NGỘ độc cấp ở TRẺ EM (acute poisoning in children)

2.Triệu chứng: Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào cơ thể, trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống phải th

Mục lục

Héi chøng thËn h tiªn ph¸t ë trÎ em 31 II- Néi dung: 31

NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM (Acute Poisoning in Children)

1 Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.

1.1 Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho tuyến cơ sở.

+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không có phương tiện rửa dạ dày.

+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ độc axit và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)

+ Phương pháp:

- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc) có thể dùng ngón tay để ngoáy họng.

- Uống thuốc gây nôn:

Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)

Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,

Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg

Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp.

1.2 Rửa dạ dày: Là phương pháp đơn giản, có hiệu lực, an toàn,

có thể áp dụng cho các tuyến.

- Chỉ định: Ngộ độc < 6 h

- Chống chỉ định: bệnh nhân hôn mê, ngộ độc a xít, kiềm nặng.

- Phương pháp:

Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%.

Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa.

Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g.

Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg).

1.4 Gây bài niệu mạch

+ Kiềm hoá nước tiểu (ngộ độc Baclituric)

+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)

1.5 Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung

Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm (<3h).

1.6 Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương).

Là phương pháp hiện đại có hiệu quả.

Chỉ định:

- Chất độc có trọng lợng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc.

- Chất độc có một phần không gắn với Protêin d-ới dạng tự do.

* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng.

2 Giải độc.

Nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc (nh-ưng vẫn ở trong

cơ thể )

5.2.1 Phương pháp không đặc hiệu

- Hấp phụ bằng than hoạt: phương pháp này đơn giản, có hiệu quả, không gây độc có thể áp dụng rộng rãi cho mọi loại ngộ độc.

phương pháp tiến hành: Rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau khi rửa xong bơm vào 10g than hoạt + 50ml nớc để đấy.

- Hấp thụ bằng sữa: Tốt nhất là sữa bò tươi: cho uống hoặc bú Chống chỉ định: chất độc tan trong sữa: Didaken, clorua.

- Hấp thụ bằng lòng trắng trứng: Protêin kết hợp với chất độc làm không chuyển hoá vào cơ thể.

- Trung hoà bằng hoá học, ví dụ: ngộc độc a xít thì dung dịch kiềm (natri bi các bo nát:NaHCO3)

Ngộ độc kiềm thì dùng a xít loãng (dấm, nước chanh).

5.2.2 Phương pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong lâm sàng:

Chất độc- Chất giải độc

- Atophin, Belladon -Prostigmin, pilocarpin

- Mocphin và chế phẩm - Nalorfin

- Axít Xyanhydric - Natrihyposunfit

- Các muối kim loại - B.A.L (British Anti Lewisite)

- As, Hg,Sn, Au, Cu - Natrithiosulfat

3 Điều trị các rối loạn chức năng.

Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nớc, điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch.

Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan và cho vitamin

II Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc (trifluoro –acetamid)

* Trẻ em bị ngộ độc kà do các cháu không biết,tưởng nhầm là thức ăn, nớc uống nên ăn uống phải Người lớn cũng có thể bị ngộ độc nhưng đa số là do cố ý tự tử.

Mấy năm gần đây, ngộ độc TCTQ là một cấp cứu hay gặp và mang tính thời sự Ngộ độc thường diễn biến nhanh và rất nặng, nếu không được phát hiệnvà xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong Để hiểu biết thêm về những biểu hiện của loại ngộ độc này chúng tôi xin nên những triệu chứng thờng gặp và cách sử trí 2.Triệu chứng:

Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào cơ thể, trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống phải thuốc chuột.

- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim đập nhanh.

- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ thờng vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng thở, ngừng tim Một số trờng hợp có nôn mửa, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch, sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp.

Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nớc tiểu, chất nôn, nớc rửa dạ dày hoặc máu để xác định chất độc Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện giải đồ, Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT để đánh giá chức năng gan, thận và giúp cho điều trị.

3.Xử trí: Cho đến nay chúng ta cha có thuốc giải độc đặc hiệu

Do đó điều trị chủ yếu là:

3.1.Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:

- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y

tế cơ sở bằng cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ uống sirô Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê.

- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho thuốc an thần trớc để tránh trẻ lên cơn giật sẽ bị sặc vào đờng hô hấp Dùng nớc ấm, hoặc dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nớc) Rửa đến khi nớc lấy ra trong thì thôi.

- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu Parafin 3-5ml/kg cân nặng cơ thể nếu có điều kiện.

3.2 Điều trị triệu chứng:

Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:

- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Sau 30 phút nếu không kết quả có thể nhắc lại lần 2.

Điều trị suy thận cấp nếu có.

Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết.

4.Phòng bệnh:

- Chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu Biện pháp phòng bệnh chung là:

- Cần nghiên cứu để đặt mồi thuốc chuột ở dạng an toàn hơn (ở một số nớc nh Miến Điện, Thái Lan, ngời ta cho mồi chuột vào một ống tre hoặc ống sắt thủng 2 đầu chỉ có chuột mới có thể chui vào đợc để ăn mồi.)

- Việc sử dụng thuốc chuột phải hết sức thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các qui chế của ngành y tế.

SUY TIM Định nghĩa: Suy tim là cơ tim không đảm bảo được nhu cầu về cung lượng tuần hoàn.

1 Chẩn đoán

1.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào:

1.1.1 Biểu hiện lâm sàng:

Có rất nhiều triệu chứng xảy ra cấp tính hay từ từ, thay đổi tuỳ theo tuổi trẻ, suy tim trái hay phải Song triệu chứng chính là:

- Khó thở nhanh nông, thường xuyên hay khi gắng sức, ở trẻ

bé nhịp thở có thể 50-60 lần/ phút Trường hợp suy tim cấp có thể khó thở dữ dội, co kéo, suy hô hấp nặng Do xung huyết ở phổi nên nghe có tiếng ran ẩm ở đáy phổi Nếu có phù phổi, ran

ẩm rất nhiều ở toàn hai bên phổi.

- Gan to, ấn hơi đau tức, ứ máu ngoại biên, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính.

- Tim đập nhanh, kể cả khi nghỉ ngơi, tiếng tim mờ, có tiếng ngựa phi, diện tim to, mạch nhanh;

- Phù, có thể chỉ phù nhẹ ở mi mắt, đến phù to ở chi dưới Một số trường hợp suy tim lâu không hồi phục có thể có cổ trướng;

- Trụy mạch trong trường hợp nặng Trẻ ở tình trạng vật vã,

lo sợ, lờ đờ, da xanh tái, đầu chi lạnh, nổi vân tím, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, đái ít.

- Tâm thanh đồ phát hiện các tiếng bất thường, tiếng nhịp

ba và các tiếng thổi giúp ích chẩn đoán.

- Một số xét nghiệm sinh học nên làm để xác định mức độ nặng và có hướng xử trí: điện giải đồ, nitơ máu, hematorcit.

- Trong trường hợp nặng, có truỵ mạch nên đo áp lực tĩnh

1.2 Chẩn đoán phân biệt: Với tràn dịch màng tim….

1.3 Chẩn đoán nguyên nhân : dựa vào tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng , cận lâm sàng Nguyên nhân thường gặp là: tim bẩm sinh, thấp tim, viêm cơ tim, tăng huyết áp, thiếu máu, thiêú vitamin B1…

2 Điều trị và chăm sóc

Việc điều trị suy tim gồm hai phần, điều trị triệu chứng chung và điều trị nguyên nhân Trong cấp cứu phải xử trí nhanh các triệu chứng suy tim trước.

2.1 Điều trị triệu chứng chung

+Liều duy trì bằng 1/4 hay 1/5 liều tấn công, dùng đến khi hết suy tim (hết gan to).

+Nếu dùng digoxin tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thì cho liều bằng 2/3 liều uống.

