NGHIÊN cứu một số đặc điểm DỊCH tễ, lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của NGỘ độc cấp và bước đầu ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ NGỘ độc cấp ở TRẺ EM

ĐỀ TÀI CẤP NGÀNHNGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM Cơ quan c

ĐỀ TÀI CẤP NGÀNH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ,

LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP

VÀ BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC

TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM

Cơ quan chủ quản : Sở Y Tế Thanh Hóa

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Chủ nhiệm đề tài : Hà Hoàng Minh

Học hàm học vị : Thạc sỹ y khoa

Thanh Hóa – 2015

APTT Activated Partial Thromboplastin Time

(Thời gian Thrombin hoạt hóa từng phần)ASAT Aspartat- Amino Transferase

ALAT Alanin- Amino Transferase

Bilirubin TP Bilirubin toàn phần

Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp

Bilirubin GT Bilirubin gián tiếp

CK- MB Creatinin kinase – MB

CVVH Continuous Venno – Venous Hemofiltration

(Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục)CVVHD Continuous Veno – Venous HemoDialysis

(Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch)CVVHDF Continuous Veno – Venous Hemodiafiltration

(Siêu lọc, thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục)

I ĐẶT VẤN ĐỀ 1

II TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ngộ độc cấp ở trẻ em 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 5

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp ở trẻ em 6

1.2 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em 8

1.2.1 Chẩn đoán 8

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 9

1.3 Ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em 10

1.3.1 Chỉ định lọc máu liên tục: 10

1.3.2 Các phương pháp lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp 12

1.3.3.Một số kết quả nghiên cứu của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp 16

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

3.1 Đối tượng nghiên cứu 17

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 17

3.2 Địa điểm và thời gian thực hiện 17

3.2.1 Địa điểm 17

3.2.2 Thời gian thực hiện 17

3.3 Phương pháp nghiên cứu 17

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

3.3.2 Cỡ mẫu: thuận tiện 17

3.4 Sơ đồ nghiên cứu 18

3.5 Các biến và chỉ số nghiên cứu 18

3.5.3 Một số kết quả của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp 19

3.6 Thu thập và xử lý số liệu 20

3.7 Phương tiện nghiên cứu 20

3.8 Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu: 20

3.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu 20

3.7.4 Quy trình lọc máu 22

IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

4.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học ngộ độc cấp 26

4.1.1 Đặc điểm về giới và nhóm tuổi 26

4.1.2 Phân bố địa phương 27

4.1.3 Đường vào chất độc 27

4.1.4 Hoàn cảnh gây ngộ độc 28

4.1.5 Nghề nghiệp của bố mẹ (người chăm sóc) 28

4.1.6 Hình thức vào viện 29

4.1.7 Thời gian ngộ độc 29

4.1.9 Thời gian điều trị 30

4.1.11 Tác nhân gây ngộ độc 30

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 31

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32

4.3 Kết quả bước đầu ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp 33

4.3.1 Thời gian lọc máu 33

4.3.2 Biến đổi các chỉ số sinh hóa máu 33

4.3.3 Biến chứng lọc máu 34

4.3.5 Thông số lọc máu 34

4.3.6 Chỉ số lọc máu liên tục 35

5.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38 5.3 Bước đầu ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp 39

VI KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1: Đặc điểm về giới và nhóm tuổi 26

Bảng 2: Đường vào chất độc 27

Bảng 3: Nghề nghiệp của bố mẹ 28

Bảng 4: Hình thức vào viện 29

Bảng 5: Thời gian ngộ độc 29

Bảng 6: Thời gian điều trị 30

Bảng 7: Tác nhân gây ngộ độc 30

Bảng 8: Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân ngộ độc 31

Bảng 9: Chỉ số cận lâm sàng 32

Bảng 10: Thời gian lọc máu 33

Bảng 11: Biến chứng lọc máu 34

Bảng 12: Thông số quả lọc 34

Bảng 13: Chỉ số lọc máu 35

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc cấp nhiều khi không cònđiển hình nữa, đặc biệt là đối với trẻ em càng khó khai thác được tiền sử cótiếp xúc với độc chất gây ra tình trạng dễ bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoánnhầm lẫn và điều trị muộn Nhiều trường hợp ngộ độc với nhiều loại khácnhau gây ra hậu quả tổn thương nhiều cơ quan khác nhau ảnh hưởng đến chứcnăng sống hoặc tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề làm tăng gánh nặng chogia đình và xã hội, nhưng ngộ độc cấp là rối loạn chức năng cấp tính nên nếuđược chẩn đoán và xử trí tốt thì có thể giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật

Hiện nay, điều trị ngộ độc cấp đã có nhiều tiến bộ vượt bậc do có sự cảitiến trong công nghệ thông tin cũng như sinh học xét nghiệm đã tìm ra đượccác chất có tính đối kháng đặc hiệu hoặc làm giảm nhẹ độc chất Trước đây,

để loại bỏ các độc chất ra ngoài cơ thể chủ yếu là dùng chất trung hòa hoặcđối kháng rồi tăng cường đào thải chất độc qua hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu;nhưng ngày nay nhiều nơi trên thế giới và cả Việt Nam đã áp dụng thành côngphương pháp lọc máu với các cách thức khác nhau để hỗ trợ trong quá trìnhđiều trị ngộ độc cấp làm tăng tỷ lệ sống, hạn chế tàn tật, giảm gánh nặng cho

xã hội

Tại Việt Nam, áp dụng lọc máu liên tục cho trẻ em từ những năm 2009

và đã có những thành tựu nổi bật đặc biệt trong điều trị bệnh tay chân miệng

có biến chứng nặng Từ năm 2013, tại bệnh viện nhi Thanh Hóa đã áp dụng

kỹ thuật lọc máu trong điều trị bệnh nhân nặng nói chung và điều trị ngộ độc

cấp nói riêng, và đã đạt được một số kết quả bước đầu Trước tình hình đóchúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của ngộ độc cấp ở trẻ em

