Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau tra cyclopetolate 1% ở bệnh nhân khám tại bệnh viện mắt hà nội 2

Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu 1. Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa vào nội dung chương trình thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù lòa không đáng có 2.Tật khúc xạ ở trẻ em trong độ tuổi đi học đang là vấn đề mang tính thời sự được xã hội quan tâm.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực hàng đầu [1] Vì vậy tật khúc xạ đã được đưa vào nội dung chương trình thị giác 2020 nhằm giảm tỷ lệ mù lòa không đáng có [2].Tật khúc xạ ở trẻ em trong độ tuổi

đi học đang là vấn đề mang tính thời sự được xã hội quan tâm

Do nhu cầu được thăm khám và điều chỉnh kính của trẻ em, học sinh ngày càng tăng nhanh gây nên tình trạng quá tải ở các cơ sở nhãn khoa Do đó , đã có nhiều sai sót trong việc khám và cấp đơn kính, gây hậu quả nghiêm trọng tới sự phát triển thị giác của trẻ Đặc biệt thêm nữa tâm lý muốn nhanh chóng của phụ huynh, ngại chờ đợi, ngại tái khám sau liệt điều tiết cũng góp phần tăng tỷ lệ giảm thị lực Việc thăm khám cho trẻ có nhiều tâm sinh lý khó khăn, phức tạp hơn người lớn, vì ở đối tượng này có những đặc thù riêng, có tâm sinh lý chưa ổn định và phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan và khách quan

do đó cần thăm khám tỉ mỉ để, đúng quy trình tránh sai sót Sử dụng thuốc liệt điều tiết trong thăm khám khúc xạ ở trẻ em là bắt buộc Hai thuốc được sử dụng nhiều trên lâm sàng là atropin và cyclopentolate Atropin thời gian đạt hiệu quả tác dụng lên đến 3 giờ và phải mất 3 ngày để liệt điều tiết hoàn toàn Tác dụng của atropin kéo dài 3- 4 tuần do đó ảnh hưởng tới việc học tập và sinh hoạt của trẻ Ngoài ra, hay gặp tác dụng phụ của atropin: sốt nhẹ, rối loạn tiêu hóa, hoa mắt chóng mặt

Cyclopentolate có tác dụng nhanh hơn và đạt hiệu quả liệt điều tiết sau 30-45 phút, thời gian kéo dài trong vòng 24 giờ Thuốc đã rút ngắn thời gian thăm khám và ít gặp tác dụng không mong muốn nên được sử dụng phổ biến [3], [4]

Đã có nhiều tác giả nước ngoài so sánh tác dụng liệt điều tiết của atropine và cyclopentolate [5], [6], [7] Tại Bệnh viện Mắt Hà Nội 2 phần lớn

sử dụng cyclopentolate 1% trong thăm khám khúc xạ Tuy nhiên chưa có đề tài nào đánh giá về tác dụng liệt điều tiết của cyclopentolate xuất phát từ vấn

đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau tra cyclopetolate 1% ở bệnh nhân khám tại bệnh viện mắt Hà Nội 2” nhằm

hai mục tiêu sau:

1.Đánh giá sự thay đổi điều tiết sau tra cyclopentolate 1% ở bệnh nhân khám tại bệnh viện Mắt Hà Nội 2

2.Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến liệt điều tiết của cyclopentolate 1%

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm tật khúc xạ ở trẻ em

Để mắt có thể nhìn được rõ, ánh sáng phải hội tụ ở một điểm trên võng mạc của mắt Khi ánh sáng không hội tụ ở võng mạc thì chúng ta không nhìn không được rõ Tình trạng này được gọi là tật khúc xạ [4]

1.1.1 Cận thị

Mắt cận thị có viễn điểm ở cự ly gần mắt và đoạn điều tiết ngắn [3] Càng cận nặng thì viễn điểm càng ở gần và đoạn điều tiết càng ngắn Mắt cận thị ít phải điều tiết do đó bên mắt có độ cận thị nặng thường có xu thế lác ra ngoài (do rối loạn quan hệ điều tiết-quy tụ) [4]

Đo khúc xạ tự động hiện nay được sử dụng rộng rãi cung cấp kết quả gợi ý và rút ngắn thời gian cho quá trình khúc xạ chủ quan Tuy nhiên trên mắt cận thị thường dễ xảy ra cấp kính quá số cho bệnh nhân Sau một thời gian dài đeo kính quá số, việc điều chỉnh kính theo đúng khúc xạ thực sự của mắt thường làm cho bệnh nhân không đạt được tối ưu ngay Đôi khi phải chấp nhận cấp kính quá số do tình trạng co quắp điều tiết không thể giải quyết ngay

và để đáp ứng nhu cầu thị lực của bệnh nhân Vì vậy, với mắt cận thị giả hoặc

đã đeo quá trừ trong thời gian dài thì cần phải hạ số kính từng bước để bệnh nhân có thể dễ chấp nhận kính hơn

