Đánh giá tỷ lệ và yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc võng mạc trên mắt cận thị cao

Cận thị là tật khúc xạ phổ biến hiện nay, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tật khúc xạ, gây ảnh hưởng chủ yếu đến thị lực nhìn xa, làm suy giảm chất lượng cuộc sống, đồng thời gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho cá nhân và toàn xã hội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cận thị là tật khúc xạ phổ biến hiện nay, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tật khúc xạ, gây ảnh hưởng chủ yếu đến thị lực nhìn xa, làm suy giảm chất lượng cuộc sống, đồng thời gây ra gánh nặng kinh tế đáng kể cho cá nhân và toàn xã hội Trong thời gian gần đây, tỷ

lệ cận thị trên toàn thế giới nói chung và đặc biệt ở Việt Nam nói riêng đang gia tăng rất nhanh, khiến cho cận thị thực sự trở thành một vấn đề sức khỏe đang cần được quan tâm [1] Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như nhiều nghiên cứu đưa ra, tại thời điểm 2010, cận thị chiếm khoảng 28% dân số thế giới (1,9 tỷ người), trong đó cận thị cao chiếm 3% (205 triệu người) [1], [2] Hiện nay, tỷ lệ cận thị tăng rất nhanh khoảng 70 – 80% ở một số nước Đông Á, và 25 – 40% ở nhiều nước phương Tây [3], [4], trong đó cận thị cao (được xác định ≤ -6,0D) chiếm từ 6,8% đến 38% ở các nước châu Á [5], [6]

Dự đoán đến năm 2050, cận thị sẽ chiếm 52% dân số thế giới (khoảng 5 tỷ người), trong

đó cận thị cao chiếm 10% (khoảng 911 triệu người) [2], [7], [8]

Cận thị, đặc biệt là cận thị cao thường liên quan đến sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu, dẫn đến những tổn thương thoái hoá ở võng mạc, hắc mạc, củng mạc [9], và cận thị cao là 1 trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm thị lực trên thế giới [10], [11], [12] Mặc dù cận thị cao có thể dẫn đến suy giảm thị lực thậm chí là mất thị lực vĩnh viễn, nhưng nhiều bác sỹ và bệnh nhân hầu như mới dừng lại ở việc điều chỉnh tật khúc xạ mà

ít chú ý đến những tổn thương võng mạc, cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc (mức độ cận, tuổi bắt đầu cận, chiều dài trục nhãn cầu, ) Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá và đưa ra kết quả có khoảng 70% - 90% người cận thị cao có tổn thương võng mạc và tăng lên theo mức độ cận và thời gian bị cận, [13] Việt Nam là 1 nước nằm trong khu vực Đông Á, nơi có tỷ lệ cận thị cao hơn so với quốc gia khác, nhưng chưa có nghiên cứu nào xác định được tỷ lệ tổn thương võng mạc cũng như các yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc ở mắt cận thị cao Các nghiên cứu đã công bố chỉ mới tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương võng mạc ở người cận

thị cao Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá tỷ lệ và yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc võng mạc trên mắt cận thị cao” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tỷ lệ tổn thương võng mạc trung tâm trên mắt cận thị cao

2 Tìm hiểu yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cận thị và tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao

1.1.1 Khái niệm cận thị, cận thị cao

Cận thị là chủ đề của rất nhiều nghiên cứu khoa học, kể từ công trình của Julian Kepler 1604, và là chủ đề thảo luận triết học từ thời Aristotle [14] Trải qua nhiều thế

kỷ, đã có rất nhiều cách định nghĩa cận thị, và các ngưỡng Diop để xác định cận thị, cận thị cao, hiện nay vẫn còn đang tranh cãi, chưa thống nhất được

Định nghĩa mới nhất được Viện thị cận thị Quốc tế (IMI) đưa ra vào tháng 2 năm

2019, đã định nghĩa: Cận thị là một tật khúc xạ trong đó các tia sáng đi vào mắt song song với trục của quang hệ, hội tụ tại tiêu điểm trước võng mạc, khi mắt được nghỉ ngơi Điều này thường xảy ra do trục nhãn cầu quá dài từ trước ra sau nhưng cũng có thể do giác mạc cong quá mức và/hoặc thuỷ tinh thể có công suất tăng Định nghĩa này đã được đệ trình WHO xem xét [14]

Cận thị cao là cận thị có độ sai lệch của khúc xạ cầu tương đương ≤ -6,0D khi mắt ở trạng thái nghỉ [14]

hay bán kính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt Khi bán kính cong của giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ có thể thay đổi 6,0D [15]

- Thể thuỷ tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau, công suất thể thuỷ tinh thay đổi dần theo độ tuổi, đạt khoảng 20D khi trưởng thành Thể thuỷ tinh cũng có thể thay đổi kích thước để tăng công suất khi mắt cần điều tiết

