểu phế quản Các hướng dẫn điều trị trên thế giới hiện nay đềukhuyến cáo đánh giá mức độ nặng dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng

Theo Hướng dẫn quản lý một số bệnh phổ biến ở trẻ em của WHO năm

2013, đa số trẻ được chẩn đoán VTPQ là thể nhẹ và có thể được điều trị ởnhà, trừ một số trẻ có các dấu hiệu nặng sau [18]:

Độ bão hòa oxy trong máu SpO2 <90% hoặc có tím trung tâm

Có cơn ngừng thở hoặc tiền sử có cơn ngừng thở

Không bú được, không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ

Kích thích, li bì hoặc hôn mê

mức độ nặng VTPQ theo WHO cũng rất nhanh Vì thế đánh giá mức độ nặngnày được nhiều quốc gia áp dụng để phân loại những bệnh nhi nặng

Theo NSW Ministry of Health (Bộ Y tế của tiểu bang New South Wales Úc),phân loại mức độ nặng của bệnh VTPQ được xây dựng và hướng dẫn sử dụng tạitất cả các bệnh viện trên toàn tiểu bang NSW Bảng phân loại mức độ nặng củabệnh VTPQ như sau [19]

Thở chậm Thở gắng

90 -95% oxy khí

trời

< 90% khi thở oxy khí trời

< 92% khi được hỗ trợ oxy

Nhịp tim Bình thường Tăng nhẹ Tăng > 180l/ph

Ăn, uống Bình thường

hoặc giảm nhẹ

Ăn uống khó nhưngvẫn trên 50% lượngthức ăn bình thường

Ăn uống khó, ăn ít hơn 50% lượng thức ăn bình thường

Phân loại này dựa vào 7 chỉ tiêu: toàn trạng, tình trạng ăn uống, tìnhtrạng hô hấp (nhịp thở, dấu hiệu thở gắng sức,…), nhịp tim Mỗi chỉ tiêu chiathành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng, tương ứng với mức độ nặng của bệnh.Bệnh nhân có nhiều chỉ tiêu xếp vào mức độ bệnh nào thì sẽ được đánh giá làmắc VTPQ ở mức độ tương ứng Những trường hợp VTPQ nhẹ, thôngthường, chỉ cần điều trị tại nhà, ở mức độ trung bình trẻ cần được điều trị vàtheo dõi sát tại bệnh viện, cho nhập viện ngay các trường hợp VTPQ nặng

NSW Health cũng hướng dẫn, bảng đánh giá trên đây chỉ như một hướng dẫnchung, cần khám lâm sàng kĩ lưỡng trên từng bệnh nhi để có xử lý phù hợp.Tuy nhiên, ở tất cả các trường hợp bệnh nhân cần được đánh giá các yếu

tố nguy cơ giúp tiên lượng để xử trí và theo dõi tại khoa cấp cứu hồi sức,tránh tử vong do bệnh diễn biến nhanh Đó là những trường hợp sau:

Những trẻ có nhiều yếu tố nguy cơ như: trẻ đẻ non, cân nặng khi sinhthấp, sơ sinh có hỗ trợ oxy kéo dài dẫn đến di chứng loạn sản phế quản phổi,tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, có bố mẹ hoặc người sốngcùng hút thuốc lá

Những trẻ có biểu hiện bệnh nặng: bỏ ăn hoàn toàn do khó thở, biểuhiện khó thở, co kéo nặng, biểu hiện giảm thông khí như giảm rì rào phế nangnhiều, giảm dần hoặc mất rale rít, rale ngáy

Những trẻ có biểu hiện suy hô hấp: có tím môi và đầu chi, thở nhanh,vật vã kích thích hay li bì mệt lả, SaO2 < 95% dù thở oxy hoặc SaO2 <90%thở khí trời, rối loạn thăng bằng kiềm toan máu

