BẠCH cầu cấp ở TRẺ EM

-Xuất huyết do giảm tiểu cầu: xuất huyết đa hình thái chấm, nốt ,mảng, xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu đường tiêu hoá, có khi chảy máu phổi, xuất huyế

BẠCH CẦU CẤP Ở TRẺ EM

PGS.TS

Nguyễn Ngọc Sáng

I- MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Sau khi học xong bài này , sinh viên có khả năng :

1-Trình bày được dịch tễ học bệnh bạch cầu cấp.

2-Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp.

3-Trình bày được phân loại bạch cầu cấp.

4-Trình bày được các nguyên tắc điều trị bệnh bạch cầu cấp.

5-Nêu được các yếu tố tiên lượng bạch cầu cấp

I-NỘI DUNG

1-Đại cương

Bạch cầu cấp (Acute Leukaemia, Leucémie aigue = Leucose aigue )là

một bệnh tăng sinh ác tính của tế bào máu chưa biệt hoá hay đã biệt hoá một phần thành các tế bào non đầu dòng của bạch cầu

2- Một số đặc điểm dịch tễ học

2.1.Tần số mắc bệnh :

Bạch cầu cấp là bệnh ác tính ở trẻ em.Tỉ lệ mắc bệnh ở Mĩ (1956) là 6/100.000 dân ,con số này gần như ít thay đổi Tỉ lệ tử vong hàng năm ở nhiều nước là từ 3-7/100.000 dân

Bệnh khá phổ biến ở Việt Nam , tại Viện Nhi theo tổng kết 10 năm (1981-1990) bạch cầu cấp chiếm 24,6% tổng số cấc bệnh về máu vào

viện Theo Bạch Quốc Tuyên và cộng sự , bạch cầu cấp chiếm 21%

trong các bệnh máu vào điều trị tại Viện huyết học và truyền máu ; tỉ lệ mắc bệnh trong nhân dân là 1,76 /100.000 dân ( điều tra năm 1982-1986 ở

5 tỉnh Miền Bắc)

2.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh

Đến nay nguyên nhân còn chưa rõ , một số nguy cơ gây bệnh có thể là :

-Yếu tố ngoại sinh :

+Tia phóng xạ ( ví dụ hậu quả của bom nguyên tử ở Hiroshima và

Nagasaki)

+Hoá chất: Benzen , một số hoá chất chống ung thư

-Yếu tố nội sinh : Một số bệnh có biến đổi nhiễm sắc thể như Down , thiếu máu Fanconi một số trường hợp bạch cầu cấp có tính chất gia đình

đặc biệt anh em sinh đôi cùng trứng Ngoài ra , bệnh bạch cầu cấp cũng có chuyển đoạn nhiễm sắc thể

- Suy giảm miễn dịch : như bệnh Bruton (không có gamaglobulin bẩm sinh )

- Virus : 2 loại virus có liên quan đến Bạch cầu cấp là :

+Virus HTLV1 ( human T-cell lymphotropic virus -1 ): virus hướng tế bào lympho T ở người

+Virus Eptein - Bar

2.3 Tuổi mắc bệnh: có thể ở bất cứ tuổi nào nhưng thường gặp nhất là

2-5 tuổi

2.4 Giới tính : nam mắc nhiều hơn nữ.

2.5 Địa dư :bệnh có thể gặp mọi nơi trên thế giới.

2.6 Chủng tộc :người da đen ít mắc bệnh hơn người da trắng

3 Triệu chứng lâm sàng:

3.1 Thời kì khởi phát:

Có thể từ 2-3 tuần đến 5-6 tháng , gồm các triệu chứng không đặc

hiệu : mệt mỏi , kém ăn ,sốt nhẹ , thiếu máu nhẹ

3.2 Thời kì toàn phát:

Các triệu chứng rõ rệt , có thể chia làm hai loại triệu chứng :

3.2.1.Các triệu chứng do thiếu các tế bào máu bình thường (do hậu quả lấn át tuỷ).