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc cấp ở trẻ em

3 Bước đầu kết quả ứng dụng kỹ thuật lọc máu trong điều trị ngộđộc cấp ở trẻ em

A, Olanski W: khảo sát trong 5 năm (2006- 2010) có 2176 trẻ nhập viện thì cóđến 489 trẻ nhập viện vì lý do ngộ độc chiếm 25% [10], nhưng Sabiha S,Kursat B, Ener C khảo sát trong 1 năm 2009 có 281 trẻ bị ngộ độc cấp phảinhập viện chiếm 2.31% [12], và theo Lamirieau T, Lannus B, Kennedy Anghiên cứu 2988 trẻ nhập viện từ năm 1989 đến 1995 có 490 trẻ phải nhậpviện vì triệu chứng ngộ độc cấp (6%) [14] Tỷ lệ ngộ độc trẻ em trong cácnghiên cứu khác nhau dao động từ 0.33 đến 7.6% Ngộ độc thường gặp ở trẻ

từ 1 đến 5 tuổi và chiếm 80% tất cả trẻ em bị ngộ độc Nguyên nhân ngộ độcthường khác nhau theo lứa tuổi: dưới 1 tuổi nguyên nhân chính là ngộ độcthuốc do cha mẹ cho các trẻ sử dụng thuốc không đúng, từ 2 đến 2 tuổinguyên nhân thường gặp là các vật dụng trong gia đình như nước tẩy rửa, xàphòng,…từ 3-5 tuổi nguyên nhân chính là trẻ vô tình sử dụng các thuốc dongười lớn để quên và không đúng nơi quy định, còn ở lứa tuổi đi học và tuổi

vị thành niên nguyên nhân chính ngộ độc là cố tình tự tử bằng thuốc

Tình trạng ngộ độc cấp ở trẻ em xảy ra nhiều nơi trên thế giới với nhiềunguyên nhân và độc chất khác nhau, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới vềdịch tễ học ngộ độc cấp ở trẻ em và tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và tàn tật cũngnhư nguyên nhân gây ngộ độc khác nhau ở từng quốc gia, miền vùng và trình

độ văn hóa phong tục tập quán

Ở Mỹ (Maryland) có 80/100,000 trẻ em dưới 5 tuổi phải nhập viện dongộ độc thuốc, trong khi đó có 29.5/100,000 trẻ em dưới 5 tuổi ngộ độc các

hóa chất được sử dụng trong sinh hoạt Tại Anh có hơn 25,000 trẻ em/nămphải nhập viện do ngộ độc cấp với nhiều nguyên nhân khác nhau Trong năm

2009, Tại Iran khi nghiên cứu trên 280 trẻ em nhập viện Eskisehir OsmangaziUniversity vào khoa cấp cứu có 48.4% trẻ nam và 51.6% là trẻ nữ, Có 73.3%trẻ nhập viện vì lý do là vô tình tai nạn bị ngộ độc, và thuốc là yếu tố thườnggặp nhất chiếm 48.3%, qua đường tiêu hóa là 23.1%, trong đó các thuốc dùng

để điều trị các bệnh về tâm thần kinh như chống trầm cảm 3 vòng tricyclicantidepressant chiếm tỷ lệ cao nhất (11.7%) tiếp theo là Methylphenidate ; có

262 trẻ bị ngộ độc được nhập viện sau 48 giờ ngộ độc

Về tuổi và giới cũng khác nhau trong các nhau nghiên cứu: Theonghiên cứu của Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski W tuổi trung bình là12.86 ± 5.04 và 52.4% là trẻ nam tỷ lệ nam/nữ = 1.1/1 [10]; còn Sabiha S,Kursat B, Ener C trong 280 trẻ ngộ độc có 48.4% trẻ nam và 51.6% trẻ nữ, tỷ

lệ nam/nữ là 1/1.06, tuổi trung bình là 5.35 ± 3.1, 49.1% trẻ dưới 4 tuổi, 35.2

% trẻ > 10 tuổi, tùy theo nhóm tuổi mà tỷ lệ nam nữ khác nhau như ở nhómtuỏi > 10 nữ chiếm tỷ lệ 66.6%, và trong nhóm < 4 tuổi tỷ lệ nam/nữ cao hơn

có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các nhóm tuổi khác (p< 0.001) [11]; cũngtheo nghiên cứu khác như Andrian N, Sarikayalar F: tuổi trung bình là 5.96 ±4.87 năm, khoảng tuổi dao động từ 0.01 đến 17 tuổi, 63.6% trẻ < 5 tuổi, trongnhóm trẻ dưới 10 tuổi tỷ lệ nam (52.3%) cao hơn nữ còn trong nhóm hơn 10tuổi nữ (79%) cao hơn nhiều so với nam [12]