để nhìn gần

* Do trục nhãn cầu quá dài so với công suất khúc xạ của mắt

Đây là nguyên nhân thường gặp so với những bất thường ở giác mạc và thể thuỷ tinh Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tuỳ theo từng người, ổn định khoảng 24mm khi trưởng thành Khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt thay đổi 3,0D [15]

1.1.3 Phân loại cận thị

Có rất nhiều cách để phân loại cận thị, theo Viện cận thị Quốc tế

(International Myopia Institute – IMI) (2019), có thể phân loại cận thị theo 2 cách: [14]

* Phân loại theo định tính

- Cận thị do trục: nguyên nhân do trục nhãn cầu dài hơn bình thường

- Cận thị do khúc xạ: do thay đổi cấu trúc ở giác mạc và thuỷ tinh thể dẫn đến những bất thường ở khúc xạ

- Cận thị thứ phát: có thể có một hoặc nhiều nguyên nhân (do thuốc, bệnh hệ thống, hoặc do u, )

* Phân loại theo định lượng

- Cận thị thấp: độ lệch của khúc xạ cầu tương đương ≤ -0,5D khi mắt ở trạng thái nghỉ

5

Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới WHO kết hợp với viện thị giác Brien Holden (2015), cho rằng cận thị có độ sai lệch của khúc xạ cầu tương đương ≤ -0,5D và cận thị nặng có độ sai lệch của khúc xạ cầu tương đương ≤ -5,0D [2]

Việc lấy ngưỡng ≤ -5,0D hay ≤ -6,0D để xác định cận thị cao đưa ra rất nhiều tranh cãi, hiện nay vẫn còn chưa thống nhất được Nếu như lấy ngưỡng ≤-5,0D để áp dụng vào trong nghiên cứu sẽ phải đưa vào số lượng nhiều người hơn, dẫn đến việc phải theo dõi và điều trị nhiều hơn, gây khó khăn cho những nghiên cứu có kinh phí thấp Còn theo Viện cận thị Quốc tế IMI, việc lựa chọn ngưỡng để xác định cận thị cao, tuỳ vào mục đích của nghiên cứu, nếu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ mất thị lực

và tổn thương lâm sàng, mắt có tật khúc xạ ≤ -6,0D cho thấy nguy cơ mất thị lực đáng

kể và tổn thương lâm sàng nhiều hơn so với mức độ cận thị thấp hơn

Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng ngưỡng để xác định cận thị cao là có

độ lệch của khúc xạ cầu tương đương ≤ -6,0D khi mắt ở trạng thái nghỉ

1.1.4 Một số biến chứng gây ra do cận thị cao

Cận thị cao có nguy cơ dẫn đến nhiều bệnh lý khác nhau như: thoái hoá võng mạc chu biên, thoái hoá võng mạc trung tâm, bong võng mạc, tân mạch hắc mạc, glocom, đục thuỷ tinh thể Trong đó, mắt cận thị cao có nguy cơ bị thoái hoá võng mạc tăng gấp 40 lần, nguy cơ bị bong võng mạc gấp 22 lần, nguy cơ bị tân mạch hắc mạc gấp 40 lần, nguy

cơ bị glocom gấp 14,4 lần, và nguy cơ bị đục thuỷ tinh thể tăng gấp 3,3 lần [8]

1.1.5 Cơ chế tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao

Sự thay đổi sinh lý bệnh ở mắt cận thị cao diễn ra qua nhiều giai đoạn, từ khi mới bắt đầu mắc cận và tiến triển hơn qua nhiều năm Các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng sự kéo dài trục nhãn cầu là để đáp ứng với sự mất nét ảnh ở võng mạc Khi có sự mất nét của ảnh ở võng mạc, tồn tại một chuỗi các tín hiệu phân tử phát sinh từ võng mạc

để điều chỉnh thay đổi độ dày của hắc mạc, và sự phát triển của củng mạc, qua đó kéo dài trục nhãn cầu, dẫn đến thay đổi tật khúc xạ [9]

Do trục nhãn cầu từ trước ra sau dài quá mức, làm co kéo, giãn căng võng mạc, hắc mạc, và củng mạc, dấn đến độ dày của chúng bị mỏng đi, tổn thương màng Bruch, lớp biểu mô sắc tố và các mạch máu hắc võng mạc, qua đó thiếu cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây nên gây ra những thoái hoá ở võng mạc, hắc mạc và thần kinh thị [9], [16], [17] Ngoài ra, nó cũng gây ra sự phân tán của các tế bào cảm quang làm thay đổi cách sắp xếp của chúng, dẫn đến chức năng thị giác không bình thường