-Thiếu máu : thường nặng , da xanh ,niêm mạc nhợt nhạt, khó thở ,tim có tiếng thổi cơ năng

-Xuất huyết do giảm tiểu cầu: xuất huyết đa hình thái ( chấm, nốt ,mảng, xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu cam, chảy máu lợi, chảy máu đường tiêu hoá, có khi chảy máu phổi, xuất huyết não màng não…)

- Sốt ,nhiễm khuẩn ( viêm loét hoại tử họng ) do giảm bạch cầu trung tính

3.2.2- Các triệu chứng do xâm lấn bạch cầu ở các bộ phận

Gan ,lách, hạch to: thường có nhiều hạch to ở cổ, nách ,bẹn, ổ bụng, trung thất…

Biểu hiện ở xương khớp:

+ Đau khớp, dễ nhầm với thấp khớp cấp

+ Đau xương, thường đau dọc các xương dài

+ U xương, có thể u ở xương sọ vùng hố mắt làm lồi mắt ( gặp trong bạch cầu cấp thể tuỷ M4)

- Biểu hiện ở não- màng não: Trẻ nhức đầu, nôn, liệt thần kinh sọ não

- Tinh hoàn có thể to: gặp trong bạch cầu cấp thể lymphô

Thâm nhiễm da, niêm mạc lợi: tạo nên các mảng thâm tím, quá sản lợi, chân răng

Thâm nhiễm thận, có thể gây ra hội chứng thận hư

Thâm nhiễm phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi Chèn ép trung thất…

4 Xét nghiệm

4.1 Máu ngoại vi ( công thức máu, huyết đồ ):

Hồng cầu giảm nặng, hồng cầu lưới giảm

Huyết sắc tố giảm

Bạch cầu: số lượng có thể tăng, giảm hay bình thường nhưng bạch cầu trung tính thường giảm nặng Có nhiều bạch cầu non ra máu ngoại vi Tuỳ theo thể bệnh, bạch cầu non có thể là nguyên bào lymphô ( lymphoblast ), nguyên tuỷ bào ( myeloblast ), nguyên bào đơn nhân (monoblast ) hay nguyên hồng cầu ( erythroblast )

Tiểu cầu giảm

4.2.Tuỷ đồ

Số lượng tế bào tuỷ thường tăng, nhưng cũng có khi bình thường hoặc giảm

Tăng sinh các nguyên bạch cầu (leucoblast )

Lấn át 3 dòng tế bào tuỷ bình thường: dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm nặng, có khi không thấy

Như vậy , tuỷ đồ chủ yếu là bạch cầu non và một số ít loại già, không có loại trung gian, tạo ra khoảng trống bạch cầu

Dựa vào hình thái tế bào và nhuộm hoá học tế bào của các nguyên bạch cầu sẽ giúp cho phân loại các thể bạch cầu cấp ( xem phần sau )

4.3.Các xét nghiệm khác

Tuỳ theo triệu chứng và biến chứng của bệnh có thể làm thêm:

Nhuộm hoá học tế bào: giúp cho chẩn đoán các thể bạch cầu cấp, thường nhuộm PAS, peroxydase, Sudan đen, Esterase…

Xét nghiệm về rối loạn đông máu và cầm máu khi bệnh nhân có xuất huyết đặc biệt là thể bạch cầu cấp L3

Cấy máu khi có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng

Xét nghiệm tế bào miễn dịch: lympho B, T

Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có hội chứng não- màng não

Chụp phổi khi có bội nhiễm hoặc thâm nhiễm phổi

Hạch đồ và lách đồ; khi tuỷ đồ không giúp được cho chẩn đoán, mục đích

để tìm tế bào non

5 Phân loại

Có nhiều cách phân loại

Theo lâm sàng: dựa vào triệu chứng nào nổi bật như thể lách to, thể

nhiễm khuẩn huyết, thể khớp, thể chảy máu tối cấp…

Theo nguồn gốc tế bào: thể tuỷ, thể lymphô ,ở trẻ em chủ yếu là thể

lympho chiếm 70- 80% các trường hợp

Theo hoá học tế bào: thể peroxydase (+) tương ứng với thể tuỷ

Thể PAS (+), thể esterase (+), thể photphatase axit (+), thể không biệt hoá ( tất cả các phản ứng hoá học đều âm tính ) 4 thể này tương ứng với thể lympho