Nguyên nhân và hoàn cảnh gây ngộ độc cũng khác nhau nhiều ở cácquốc gia, văn hóa và lứa tuổi Theo Pawlowicz U, Waslidewska A, Olanski Wnguyên nhân ngộ độc do cố tình hoặc lạm dụng chiếm tỷ lệ 75.5% cao hơnnhiều do tai nạn là 24.5%, ngộ độc thuốc không được nhắc đến trong nghiêncứu [10]; nhưng theo Sabiha S, Kursat B, Ener C tai nạn là nguyên nhân ngộđộc chính (73.3%), có 72 trường hợp ngộ độc do cố ý tự tử và trong đó 73.6%

là trẻ nữ, tuổi trung bình là 9 [2]; và cũng theo nghiên cứu của Hincal F,

Muftu Y, Sarikayalar F trên 1188 trẻ nhập viện vì ngộ độc cấp trong 10 năm(1975-1984) có 69.9% trường hợp ngộ độc do tai nạn, trong đó 70.6% là trẻdưới 5 tuổi, thuốc an thần và giảm đau là những nguyên nhân chính, tuy nhiênhai thuốc thường xuyên được sử dụng là Aspirin và Optalidon, tỷ lệ tử vongchung là 4.9% trong đó 50% là tử vong do vô tình ngộ độc thuốc còn 41.1%

là do rủi ro trong quá trình điều trị [14] Trong nghiên cứu của Sarker AK,Ghosh S, Baric K với 134 bệnh nhân nhập viện do tai nạn ngộ độc chủ yếu ởlứa tuổi 1-3 và dầu hỏa là nguyên nhân quan trọng nhất [15] Cũng theoKoueta F, Dao L, Fayama F nghiên cứu 123 bệnh nhân ngộ độc cấp, lứa tuổithường gặp từ 1-4 tuổi, nguyên nhân cao nhất là sản phẩm gia dụng (44.7%),tiếp theo là ma túy (22.7%), và thực phẩm (22%), dầu hỏa và các sản phẩm từxăng dầu khác chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm sản phẩm gia dụng (54.5%),thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày [16]

1.1.2 Việt Nam

Ngộ độc cấp ở trẻ em là vấn đề cần được nhiều ban ngành quan tâm từkinh tế giáo dục và y tế Hiện nay, tình hình ngộ độc ở trẻ em tại Việt Namdiễn ra rất phức tạp và khó kiểm soát làm cho qúa trình chẩn đoán và điều trịhết sức khó khăn Tuy tình trạng ngộ độc cấp ở trẻ em tại Việt Nam gia tăngnhanh nhưng thường không tập trung, tản mạn nhiều địa phương nên ít có sốliệu tình hình cụ thể

Theo tác giả Bùi Quốc Thắng và cộng sự [1] nghiên cứu 236 trẻ nhập khoacấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/6/2001 đến 31/5/2002: có 74.1% trẻ dưới 5tuổi, tỷ lệ nam/ nữ là 1:1, đa số các trường hợp ngộ độc đều đến từ khu vựcnội thành Hồ Chí Minh, nguyên nhân thường gặp là uống nhầm (47.1%), tiếptheo là tai biến điều trị (33.1%) và tự tử (12.3%) Phần lớn các trường hợpngộ độc xảy ra ở trẻ sống trong gia đình kinh tế khó khăn, trình độ học vấnthấp, các bậc cha mẹ không đủ kiến thức chăm sóc cho sức khỏe con cái, khi

ngộ độc xảy ra không biết xử trí thế nào, một số gia đình còn không đưa trẻđến ngay cơ sở y tế.

Theo nghiên cứu của Nghiêm Phương Thảo và Bùi Quốc Thắng [2] về tìnhtrạng ngộ độc cấp paracetamol trong thời gian 1/1/2003 đến 31/5/2009 tạibệnh viện Nhi đồng I ghi nhận có 46 trường hợp, trong đó: tỷ lệ lứa tuổithường gặp là 1-5 tuổi (41.3%) và 10-15 tuổi (43.5%)

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ngộ độc cấp ở trẻ em

Triệu chứng lâm sàng của trẻ em thường kín đáo và khó khai thác đượcbệnh sử có tiếp xúc với chất độc nên rất dễ bỏ sót, vì vậy cần khai thác vàthăm khám kỹ để tạo thành các hội chứng ngộ độc

- Hội chứng kháng Cholinergic:

+ Triệu chứng: Nói sảng, tim nhanh, da khô, đỏ, đồng tử giãn cố định,tăng huyết áp, bụng chướng, giảm co bóp cơ tim, ứ tiểu, kích thích cogiật, ảo giác, suy hô hấp

+ Thuốc và chất độc: Atropin, Beladone, Scopolanin, kháng Histamin,Homatropin, lá cà độc dược

- Hội chứng kháng men Choliesterase

+ Triệu chứng:

4 Muscarin: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, đồng tử co, nôn,

cò cử, ỉa chảy, tim chậm hay nhanh, hạ hay tăng huyết áp, rốiloạn nhìn, đái không tự chủ

5 Nicotine: Co giật cơm, yếu, liệt cơ, chuột rút, suy hô hấp, phùphổi cấp, tim nhanh, tăng huyết áp

6 Thần kinh trung ương: Vật vã kích thích, mất điều hòa vận động,

co giật mất ngủ, hôn mê, mất phản xạ thần kinh+ Thuốc và chất độc: Thuốc trừ sâu Phospho hữu cơ, Carbamate,Physotigmin