Sai lầm thường gặp khi kê đơn kính viễn thị là non số cầu cộng, đặc biệt

là khi chỉ dựa vào khúc xạ khách quan không liệt điều tiết và quá trình đo khúc xạ chủ quan không đảm bảo giãn điều tiết tốt Mặc dù vậy khi khám khúc xạ trẻ em là đối tượng có biên độ điều tiết rất lớn, ngay cả khi quá trình

đo khúc xạ chủ quan được thực hiện một cách cẩn thận vẫn thường gặp kết quả non số cộng với khúc xạ thực sự của mắt Bệnh nhân nhỏ tuổi không cần thiết phải điều chỉnh toàn bộ độ viễn thị do mắt đã quen điều tiết và không thể giãn điều tiết hoàn toàn

1.1.3 Loạn thị

Đa phần trường hợp loạn thị có kết hợp với các tật khúc xạ cầu

Loạn thị trung bình và nặng ở trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) nếu không được điều chỉnh thường dẫn tới nhược thị [3]

Bệnh nhân loạn thị thường khó quen với với việc đeo kính, nhất là đeo kính lần đầu, loạn thị chéo hoặc công suất kính thay đổi nhiều Vì vậy đôi khi chỉ nên chỉnh một phần loạn thị, bệnh nhân có thể chưa có thị lực tốt nhất nhưng sẽ dễ chấp nhận kính hơn

Điều chỉnh kính loạn ở trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi, độ loạn thị và các biểu hiện triệu chứng cơ năng Ở trẻ em trên 6 tuổi, các loạn thị nhẹ -0,50D nếu không kèm theo các triệu chứng cơ năng thì không cần điều chỉnh kính.Ở tuổi này, những loạn thị từ -0,50D đến -1,00D thường gây ra các triệu chứng

cơ năng hơn là những loạn thị cao Trẻ cũng thường có khả năng thích nghi với những biến dạng hình ảnh do kính chỉnh loạn thị gây ra nhanh trong vòng vài ngày [3]

1.2 Cơ chế của điều tiết

Điều tiết là một quá trình trong đó công suất khúc xạ của mắt được thay đổi để đưa các vật ở các khoảng cách xa vào đúng tiêu điểm Sự tăng tổng công suất khúc xạ do hội tụ từ một vật ở xa (thí dụ viễn điểm của mắt) tới một điểm ở gần được gọi là điều tiết dương Thuật ngữ điều tiết âm dùng để chỉ sự giảm tổng công suất do hội tụ từ một ở gần đến một vật ở xa hơn

Thể thuỷ tinh ở người trẻ gồm có một mô tế bào mềm và dễ thay đổi hình dạng chứa trong một lớp bao đàn hồi Hình dạng của thể thuỷ tinh chủ yếu được quyết định bởi các lực co của các lớp bao đàn hồi, các lực co này (nếu không bị đối kháng) có xu hướng làm cho thể thuỷ tinh hình cầu hơn

Ở mắt lực đàn hồi của lớp bao bị trung hoà bởi lực co của các sợi dây Zinn Mức độ căng lên của thể thuỷ tinh được quyết định bởi tình trạng của cơ thể mi

Hình 1.1 Cơ chế điều tiết

Khi mắt ở trạng thái không điều tiết (tức là viễn điểm liên hợp với võng mạc), cơ thể mi ở trạng thái giãn và nằm dẹt ở mặt trong củng mạc Ở trạng thái không co này, các sợi dây Zinn gây ra một lực kéo chủ yếu lên phần xích đạo của bao thể thuỷ tinh Lực kéo này phản lại lực co của bao thuỷ tinh thể ở hình dạng vật lí tương đối dẹt Trong khi điều tiết dương thì cơ thể mi co Hoạt động của cơ thể mi làm cho thể mi hơi di chuyển về phía trước và vào trong về phía thể thuỷ tinh Cả hai chuyển động này đưa chỗ bám của các dây Zinn về phía thể thuỷ tinh, do đó giảm sức căng của các dây Zinn lên bao thể thuỷ tinh Lớp bao đàn hồi của thể thuỷ tinh lúc này được phép co và làm tăng

độ lồi của thể thuỷ tinh Sự giảm các bán kính cong của 2 mặt thể thuỷ tinh dẫn đến tăng công suất khúc dương [5]

1.3 Các loại điều tiết

Có nhiều loại điều tiết, đó là:

