đánh giá thị thần kinh trong bệnh glocom

Dịch kính là một chất giống lòng trắng trứng gà, trong suốt, nằm trong lòng nhãn cầu phía sau thủy tinh thể và chiếm 610 dung tích toàn bộ nhãn cầu. Dịch kính ở phía sau dính vào xung quanh bờ của gai thị và màng ngăn trong của võng mạc, ở phía trước dính chặt vào ora serrata và phần sau của thể mi. Nó không có mạch máu, được nuôi dưỡng bằng chất thẩm thấu qua các mạch của hắc mạc. Dịch kính vốn trong suốt, giúp ánh sáng có thể đi qua và truyền tín hiệu hình ảnh. Nếu dịch này vẩn đục, hình ảnh sẽ mờ đi. Tình trạng này thường xảy ra ở những người bị viêm màng bồ đào, chấn thương mắt (xuất huyết dịch kính, bong võng mạc) hoặc cận thị nặng

Đánh giá đầu thị thần kinh

trong bệnh Glôcôm

Giải phẫu và sinh lý nhãn cầu

The Optic Disc and RNFL

Giải phẫu nhãn cầu

Lớp TB thị giác

Tế bào BMST

Lớp hạt trong Lớp tế bào hạch

Lớp sợi thần kinh Màng ngăn trong

Ánh sáng Các lớp tế bào thần kinh võng mạc

Lớp rối trong Lớp rối ngoài

Lớp sợi thần kinh võng mạc

Đầu TTK

• Các bó sợi phía mũi đi thẳng tới đĩa thị

• Các bó sợi phía thái dương tạo thành đường cong ở hai bên của bó hoàng điểm

• Độ dầy lớp sợi TK tăng dần về phía đĩa thị

• Ở đĩa thị các sợi TK tập trung thành từng bó nhỏ xuyên qua các lỗ của lá sàng tạo thành viền thị TK

CM

Đầu thị thần kinh

• ONH = Nơi tập trung các sợi thần kinh VM đi ra khỏi nhãn cầu thành dây thần kinh số II (1 tr ± 200 000 sợi trục)

Đầu thị thần kinh (Optic Nerve Head)

Đĩa thị: Hình tròn hoặc oval đứng, ĐK 1,7-2 mm

Viền thị TK(bó sợi TK tạo

thành)

Lõm đĩa thị

-Từ 0.2 - 0.7 (95%)

-Phụ thuộc vào kích thước gai thị

Viền thị TK Lá sàng

Củng mạcỐng củng mạc

Đĩa thị

Phân bố các sợi trục TKTG

Đường dẫn truyền TKTG

Trung khu

TG (vỏ não)

Thể gối ngoài

TTK

VM

Đánh giá đầu thị thần kinh trong

bệnh glôcôm

The Optic Disc and RNFL

Các phép đo đạc và ghi nhận

• Đo ĐK đĩa thị: trên SHV

– Trên kính soi góc: phóng đại 1.14 - 1.27 – Kính 90D: 1.33 - 1.39

1 Trước tiên quan sát

Quy tắc thứ nhất

- Xác định bờ của đĩa thị, đường kính đĩa thị.

- Bờ của lõm đĩa, viền TTK, lõm đĩa thị

- Hệ thống mạch máu

Đĩa thị

Xác định bờ của đĩa thị, quan sát vòng củng mạc

Vòng củng mạc

Kích thước của đĩa thị

Đo kích thước của đĩa thị:

Mở nhỏ (5 độ) với kính soi đáy

mắt trực tiếp của Welch-Allen

Đĩa thị bình thường Đĩa thị nhỏ

Đĩa thị lớnĐánh giá kích thước đĩa thị

Kích thước của đĩa thị

Kích thước lõm đĩa khác nhau tùy thuộc vào kích thước đĩa thị

Nhận dạng đĩa thị có kích thước nhỏ và rộng Đĩa thị nhỏ: đường kính trung bình < 1.5 mm Đĩa thị lớn : đường kính trung bình > 2.2 mm