1.2.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Hen phế quản: Triệu chứng lâm sàng có nhiều điểm tương đồng vớibệnh VTPQ, vì vậy khám lâm sàng đơn thuần khó phân biệt, đặc biệt ở trẻ cócơn hen đầu tiên Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán VTPQ: Tuổi nhỏ (<6 tháng),không có cơ địa dị ứng, không có tiền sử gia đình cơ địa dị ứng, không có tiền sửkhò khè trước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virus đường hô hấptrên Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sửkhò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm vàđặc biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc giãn phế quản

Viêm phế quản phổi: Có triệu chứng nhiễm khuẩn như sốt, có biểu hiệntriệu chứng hô hấp như ho, khó thở, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có rale ẩmnhỏ hạt hai phế trường XQ phổi có hình ảnh tổn thương phổi, nhưng dấu hiệu

trên XQ có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớmcủa bệnh

Một số nguyên nhân gây khò khè, khó thở khác ít gặp hơn:

Dị vật đường thở

Mềm sụn thanh quản

Trào ngược dạ dày thực quản

Hẹp khí quản bẩm sinh

Chèn ép khí quản từ ngoài vào do hạch bạch huyết, mạch máu…

Chẩn đoán phân biệt dựa vào triệu chứng lâm sàng, chụp XQ, nội soiphế quản, nội soi thực quản, dạ dày…

1.2.6 Xác định yếu tố liên quan

Một số yếu tố liên quan đên mức độ nặng của bệnh VTPQ:

Nhóm tuổi

Hầu hết các nghiên cứu về VTPQ đều chỉ ra tuổi của bệnh nhân trongkhoảng dưới 2 tuổi và tỉ lệ mắc bệnh cao nhất nằm trong khoảng 2-6 tháng [20].Tuy nhiên, nhóm mắc bệnh ở mức độ nặng với nguy cơ tử vong cao chủ yếu(55%) có tuổi trong khoảng 1-3 tháng [5] Vì thế tuổi của bệnh nhân cũng đượccoi là một yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh VTPQ, đặc biệt là nhómtuổi 1-3 tháng cần được theo dõi và chăm sóc kịp thời

Đẻ non

Sinh non cũng được coi là một yếu tố liên quan đến bệnh VTPQ Tuổithai liên quan trực tiếp tới sự hình thành và phát triển hệ thống hô hấp cũngnhư miễn dịch

Vì vậy ở những trẻ sinh non, hệ thống hô hấp và miễn dịch chưa hoànthiện nguy cơ bị mắc VTPQ tăng lên, và khi bị mắc bệnh cũng có nguy cơdiễn biến nặng hơn các trẻ sinh đủ tháng Ngoài ra, trẻ sinh non thường đikèm với các tình trạng như cân nặng khi sinh thấp hoặc rất thấp, mắc các bệnh

phối hợp như tim bẩm sinh, loạn sản phổi, đây là các yếu tố đã được xác định

là yếu tố nguy cơ của bệnh VTPQ [21]

Cân nặng khi sinh thấp

Cân nặng khi sinh được một số tác giả xem xét như một yếu tố liên quanđến mức độ nặng của bệnh VTPQ Theo nghiên cứu về VTPQ của HolmanR.C và cộng sự, tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ em có cân nặng khi sinhnhỏ hơn 1500 gram (VLBW) khi so với nhóm trẻ có cân nặng khi sinh trongkhoảng 1500-2499 gram (LBW) và ≥2500 gram Trẻ có cân nặng khi sinhthấp (LBW) và rất thấp (VLBW) làm tăng nguy cơ tử vong do VTPQ khi đãkiểm soát những yếu tố nguy cơ khác (sinh già tháng, điểm Apgar sau 5 phútthấp, tuổi mẹ trẻ, mẹ đơn thân và mẹ hút thuốc là khi mang thai) [5] KeciaN.C cũng khẳng định cân nặng khi sinh và khả năng mắc VTPQ là tỷ lệ thuậnvới nhau [22]

Bệnh lý nền sẵn có (tim bẩm sinh, bất thường đường dẫn khí bẩmsinh, bệnh lý thần kinh cơ…)