Các biến chứng của cận thị như teo hắc võng mạc, giãn củng mạc tỷ lệ thuận với tỷ lệ tăng chiều dài trục nhãn cầu Sự mỏng ra của hắc võng mạc có liên quan đến tuần hoàn máu kém và có thể dẫn đến sự phát triển của CNV do yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor – VEGF) [9]

1.1.6 Những tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao

Cận thị cao xảy ra do trục nhãn cầu là chủ yếu so với nguyên nhân từ giác mạc và thể thuỷ tinh Cận thị cao với sự dài ra của trục nhãn cầu, nguy cơ dẫn tới sự giãn mỏng cơ học của hắc mạc và biểu mô sắc tố, kéo theo hàng loạt biến đổi thoái hoá của dịch kính, võng mạc gây giảm thị lực, thậm chí mù loà được gọi là cận thị bệnh lý hay cận thị thoái hoá, đây là đặc điểm để phân biệt với cận thị đơn thuần

* Tổn thương võng mạc trung tâm

- Đáy mắt hình khảm (tessellated fundus): giảm sản biểu mô sắc tố võng mạc cho phép nhìn thấy các mạch hắc mạc, đây là một trong những dấu hiệu sớm quan sát được trước những tổn thương hoàng điểm ở mắt cận thị nặng Hình ảnh này thường đi kèm với thoái hoá quanh gai thị với liềm cận thị thái dương (temporal crescent), đĩa thị nghiêng (tilted disc), đĩa thị to thứ phát

- Teo hắc võng mạc dạng mảng (patchy choroiretinal atrophy): tổn thương hình tròn hoặc oval màu hơi xám trắng của củng mạc do mất biểu mô sắc tố võng mạc và lớp hắc mạc

Hình 1.3 Hình ảnh tổn thương teo hắc võng mạc dạng mảng

(Nguồn: [18])

- Teo hoàng điểm (macular atrophy): thoái hoá thường xảy ra sớm hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, xảy ra ở hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiền hơn Khi cận thị tử -20D trở lên thì mắt luôn có thoái hoá hoàng điểm

- Vết rạn dạng sơn mài (lacquer cracks): dạng những đường màu vàng phân nhánh và chéo nhau, hậu quả của rách màng Bruch nguyên phát, xuất huyết nhỏ có thể tiến triển trong các vết rạn Các vết rạn này xuất hiện trên bệnh nhân cận thị cao là yếu tố dự báo của biến chứng mất thị lực đột ngột, vì tân mạch hắc mạc có thể tiến triển rất gần vị trị các tổn thương này

Hình 1.5 Hình ảnh tổn thương vết rạn dạng sơn mài

(Nguồn: [18])

- Tân mạch hắc mạc (choroidal neovasculazation – CNV): là một trong những biến chứng phổ biến dẫn đến giảm thị lực trung tâm, thường gặp ở khoảng 10% bệnh nhân cận thị cao Nó xuất hiện dưới dạng những vết xám ở hậu cực với các đường viền tăng sắc tố Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng Bruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng Các tân mạch có thành mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ thủng của màng Bruch Các tân mạch này thường gây xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh nhân nhìn hình biến dạng Tổn thương thoái hoá hắc võng mạc, biến dạng giãn phình cực sau, vết nứt dạng sơn mài là những yếu tố nguy cơ phát triển CNV ở bệnh nhân cận thị cao [9]

bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hoá màng tân mạch và có thể làm bong võng mạc cảm thụ Tiên lượng thị lực ở mắt có đốm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù loà [9]

Hình 1.7 Hình ảnh tổn thương đốm Fushs

(Nguồn: [18])

* Tổn thương võng mạc chu biên

- Thoái hoá dạng bông tuyết (Snowflakes degeneration): tổn thương là những nốt màu trắng vàng, lấp lánh, trông như được rắc khắp võng mạc chu biên

Hình 1.8 Hình ảnh tổn thương thoái hoá dạng bông tuyết

(Nguồn: www.carlobenedetti.it/degenerazioni-periferiche-della-retina)

- Tổn thương trắng không ấn (white without pressure degeneration): tổn thương là một vùng xám mờ trên võng mạc mà không có sự ấn lõm củng mạc Thường thấy dọc bờ sau

Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương thoái hoá đá lát

(Nguồn: www.carlobenedetti.it/degenerazioni-periferiche-della-retina)

- Thoái hoá dạng lưới (lattice degeneration): là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc chu biên trên mắt cận thị Thoái hoá này ít gặp nhất nhưng thường phối hợp với rách và bong võng mạc Tổn thương hình bầu dục, mặt trên có những đường trắng đan chéo nhau, thường lan rộng theo hướng vòng quanh xích đạo Tỷ lệ thoái hoá dạng lưới thường xuất hiện ở cả hai mắt và ở góc trong thái dương trên

Hình 1.11 Hình ảnh tổn thương thoái hoá dạng lưới

(Nguồn: www.asrs.org/patients)