- Hội chứng giao cảm

+ Triệu chứng: kích thích, co giật, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, ảo giác,

có thể rối loạn nhịp, hạ huyết áp với caffein

+ Thuốc và chât độc: Amphetamin, Amynophyline, Caffein, Cocain,Dopamine, Ephedrine, Adrenalin

- Hội chứng Opioids:

+ Triệu chứng: Lờ đờ trì trệ, đồng tử co nhỏ, thở chậm hay ngừng, hạhuyết áp, đáp ứng với Naloxone

+ Thuốc và chất độc: Nhóm Opioids (Heroine, Opi, Fentanyl, Morphine,Codein, )

- Hội chứng ngoại tháp

+ Triệu chứng của Parkinson: nói khó, loạn ngôn, cơn vận nhãn cầu, cứng

đơ, run rẩym vẹo cổ, ưỡn cong người, la hét, cứng hàm, co thắt thanhhầu

+ Thuốc và chất độc: Acetophenazin, Butaperazin, Chlorpromazine,Haloperidol, Promazine,

- Hội chứng bệnh Hemoglobin:

+ Triệu chứng: đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, khó thở, co giật, hôn

mê, da tím đỏ, viêm dạ dày ruột, máu màu chocolate (methemoglobin)+ Thuốc và chất độc: Carbon monocide (CO), Cyanide, Sắn,

- Hội chứng sốt khói kim loại:

+ Triệu chứng : Xanh, sốt, buồn nôn, nôn, đau cơ, khô họng, đau đầu, mệt

lả, yếu cơ, bạch cầu tăng, suy hô hấp

+ Chất độc: khói oxide của đồng than (brass), Cadium, Đồng, sắt,maggie, thủy ngân, nickel, kẽm, titanium

- Hội chứng thèm thuốc:

+ Triệu chứng: ỉa chảy, giãn đồng tử, sởn gai ốc, tăng huyết áp, timnhanh, mất ngủ, chảy nước mắt, ngáp, co cơ, sôi bụng, vật vã, ảo giác

+ Thuốc và chất độc: Rượu, Babiturate, Benzodiazepin, Cloralhydrate,cocain, opi, nicotin

Khi một bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc, bất kỳ là hội chứng ngộ độc nào,người thầy thuốc phải xem ngay hậu quả trên cơ quan sống đe dọa bệnh tật và

tử vong:

- Biến chứng hô hấp: Có thể là hậu quả của tác dụng thuốc và chất độctrên trung tâm hô hấp, cơ hô hấp và đường dẫn khí, nhưng còn là hậuquả của sặc dịch dạ dày vào phổi, gây viêm phổi do sặc, hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển, phù phổi cấp, do thiếu oxy trong hôn mê, co giật,

- Biến chứng tim mạch:

+ Thường gặp là loạn nhịp tim, nhịp nhanh, chú ý bệnh nhân có bệnh tim

từ trước hoặc thiếu oxy

+ Cần chú ý một số chất độc: Quinidine (chẹn kênh Na), Amiodarone vàSatolol: gây kéo dài QT và block nhĩ thất

+ Nhịp chậm ít gặp hơn và thường liên quan đến vấn đề chuyển hóa nhưtoan máu hoặc ức chế thần kinh trung ương như barbiturates,benzodiazepin, hoặc trực tiếp gây giãn mạch (chẹn kênh canxi), tănghuyết áp có thể gặp cần quan tâm biến chứng kèm theo là chảy máu não

- Biến chứng thần kinh: Sự thay đổi ý thức rất thường gặp trong ngộ độc

từ kích thích, ảo giác, trì trệ rồi hôn mê đi đến tử vong Có thể liên quanchặt chẽ với tình trạng suy hô hấp, và biến chứng tim mạch Co giật làmột biến chứng nặng nhất ở bệnh nhân ngộ độc nhưng cũng có thể dochuyển hóa, thừa dịch

1.2 Nguyên tắc chẩn đoán và điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [3], [4], [5]

1.2.1 Chẩn đoán

Quá trình chẩn đoán ngộ độc cấp ở trẻ em gặp rất nhiều khó khăn, dotrẻ chưa tự ý thức được những hành động của mình, và khó khai thác đượctiền sử trẻ có tiếp xúc với chất độc hay không và trong thời gian bao lâu, số

lượng như thế nào, vì vậy cần khai thác kỹ những người trực tiếp chăm sóc trẻhay những người được chứng kiến theo trình tự như sau

- Thông qua hỏi bệnh sử, tiền sử, gia đình, người chăm sóc (hay chứngkiến), bạn bè, thầy thuốc để có định hướng: chất độc là gì, khi nào bị ngộ độc,

số lượng chất độc là bao nhiêu, tại sao bị ngộ độc, kèm theo chất độc nào nữahay không?