Trên các bệnh nhân khi có sẵn các bệnh lý như tim bẩm sinh, bất thườngđường dẫn khí bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ…khi bị VTPQ thì mức độ nặngcủa bệnh VTPQ sẽ tăng lên rất nhiều Vì khi bị mắc VTPQ đường dẫn khí bịtắc nghẽn, tỉ lệ thông khí trên tưới máu V/Q giảm đi, làm giảm cung cấp oxycho toàn cơ thể, khi kèm theo các bệnh tim bẩm sinh, bất thường đường dẫnkhí giảm đi, bệnh lý thần kinh cơ…thì khả năng đáp ứng, điều tiết của cơ thểcũng giảm làm tình trạng thiếu oxy tổ chức ngày càng nặng Theo ngiên cứucủa Purcell Kelvin, khi so sánh các trẻ có các bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thầnkinh với các trẻ không có yếu tố nguy cơ này thì thấy các trẻ có yếu tố nguy

cơ phải chăm sóc tại các đơn vị hồi sức cấp cứu nhi, cần thông khí nhân tạocao hơn Và ở các trẻ này thời gian nằm viện điều trị cũng dài hơn [23]

Suy dinh dưỡng

Nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới là một bệnh rất phổ biến, đặcbiệt ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam Tình trạng suy dinh dưỡng

và nhiểm trùng có những liên quan rõ ràng với tỉ lệ tử vong và di chứng lâudài Nghiên cứu của Chalipat S.S và các cộng sự năm 2013 trên 64 bệnh nhânđược chẩn đoán VTPQ, được chia thành 3 nhóm theo biểu đồ tăng trưởng củaWHO cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình không có sự khácnhau đáng kể giữa 2 nhóm, nhưng tính theo bảng điểm nghiêm trọng trên lâmsàng (Clinical severity score CSS) thì có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm cócân nặng trong giới hạn bình thường (+2SD->-2SD) và hai nhóm có cân nặngthấp (-2SD->-3SD và <-3SD), cũng có sự khác nhau đáng kể về nhu cầu phải

sử dụng kháng sinh giữa nhóm suy dinh dưỡng nặng (<-3SD) với nhóm suydinh dưỡng (-2SD->-3SD) và nhóm có cân nặng bình thường (+2SD->-2SD).Không có sự khác biệt đáng kể về yêu cầu phải chuyển vào đơn vị chăm sóctích cự nhi (PICU) giữa nhóm suy dinh dưỡng nặng và hai nhóm còn lại [24]

Bố, mẹ, người sống cùng hút thuốc lá, thuốc lào

Hút thuốc lá được coi là một trong những yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc

và mức độ nặng của bệnh VTPQ.Trẻ có tiền sử phơi nhiễm với khói thuốctăng khả năng nhiễm RSV (RR 1,35; 95% CI 1,20 to 1,52) [25] Phơi nhiễmvới khói thuốc lá có thể ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của phổicũng như hệ thống miễn dịch của trẻ em Bố mẹ hút thuốc làm tăng tính mẫncảm dị ứng ở trẻ em dẫn đến tăng tần suất mắc các bệnh dị ứng Theo mộtnghiên cứu của Mỹ, hút thuốc là thụ động làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơthể chống lại RSV-nguyên nhân chính gây VTPQ Trẻ có mẹ hút thuốc lá cónguy cơ cao bị VTPQ (RR 1,1; 95% CI 1,08 to 1,31) Và hầu hết các nghiêncứu đều có kết quả cho thấy hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của VTPQ [20]

SpO2 lúc vào viện

Giá trị SpO2 lúc vào viện được đánh giá có giá trị trong việc tiên lượngcho bệnh nhân nhập viện và ở lại bệnh viện lâu (long of stay LOS) Theonghiên cứu của Corneli và các cộng sự, SpO2 lúc vào viện được xem là yếu tốtốt nhất để tiên lượng tình trạng nhập viện của bệnh nhân Nên cho bệnh nhânnhập viện khi SpO2 nhỏ hơn 94% [26].