Liều tấn công là liều cao dễ ngộ độc, khi dùng thuốc trợ tim cần hỏi xem trước đó bệnh nhi đã dùng thuốc trợ tim nào không Phải theo dõi triệu chứng ngộ độc, hoa mắt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, mạch chậm, điện tâm đồ thấy ngoại tâm thu, PR dài, nghẽn nhĩ - thất QRS rộng hay nghẽn nhánh, phải ngừng thuốc 3 ngày, sau đó có thể cho lại với liều thấp hơn.

- Thuốc tăng sức bóp cơ tim khác :

+ Dopamin và dobutamin được dùng trong trường hợp suy tim kèm theo tụt huyết áp :

Liều lượng : dopamin 3-5 microgam/kg/phút,

dobutamin 3-10 microgam/kg/phút ,dùng trong trường hợp phù phổi, bệnh cơ tim

+Isuprel : dùng khi suy tim kèm nhịp chậm :0,05-0,1 microgam/kg/phút,

- Thuốc ức chế men chuyển:Captopril : 0,5- 2mg/kg/24 giờ

2.1.2 Lợi tiểu:

- Lasix 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp hoặc 3-4 mg/kg uống, ngày có thể cho 4 lần.

- Nếu không có Lasix, cho hypothiazit, liều 1- 2 mg/kg.

Nên cho thuốc lợi tiểu đến khi hết suy tim Cần theo dõi tình trạng mất nước và điện giải, nhất là K +

2.1.3 Chế độ săn sóc.

- Đặt trẻ nằm yên tĩnh, thoáng khí, tư thế đầu cao cho dễ thở, thở oxy.

- Nếu trẻ vật vã nhiều nên cho an thần, gacdenal, seduxen.

- Chế độ ăn hạn chế nước, 50ml/kg trong ngày đầu, hạn chế muối, đủ calo.

2.1.4 Điều trị hỗ trợ khác:

- Cho Kali clorua để bù trừ mất K + qua nước tiểu khi dùng thuốc lợi tiểu, trung bình cho 2-5 mEq K + / kg/24 giờ, cụ thể dùng kali clorua 1- 2 g/ngày trong thời gian cho thuốc lợi tiểu.

- Chống nhiễm toan nếu có (pH dưới 7,20, pCO 2 không tăng) cho tiêm bicacbonat natri 42%, tiêm chậm (1 mEq/phút).

- Nếu thiếu máu nhược sắc nặng (Hb < 60g/l) cho truyền khối hồng cầu chậm, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để đề phòng gây tăng gánh.

- Nếu có phù phổi phải cho lợi tiểu mạnh, trợ tim tốt và hô hấp nhân tạo hỗ trợ bằng máy.

2.2 Điều trị nguyên nhân

Việc điều trị nguyên nhân nhiều khi cũng đóng góp tích cực làm giảm suy tim nhanh trong cấp cứu.

- Với suy tim do thấp, phải đồng thời điều trị thấp bằng corticoid, penixilin.

- Trong bệnh Osler, đồng thời phải dùng kháng sinh liều cao

và phối hợp

- Nếu viêm cơ tim do virut, cho ngay prednison 2 mg/kg, các triệu chứng tim to, suy tim hết nhanh

- Với các bệnh tim bẩm sinh, sau khi đã bớt suy tim, cần thăm dò siêu âm, thông tim để có chẩn đoán chính xác và chỉ định điều trị phẫu thuật.

- Với bệnh xơ chun màng trong tim cần đặt vấn đề điều trị bằng digitalis kết hợp với corticoid lâu ngày.

- Suy tim do thiếu máu: truyền máu 10-20 ml/kg

- Do thiếu vitamin B1: tiêm ngay vitamin B1 25 mg 1-2 ống, TB hoặc TM.

Bệnh còi xương thiếu vitamin D

1 Đại cương:

Còi xương là một thuật ngữ biểu hiện một tình trạng rối loạn chuyển hoá muối khoáng cần thiết cho sự phát triển của xương Những biểu hiện sớm của bệnh được phát hiện trên phim chụp Xquang đầu các xương dài Những bằng chứng của huỷ cốt ở thân xương sau đó nếu bệnh tiến triển các biểu hiện lâm sàng sẽ xuất hiện Biểu hiên của thiếu muối khoáng ở xương được gọi là chứng loãng xương.