- Khám lâm sàng nhằm Đánh giá dấu hiệu sống, định hướng hội chứngngộ độc, đánh giá các biến chứng ngộ độc, đánh giá các biến chứng và đánhgiá bệnh có từ trước

Do đó khi chẩn đoán trẻ ngộ độc cấp cần những yếu tố sau:

c Hạn chế hấp thu của chất độc

d Loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể

- Làm sạch da, tóc bằng nước ấm xà phòng nếu chất độc bám vào da,tóc như thuốc trừ sâu

- Rửa mắt: nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần phunrửa liên tục vào mắt bằng nước sạch hoặc dung dịch NaCl 0.9% từ 10 đến 15phút Nếu chất độc là acide hay base, cần duy trì pH ở mức 6.5-7.5 và đưa đếnbệnh viện chuyên khoa mắt cấp cứu

- Gây nôn: Dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc

- Rửa dạ dày: là biện pháp loại bỏ chất độc hiệu quả với chất độc dạngnước hay bột dễ tan, hiệu nhất trong vòng 60 phút Tuy nhiên nếu chất độcnhiều và kích thước lớn thì sau 2-3 giờ rửa dạ dày vẫn còn hiệu quả, có thểcho uống than hoạt trước cũng làm trì hoãn được rửa dạ dày

- Thuốc nhuận tràng: dùng kích thích ruột đào thải các chất không đượchấp thu với than hoạt ra ngoài theo phân

- Truyền dịch và lợi tiểu mạnh (Điều trị thải độc bằng phương pháptăng cường bài niệu)

Dùng Furosemide và truyền dịch trong điều kiện chưa có suy thận vàhuyết động ổn định nhằm đào thải chất độc ra nước tiểu, kết hợp với kiềm hóanước tiểu bằng NaHCO3, Ringer lactat

- Lọc màng bụng hoặc lọc máu, thay máu : tùy theo tình trạng bệnhnhân và chất độc mà có chỉ định lọc máu hay lọc màng bụng, nhưng lọc màngbụng ít có hiệu quả trong điều trị ngộ độc cấp

e Dùng thuốc điều trị đặc hiệu

- Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại vớitác dụng của chất độc

- Thuốc giải độc hóa học: là những thuốc có khả năng trung hòa, làmmất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc cóhiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn

1.3 Ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em [7], [8], [9], [20], [21], [22], [23]

- Toan máu nặng (pH < 7.1)

- Tăng ure máu (Ure ≥ 30 mmol/l): gây hội chứng Reyer, viêm màngngoài tim

- Phù phổi cấp, suy tim, rối loạn huyết động, quá tải dịch

- Tăng Natri hoặc hạ Natri máu nặng

- Tăng thân nhiệt ác tính

- Quá liều hoặc ngộ độc thuốc

b Chỉ định riêng:

Cơ sở lý thuyết để áp dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp là lọcmáu làm tăng đào thải chất độc ra khỏi máu Một trong những mục đích quantrọng nhất của lọc máu là tăng đào thải lượng độc chất còn tồn tại ở dạng tự

do trong máu chưa phân bố vào các mô cũng như chưa được chuyển hóa tạicác cơ quan như gan, phổi Tuy nhiên không phải bất kể chất độc nào cũng cóthể lọc máu Để biết một chất độc hay thuốc có thể đào thải qua lọc máu haykhông phải căn cứ vào các đặc điểm dược động học của chất đó, trong đóquan trọng nhất là đặc điểm về trọng lượng phân tử , thể tích phân bố, tỷ lệgắn huyết tương và độ thanh thải của chất đó Từ đó, không có chỉ định chungcho tất cả trường hợp lọc máu mà tủy theo tình trạng bệnh nhân mà có chỉđịnh lọc máu cụ thể, ví dụ bệnh nhân ngộ độc thuốc gardenal, nếu tình trạnghuyết động ổn định thì chỉ định lọc máu ngắt quãng, nhưng khi huyết độngkhông ổn định thì chỉ định lọc máu liên tục nhưng hiệu quả lọc độc chấtkhông thể bằng lọc máu ngắt quãng Vì vậy, hiện nay với sự phát triển củakhoa học kỹ thuật, đã có nhiều cách thức lọc máu liên tục được ứng dụngtrong điều trị ngộ độc cấp ví dụ như CVVHD và CVVHDF đảm bảo an toàncho bệnh nhân và hiệu quả tuy có chậm hơn so với lọc máu ngắt quãng, tuynhiên mức độ giá thành lại cao hơn so với lọc máu ngắt quãng

1.3.2 Các phương pháp lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp

Có nhiều phương pháp lọc máu khác nhau, nhưng nguyên lý chung đềucần một catheter 2 nòng (hoặc 2 catheter 1 nòng) đặt vào một tĩnh mạch lớn(thường lấy tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong) để lấy máu ra vả trảmáu về cơ thể Máu lấy ra được đi qua một quả lọc, các chất cần loại bỏ cùngvới nước qua lỗ lọc máu ra đường dịch thải, máu đã được lọc sạch trở lại về

cơ thể Đa số các hình thức lọc máu đều cần dịch lọc, một số dùng thêm dịchthẩm tách (lọc máu ngắt quãng,vv )

Các chất được lọc khỏi cơ thể nhờ các cơ chế khác nhau Các cơ chếnày khác nhau giữa các kỹ thuật lọc máu

- Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục+ Cơ chế siêu lọc (Ultrafiltration)

+ Cơ chế đối lưu (Convection)

+ Cơ chế khuếch tán (diffusion)

+ Cơ chế hấp phụ (absorbtion)

- Các kỹ thuật lọc máu được áp dụng trong điều trị ngộ độc cấp

+ Lọc máu ngắt quãng (IHD)

Áp dụng cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất độc Cần có dịchthẩm tách, trung bình 100-120 lít dịch thẩm tách chạy ngược chiều với dòngmáu trong một lần chạy

Quả lọc máu ngắt quãng có khả năng lọc các chất có kích thước từ 500

D trở xuống (riêng quả lọc high-flux có thể lọc phân tử kích thước dưới 5000D) Hiệu quả lọc chất độc bằng HD phụ thuộc vào % chất đó ở dạng tự do (sovới tổng dạng thuốc trong máu bao gồm tự do và gắn với protein) và thể tíchphân bố của chất đó Nếu tỷ số: % dạng thuốc tự do trong máu chia cho thểtích phân bố lớn hơn 80 thì sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20-50% chất đókhỏi máu Nếu tỷ số giữa % dạng thuốc tự do trong máu chia cho thể tích

phân bố nhỏ hơn 20 thì sau một cuộc lọc 6 giờ chỉ loại được dưới 10% chấtđộc đó khỏi máu.