- Điều tiết phản xạ:

Đây là một phản xạ tự động hoặc sự điều chỉnh khúc xạ của mắt khi xuất hiện tín hiệu ảnh mờ để đạt được và duy trì ảnh võng mạc rõ nét Điều tiết phản xạ xảy ra khi có những độ mờ tương đối nhỏ (khoảng 2.00D) Khi mờ nhiều hơn mức độ này thì cần phải có điều tiết chủ ý Điều tiết phản xạ là thành phần điều tiết lớn nhất và quan trọng nhất ở cả điều kiện nhìn một mắt

và điều kiện nhìn 2 mắt

- Điều tiết do quy tụ:

Điều tiết này là do liên kết thần kinh bẩm sinh và hoạt động qui tụ hợp thị

Nó sinh ra tỉ số điều tiết do qui tụ /qui tụ (tức là tỉ số CA/C) Đây là thành phần điều tiết quan trọng thứ hai

- Điều tiết do nhìn gần:

Đây là điều tiết do nhận thức được là có một vật ở gần Nó được gây ra bởi các vật ở cách bệnh nhân trong vòng 3 mét

- Điều tiết trương lực:

Loại điều tiết này xảy ra khi không có ảnh mờ, bất tương ứng võng mạc, thông tin vật ở gần và điều tiết chủ ý Không có kích thích cho điều tiết trương lực Nó là do phân bố xung thần kinh cơ bản xuất phát từ não giữa và

là trương lực bình thường của thể mi ở trạng thái nghỉ Điều tiết trương lực trung bình ở người trẻ là 1,00D Điều tiết trương lực giảm theo tuổi do những hạn chế cơ - sinh của thể thủy tinh

- Điều tiết trong tối:

Điều tiết trong tối là trạng thái điều tiết của mắt khi không có kích thích thị giác Nó ở khoảng 1,00D bên trong viễn điểm Điều tiết này giúp giải thích hiện tượng “cận thị trong tối” hoặc “cận thị trường trống” (empty field myopia) [6]

1.4 Sự thay đổi của thể thuỷ tinh và quang học khi điều tiết

Khi mắt điều tiết từ xa đến gần, có thể thấy những thay đổi sau ở thể thủy tinh:

- Bán kính cong của cả mặt trước và mặt sau thể thủy tinh đều giảm Tuy nhiên, thay đổi độ cong mặt trước thì lớn hơn nhiều so với thay đổi ở mặt sau thể thủy tinh (nhớ rằng trong khi điều tiết thì kích thước của ảnh Purkinje thứ

3 thay đổi nhiều hơn so với ảnh Purkinje thứ 4) Ngoài ra, những thay đổi độ cong (đặc biệt ở mặt trước) xảy ra không đều, tức là không có hình cầu Thay vào đó, như được minh họa trong Hình 1.1, phần trung tâm của mặt trước thể thủy tinh tăng độ cong tới một mức lớn hơn nhiều so với các phần chu vi của thể thủy tinh (tức là có tăng nhiều hơn công suất khúc xạ dương ở vùng đồng

tử của thể thủy tinh) Thể thủy tinh có phần trung tâm lồi ra thành hình chóp đôi khi được gọi là thể thủy tinh hình chóp mặt trước sinh lí Sự thay đổi bất cân đối ở bề mặt thể thủy tinh được cho là chủ yếu do thay đổi độ dày của bao thể thủy tinh Bao thể thủy tinh ở chu vi dày hơn so với ở trung tâm (xem Hình 1.2) Người ta cho rằng, trong khi điều tiết, “vòng” dày hơn của bao ở xung quanh các phần trung tâm mỏng hơn gây ra một lực co lớn hơn vào phía trong đối với thể thủy tinh Kết quả là phần trung tâm yếu hơn cho phép thể thủy tinh phồng lên về phía trước rõ ràng ở cực trước của nó

- Thể thủy tinh dày lên theo chiều trước-sau, nhưng đường kính xích đạo lại giảm đi Do vị trí của mặt sau thể thủy tinh không thay đổi trong khi điều tiết nên sự tăng độ dày khiến cho thể thủy tinh thực tế dịch chuyển về phía trước, gần giác mạc hơn (tức là giảm độ sâu tiền phòng)

(Ghi chú: Di chuyển 2 kính cộng lại gần nhau sẽ làm tăng tổng công suất tương đương của chúng Do đó, sự dịch chuyển thực tế về phía trước này sẽ dẫn đến tăng nhẹ công suất khúc xạ của mắt)

- Nếu độ điều tiết đủ lớn (tức là sức căng của các dây Zinn giảm đủ mức) thì thể thủy tinh sẽ hạ thấp theo hướng trọng lực