Là bệnh loạn dưỡng xương có liên quan tới rối loạn chuyển hoá canxi- phospho do thiếu vitamin D, yếu tố cần thiết để có đủ calci ở xương.

Bệnh thường gặp ở trẻ 4-18 tháng là tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh Bệnh không những chỉ làm cho trẻ chậm phát triển thể chất hoặc biến dạng xương mà còn ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tử vong của một số bệnh khác, nhất là bệnh hô hấp.

- Mặc quá nhiều quần áo.

- Thời tiết: ở những nước nhiều xương mù, ít ánh nắng mặt trời có tỉ lệ còi xương cao trước khi có liệu pháp dự phòng bằng vitamin D

2.2 Ăn uống.

Ăn sữa mẹ ít bị còi xương hơn vì tỉ lệ Calci ở sữa mẹ là sinh

lý nên Ca và P được hấp thu dễ dàng hơn.

Ăn nhiều bột dễ bị còi xương vì trong bột có acid Phytinic kết hợp với canxi thành Canxiphytinat không hoà tan, làm cản trở hấp thu canxi ở ruột.

2.3 Yếu tố thuận lợi:

-Tuổi: Bệnh còi xương hay xảy ra ở trẻ em dươi 1 tuổi, là tuổi mà hệ xương phát triển mạnh nhất.

- Trẻ đẻ non hoặc thiếu cân: dễ bị còi xương vì chúng tích luỹ muối khoáng và vitamin D kém hơn, mà tốc độ phát triển của cơ thể lại nhanh hơn, mặt khác các men tham gia vào chuyển hoá viatmin D lại kém.

- Các bệnh nhiễm khuẩn: Nhất là các bệnh nhiễm khuẩn

ở hệ hô hấp và tiêu hoá.

- Những trẻ bị rối loạn tiêu hoá kéo dài hoặc tắc mật bẩm sinh cũng dễ bị còi xương vì việc hấp thu vitamin D và

- Ra mồ hôi ở trán, ở gáy cả khi trời lạnh.

- Trẻ thường bị rụng tóc ở gáy (dấu hiệu chiếu liếm)

3.2 Dấu hiệu ở xương:Thường xuất hiện muộn hơn tuỳ theo tuổi mà biểu hiện ở các xương khác nhau:

- Dấu hiệu Craniotabez (mềm xương): ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa xương thấy lõm xuống, khi rút ngón tay ra xương lại trở lại như cũ như khi ta ấn ngón tay vào quả bóng bàn (dấu hiệu này không có giá trị ở trẻ dưới 3 tháng).

+ Răng: Răng thường mọc chậm, men răng xấu.

+ Lồng ngực:

- Chuỗi hạt sườn: Do sụn sườn phì đại thành hạt hình tròn, thường sờ thấy ở phía trước ngực, có thể nhìn thấy như một chuỗi tràng hạt.

- Biến dạng lồng ngực: "Ngực gà", "hình chuông".

+ Các chi:

- Các đầu xương cổ tay có thể phì đại thành "vòng cổ tay"

- Trẻ lớn hơn có thể bị biến dạng các xương dài: chân vòng kiềng, chân chữ X.

- Thường có thiếu máu nhược sắc.

- Trường hợp còi xương nặng kèm thiếu máu, gan lách to, xuất huyết dưới da gọi là hội chứng Von Jacksh Hayem Luzet

4 Xét nghiệm.

4.1 Xquang xương: Dấu hiệu thường thấy là chậm cốt hoá:

- Xương chi: Đầu xương bè ra, đường cốt hoá nham nhở, lõm xuống, thân xương: loãng xương, có thể gẫy xương.

- Lồng ngực: Thấy hình nút chai tương ứng với chuỗi hạt sườn.

- Xương sọ: Chậm cốt hoá, có thể xương hẹp lại.

4.2 Biến đổi sinh học:

- Calci trong máu bình thường hoặc giảm.