Biến chứng thường gặp trong lọc máu ngắt quãng là tụt huyết áp (do rútmột lượng dịch lớn làm thay đổi thể tích tuần hoàn hoặc thay đổi áp lực thẩmthấu, giãn mạch do dịch lọc quá nóng hay dùng dịch lọc acetat) Ngoài ra cóthể gặp phản ứng dạng phản vệ với các thành phần của bộ lọc hay chuột rút

do rối loạn điện giải trong quá trình lọc máu

Ưu điểm là chi phí lọc ngắt quãng thấp và có thể rửa quả lọc để lọc lạinhiều lần

+ Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH)

Một hệ thống bơm máu ngoài cơ thể sẽ giúp lấy máu ra khỏi cơ thể đưamáu qua màng lọc Một phần nước và chất hòa tan sẽ đi qua màng lọc theo cơchế siêu lọc và khuếch tán, máu sau lọc được đưa lại về cơ thể Các bộ phậncủa bộ lọc gồm 1 quả lọc, 1 bơm lấy máu ra khỏi cơ thể, 1 bơm hút dịch thải

và 1 bơm đưa dịch thay thế vào trước hoặc sau màng lọc CVVH cần dịchthay thế để làm tăng thể tích từ đó làm tăng áp lực thủy tĩnh kết quả làm tănghiệu quả của cơ chế siêu lọc Máy lọc được lập trình để lấy ra một lượng dịchđúng bằng lượng dịch thay thế thêm vào dòng máu của cơ thể để đảm bảo cânbằng dịch, ngoài ra có thể chủ động rút thêm dịch nếu cần

Lợi thế của CVVH: có thể áp dụng tốt cho các bệnh nhân tụt huyết áp

mà vẫn đảm bảo hiệu quả lọc cao nhờ tốc độ máu được duy trì bằng hệ thốngbơm máu ngoài cơ thể ngay cả khi huyết áp thấp và tính an toàn vì tốc độ máu

và tốc độ rút dịch không gây biến chứng tụt huyết áp như HD

Hiệu quả lọc của từng chất phuh thuộc vào đặc điểm dược động họccủa từng chất Tuy nhiên có đặc điểm chung là CVVH có thể lọc được cácchất có kích thước lên tới 40,000 D (phân tử lớn hơn gấp 100 lần lọc bằng quảlọc thận thường) do kích thước lỗ lọc CVVH lớn hơn Nhưng với các chất cókích thước dưới 500 D thì hiệu quả lọc thường chậm hơn

+ Siêu lọc tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục

Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc, ở khoang bên ngoài các sợi lọc,ngược chiều với chiều dòng máu Kết quả dù dịch thẩm tách không đi vàomáu như dịch thay thế huyết tương trong CVVH nhưng tạo ra một lực gọi làlực thẩm tách kéo các chất hòa tan ra ngoài lỗ lọc

Tốc độ dịch thẩm tách nên từ 30-60 ml/phút sẽ đạt hiệu quả cao trongviệc loại bỏ các chất hòa tan so với tốc độ 10-20 ml/phút Các máy hiện naycho phép tăng tốc độ dịch thẩm tách lên đến 150- 300 ml/phút giúp hiệu quảlọc tối đa

Vì CVVHD dùng cơ chế thẩm tách chậm nên CVVHD có khả năng lọccác chất có đặc điểm giống như HD nhưng có độ an toàn giống như CVVH

+ Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục kết hợp với thẩm tách Được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1987 bằng sự kết hợp ưu điểm và hiệuquả lọc của cả hai phương pháp CVVH và CVVHD Lọc bằng cả 4 cơ chế:siêu lọc, khuếch tán, đối lưu và thẩm tách Cơ chế siêu lọc của CVVH giúploại bỏ nhanh các phân tử có trọng lượng trung bình còn cơ chế thẩm tách củaCVVHD giúp loại bỏ hiệu quả các phần tử nhỏ Hiệu quả lọc là kết hợp cả haiphương pháp

Tuy nhiên trong ngộ độc ít sử dụng phương thức lọc máu này do phứctạp và hiệu quả không hơn so với các phương thức lọc máu khác Ngoài trừtrong thải trừ methotrexat CVVHDF giúp loại bỏ Methotrexat mà không gây

ra hiện tượng rebound như các phương thức thận ngắt quãng hay lọc hấp phụ

+ Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt

Một bơm máu đưa máu từ cơ thể đi bên trong quả lọc với màng lọcđược trải một lớp chất có tính năng hấp phụ các chất cao Các chất độc trongmáu được hấp phụ tại màng lọc than hoạt này có kích thước < 3500 D Lýtưởng là mỗi loại độc chất thì chọn một loại chất hấp phụ khác nhau Tuy

nhiên trên lâm sàng hay sử dụng nhiều nhất là than hoạt tính Lọc hấp phụkhông cần dịch thay thế hay dịch thẩm tách.