- Các bán kính cong hiệu dụng của nhân thể thủy tinh cũng giảm Trong khi điều tiết, thay đổi độ cong của riêng các mặt ngoài không đủ để giải thích cho sự tăng công suất hiệu dụng của toàn bộ thể thủy tinh Ngoài ra còn có tăng công suất do thay đổi độ cong của các vùng thể thủy tinh ở bên trong có chiết suất cao hơn so với lớp vỏ của thể thủy tinh

- Sự tăng công suất thể thủy tinh do điều tiết được phản ánh bằng sự giảm các tiêu cự ở mắt, sự dịch chuyển về phía sau của các mặt phẳng chính của mắt, và sự dịch chuyển về phía trước của các điểm nút [5]

Hình 1.2 Tóm tắt những thay đổi của thể thủy tinh khi điều tiết

Hình 1.3 Sự thay đổi độ dày của bao thể thủy tinh

1.5 Sự phát triển của điều tiết

Cũng như chức năng thị giác khác, chức năng điều tiết còn chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh Nhiều tác giả đã nghiên cứu sự phát triển và sự trưởng thành của chức năng này Một trong các nghiên cứu được trích dẫn nhiều nhất trong số này là của Haynes, White và Held từ năm 1965

Haynes, White và Held nghiên cứu các đáp ứng điều tiết ở trẻ em bằng phương pháp soi bóng đồng tử động Họ thấy rằng những đứa trẻ dưới 4 tháng tuổi có một tiêu điểm cố định ở 19cm Tuy nhiên, mặc dù công bố này trên tạp chí Science được trích dẫn nhiều và những thông tin được sử dụng rộng rãi cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ, các tác giả không có được dữ liệu

về thị lực về thị lực trẻ em thời điểm đó và không tính đến thị lực của những trẻ nhỏ mà họ đánh giá Dữ liệu của Haynes và cộng sự đưa ra từ đầu những năm 1960, thời kỳ mà người ta còn biết rất ít về thị lực trẻ em, và vật tiêu họ dùng để kích thích điều tiết không có chi tiết với các tần số không gian đủ thấp để những đứa rất nhỏ có thể thấy được trong nghiên cứu khi nó được đặt

ở cách mắt ngoài 19 cm Do đó, những đứa trẻ này không cho thấy khả năng sinh ra đáp ứng điều tiết đối với các kích thích ở ngoài 19 cm đến khi thị lực của chúng được cải thiện đủ để cho phép phân giải chi tiết vật tiêu

Những nghiên cứu tiếp theo về điều tiết trẻ em, sử dụng các phương pháp tương tự và các phương pháp khác (bao gồm VEP, đo khúc xạ bằng chụp ảnh), đã cho thấy rằng, khi sử dụng vật tiêu có chi tiết và kích thước thích hợp, trẻ dưới 3 tháng tuổi cho thể điều tiết chính xác vào một vật tiêu ở bất kì khoảng cách nào (từ gần đến rất xa và khoảng ở giữa), nhưng điều tiết không nhất quán và đáp ứng nói chung không chính xác Sau khoảng 3-4 tháng tuổi, trẻ đáp ứng điều tiết chính xác như người lớn [12]

1.6 Sự trưởng thành của điều tiết

Việc sinh ra đáp ứng điều tiết ở hệ thống thị giác của người là một quá trình rất phức tạp Nó xảy ra theo kiểu phản xạ ở hệ thống thị giác bình

thường với sự tham gia của nhiều cơ, nhiều đường thần kinh và các liên kết chéo với các chức năng thị giác và các hoạt động khác

Điều tiết gắn liền với qui tụ và co đồng tử và sự khởi động nó Độ chính xác của điều tiết có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như sự nhìn thấy vật tiêu, chi tiết chứa trong vật tiêu có thể kích thích hoặc không kích thích một đáp ứng điều tiết, độ sâu tiêu điểm của mắt, sự chú ý của đứa trẻ vào vật tiêu

và sự hiện diện thị lực lập thể để hướng dẫn điều tiết chính xác vào đúng khoảng cách vật tiêu Chúng ta biết rằng nhiều yếu tố trong số này trưởng thành ở các mức độ khác nhau ở mắt và hệ thống thị giác của trẻ em so với của người lớn

Một số yếu tố chính mà chúng ta cần xem xét là:

