Vai trò của khói thuốc lá trong khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây khởi phát cơn hen cấp: virus, các dị nguyên dạng hít, khói thuốc lá, hoạt động gắng sức, ô nhiễm môi trường… trong đó nguyên nhân do khói thuốc lá ngày

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, bênh gặp ở tất

cả lứa tuổi Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc hen có xu hướng tăng lên hàng năm, dự kiến tới năm 2025, toàn thế giới có khoảng 400 triệu người mắc hen Tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em cũng ngày một tăng cao

Hen phế quản gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, gia đình và toàn xã hội Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong do hen, theo dự kiến tỷ lệ mắc vào khoảng 45% tức là có tới 4-5 triệu người mắc hen và như vậy tỷ lệ tử vong do hen không phải là thấp

Hen là bệnh viêm mạn tính với các thời kỳ bùng phát bệnh xen kẽ thời

kỳ thuyên giảm Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây khởi phát cơn hen cấp: virus, các dị nguyên dạng hít, khói thuốc lá, hoạt động gắng sức, ô nhiễm môi trường… trong đó nguyên nhân do khói thuốc lá ngày càng được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn do tỉ lệ hút thuốc lá ngày càng gia tăng Trẻ em là đối tượng rất nhạy cảm với khói thuốc lá Các nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ hen phế quản có bố hoặc mẹ là người hút thuốc lá có nguy cơ rất cao nhiễm phải khói thuốc lá Khói thuốc lá cũng là nguy cơ gây khởi phát cơn hen cấp và các trẻ này cũng thường mắc hen mức độ nặng hơn

Vì những lí do trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu chuyên đề “Vai trò của

khói thuốc lá trong khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em”, nhằm mục đích: Tìm hiểu cơ chế bệnh sinh hen phế quản, các yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen cấp và vai trò của khói thuốc lá trong khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em

TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Hen phế quản là một tình trạng bệnh lý phức tạp, với các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian:

+ Theo tổ chức Y tế thế giới (1974): Hen phế quản là bệnh có những cơn khó thở do nhiều nguyên nhân khác nhau và do gắng sức với những dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn phế quản

Nhờ sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh trong hen phế quản, một chiến lược điều trị phù hợp với các thể hen khác nhau đã được đề cập Năm

1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên GINA (Global initiative for asthama) ra đời, từ đó đến nay việc phòng chống hen có nhiều tiến bộ và đạt nhiều kết quả

+ GINA đưa ra định nghĩa: Hen là một bện lý đường thở trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như khò khè, khó thở, tức ngực và ho, đặc biệt là về đêm hayt sáng sớm, tái đi tái lại Các giai đoạn này thường kết hợp với giai đoạn luồng khí lan tỏa nhưng thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi theo tự nhiên hoặc điều trị

1.2 Dịch tễ học hen phế quản trẻ em

1.2.1 Tỷ lệ mắc hen phế quản

Song song với sự phát triển của khoa học công nghệ, nạn ô nhiễm môi trường, thay đỏi khí hậu, thói quen hút thuốc lá…không chỉ tác động đến đời

sống kinh tế, xã hội mà càng làm gia tăng đáng kể bệnh lý của đường hô hấp đặc biệt là hen

Tỷ lệ mắc hen phế quản ngày càng tăng trên thới giới cũng như ở Việt Nam, làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen, chiếm tới 4-12% dân số ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới (WHO), cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen tăng 20-50%, đặc biệt 20 năm qua tốc độ ngày một nhanh hơn Tỷ lệ mắc hen

ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau; hay gặp ở những nước công nghiệp

có nền kinh tế phát triển, có tốc độ đô thị hóa mạnh và ít gặp hơn ở các nước đang phát triển Ở các nước nói tiếng Anh như: Anh, Australia, Newzeland tỷ

lệ mắc hen phế quản cao nhất thế giới, trong khi đó Uzobekistan có tỷ lệ mắc hen thấp nhất (1,4%)

Ở Mỹ có khoảng 12-15 triệu dân mắc hen phế quản (chiếm 4-5% dân số), chi phí cho chẩn đoán, điều trị và dự phòng hen phế quản tốn trên 6 tỷ

đô la mỗi năm, chiếm 1% ngân sách y tế Mỹ Trong vòng 10 năm (1984-1994), tỷ lệ hen ở trẻ em ở khu vực Đông Nam Á – Tây Thái Bình Dương tăng gấp 2-10 lần

Bảng 1.1: Tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em một số nước Châu Á