- Phospho máu giảm

- Phosphataza kiềm trong huyết thanh tăng Bình thường Phosphataza kiềm huyết thanh ở trẻ em là dưới 200UI/lit, trường hợp trẻ bị còi xương tăng trung bình trên 500UUI/lit Khi khỏi bệnh phosphataza kiềm trở về giới hạn bình thường chậm Phosphataza kiềm có thể bình thường ở trẻ bị còi xương

co protêin hoặc kẽm thấp.

- Calci niệu giảm

- Phospho niệu tăng

- Ngoài ra: 25,OH.D 3 và PTH giảm

- Acid amin niệu tăng, toan máu nhẹ

7 Phòng bệnh.

7.1.Với mẹ:

Phòng bệnh cần bắt đầu từ khi có thai, cho mẹ uống ở quý cuối cùng 1000 -1200đv vitamin D trong một ngày hoặc một lần duy nhất 100.000đv đến 200.000đv từ tháng thứ bảy nếu mẹ không có điều kiện tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Cần có thời gian hoạt động ngoài trời.

Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng nhất là những thức ăn có chứa vitaminD

7.2 Với con:

Ăn uống: tốt nhất là cho trẻ bú mẹ Khi cho ăn sam cần đảm bảo đủ chất, cho uóng thêm mỗi ngày 200 ml sữa.

Tận dụng các yếu tố thiên nhiên: ánh nắng, không khí, nước và xoa bóp thể dục, cần có chế độ cho trẻ chơi ngoài trời với thời gian thích hợp.

Phòng bệnh đặc biệt bằng vitamin D: là biện pháp chắc chắn nhưng cần thận trọng.

- Liều khuyên dùng: 800-1800 đv/ngày

- Trẻ thấp cân cần 1500-1600 đv/ngày kèm theo canxi và phospho.

- Khi thực hiện cần chú ye đến hoàn cảnh gia đình.

- Những trẻ được chăm sóc y tế đều đặn và bà mẹ tuân theo một cách cẩn thận những lời khuyên của thầy thuốc thì dùng Vitamin D hàng ngày cho đến 18 tháng

- Từ 18 tháng trở đi dùng 200.000đv trong mùa đông cho đến 5 tuổi.

- Với những trẻ chăm sóc y tế không đều đặn hoặc bố mẹ chấp hành y lệnh không nghiêm túc cần cho một liều vitamin D liều cao phòng xa: 200.000đv/6 tháng/lần hoặc 5 tháng/lần nếu trẻ ít ra nắng.

- Những trẻ ít được chăm sóc: 600.000đv, chia làm 3 lần, bắt đầu cho từ khi sinh, như vậy có thể bảo vệ trẻ từ 6 tháng đến

1 năm.

VIÊM PHỔI (= VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI = PHẾ QUẢN phổi)

Viêm phế quản phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 40%-50% số trẻ đến khám tại các cơ sở y tế, khoảng 70% trẻ nằm viện, và chiếm 35%-40% nguyên nhân tử vong ở bệnh viện cũng như cộng đồng.

Viêm phế quản phổi gây tổn thương viêm rải rác 2 phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triển nặng và gây tử vong.

I Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

3.1 Lâm sàng:

3.1.1 Giai đoạn khởi phát:

- Sốt nhẹ, mệt mỏi, quấy khóc, ăn kém, khó chịu.

- Viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.

- Rối loạn tiêu hoá: nôn, ỉa chảy.

3.1.2 Giai đoạn toàn phát:

- Triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, quấy khóc.

- Triệu chứng hô hấp: Ho, thở nhanh, rối loạn nhịp thở, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở khò khè.

Dấu hiệu thở nhanh khi: < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút.

2 tháng – 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.

1 tuổi – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.

- Triệu chứng thực thể: Nghe phổi có tiếng ran ẩm to, nhỏ hạt rải rác một hoặc cả hai bên phổi, có thể có ran rít, ran ngáy.

- X.quang: Chiếu chụp phổi thấy nốt mờ rải rác, chủ yếu rốn phổi, cạnh tim Có thể thấy mờ thuỳ phổi hoặc xẹp phổi.

- Công thức máu: Bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng.