Theo miễn dịch: tuỳ theo tế bào non là T hay B lympho: thể tế bào T, thể

tế bào B, thể không B- không T ( trẻ em đa số ở thể này )

Phân loại theo F.A.B ( French-British-American cooperative group )

Chủ yếu dựa vào hình thái học tế bào Cách phân loại này đến nay vẫn được nhiều nước sử dụng:

5.1.Bạch cầu cấp thể lympho: Chia thành 3 nhóm:

Thể L1: tế bào nhỏ, kích thước đồng đều, chất nhiễm sắc thô, không rõ hạt nhân Nguyên sinh chất hẹp hoặc không có, ưa base nhẹ, không có nguyên bào trong nguyên sinh chất

Thể L2: tế bào lớn, kích thước không đồng đều, chất nhiễm sắc thay đổi,

ưa base Không có không bào trong nguyên sinh chất

Thể L3: tế bào lớn, kích thước đồng đều, chất nhiễm sắc mịn, nhân to, có một hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, ưa base đậm, có nhiều không bào chế tiết trong nguyên sinh chất

Ngoài ra, thể lympho còn được phân loại theo miễn dịch ( như đã trình bày ở trên )

5.2 Bạch cầu cấp thể tuỷ: được chia thành 7 nhóm:

Thể M1 ( nguyên tuỷ bào không biệt hoá ): tỷ lệ blast trên 90 %

Thể M2 ( nguyên tuỷ bào có biệt hoá) : tỷ lệ blast 30 %

Thể M3 ( tiền tuỷ bào )

Thể M4 ( tuỷ bào-đơn nhân to ): tỷ lệ monoblast và myeloblast chiếm trên

30 % tế bào có nhân trong tuỷ

Thể M5 (đơn nhân to hay dòng mono ): có 2 dưới nhóm là:

+ M5a: trên 80% tế bào có nhân trong tuỷ là monoblast

+ M5b: dưới 80% tế bào có nhân trong tuỷ là monoblast còn lạI là

promonocyt và monocyt

M6 (nguyên hồng bạch cầu ): trên 50 % tế bào có nhân trong tuỷ là nguyên hồng cầu , trên 30% tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu là blast M7:dòng mẫu tiểu cầu

6 Chẩn đoán

6.1.Chẩn đoán xác định

-Tuyến xã: Chủ yếu dựa vào lâm sàng :

+ Có các triệu chứng giảm sản tuỷ: thiếu máu nặng khó hồi phục, xuất huyết , triệu chứng nhiễm trùng, sốt

+ Có các triệu chứng do thâm nhiễm tế bào: gan lách hạch to, đau xương khớp, u xương sọ…

- Tuyến huyện, quận, thị xã: ngoài triệu chứng lâm sàng nói trên, cần

dựa vào xét nghiệm công thức máu thấy: hồng cầu giảm, hồng cầu lưới giảm, huyết sắc tố giảm , bạch cầu trung tính giảm nặng, có bạch cầu non

ra máu ngoại vi

- Tuyến tỉnh , thành phố và trung ương: cần dựa thêm vào huyết đồ và

tuỷ đồ:

+ Huyết đồ: hồng cầu giảm, hồng cầu lưới giảm, huyết sắc tố giảm , bạch cầu trung tính giảm nặng, có bạch cầu non ra máu ngoại vi

+ Tuỷ đồ: quyết định chẩn đoán

Số lượng tế bào có thể tăng ,giảm hoặc bình thường, đa số là quá sản Tăng sinh tế bào non có thể là lympho non, nguyên tuỷ bào, hồng cầu

non tuỳ theo thể bạch cầu cấp Có hiện tượng lấn át các dòng tuỷ bình thường (dòng hồng cầu, mẫu tiểu cầu giảm )

6.2.Chẩn đoán các thể bạch cầu cấp

Có ý nghĩa tiên lượng và để chọn phác đồ điều trị thích hợp Để chẩn đoán thể tuỷ hay thể lympho ở tuyến xã và huyện có thể dựa vào lâm sàng: các triệu chứng gan lách hạch to và nhiều, đau xương khớp, thâm nhiễm màng não và tinh hoàn thường thấy ở thể lympho Các triệu chứng u xương sọ, lồi mắt, thâm nhiễm ở da và lợi gặp nhiều ở thể tuỷ