Tại Việt Nam, theo điều tra trước 1985 tỷ lệ mắc hen phế quản là 1-2%,

ở nội thành Hà Nội tỷ lệ mắc hen phế quản ở học sinh dưới 13 tuổi là: 3,3 % Năm 2011 ước tính có 4 triệu người mắc hen phế quản Tỷ lệ hen tại một số vùng dân cư nội thành Hà Nội năm 1997 là 3,15%

Những nghiên cứu gần đây tại Khoa miễn dịch dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai dự báo tỷ lệ mắc hen phế quản ở nước ta là 6-7%

Tỷ lệ hen ở học sinh một số trường Trung học phổ thông tại Hà Nội năm 2006

là 8.74%

1.2.2 Tử vong do hen phế quản

Những năm gần đây số người tử vong do hen phế quản cũng tăng lên, trung bình thế giới có 40-60 người /1 triệu chết vì hen phế quản Ở Mỹ năm

1977 có 1674 trường hợp tử vong do hen phế quản, đến năm 1998 đã có hơn 6000 ca

Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen phế quản trong cả nước Tuy vậy điều đáng chú ý là 85% các trường hợp tử vong

do hen có thể phòng ngừa được nếu xã hội, gia đình, thầy thuốc và bệnh nhân

quan tâm hơn tới hen phế quản Việc quản lý và điều trị dự phòng hen nhằm đáp ứng các yêu cầu của chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen

1.2.3 Nguy cơ và hậu quả do hen phế quản gây ra

• Đối với người bệnh:

Sức khỏe ngày càng giảm sút, mất ngủ gây ra suy nhược thần kinh, bi quan, lo lắng, Khả năng lao đông giảm gây mất việc, thất học, chất lượng cuộc sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân và gia đình Nhiều trường hợp đã tử vong hoặc tàn phế do không được cứu chữa kịp thời

• Đối với gia đình:

Coi người bệnh như một gánh nặng, ít quan tâm và ít động viên người bệnh kiên trì điều trị Có hai quan điểm trái ngược nhau: Không quan tâm, xem nhẹ nguy cơ của bệnh hoặc cho rẳng bênh không điều trị được

• Đối với xã hội:

Thiệt hại do hen phế quản gây ra bao gồm các chi phí trực tiếp cho khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc và những chi phí gián tiếp do ngày nghỉ việc, nghỉ học tăng lên, giảm khả năng lao động, chất lượng cuộc sống giảm sút Theo WHO (1998), ở nhiều nước bệnh hen gây phí tổn cao hơn cả hai căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ HIV/AIDS và Lao cộng lại

1.3 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh hen

1.3.1 Yếu tố chủ thể

1.3.1.1 Yếu tố gia đình

Hen là bệnh có tính gia đình Trong gia đình (bố mẹ, anh chị em ruột) bị hen phế quản hoặc các bệnh dị ứng, viêm da cơ địa thì trẻ em có nguy cơ mắc hen rất cao Theo ước tính nếu bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở con

là 30%, nếu cả bố mẹ bị bệnh, nguy cơ này tăng len tới 70%

Với sự phát triển của sinh học phân tử, người ta chỉ ra nhiều gen tương tác lẫn nhau có vai trò trong sinh bệnh học của hen và nhóm nhiễm sắc thể 11,12 và 13 có chứa gen nhạy cảm với hen phế quản

1.3.1.2 Yếu tố cơ địa quá mẫn (Atopy)

Atopy được xác định bởi sự sản xuất số lượng bất thường IgE trong đáp ứng với sự tiếp xúc với các dị nguyên dạng hít, đã được chứng minh bởi sự tăng IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong huyết thanh, được xác định bằng test da(+) với các dị nguyên dạng hít

Atopy là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong hen phế quản Những người có

cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc hen gấp 10-20 lần so với những người không có

cơ địa dị ứng Sự tồn tại Atopy là yếu tố quan trọng hình thành hen ở mỗi cá thể Người ta cho rằng, 50% các trường hợp hen là cơ địa Atopy Sự liên quan giữa mẫn cảm dị ứng (tăng IgE khi tiếp xúc với dị nguyên) và hen phụ thuộc vào tuổi Đa số trẻ em mẫn cảm với dị nguyên trong không khí trong 3 năm đầu đời, đếu phát sinh bệnh hen sau đó Trong khi các trẻ mẫn cảm sau 8 tuổi

có nguy cơ phát triển hen không cao hơn các trẻ bình thường khác Các nghiên cứu còn nhận thấy có sự liên quan giữa tỷ lệ dị ứng và hen hoặc giữa

số lượng IgE và hen Như vậy, dị ứng được nhấn mạnh như một nguyên nhân gây bệnh hen