1 Độ sâu tiêu điểm

2 Ảnh mờ ở võng mạc

3 Các cơ chế vận động (điều khiển sự qui tụ)

4 Sự bắt đầu phát hiện khác biệt

5 Các yếu tố chú ý

1 Độ sâu của tiêu điểm: Trẻ nhỏ có kích thước đồng tử nhỏ so với người lớn và những mô hình mắt trẻ em và người lớn cho thấy rằng hệ thống thị giác của trẻ em có độ sâu tiêu điểm lớn hơn so với người lớn Độ sâu tiêu điểm lớn hơn này hạn chế sự cần thiết các đáp ứng điều tiết chính xác hoàn hảo, nghĩa là thị lực của trẻ nhỏ không bị giới hạn bởi điều tiết kém

Người ta có thể nghĩ rằng nếu sự giảm độ sâu tiêu điểm kèm theo sự trưởng thành tăng dần trong thời kì nhũ nhi là một động cơ chính của sự trưởng thành các đáp ứng điều tiết, thì sẽ thấy kích thước đồng tử tăng ở trong giai đoạn trưởng thành này Nhưng thực tế không phải như vậy Kích thước đồng tử không thay đổi đáng kể trong 3 tháng đầu sau khi sinh, gợi ý rằng độ sâu tiêu điểm giảm không có khả năng là một yếu tố chính trong sự trưởng thành của điều tiết

2 Ảnh mờ ở võng mạc: Ở hệ thống thị giác của người lớn, ảnh mờ ở võng mạc là một tín hiệu mạnh để gây ra đáp ứng điều tiết Banks (1980) đã nghiên cứu và mô hình hóa sự điều tiết và trưởng thành điều tiết ở trẻ nhỏ Ông ta cho rằng khả năng phát hiện ảnh mờ ở võng mạc trẻ em được cải thiện khi giải phẫu võng mạc hoàn thiện là yếu tố chủ yếu dẫn đến sự cải thiện điều tiết được thấy ở tuổi nhũ nhi

3 và 4 Các cơ chế vận động (điều khiển sự qui tụ) và sự bắt đầu phát hiện khác biệt

Mặc dù Banks cho rằng sự phát triển võng mạc là động cơ chính của sự trưởng thành đáp ứng điều tiết trong 3-4 tháng đầu của cuộc đời, chúng ta biết rằng độ chính xác của điều tiết ở người lớn còn bị ảnh hưởng bởi sự qui tụ và những tín hiệu khác biệt Sự tăng độ chính xác ở chuyển động qui tụ của mắt

và sự bắt đầu của thị lực lập thể (cả 2 cùng trưởng thành trong cùng một giai đoạn thời gian) cũng có thể cải thiện khả năng điều tiết chính xác

5 Các yếu tố chú ý

Mặc dù điều tiết là một đáp ứng thị giác phản xạ ở trẻ lớn và người lớn – khi có một vật tiêu gần, điều tiết xảy ra theo kiểu phản xạ bằng việc định thị – Chú ý thị giác ở trẻ nhỏ có thể kém và ảnh hưởng đến các số đo điều tiết Sự chú ý thị giác của trẻ cũng cải thiện trong quá trình trưởng thành của các đáp ứng điều tiết và có thể là một yếu tố trong các đáp ứng được cải thiện được đo [4]

1.7 Biên độ điều tiết thay đổi theo tuổi

Biên độ điều tiết là mức độ điều tiết tối đa của mắt (hiệu số giữa độ tụ của mắt tính bằng đi-ốp khi ở cận điểm và viễn điểm) Biên độ điều tiết được đánh giá bằng 3 phương pháp:

 Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ xa lại gần (push-up)

 Phương pháp tịnh tiến vật tiêu từ gần ra xa (pull-up)

- Phương pháp đo bằng kính cầu

Chức năng điều tiết chưa hoàn thiên ngay từ khi sinh ra mà nó được hoàn thiện cùng với quá trình phát triển thị giác của trẻ Biên độ điều tiết thay đổi điều tiết ảnh hưởng đến công suất khúc xạ và thay đổi theo tuổi, càng ít tuổi biên độ điều tiết càng lớn [7] Ở trẻ 3 tuổi biên độ điều tiết là 17D giảm xuống 14D khi 10 tuổi, 10D lúc 25 tuổi, 6D ở tuổi 40, và ≤ 2D ở tuổi 50 [8] Biên độ điều tiết theo tuổi được ước lượng theo công thức :

Biên độ điều tiết theo tuổi = 18- 1/3 (tuổi) [9]

Bảng 1.1 Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi

Tuổi Biên độ điều tiết (D) Cận điểm (cm)

1.8 Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em

1.8.1 Điều tiết trên mắt cận thị

Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất mạnh Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường xuyên điều tiết, lâu ngày có thể gây ra co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả

[10], [11] Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các tia sáng đi qua quang hệ mắt hội tụ trước võng mạc như cận thị thật Hiện tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra khi mắt viễn thị mà không được chỉnh kính, phải cố điều tiết quá độ Nếu khám và cấp kính cận cho những trẻ này,

nỗ lực điều tiết càng gia tăng hơn, dẫn đến tăng độ cận thị giả, khiến trẻ đau nhức mắt, đau đầu nhiều Nếu khi điều tiết, công suất hội tụ tăng nên làm cho tiêu điểm càng di chuyển ra xa võng mạc hơn, hình ảnh trên võng mạc nhòe

Do vậy với mắt cận thị, điều tiết không giúp nhìn rõ hơn

1.8.2 Điều tiết trên mắt viễn thị

Biên độ điều tiết của trẻ em rất lớn, tối đa 14D nên trong những trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhìn rõ Vì vậy, hiếm khi trẻ được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ Ở những mắt này, khi thể mi điều tiết quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt trở thành chính thị giả, thậm chí cận thị giả

Do ảnh hưởng của điều tiết nên viễn thị bao gồm các thành phần:

- Viễn thị biểu hiện: Là độ viễn thị đo được khi không làm liệt điều tiết

- Viễn thị ẩn: Độ viễn được bù trừ do hoạt động điều tiết, chỉ có thể đo được khi làm liệt điều tiết

- Viễn thị toàn phần: Là tổng của viễn thị biểu hiện với viễn thị ẩn

Khi khám khúc xạ trên những mắt viễn thị nếu không đảm bảo giãn điều tiết tốt sẽ dễ bị bỏ qua độ viễn ẩn, chỉnh kính không chính xác Ở trẻ em, việc duy trì giãn điều tiết bằng các phương pháp không dùng thuốc là tương đối khó vì vậy sử dụng các thuốc liệt điều tiết khi khám khúc xạ cho trẻ em là việc cần thiết [12], [13]

1.8.3 Điều tiết trên mắt loạn thị

Mắt loạn thị thường điều tiết để cho tiêu tuyến đứng về trên võng mạc hoặc gần trên võng mạc hơn Với mắt loạn cận đơn thuận, tiêu tuyến đứng

cũng nằm gần trên võng mạc, mắt loạn cận kép thuận tiêu tuyến đứng cũng gần võng mạc nên khi đưa đưa vật lại gần mắt thì tiêu tuyến này sẽ di chuyển đến gần võng mạc hơn Trong trường hợp loạn viễn mắt phải nỗ lực điều tiết

để đưa tiêu tuyến đứng về gần võng mạc

Điều tiết trên vòng nhòe: Mắt sẽ điều tiết sao cho vòng nhòe ở trên võng mạc Khi đó hai tiêu tuyến cách đều võng mạc, mắt trở thành loạn thị hỗn hợp Đây cũng chính là cách chỉnh kính khi bệnh nhân không thể đeo được công suất loạn tối đa mà chỉ chỉnh được một phần của loạn thị theo công suất cầu tương đương [14]

Khi thử kính quá số trừ cho bệnh nhân số trừ quá mức cần thiết (hoặc chưa đủ số cộng) là sai lầm thường gặp nhất Dễ bị cho công suất quá trừ bởi

vì thêm một ít công suất trừ có thể không làm giảm thị lực nếu bệnh nhân có thể điều tiết Nếu bệnh nhân đang điều tiết, họ có thể nói rằng nhìn không khác, hoặc thậm chí nhìn rõ hơn

Khi bệnh nhân điều tiết trong khi thử kính, số kính cho sẽ không chính xác Thông thường, kính làm theo đơn cho sai sẽ làm cho bệnh nhân điều tiết khi đeo kính Nếu bệnh nhân đeo kính khiến mắt phải điều tiết thì có thể mỏi mắt và đau đầu sau khi đeo kính trong một thời gian dài Đôi khi những triệu chứng này khiến bệnh nhân khó chịu không thể đeo kính hoặc bỏ kính (ngay

cả khi kính làm cho họ nhìn rõ hơn)

Để đảm bảo rằng cho số kính chính xác khi thử kính cần:

- Kiểm soát được điều tiết của bệnh nhân và giữ cho điều tiết giãn: Sử dụng thuốc liệt điều tiết để đo khúc xạ Giúp cho việc đo khúc xạ dễ dàng hơn

ở những người điều tiết quá mạnh hoặc không ổn định, đặc biệt là trẻ em

- Kiểm tra đảm bảo đã không cho quá kính trừ

1.9 Các yếu tố ảnh hưởng tới chức năng điều tiết

- Tuổi: Ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14D) nên cận điểm rất gần mắt Khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ điều tiết và biên

độ điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt Biên độ điều tiết giảm dần không phục hồi theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi là hiện tượng lão thị Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa thấy rõ Sau khoảng 75 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết

- Tình trạng khúc xạ của mắt: Ở cùng một lứa tuổi, biên độ điều tiết của các mắt chính thị, cận thị, viễn thị gần giống nhau, do đó so với mắt chính thị thì mắt cận thị có viễn điểm gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt hơn [15]

- Bệnh lý: Chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng bởi một số bệnh lý toàn thân hoặc tại mắt: Tiểu đường, bạch hầu, glocom… [4]

- Các thuốc: Một số thuốc có thể làm mắt bị tê liệt điều tiết như atropin 0,5 – 4 %, cyclopentolate 1%, homatropin 1% Một số thuốc gây giãn đồng

tử nên làm giảm chức năng điều tiết như Mydrin P, cao dán chống say tàu xe… [16], [17]

1.10 Các phương pháp đo khúc xạ ở trẻ em

Điều tiết còn phụ thuộc vào từng cá thể và tâm trạng khi bệnh nhân được thăm khám Vì những yếu tố gây nhiễu này mà “lý tưởng nhất là đo khúc xạ sau liệt điều tiết”

Tất cả các tác giả đều thừa nhận có sự thay đổi khúc xạ trước và sau tra thuốc liệt điều tiết, sau liệt điều tiết độ viễn thị thường bộc lộ cao hơn trước

liệt điều tiết [10], [17], [18]

1.10.1 Đo khúc xạ bằng máy khúc xạ tự động

Các thế hệ máy mới sử dụng tia hồng ngoại giúp người bệnh không bị chói mắt, giảm sự ảnh hưởng của điều tiết khi đo

1.10.2 Đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử

Soi bóng đồng tử với thuốc liệt điều tiết: Đây là phương pháp được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá khúc xạ của trẻ em Kiểm soát điều tiết của người bệnh bằng các thuốc liệt điều tiết Soi bóng đồng tử được thực hiện ở khoảng cách 50 hoặc 67cm, dùng các mắt kính cầu với công suất thích hợp để tìm điểm trung hòa Chỉ số khúc xạ trên từng kinh tuyến của người bệnh là công suất của kính cho bóng trung hòa hiệu chỉnh khoảng cách đo Soi bóng đồng

tử liệt điều tiết có thể sơ bộ xác định trục loạn thị

- Phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng của người khám

- Tốn nhiều thời gian cho mỗi lần khám

- Nếu không dùng thuốc liệt điều tiết, khó kiểm soát điều tiết trong quá trình đo khúc xạ cho trẻ em

1.11 Các thuốc sử dụng để liệt điều tiết

Cơ thể mi chứa các thụ thể muscaric [19], làm liệt thể mi bằng cách chẹn các thụ thể muscaric bình thường được kích thích bởi sự giải phóng acetylcholin từ các tận cùng thần kinh của hệ phó giao cảm ở các tấm tận cùng của cơ thể mi [16] Các thuốc liệt điều tiết được gọi là thuốc kháng cholinergic vì chúng ngăn chặn hoạt động của muscaric từ acetycholin

Thuốc liệt điều tiết được dùng để chặn hoặc giảm điều tiết trong khi đo khúc xạ, do đó bộc lộ tật khúc xạ tiềm ẩn [16]

Liệt điều tiết có thể là cần thiết ở những người khuyết tật hoặc bị rối loạn tâm thần vì họ không đủ khả năng đáp ứng với khúc xạ chủ quan hay trong nhưng trường hợp nghi ngờ giả vờ hoặc hysteria Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có mỏi điều tiết, viễn thị nhẹ cũng nên khúc khám xạ có liệt điều tiết

Mờ mắt hoặc đau đầu sau khi đọc sách lâu hoặc thay đổi tiêu cự từ gần đến xa

có thể do viễn thị tiềm ẩn gây ra [8]

Đo khúc xạ liệt điều tiết cho phép đánh giá chính xác tật khúc xạ Để đánh giá chính xác tật khúc xạ thì liệt điều tiết hết sức cần thiết [12], thông thường trẻ nhỏ và người trẻ có lác điều tiết hoặc viễn thị cao thì cần phải có một thuốc liệt điều tiết đủ mạnh [20], [21]

tử co lại có thể sau vài ngày

Những bệnh nhân có sắc tố mống mắt sẫm cần liều nhiều hơn bệnh nhân sắc tố mống mắt nhạt màu [38]

Tác dụng phụ thường gặp:

-Tại chỗ: Tăng nhãn áp, bỏng rát, nhìn lóa, nhìn mờ, kích thích, đỏ mắt -Toàn thân: Sử dụng cyclopentolate với nồng độ 2% hoặc quá liều có liên quan đến phản ứng tâm thần và rối loạn hành vi, thường là ở trẻ em [39]