- Đo khí máu: PH giảm, Pa02 giảm, PaC02 tăng, HCO 3 — giảm, BE giảm.

- Soi cấy dịch tỵ hầu, dịch phế quản, máu tìm nguyên nhân.

- Nghe phổi: Ran ẩm nhỏ hạt hoặc kèm ran rít, ran ngáy.

- X.quang: Phổi tổn thương nốt mờ rải rác hai bên đặc biệt rốn phổi, cạnh tim.

4.2.Phân loại chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới:

Dấu hiệu lâm sàng Phân loại trẻ trên 2

dấu hiệu nguy kịch

Viêm phổi rất nặng Viêm phổi rất nặng

-Rút lõm lồng ngực Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng

4.3.1 VPQP do vius: Sốt, chảy mũi, ho nhiều, suy hô hấp Nghe phổi thấy ran rít, ran ngáy X-quang: Hình ảnh nốt mờ và lưới

mờ không đồng đều, tập trung thành hình tam giác, góc nhọn từ rốn phổi toả ra ngoài.CTM: BC bình thường hoặc giảm, BC Lympho tăng

4.3.2.VPQP do vi khuẩn:

- VPQP do Phế cầu: Sau 1-2 ngày sốt nhẹ , ho trẻ đột ngột sốt cao, mệt khó thở, tím tái, thở nhanh, RLLN, nhịp tim nhanh Phổi có ran nổ hoặc ran ẩm rải rác Trẻ lớn tổn thương thường khu trú một thuỳ hoặc phân thuỳ, trẻ nhỏ < 3 tuổi tổn thương lan toả rải rác hai bên đặc biệt rốn phổi.

- VPQP do tụ cầu: Hay gặp trẻ dưới 12 tháng Thường gặp sau nhiễm virus, hoặc nhiễm trùng da, cơ, xương Bệnh nặng, đột ngột sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc, vật vã, bỏ bú, da xanh tái, chân tay lạnh , tím, khó thở, chướng bụng Phổi có thể không nghe ran bệnh Dễ biến chứng tràn khí tràn dịch màng phổi X-quang: nhiều bóng khí dịch nhỏ, đk: 2-10mm, rải rác cả

2 phế trường hoặc ở bên phải, hoặc hình ảnh tràn khí tràn dịch màng phổi.

- VPQP do H.Influenzae: thường sau nhiễm virus thường đột ngột sốt cao kèm viêm họng đỏ, viêm mắt đỏ, chảy mủ tai, khàn tiếng, thở rít nhanh chóng suy hô hấp và suy tim.

4.3.3 VPQP do nấm: ít gặp, thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng nặng, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải ( dùng thuốc giảm miễn dịch kéo dài, hoặc HIV/AIDS) Gặp miệng đầy tưa và VPQP kéo dài, không đáp ứng điều trị kháng sinh tích cực.

4.3.4 VPQP kéo dài : Đôi khi 1 trẻ được điều trị kéo dài 10-15 ngày bằng kháng sinh đúng và đủ liều nhưng vẫn không khỏi Trong trường hợp này cần nghĩ tới: Lao, dị vật đường thở, Viêm phổi do Clamydia (đặc biệt gặp ở trẻ dưới 6 tháng tuổi),

Viêm phổi do Pneumocytis carrini (hay gây bệnh NKHHCT trên bệnh nhân HIV/AIDS), ho gà, Hen phế quản.

III ĐIỀU TRỊ:

5.1 Kháng sinh chống nhiễm khuẩn:

*Kháng sinh tuyến 1(điều trị các trường hợp viêm phổi tại

cơ sở như Co-trimoxazol, Amoxycillin) Liều lượng và cách

sử dụng như sau:

Tuổi hoặc

cân nặng

Cotrimoxazol(Trimethoprim+Sulph amethoxazol) 2lần/ngày trong 5-7 ngày

Amoxycillin3lần/ ngày trong 5-7 ngày

Viên 480mg

Viên120 mg

Siro 40mg TMP + 200mg SMX / 5ml

Viên 250mg

Siro125 mg/5ml

Amoxycillin hấp thu ở ruột tốt hơn, nên liều lượng và số lần uống ít hơn Ampixilin.