Tuy nhiên, ở tuyến tỉnh, thành phố và trung ương: ngoài dựa vào lâm sàng, để chẩn đoán thể bệnh chủ yếu dựa vào hình thái tế bào và hoá học tế bào:

+ Thể tuỷ: peroxydase (+), PAS (+) lan toả , Sudan (+)

+ Thể lympho: peroxydase (-), PAS (+) hạt , Sudan (-)

Để chẩn đoán các nhóm phụ cũng phải dựa vào hình thái tế bào ( xem

phần phân loại )

6.3.Chẩn đoán phân biệt

- Bạch cầu kinh: ít gặp ở trẻ em, lách to nhiều, tuỷ đồ không có khoảng trống bạch cầu

- Suy tuỷ: gan ,lách , hạch không to Máu ngoại vi : giảm cả 3 dòng( hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu ) Tuỷ đồ thường nghèo tế bào, không có tăng sinh tế bào non

- Phản ứng tăng bạch cầu trong một số bệnh nhiễm khuẩn: tuỷ đồ bình thường

7- Điều trị

Giai đoạn toàn phát cần được điều trị tại bệnh viện, tốt hơn là từ tuyến tỉnh trở lên Giai đoạn lui bệnh có thể điều trị tại tuyến huyện, xã hoặc ngoại trú ở nhà dưới sự theo dõi của thầy thuốc:

Mục tiêu điều trị chủ yếu là đạt được lui bệnh hoàn toàn: hết triệu chứng lâm sàng, máu ngoại vi không còn bạch cầu non, bạch cầu non trong tuỷ dưới 5%

7.1.Nguyên tắc điều trị:

Đa hoá trị liệu

Điều trị triệu chứng

Ghép tuỷ xương

Theo dõi điều trị

7.1.1.Đa hoá trị liệu (điều trị đặc hiệu): dùng nhiều thuốc, mỗi thuốc

đánh vào một một khâu phân chia tế bào

Phương pháp điều trị khác nhau tuỳ theo thể bệnh

7.1.1.1 Thể lympho: tuỳ theo nhóm nguy cơ thấp hay cao mà chọn phác

đồ thích hợp

- Phác đồ điều trị cho nhóm nguy cơ thấp:

+ Điều trị tấn công hay điều trị cảm ứng (4-6 tuần ):

Vicristin 1,5 mg/ m 2 tiêm tĩnh mạch tuần 1 lần

Prednison 40mg/ m 2 (= 2mg /kg/ 24 giờ ) không quá 60 mg/ 24 giờ, uống hàng ngày

Asparaginase 10.000 đơn vị/ m 2/ngày, tiêm bắp trong 2 tuần

+ Điều trị phòng biểu hiện thần kinh trung ương:

Methotrexat: dưới 1 tuổi : 10 mg

2 –8 tuổi: 12,5 mg

trên 9 tuổi: 15 mg

Hydrocortison: liều như Methotrexat

Aracytin C: < 1tuổi: 10mg

2-8 tuổi: 25 mg

≥ 9 tuổi: 30 mg

Tiêm tuỷ sống tuần 1 lần x 6 tuần trong điều trị tấn công, sau đó cứ 8 tuần tiêm 1 lần trong 2 năm

+ Điều trị duy trì:

6 MP (6- mercaptopurin ): 50 mg/ m 2 /ngày, uống

Methotrexat 20 mg/ m 2/ tuần, uống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

+ Điều trị tái cảm ứng:

Vincristin 1,5 – 2 mg / m 2, tĩnh mạch 4 tuần 1 lần

Prednison 2 mg /kg / ngày, uống x 7 ngày, cách nhau 4 tuần

- Đối với thể có nguy cơ cao: có thể phối hợp thêm các thuốc khác như

phối hợp Cytarabin với Etoposid; cyclophosphamid với daunorubicin; Methotrexat tiêm tĩnh mạch với Leucovorin Thời gian điều trị kéo dài 2,5 – 3 năm