• Viền thị thần kinh: Tuân theo quy luật ISNT

• Đánh giá R/D

Đĩa thị bình thường

Quy luật “ISNT” được tôn trọng

Đĩa thị lớn Lõm gai rộng

• Viền thị thần kinh: Tuân

theo quy luật ISNT

Đánh giá viền thị thần kinh

• Khi tổn thương Glôcôm

- Tỷ lệ ĐK lõm đĩa tăng lên đặc biệ ĐK dọc

- Màu sắc vùng lõm nhạt màu

- Mạch máu chuyển hướng hoặc gập góc khi ở gđ muộn

lõm = bạc màu Lõm gai rộng/ KT đĩa thị bình thường

Nếu lõm = bạc màu —> bình thường

Nếu bạc màu > lõm —> do bệnh lý thần kinh hoặc glocom NA rất cao

Nếu lõm > bạc màu —> glocom

Lõm dọc >lõm ngang —> glocom

Đánh giá lõm đĩa thị

Lõm đĩa thị trong bệnh glôcôm

lõm

• Viền thị thần kinh không

tuân theo quy luật ISNT:

Phía trên và phía dưới

mỏng nhiều, phía mũi còn

tương đối dày

Thay đổi mạch máu đầu TTK trong G

Mạch máu dạt

phía mũi

Mạch máu gập

góc Mạch máu hình

lưỡi lê

Bạc màu > lõm

Nguyên tắc 2:

quan sát vùng cạnh gai

α

Teo võng mạc vùng cạnh đĩa thị

Nguyên tắc 3:

Quan sát lớp sợi thần kinh VM

(CFNR)

©2004, Remo Susanna Jr, MD - Avec le soutien d’ Allergan

Mất lớp sợi khu trú

Vùng tối hình chêm

Mất lớp sợi khu trú

Mất lớp sợi khu trú

Lớp sợi VM bình thường Lớp sợi VM bị mất

Lớp sợi thần kinh

Lớp sợi thần kinh

Thị trường

Tổn thương lớp sợi

VM thần kinh tương ứng với tổn thương

trên thị trường

Humprey

Nguyên tắc 4: Quan sát lá sàng

Dạng dải (Susanna)

Hố thị giác

(Radius)

Lá sàng

Nguyên tắc 5:

Quan sát xuất huyết gai thị

Xuất huyết đĩa thị

• Thường mất đi sau 2 đến 6 tháng

• Dấu hiệu của sự tiến triển của bệnh glôcôm

xuất huyết

dạng ngọn

lửa

Xuất huyết đĩa thị

Phát hiện bệnh glôcôm

Quy luật “ISNT” thay đổi

Glôcôm – đĩa thị nhỏ

Vùng cạnh gaiMất lớp sợi TK nói chungLõm gai rộng so với gai thị nhỏ

©2004, Remo Susanna Jr, MD - Avec le soutien d’ Allergan

Mất lớp sợi

Khuyết viền TTK Mất lớp sợi

Teo cạnh gai (vùng β)

Hitchings and Spaeth Br J Ophthalmol 1976.

Glôcôm : Khuyết viền TTK

Tỉ lệ C/D không đều  0.2

Phát hiện sự tiến triển (so sánh ảnh chụp trong quá trình theo dõi)

4 năm

Mất lớp sợi khu trú rộng ra

Tiến triển mỏng đi của bờ lõm đĩa

5 tháng

Tiến triển mỏng đi của bờ lõm đĩa phía dưới

Mất lớp sợi khu trú

Viền TTK mỏng đi

ĐẦU THỊ TK

• Kích thước gai thị : 1.3<bình thường<1.9 mm

• Diện tích viền thần kinh : 0,9 mm² đến 5,54 mm²

• Tỉ lệ C/D : > 0.4 (15% của người bình thường)



Lớp sợi TK VM

• Độ dầy trung bình

- Có giá trị tốt để chẩn đoán dương tính nếu bình thường

- Giảm với tuổi

- Đồng đều nhưng dầy nhất ở 12h và ở 6h

Tổn thương lớp sợi TK trên OCT

Tổn thương lớp sợi TK trên OCT

Tổn thương lớp sợi TK trên OCT