15

rõ, nằm ở xích đạo hoặc trước xích đạo, trục dài song song với xích đạo, hay gặp ở vị trí thái dương trên Trên bề mặt tổn thương có rất nhiều “bông tuyết” xếp gần nhau làm cho vùng thoái hoá có màu trắng bạc óng ánh giống như sương Giống như thoái hoá lưới, trên bề mặt của thoái hoá sên cũng có những lỗ tròn teo và có một túi dịch kính hoá lỏng phía trên, nhưng các lỗ teo này có kích thước lớn hơn thoái hoá lưới và không có hiện tượng đông đặc dịch kính ở bờ tổn thương

Hình 1.12 Hình ảnh tổn thương thoái hoá dạng bọt sên

(Nguồn: www.carlobenedetti.it/degenerazioni-periferiche-della-retina)

- Rách võng mạc nguyên phát (Primary retinal break):

Rách võng mạc được định nghĩa là sự không liên tục hay đứt đoạn của võng mạc thần kinh cảm thụ Gọi là rách võng mạc nguyên phát vì các vết rách này xuất hiện tự nhiên, thường là ở những vùng thoái hoá võng mạc mà không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật trước đó ở mắt

Thực ra các vết rách võng mạc nguyên phát có thể được xem như là những biến chứng của thoái hoá võng mạc chu biên dạng lưới hay bọt sên Rách võng mạc thường được tìm thấy ở bờ phía sau của thoái hoá lưới, nhất là ở mắt cận thị Sở dĩ có vết rách ở vùng thoái hoá là vì khi mắt có bong dịch kính xảy ra, những chuyển động của dịch kính gây ra lực kéo lên dịch kính ở bờ phía sau của màng thoái hoá và võng mạc bị rách ở điểm này, vì vùng thoái hoá là vùng võng mạc dính yếu với biểu mô sắc tố và gờ phía sau của nền dịch kính là ranh giới phía sau của vùng thoái hoá

* Các loại thoái hoá võng mạc chu biên khác:

- Thoái hoá dạng nang nhỏ (Microcystoid degeneration)

- Tách lớp võng mạc (Retinochisis)

- Thoái hoá dạng tổ ong (Honeycomb degeneration)

- Drusen

- Thoái hoá trắng có ấn ( White with pressure)

1.1.7 Phân loại tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao

- Những tổn thương ở võng mạc trung tâm: [9], [14], [19]

Độ Tổn thương vùng võng mạc trung tâm Tổn thương thêm vào

0 Không có tổn thương hoàng điểm

2 Teo hắc võng mạc lan toả Tân mạch hắc mạc

3 Teo hắc võng mạc dạng mảng Vết Fushs

4 Teo hoàng điểm

Bảng 1.1 Bảng phân độ tổn thương võng mạc trung tâm

17

Những tổn thương thoái hoá ở võng mạc chu biên: [20]

Thoái hoá võng mạc chu biên

lành tính

- Thoái hoá dạng bông tuyết

- Thoái hoá dạng đá lát

- Thoái hoá dạng trắng không ấn

Thoái hoá võng mạc chu biên

có nguy cơ bong võng mạc

- Thoái hoá lưới

- Thoái hoá dạng bọt sên

- Rách võng mạc nguyên phát

Thoái hoá võng mạc chu biên khác

- Thoái hoá dạng nang nhỏ

- Tách lớp võng mạc

- Thoái hoá dạng tổ ong

- Drusen

- Thoái hoá trắng có ấn

Bảng 1 2 Bảng phân loại tổn thương võng mạc chu biên

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc trên cận thị cao

1.2.1 Tuổi, giới

- Tuổi: các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh lý tổn thương võng mạc không phổ biến ở trẻ

em bị cận thị cao [21], [22] Điều này có thể được giải thích bởi thực tế thời gian kéo giãn trục nhãn cầu chưa đủ lâu để gây tổn thương hắc võng mạc Tỷ lệ tổn thương võng mạc trên mắt cận thị cao tỷ lệ thuận với thời gian mắc cận thị, tuổi càng tăng làm tăng nguy cơ tổn thương võng mạc thêm trầm trọng [23]

- Tuổi khởi phát: cận thị cao khởi phát sớm (từ 7 đến 11 tuổi) có nguy cơ mắc bệnh teo hắc võng mạc và tổn thương nặng hơn so với những trường hợp khởi phát muộn hơn Bởi

vì cận thị cao khởi phát sớm có thể có nguồn gốc di truyền, chúng khác với cận thị cao mắc phải do môi trường Sau khi bước vào tuổi thiếu niên ( từ 12 đến 18 tuổi) tỷ lệ cận thị cao mắc phải do môi trường tăng lên, làm giảm tỷ lệ thoái hoá võng mạc cận thị Tuy