1.2.7 Điều trị viêm tiểu phế quản

VTPQ mức độ nhẹ hầu hết được điều trị tại nhà Đối với trẻ nhỏ có khóthở phải theo dõi sát và bù đủ dịch Đối với thể trung bình hoặc nặng phảinhập viện điều trị Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH và biếnchứng nặng [18],[27]

Nguyên tắc điều trị:

Chống suy hô hấp

Bồi phụ nước điện giải, phòng và điều trị mất nước

Điều trị nguyên nhân

Điều trị triệu chứng

1.2.8 Biến chứng

Đa số các trường hợp VTPQ nhẹ và nhanh chóng được điều trị khỏi tuynhiên ở những trẻ có những yếu tố nguy cơ cao làm bệnh nặng lên đột ngột,

và có thể gây ra các biến chứng sau :

 Suy hô hấp cấp mặc dù được theo dõi khí máu động mạch thườngxuyên mà trước đó không có tình trạng ứ CO2, không xử trí kịp thời sẽ dẫnđến tử vong

 Bội nhiễm phổi làm cho điều trị khó khăn và kéo dài

 Xẹp phổi do tắc nghẽn đờm, cần phải tập vật lý trị liệu kịp thời

 Có khoảng 7% trẻ cần hỗ trợ hô hấp bằng thở máy

 Biến chứng tim mạch hiếm khi xảy ra, nhưng một số trẻ bị: nhịpnhanh nhĩ, tăng áp động mạch phổi đã được báo cáo.

 Một số nghiên cứu cho thấy hiện tượng tăng mẫn cảm đường thở kéodài sau VTPQ.

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Bệnh viêm tiểu phế quản là bệnh rất thường gặp ở trẻ em, vì thế bệnhnày được chú ý và nghiên cứu từ lâu, cả trên thế giới và Việt Nam

Từ 1991 đến 2002, Purcell nghiên cứu trên 3308 bệnh nhân VTPQ thấyrằng bệnh nhi với tuối dưới 6 tuần, tiền sử đẻ non, mắc bệnh tim bẩm sinh vàbệnh thần kinh phải điều trị trong các khoa hồi sức nhi với tỷ lệ cao hơn nhómbệnh nhân không có yếu tố nào (p<0,001) Thời gian nằm viện, tỷ lệ điều trị tạikhoa hồi sức nhi và cần thông khí nhân tạo tăng dần trong các nhóm bệnh nhân

có 0 đến 3 hay nhiều hơn các yếu tố nguy cơ (p<0,001) Nhóm bệnh nhân có 3yếu tố nguy cơ có thời gian nằm viện trung bình là 13,5 ngày, 67% điều trị trongkhoa hồi sức nhi, 47% cần thông khí nhân tạo Vì vậy, bệnh nhân có từ 3 yếu tốnguy cơ trở lên có tỷ lệ cao mắc bệnh nặng và cần điều trih tại khoa hổi sức nhi,cần thông khí nhân tạo và thời gian nằm viện dài [23]

Phạm Thị Minh Hồng nghiên cứu trên 51 trẻ VTPQ nặng tại bệnh việnNhi đồng II từ 01/03/2001 đến 28/02/2002 thấy rằng 25% trẻ dưới 3 thángtuổi, gần 50% trẻ bị suy dinh dưỡng cho thấy sự khác biệt rõ giữa dạng nặng

và nhẹ của VTPQ, yếu tố tiên lượng nặng thường gặp nhất là tim bẩm sinh,đặc biệt đã có cao áp phổi, tiền sử sinh non, nhiễm HIV/AIDS, suy hô hấp sơsinh, loạn sản phế quản phổi và nhược cơ làm cho trẻ VTPQ dễ vào suy hôhấp nặng Đặc biệt, tác giả thấy tất cả trẻ VTPQ nặng đều có SpO2 <90%, dấuhiệu này liên quan mật thiết với tím tái và nhu cầu thở oxy, đây là phươngpháp tốt nhất để đánh giá mức độ nặng VTPQ [3]

Năm 2004, Phạm Thị Minh Hồng tiến hành nghiên cứu 1117 bệnh nhiviêm tiểu phế quản tại bệnh viện Nhi đồng II để xây dựng mô hình tiên đoán