Nếu có tiền sử dị ứng với Penicilin dùng Amoxycillin phải theo dõi cẩn thận.

*Kháng sinh tuyến 2( sử dụng điều trị viêm phổi nặng ,viêm phổi rất nặng tại bệnh viện) có thể sử dụng như sau:

Với trẻ từ 2 tháng-5 tuổi:

+Kháng sinh đầu tiên: Belzyl Penicilin: Liều 50.000 ĐV/kg/lần4 lần/ngày , Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

+Sau 2 ngày đánh giá lại nếu:

-Có hiệu quả thì dùng tiếp 7-10 ngày hoặc sau 5 ngày chuyển Amoxycillin uống.

-Không hiệu quả thì chuyển kháng sinh sau:

Cloramphenicol 100mg/kg/ngày uống,tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 4 lần/ngày Sau 3-5 ngày nếu trẻ tiến triển khá thì có thể chuyển sang đường uống Điều trị ít nhất 10 ngày

Hoặc kết hợp Belzyl Penicilin và Gentamicin Gentamicin liều 7,5 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày Hoặc phối hợp với Aminoglycosid khác Nếu không hiệu quả chuyển kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 3 100mg/kg/24giờ kết hợp Aminoglycosid.

Nếu nghi ngờ do tụ cầu thì dùng Oxacillin hoặc Cloxacillin100-200 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chia 4 lần, kết hợp với Gentamicin liều 7,5 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày Thời gian điều trị ít nhất 3 tuần Nếu không có Oxacillin hoặc Cloxacillin có thể thay bằng Cephalosporin thế hệ thứ nhất với liều tương tự.

• Với trẻ dưới 2 tháng:

+ Đối với trẻ 0-7 ngày: Belzyl Penicilin: Liều 50.000 ĐV/kg/lần2 lần/ngày phối hợp Gentamicin liều 5,0 mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chia 2 lần/ngày + Đối với trẻ trên 7 ngày: Belzyl Penicilin: Liều 50.000 ĐV/kg/lần4 lần/ngày phối hợp Gentamicin liều 7,5

Cloramphenicol 25mg/kg/12giờ (nếu là

sơ sinh đủ tháng và hơn 1 tuần tuổi hoặc Cloramphenicol 25mg/kg/6giờ (nếu trẻ trên 1 tháng).

xử trí kịp thời, đặc biệt chú ý phát hiện truỵ mạch và điều trị sớm theo phác đồ.

*Nếu trẻ có truỵ mạch hoặc mất nước nặng :

• Nếu truỵ mạch : cho Ringer lactat 30ml/kg/giờ nhỏ giọt tĩnh mạch trong một giờ Truyền nhắc lại nếu trẻ chưa ra khỏi truỵ tim mạch.

• Nếu không truỵ tim mạch : ORS 15-20 ml/kg/giờ trong 2 giờ( qua ống thông dạ dày nếu không uống được hoặc bú

mẹ thường xuyên hơn.

• Tiếp theo: ORS 10 ml/kg/giờ trong 4 giờ( qua ống thông dạ dày nếu không uống được) hoặc bú mẹ thường xuyên hơn.

• Sau 4 giờ: nếu còn dấu hiệu mất nước mà không truỵ tim mạch thì uống ORS 10ml/kg/giờ trong 4 giờ hoặc bú mẹ th- ường xuyên hơn.

*Nếu có mất nước nhẹ và vừa :

• Uống ORS 10ml/kg/giờ trong 4 giờ (qua ống thông dạ dày nếu không uống được).

• Bú mẹ thường xuyên hơn.

• Nhắc lại nếu còn dấu hiệu mất nước.