1.3.1.3 Giới

Ở trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Năm 2000, Cagney và cộng sự nghiên cứu trên 2020 trẻ từ 5-14 tuổi tại Western Sydney – Australia và thấy rằng yếu tố nguy cơ phát triển HPQ ở trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái Sau tuổi dậy thì, số nữ mắc HPQ bằng hoặc lớn hơn số nam Ở người lớn tuổi sự khác biệt về giới trong HPQ không rõ ràng Hiện nay chưa có giải thích thỏa đáng nào về sự khác nhau về giới trong nhóm trẻ mắc HPQ

1.3.1.4 Chủng tộc

Một số chủng tộc dễ mắc HPQ hơn chủng tộc khác Thổ dân ở NewZealand có tỷ lệ trẻ em mắc HPQ cao hơn trẻ có nguồn gốc từ Thái Bình dương Ở Los Angeles, tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ dưới 17 tuổi ở trẻ da đen, da trắng, châu Á và Mỹ latinh là 15,8%; 7,3%; 6%; 3,9% Điều này cũng giải thích tỷ lệ mắc hen khác nhau giữa các nước, các vùng lãnh thổ

1.4 Các yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn hen cấp

1.4.1 Viêm nhiễm đường hô hấp do virus

Ác nhiễm trùng đường hô hấp do virus có liên quan chặt chẽ với cơn hen phế quản Virus được phát hiện trong 80% bệnh nhân hen phế quản có giảm cung lượng đỉnh Cho dù nhiễm virus đường hô hấp là yếu tố chủ yếu khởi phát cơn hen cấp, cơ chế chính xác cơn hen cấp gây ra bởi virus vẫn chưa rõ ràng Các nghiên cứu chỉ ra rẳng virus hợp bào hô hâp và virus á cúm là nguyên nhân chủ yếu gây khò khè ở trẻ nhỏ, còn Rhinovirus và virus cúm là nguyên nhân chính gây khò khè ở trẻ lớn

1.4.2 Dị nguyên dạng hít

1.4.2.1 Dị nguyên trong nhà

Bao gồm: Bọ nhà, dị nguyên động vật (lông, vảy da, chất thải), gián, nấm mốc

Bọ nhà là thành phần quan trọng nhất có trong bụi nhà Bọ nhà thuộc ngành tiết túc (arthopode), thuộc lớp nhện (archnide), mô trường ưa thích nhát của bọ là tấm thảm, ga, đệm trong phòng ngủ, những đỗ dệt như: chăn, chiếu thảm dệt, thức ăn của bọ là vẩy da người, biểu bì, nấm mốc Người ra ước tính lượng bọ trong mỗi gam bụi nhà có thể đạt tới 100.000 con, tương ứng

với trên 200µg/1 gam bụi, mức có thể gây hen phế quản, viêm mũi dị ứng là 2-10 µg/1 gam bụi

Các dị nguyên của các động vật trong nhà từ phân, nước tiểu, vẩy da thường gặp nhát là ở mèo và chó, các loài gặm nhấm, ngoài ra nấm, mốc và các men đóng vai trò quan trọng như những dị nguyên trong nhà

1.4.2.2 Dị nguyên trong nhà

Hạt phấn hoa và nấm là 2 dị nguyên ngoài nhà chính gây ra cơn HPQ

1.4.3 Khói thuốc lá

Bao gồm cả hút thuốc lá chủ động và thụ động

Có khoảng 4500 hợp chất và các hóa chât gây ô nhiễm được tìm thấy trong quá trình đốt cháy của khói thuốc lá Trong đó có nhiều khí độc như

CO, CO2, NO2, Nicotin, Acrolein…có thể gây ra hen phế quản cấp Trẻ nhỏ rất nhạy cảm với khói thuốc lá Trẻ hít phải khói thuốc lá thường xuyên sẽ có triệu chứng về hô hấp như người hút thuốc là chủ động

1.4.4 Ô nhiễm môi trường

Sự phát triển của công nghiệp, môi trường ngày càng bị ô nhiễm bởi các loại khí thải trong sinh hoạt và sản xuất như SO2, CO2, CO, NO, NO2…, sự

ô nhiễm này làm tăng tính co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản tạm thời và sự đáp ứng với các dị nguyên gây dị ứng, hậu quả là cơn hen cấp

1.4.5 Hoạt động gắng sức

Hoạt động gắng sức là nguyên nhân khởi phát cơn hen cấp và gây tắc nghẽn đường thở Hoạt động gắng sức có thể gây ra co thắt phế quản ở 40-90% bệnh nhân hen phế quản Các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức Chẩn đoán cơn hen cấp gây ra bởi hoạt động gắng sức thường không khó khăn, tuy nhiên một số

bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình Hầu hết các bệnh nhân lên cơn hen cấp bởi hoạt động gắng sức đáp ứng rất tốt đối với SABA, tuy nhiên một

số bệnh nhân cần dùng thêm các thuốc hen khác, như corticosteroids dự phòng hàng ngày