VTPQ nặng, đã thu được kết quả 90% bệnh gặp ở trẻ dưới 12 tháng, 10% trẻsuy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ, 25% có yếu tố nguy cơ nhiễm virus hợpbào hô hấp nặng, tỷ lệ nhiễm RSV là 44,7% Nhiễm khuẩn đi kèm và thứ phátchiếm 31% Có 100 trường hợp được thở oxy, 13 trường hợp được chuyểnkhoa chăm sóc tăng cường để thở NCPAP hoặc thở máy và có 8 trường hợp

tử vong Các yếu tố tiên lượng nặng được xác định là: tuổi dưới 3 tháng, mạchnhanh, thở nhanh, rối loạn tri giác, tím tái, và xẹp phổi trên phim Xquang Môhình tiên đoán VTPQ nặng có độ nhạy 78%, độ dặc hiệu 81,4%, giá trị chẩnđoán dương tính 21,8% và giá trị chẩn đoán âm tính 98,2% [6]

Năm 2010, Kohei Hasegawa và các cộng sự đã nghiên cứu về những yếu

tố để chuyển bệnh nhân viêm tiểu phế quản từ các khoa phòng đến khoa hồisức tích cực (ICU) Nghiên cứu được thực hiện ở 16 trung tâm, đối tượng làtất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTPQ, nhỏ hơn 2 tuổi, từ năm 2007 đếnnăm 2010 Trong số 2104 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán VTPQ, có 1762(84%) được xác định nhập viện lần đầu và được đưa vào phân tích Tuổi trungbình của bệnh nhân là 4 tháng (IR 2-9 tháng) và 1048 trẻ (59%) là nam Cănnguyên gây bệnh thường gặp nhất được xác định là RSV (72%) và Rhinovirus(25%) Sau ngày đầu tiên nhập viện, 47% được chuyển đến ICU hoặc cầnđược thở máy Những dấu hiệu để tiên lượng bệnh nhân cần được chuyển đếnICU hoặc cần thở máy là cân nặng dưới 5 pounds (2300 gram) ( OR 2,28, độtin cậy 95%, 1,03-4,02, p=0,004) và nhịp thở cao lớn hơn 70 lần/phút trongngày đầu tiên nhập viện (OR 4,64, độ tin cậy 95%, 2,86-7,53, p < 0,001) [28].Năm 2012, Corneli H.M nghiên cứu trên 240 trẻ mắc VTPQ cần nhậpviện thấy yếu tố tiên lượng mức độ nặng, thời gian nằm viện kéo dài là SpO2

< 94%, nhịp thở trên 60 lần/phút [26]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi dưới 2 tuổi được chẩn đoán viêm tiểu phế quản cấp, điều trị tạikhoa hô hấp bệnh viện Nhi trung ương từ 1/11/2015 đến 1/4/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo hướng dẫn về thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị VTPQ củaHiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ AAP (2006), chẩn đoán VTPQ là chẩn đoán lâmsàng, dựa trên hỏi bệnh và thăm khám như sau [29]:

- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên xảy ra cấp tính như: ho, hắt hơi,

sổ mũi, ngạt mũi, có sốt hoặc không

- Khò khè

- Tiến triển trong 24 – 48 giờ có thể dẫn tới khó thở: thở nhanh nông, rútlõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn, phập phồng cánh mũi hoặc thậm chí tímtái, độ bão hòa oxy trong máu giảm

- Tuổi: Dưới 2 tuổi

- Là đợt đầu tiên mắc bệnh

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp:

- Khò khè từ lần thứ 2 trở đi

- Khò khè do các nguyên nhân xác định khác: hen phế quản, dị vậtđường thở, ho gà, chèn ép từ ngoài vào như hạch bạch huyết…

- Thân nhân từ chối không tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ 1/11/2015 đến 1/4/2016