7.1.1.2 Thể tuỷ

Điều trị tấn công có thể sử dụng Cytarabin phối hợp với Daunorubicin

tiêm tĩnh mạch Hoặc phối hợp 6- Thioguanin với Vicristin và Prednison 7.1.2 Điều trị triệu chứng

Thiếu maú nặng: truyền khối hồng cầu

Xuất huyết: truỳên khối tiểu cầu hoặc plasma tươi giầu tiểu cầu

Nhiễm khuẩn: cho kháng sinh thích hợp ở trẻ bị bạch cầu cấp dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn cơ hội đặc biệt là viêm phổi do Pneumocystic carini nên

dùng Co-trimoxazol để điều trị

7.1.3 Ghép tuỷ xương

Là phương pháp có hiệu quả tốt

Chỉ định: cho các bệnh nhân được điều trị bằng đa hoá trị liệu triệt để và cho những bệnh nhân bị tái phát cả thể lympho và thể tuỷ

7.1.4 Theo dõi:

Sau giai đoạn tấn công đạt tới lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân cần được theo dõi tại phòng khám ngoại trú Cần điều trị duy trì đầy đủ, có kế hoạch cho bệnh nhân điều trị tái cảm ứng

Cần giải thích cho gia đình trẻ biết sự cần thiết phải theo dõi điều trị lâu dài để gia đình bệnh nhân và bệnh nhân tự nguyện tuân theo chế độ điều trị ngoại trú

8- Tiên lượng

Dựa vào thể bệnh : thể lympho thường tốt hơn thể tuỷ Trong thể

lympho thì thể L1 tốt nhất Trong thể tuỷ thì thể M3, M4, M5,M6 tiên

lượng nặng hơn.Thể M3 thường có đông máu trong mạch lan toả

Các yếu tố sau thường dùng để tiên lượng bạch cầu cấp thể lympho( các yếu tố nguy cơ cao ):

- Tuổi: dưới 2 hoặc trên 10 tuổi

- Biểu hiện lâm sàng: u trung thất, u xương, u tinh hoàn, thâm nhiễm thần kinh trung ương

- Số lượng bạch cầu lúc ban đầu: trên 50.000 /mm3

- Hoá học tế bào: Peroxydase (+), esterase (+)

- Miễn dịch: thể T, hoặc B Lympho

Bệnh nhân nào có một trong các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy

cơ cao Bệnh nhân nào không có các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy cơ thấp Từ đó chọn phác đồ điều trị thích hợp (xem phần điều trị )

9- Phòng bệnh

- Chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu vì chưa rõ nguyên nhân gây bệnh

- Biện pháp phòng bệnh chung giống như phòng các bệnh ung thư

khác ,đó là bảo vệ môi trường sống, chống ô nhiễm, vệ sinh an toàn thực phẩm, thận trọng khi dùng các hoá chất,thuốc trừ sâu, tia x

- Phòng ngừa tai biến do thầy thuốc gây nên: Trong khi điều trị bằng hoá chất phải theo dõi công thức bạch cầu, nếu bạch cầu giảm dưới 1000 / mm

3 phải tạm ngừng thuốc và cho thêm thuốc kích thích tăng bạch cầu như Neupogen , Leucomax

Vincristin chỉ tiêm hoặc truyền tĩnh mạch, khi tiêm phải hết sức cẩn thận nếu bị trệch ra ngoài tĩnh mạch có thể gây hoại tử tổ chức…

III- TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1-Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội( 2000): Bệnh bạch cầu cấp Bài giảng Nhi khoa tập II, Nhà xuất bản y học Hà Nội , trang 120 -125

2-Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược tp Hồ Chí Minh( 1997): bạch

huyết cấp Nhi khoa sau đại học tập 2, 311-314

3- Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Thị Như, Đồng thị Mai Hương (2002): Nhận xét về lâm sàng, huyết học và phân loại qua 87 trường hợp bạch cầu cấp ở trẻ em Nhi khoa, 10,444-451

4- William M.C.and William A.S.(2000): The leukemias Nelson Textbook of pediatrics,Volume 2, 16 th Edition, W.B Saunders Company, 1543-1547