Ưu điểm của lọc hấp phụ là lọc hiệu quả các độc chất có kích thướclớn, có thể tích phân bố lớn và thời gian hấp thu cũng như phân bổ vào mô rấtnhanh vốn không thuận lợi cho các biện pháp lọc khác Tuy nhiên một nhượcđiểm lớn là gây giảm nhanh các thành phần hữu hình trong máu ví dụ tiểu cầu

do hiện tượng hấp phụ mạnh vào màng lọc không hồi phục Cũng vì hiệntượng hấp phụ này mà thời gian tắc quả lọc thường nhanh và không đáp ứngvới thuốc chống đông thường dùng

Các thuốc có thể được lọc hấp phụ hiệu quả là paraquat, aconitin,amatinin, theophyline, acid valproic, vancomycin

+ Thay huyết tương

Là phương pháp lấy máu khỏi cơ thể, sau đó tách phần huyết tương vàtrao đổi với huyết tương thay thế, các tế bào máu được đưa trở lại cơ thể.Hiện có 3 loại dịch có thể dùng làm dịch thay thế

a Loại 1: các dung dịch cao phân tử : Dextran, Heasteril,Gelatin loại này có thời gian bán hủy ngắn, không có các yếu tố đôngmáu: rất ít dùng

b Loại 2: Plasma tươi đông lạnh, có thành phần khá lýtưởng gồm các protein cần thiết và các yếu tố đông máu nhưng hay gâyphản ứng dị ứng và bệnh lây truyền

c Loại 3: Albumin pha với dịch thẩm tách, thường dùngloại dung dịch nồng độ albumin 5% Áp dụng khi không có plasma hoặckhi bệnh nhân dị ứng với plasma

PEX có thể loại bỏ các chất có kích thước lớn tới 40,000 D Các loại chất

có thể được loại bỏ hiệu quả thông qua thay huyết tương là : bilỉubin, giảmtiểu cầu do heparin (hiệu quả trong vòng 4 ngày sau khi khởi phát), ngộ độcamanitin (độc tố độc chất trong nhóm 9 độc tố nhóm amatoxin có trong nấm

amanita), phức hợp giữa muối thủy ngân cloride và dimecaprol có thể bỏbằng thay huyết tương trong trường hợp suy thận, phức hợp miễn dịch trongbệnh Guillain Barre

Các biến chứng thường gặp trong thay huyết tương là phản ứng dị ứng,phản vệ với huyết tương, nhiễm trùng, các biến chứng do tăng đông (nhồimáu não, tắc mạch, nhồi máu cơ tim) và bệnh lý chảy máu (kéo dài thời gianchảy máu, giảm tiểu cầu)

1.3.3.Một số kết quả nghiên cứu của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp

Việc ứng dụng kỹ thuật lọc máu ở người lớn trong điều trị các bệnhnặng nói chung và ngộ độc cấp nói riêng đã được thực hiện thường xuyên ở cácbệnh viện tuyến tỉnh và trung ương và đạt được nhiều thành quả rất tốt, giúp cảithiện quá trình điều trị ngộ độc cấp, cứu sống được nhiều người và giảm gánhnặng bệnh tật cho gia đình bệnh nhân và xã hội [8], [9], [19], [20], [22], [23]

Một nghiên cứu của David J A, Stuart LG, I – Fen Chang ở Texas Mỹ,dùng phương pháp lọc máu để điều trị trẻ gái 10 tuổi ngộ độc carbamazepinvới liều 44.8 µg/ml có biểu hiện rối loạn ý thức và hôn mê sâu, khi vào cơ thểcarbamazepin gắn với albumin làm tăng trọng lượng phân tử, do đó không thểđào thải qua thận và phương pháp lọc máu thông thường nên thời gian bán thảicủa carbamazepin kéo dài 25 đến 60 giờ, trong nghiên cứu này đã áp dụngphương pháp lọc máu liên tục có sử dụng dich thẩm tách để làm rút ngắn thờigian bán thải của chất độc carbamazepin xuống còn 7 đến 8 giờ, kết quả tìnhtrạng bệnh nhân cải thiện nhanh chóng và xuất hiện sau 4 ngày điều trị [17]

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay đã sản xuất được các loạimáy lọc máu và bộ dây quả phù hợp với cân nặng và tình trạng của bệnh nhângiúp bảo đảm an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân nặng và rối loạn huyếtđộng nặng, một nghiên cứu của Jordan M, Patrick, Melissa nhận được 85 bệnh

nhân có cân nặng dưới 10 kg, cụ thể : cân nặng trung bình là 5.3 ± 2.8 kg, 16bệnh nhân ≤ 3.0 kg, với tốc độ máu rất chậm là 48 ± 24 ml/ phút [21].