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

 Đặc điểm về bệnh VTPQ

 Phân bố bệnh VTPQ theo nhóm tuổi, giới

 Mức độ nặng của bệnh VTPQ

 Mức độ nặng của bệnh VTPQ theo phân loại của WHO

 Mức độ nặng của bệnh VTPQ theo bảng phân loại của NSW Health

 So sánh mức độ nặng theo 2 cách phân loại

 Mối liên quan giữa thời gian nằm viện với mức độ nặng VTPQ

 Mối liên quan giữa một số yếu tố với mức độ nặng của bệnh VTPQtheo 2 cách phân loại trên

Nhóm tuổi

Tiền sử đẻ non

Cân nặng khi sinh

Tình trạng suy dinh dưỡng

Có bệnh lý kèm theo (tim bẩm sinh, xẹp phổi bẩm sinh, teo thực quản bẩmsinh, trào ngược dạ dày thực quản, mềm sụn thanh quản, hẹp lỗ mũi sau…)

Phơi nhiễm với khói thuốc

SpO2 lúc mới vào viện

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Cách tính tuổi

Từ ngày thứ 1 đến ngày 29 được coi là 0 tháng tuổi

Từ 30 đến 59 ngày được coi là 1 tháng tuổi

Từ tròn 11 tháng đến 11 tháng 29 ngày được coi là 11 tháng tuổi

Từ 1 năm đến 1 năm 11 tháng 29 ngày được coi là 1 tuổi

Từ 2 năm đến 2 năm 11 tháng 29 ngày được coi là 2 tuổi

Ran phổi: Ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran rít, ran ngáy.

Tím: Quan sát môi, lưỡi, đầu chi và đo SaO2 kết hợp

Li bì: Quan sát của thầy thuốc, trẻ nhỏ khó đánh thức: kích thích đautrẻ đáp ứng kém

Bỏ bú: Trẻ bú mẹ quan sát thấy trẻ khó thở, không tự bú được phải đổ thìa

Suy dinh dưỡng: Dựa vào cân nặng theo tuổi (CN/T)

SDD khi CN/T < 2 độ lệch chuẩn (- 2 SD) so với quần thể tham chiếu NCHS

SDD độ 1: Từ -2SD đến -3SD

SDD độ 2: Từ -3SD đến -4SD

SDD độ 3: Từ -4SD

2.4.3 Mức độ nặng

Theo Hướng dẫn quản lý một số bệnh phổ biến ở trẻ em của WHO năm

2013, đa số trẻ được chẩn đoán VTPQ là thể nhẹ có thể được điều trị ở nhàtrừ một số trẻ có các dấu hiệu nặng sau [18]:

Độ bão hòa oxy trong máu < 90% hoặc có tím trung tâm

Có cơn ngừng thở hoặc tiền sử có cơn ngừng thở

Không bú được, không uống được hoặc nôn tất cả mọi thứ

Kích thích, li bì hoặc hôn mê

Thở rên (đặc biệt ở trẻ nhỏ)

Theo Bộ Y tế của tiểu bang New South Wales – Úc (NSW Ministry of Health)phân loại mức độ nặng của bệnh VTPQ như sau [19]:

Toàn trạng Tốt Ảnh hưởng nhẹ Ảnh hưởng nhiều

Nhịp thở Thở nhanh nhẹ Thở nhanh trung

bình

Thở nhanh nhiều (>70l/ph)

Cơn ngừng thởThở chậm Thở gắng

Nhẹ đến trungbình

ăn bình thường

Ăn uống khó, ăn ít hơn 50% lượng thức ăn bình thường

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thu thập số liệu: Theo mẫu bệnh án được thiết kế cho nghiên cứu này(xem phụ lục 1)

Xử lý số liệu: Số liệu sau khi thu thập, được xử lý thô, sau đó được xử lýbằng phần mềm Stata 12 với các phương pháp thống kê thường dùng trong yhọc (tính tỷ lệ %, tính giá trị trung bình, test chi2, 95% CI)

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 99 trẻ dưới 2 tuổi được chẩn đoán VTPQ tại Bệnh việnNhi Trung ương từ 1/11/2015 đến 1/4/2016 chúng tôi thu được một số kết quảnhư sau:

 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,7 ± 4,3 tháng

 Nhóm dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao 90,9%

 Đặc biệt nhóm 2-6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 40,4%