1.4.6 Thay đổi cảm xúc

Người bệnh hen rất nhạy cảm với những mâu thuẫn cảm xúc và chấn thương tình cảm Các yếu tố tâm lý do có tương tác với cơ địa hen làm nặng hoặc nhẹ quá trịnh bệnh

Những thay đổi cảm xúc như cười to, stress, buồn phiền đều liên quan đến cơn hen cấp Liangas nhận thấy rằng 42% bệnh nhân hen phế quản có thể lên cơn hen cấp khi cười to Cơ chế thay đổi xúc cảm gây cơn hen cấp chưa được xác định rõ

1.4.7 Thay đổi thời tiết

Thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, áp suất không khí, thay đổi từ nóng sang lạnh hoặc ngược lại làm tăng số trẻ nhập viện vì hen phế quản Triệu chứng hen phế quản thường tăng lên khi về mùa lạnh

1.5 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất đa dạng và phức tạp, nhưng được thể hiện bằng 3 đặc tính:

- Viêm đường thở

- Tăng tính phản ứng của đường thở

- Tái tạo lại đường thở

1.5.1 Viêm đường thở

- Hiện tượng viêm trong hen phế quản theo cơ chế miễn dịch dị ứng có

sự tham gia nhiều yếu tố khác nhau:

+ viêm đường thở gặp ở tất cả các bệnh nhân hen ngay cả các trường hợp hen nhẹ

+ Có nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào, tế bào lympho T và B

- Các cytokines được giải phóng từ bạch cầu ái toan, đại thực bào, tế bào

B như IL4, IL5, IL6, GMSC (Grannulocyte marcrophage coloyny stimulating factor) gây phản ứng viêm dữ dội làm co thắt, phù nề, xung huyết phế quản Leucotrien làm tổn thương nhung mao niêm mạc đường hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu trung tính và tiểu cầu đến vùng phản ứng viêm Các bạch cầu ái toan khi bị hoạt hóa sẽ sản xuất ra leucotrien C4 và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu gây phù nề và co thắt phế quản

- Khi một bệnh nhân bị hen tiếp xúc với dik nguyên, phản ứng giữa kháng nguyên kháng thể gây thoái hóa dưỡng bào, giải phóng các chất trung gian hóa học như: histamin, serotonin, bradykinin, thromboxan A2 (TXA2), prostagladin (PGD2, PGE2, PGF2), leucotrien (LTB4, LTC4, LTD4) gây phản ứng viêm

- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cẩu (Platelet activating factor: PAF) gây co thắt viêm nhiễm phù nề phế quản

- Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra là chất trung gian như MBP (Major basic protein), ECP (Eosinophi cationic peptid), làm tróc biểu

mô đường thở giải phóng ra các neuropeptid gây viêm như chất P, VIP, CGRP, ET1…

- Các phân tử kết dính (Adhesion molecule) được phát hiện những năm gần đây, có quan hệ gắn bó với các cytokines trong quá trình viêm dị ứng

1.5.2 Tăng tính phản ứng phế quản

Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh hen phế quản

- Tăng tính phản ứng phế quản do mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic,dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hóa prostaglandin

- Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, khói thuốc lá…), không khí lạnh và các chất kích thích khác Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin

1.5.3 Tái tạo lại đường thở

Các nghiên cứu về hen chỉ ra rằng các chức năng hô hấp của bệnh nhân hen phế quản giảm dần qua thời gian Hen là bệnh viêm mạn tính tại đường thở, hậu quả là quá trình tái tạo lại, hàn gắn lại đường thở, dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở Chính tổn thương tế bào học và mô bệnh học giải thích sự giảm dần chức năng hô hấp qua thời gian ở bệnh hen phế quản

Tái tạo lại đường thở bao gồm tăng sản các tế bào có chân, xơ hóa dưới biểu mô, tăng số lượng và kích thích các tân mạch dưới niêm mạc, loạn sản và phì đại cơ trơn phế quản, phì đại các tuyến dưới biểu mô

Tái tạo lại đường thở liên quan chặt chẽ với quá trình viêm thông qua các cytokines và các chất trung gian gây viêm trong hen, Các nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng cơ trơn phế quản đóng vai trò quan trọng trong tái tạo lại đường thở Thay đổi chức năng cơ trơn đường thở có thể tác động trực tiếp