*Nếu trẻ không có dấu hiệu mất nước:

• Bú mẹ hoặc cho ăn sữa thường xuyên:- 5ml/kg/giờ cho trẻ dưới 12 tháng tuổi

-3-4 ml/kg/giờ cho trẻ từ 1-4 tuổi

5.2.4 Chăm sóc, ăn uống:

5.2.5.Chống suy hô hấp:

5.2.6 Làm thông thoáng mũi bằng sâu kèn:

Tiêu chảy cấp

- Tiêu chảy cấp là ỉa ≥ 3lần trong 1ngày phân lỏng toé nớc hoặc phân có máu đợt tiêu chảy kéo dài < 14 ngày.

- Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó

2 ngày phân trẻ bình thờng.Nếu sau hai ngày trẻ bị tiêu chảy lại là trẻ bắt đầu đơt tiêu chảy mới.

1 Lâm sàng:

Triệu chứng tiêu hoá

-Tiêu chảy xảy ra đột ngột Phân lỏng toé nớc có thể >

10 lần trong ngày, mùi tanh hoặc chua phân có thể có nhày trong trờng hợp lỵ phân có thể có máu

-Nôn: thờng xuất hiện đầu tiên nôn một vài lần hoặc nôn liên tục gây mất nớc

-Biếng ăn: xuất hiện sớm thờng từ chối không ăn chỉ thích uống nớc

- Nếp véo da bụng: Nếp véo da bụng mất nhanh hoặc mất chậm hoặc mất rất chậm.

Các triệu chứng khác:- Đánh giá tình trạng dinh dỡng xem trẻ có suy dinh dỡng nặng thể kwashiorkor, marasmus hoặc thể phối hợp.

- Soi ph©n t×m hång cÇu, b¹ch cÇu, ký sinh trïng trong ph©n hoÆc t×m phÈy khuÈn t¶.

- CÊy ph©n t×m vi khuÈn g©y bÖnh.

3 ChÈn ®o¸n

3.1 ChÈn ®o¸n t×nh tr¹ng mÊt níc;

- Kh«ng mÊt níc: TrÎ tØnh, m¾t kh«ng tròng, uèng b×nh thêng, nÕp vÐo da mÊt nhanh.

- Cã mÊt níc: TrÎ cã 2 trong c¸c dÊu hiÖu sau: KÝch thÝch, vËt v m¾t tròng, Kh¸t uèng h¸o høc, nÕp vÐo da · mÊt chËm.

- MÊt níc nÆng: TrÎ cã 2 trong c¸c dÊu hiÖu sau: Li b×, h«n mª M¾t rÊt tròng Uèng kÐm hoÆc kh«ng thÓ uèng ®-

îc NÕp vÐo da mÊt rÊt chËm.

3.2.ChÈn ®o¸n lo¹i mÊt níc

- Lo¹i mÊt níc u tr¬ng: trÎ kÝch thÝch, vËt v niªm m¹c · kh«, kh¸t nhiÒu, nÕp vÐo da mÊt nhanh, sèt cao, nÆng cã thÓ cã co giËt, hoÆc xuÊt huyÕt n o, truþ m¹ch ·

pH maú giảm, kiềm d thấp BE < 5

3.4 Chẩn đoán nguyên nhân tiêu chảy

Tiêu chảy do virus: Hay gặp về mùa đông, thời tiết lạnh.

Cấy phân xác định vi khuẩn nh tả, ETEC, Tụ cầu.

Tiêu chảy xâm nhập phân thờng có nhày máu, trẻ mót rặn,ỉa nhiều lần song khối lợng phân mỗi lần ít.

Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu trong phân Cấy phân tìm vi khuẩn

4 Điều trị

4.1 Bồi phụ nớc và điện giải

4.1.1 Cho tiêu chảy cấp không mất nớc theo 3 nguyên tắc:

Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thờng để phòng mất nớc

Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dỡng để phòng SDD.

Đa trẻ tới khám lại nếu: ỉa nhiều lần, phân nhiều ớc,nôn liên tục, khát,ăn uống kém, Sốt, phân có máu.

n-Lợng ORESOL cần dùng sau mỗi lần ỉa cho trẻ < 24 tháng là 50 100ml,–

Cho trẻ 2 -10 tuổi là 100 200 ml, trẻ >10 tuổi uống–

theo nhu cầu.