III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi < 17 (năm)

- Được chẩn đoán ngộ độc cấp

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân vào viện không khai thác được tiền sử bị ngộ độc

3.2 Địa điểm và thời gian thực hiện

3.2.1 Địa điểm

Khoa hồi sức cấp cứu – điều trị tích cực bệnh viện Nhi Thanh Hóa

3.2.2 Thời gian thực hiện

Từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2014

3.3 Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Hồi tiến cứu cắt ngang, mô tả và phân tích

3.3.2 Cỡ mẫu: thuận tiện

3.4 Sơ đồ nghiên cứu

3.5 Các biến và chỉ số nghiên cứu

3.5.1 Một số đặc điểm dịch tễ

- Đặc điểm về giới : nam, nữ

Lọc máu

Chỉ định Thời gian

Theo dõi kết quả

Điều trị

Không Có

BN chẩn đoán ngộ độc cấp

Tham khảo bệnh án theo mẫu - Phỏng vấn- Thăm

khám

Các cơ quan (LS và CLS)

- Nhóm tuổi: < 6 tháng, 6-12 tháng, 1- 5 tuổi, > 5 tuổi

- Địa phương: nông thôn, miền núi, thành thị

- Nghề nghiệp bố mẹ: không biết chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3, đại học

- Trình độ học vấn

- Đường vào độc chất : hô hấp, tiêu hóa, da niêm mạc, khác

- Thời gian tiếp xúc với chất độc đến khi phát hiện (đơn vị giờ)

- Thời gian phát hiện ngộ độc đến khi nhập viện (đơn vị giờ)

- Thời điểm phát hiện ngộ độc : sáng, trưa, chiều, tối, đêm

- Hoàn cảnh ngộ độc: vô tình tai nạn, cố tình tự tử, lạm dụng

- Tình trạng lúc vào viện: có hoặc không có triệu chứng

- Chẩn đoán và điều trị tuyến trước:

- Thái độ xử trí ở nhà và tuyến trước

3.5.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Hệ thần kinh: kích thích vật vã, tăng trương lực cơ, co giật, li bì, hôn

mê, yếu liệt cơ, bất thường trên hình ảnh của chụp CT scanner, điện não đồ

- Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, ỉa máu, táo bón, vàng

da, xuất huyết tiêu hóa, tăng men gan (ASAT, ALAT, γ GT), tăng bilirubin(toàn phần, trực tiếp, gián tiếp)

- Hệ tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu, suy thận, tiểu máu, phù, tăng ure máu,creatinin máu, bất thường sinh hóa nước tiểu (protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu)

- Hệ tim mạch: rối loạn nhịp tim (nhanh, chậm, không đều), tăng hay hạhuyết áp, sốc, trụy tim mạch

- Hệ huyết học: Thiếu máu, tan máu, xuất huyết, giảm tiểu cầu

3.5.3 Một số kết quả của ứng dụng lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp

- Chỉ định

- Nhóm tuổi

- Thời gian hồi phục

- Thay đổi các chỉ số xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, đôngmáu

- Thời gian lọc máu, số lần lọc máu

- Các biến chứng: Hạ huyết áp, chảy máu, nhiễm trùng, tắc quả lọc, rốiloạn điện giải

3.6 Thu thập và xử lý số liệu

- Bệnh nhân tiến cứu : Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà (người nuôidưỡng hoặc người chứng kiến), thăm khám phát hiện triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn

- Bệnh nhân hồi cứu : tham khảo bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứuthiết kễ sẵn

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0: sử dụng các test thống kê yhọc, tính trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn, sử dụng test khi bình phương

so sánh, tìm mối tương quan với phân tích tương quan Pearson

3.7 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án thiết kế sẵn

- Các dụng cụ thăm khám và theo dõi: ống nghe, máy đo huyết áp,monitor 7 thông số và bộ đo huyết áp động mạch xâm nhập, áp lực tĩnh mạchtrung tâm (CVP) của hãng Masimo

- Máy lọc máu Prismaflex của hãng Terumo với 4 mode lọc máu làSCUF, CVVH, CVVHD, và CVVHDF

- Phụ kiện: màng lọc, bộ dây quả lọc của hãng prismaflex, bộ làm ấm máu

- Máy sinh hóa, huyết học: khoa sinh hóa huyết học bệnh viện NhiThanh Hóa

- Máy ACT tại giường và bộ kít đo ACT

- Máy chụp CT scanner của hãng Philip

3.8 Các tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu:

3.8.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

+ Lâm sàng: da xanh niêm mạc nhợt, móng tay khô có khía,tóc dễ rụng,trẻ mệt mỏi, ít hoạt động, chóng mặt, ù tai, nặng có thể khó thở khi gắng sức + Cận lâm sàng: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit giảm

+ Chẩn đoán mức độ:

Triệu chứng lâm sàng thường không rõ rệt: Bệnh nhân có thểmệt, đánh trống ngực, khó thở nhẹ khi gắng sức

Xét nghiệm máu: Hb giảm nhưng > 100g/l

Triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn, da xanh, niêm mạc nhợt

Xét nghiệm máu: Hb từ 70- 100g/l

Thường có biểu hiện triệu chứng khi nghỉ ngơi và không chịuđựng được sự gắng sức Bệnh nhân thường kêu chóng mặt, ù tai, đau đầu,hoa mắt

Xét nghiệm máu: Hb < 70 g/l

- Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:

 Cận lâm sàng : Hemoglobin giảm so với lứa tuổiMCV < 80 fl, MCH < 27, MCHC < 300 g/l

Hình thái hồng cầu thay đổi: nhược sắc, hồng cầu nhỏ

Ferritin < 12ng/l, Transferin tăng > 45.4 mmol/l

- Chẩn đoán thiếu máu tan máu:

 Lâm sàng: thiếu máu tùy theo mức độ, vàng da, nước tiểu sẫm màu,gan lách có thể to

 Cân lâm sàng: Tăng bilirubin tự do trong huyết thanh và urobilinogentrong nước tiểu, hồng cầu lưới tăng, nhiều nguyên hông cầu ở máu ngoại biên,tăng sản hồng cẩu tủy, có thể gặp bất thường hình dáng của hồng cầu