Thuốc liệt điều tiết lý tưởng là phải tạo ra liệt điều tiết hoàn chỉnh, tác dụng nhanh với các biến chứng toàn thân và tại chỗ tối thiểu và cho phép phục hồi điều tiết nhanh chóng

Không có loại thuốc nào hiện có đáp ứng tất cả các tiêu chí này [24], [25], nhiều tác giả coi atropine là thuốc được lựa chọn để liệt điều tiết hoàn toàn và cho rằng cyclopentolate không thể là thuốc thay thế thích hợp [20]

Nói chung, việc cấp atropine dùng tại nhà trong ba ngày để có được liệt điều tiết hoàn toàn Tuy nhiên, các bậc phụ huynh thường gặp khó khăn trong việc tra thuốc một cách chính xác và thường nghi ngờ liệu một giọt thuốc có đạt được hiệu quả hay không và dẫn đến tra quá liều Hơn nữa, tác dụng liệt điều tiết kéo dài ở một số cá thể trong thực nghiệm, có thể làm mất tác dụng kích thích và gây ra chứng nhược thị (Ikeda & Tremain1978) [26]

Mặc dù đã có vài nghiên cứu chỉ ra rằng tác dụng liệt điều tiết của atropine mạnh mẽ hơn cylopentolate [19], [23], [25] Ngược lại một số nghiên cứu lại chỉ ra tác dụng liệt điều tiết của atropine và cyclopentolate khác biệt không đáng kể [8], [18] thời gian tác dụng kéo dài 10-15 ngày hoặc lâu hơn [7] và độc tính của atropine gây nên những tác dụng phụ như tim đập nhanh, bồn chồn sợ hãi, mê sảng, rối loạn thần kinh trung ương [22], [28] Chính vì những lí do đó mà các thầy thuốc lâm sàng miễn cưỡng dùng atropine cho trẻ nhỏ Chống chỉ định của atropine là bệnh nhân tiền sử quá mẫn, glocom góc đóng, lệch thuỷ tinh thể [28] Thuốc kháng muscaric như cyclopentolate có thời gian tác dụng ngắn hơn và thuận tiện hơn atropine để dễ dàng quản lý ở các phòng khám nhãn khoa Cylopentolate có thời gian liệt điều tiết từ 12 - 24h [16] Một số nghiên cứu [29], [30], [31] báo cáo rằng tác dụng liệt điều tiết của tropicamide kém hơn nhiều so với atropine hoặc cyclopentolate, và nó không đủ mạnh gây liệt điều tiết ở trẻ em

Xuất phát từ những vấn đề trên cyclopentolate trở thành thuốc thường được sử dụng để liệt điều tiết ở trẻ em vì tỉ lệ tác dụng phụ tới toàn thân thấp

và tác dụng liệt điều tiết nhanh [32] Thời gian liệt điều tiết xảy ra từ phút thứ 10-60 sau tra thuốc [33], [34]

1.12 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc liệt điều tiết trẻ em

1.12.1 Ở nước ngoài

Năm 2012 Farhood cùng cộng sự nghiên cứu tác dụng liệt điều tiết của atropine và cyclopentolate ở 50 trẻ em viễn thị từ 3 đến 8 tuổi có độ tuổi trung bình (4,53 ± 1,31 năm) Khúc xạ sau liệt điều tiết với atropine 1% (+3,89 ± 2,45 D) và cyclopentolate 1% (+3,58 ± 2,30 D) với p < 0,05 Hai thuốc này có hiệu quả tương tự nhau kể cả ở bệnh nhân viễn thị cao [8]

Năm 2017 Yoo cùng cộng sự nghiên cứu 308 trẻ em viễn thị Với 2 phác

đồ gây liệt điều tiết: Phác đồ 1 là một giọt cyclopentolate 1%, sau đó dùng hai đến ba giọt tropicamide trong khoảng thời gian 15 phút Phác đồ 2 dùng ba đến bốn giọt cyclopentolate 1% trong khoảng thời gian 15 phút So sánh sự khác biệt trung bình giữa khúc xạ không liệt điều tiết và có liệt điều tiết ở 2 phác đồ Sự khác biệt trung bình (độ lệch chuẩn) trong cầu tương đương giữa khúc xạ liệt điều tiết và không liệt điều tiết ở phác đồ 2 lớn hơn so với phác

đồ 1, với các giá trị lần lượt là +1,70 ± 1,03 D và +1,25 ± 0,89 D (p = 0,001)

Sự thay đổi cầu tương đương sau liệt điều tiết khác biệt đáng kể giữa hai phác đồ ở những bệnh nhân từ 5 tuổi trở xuống (p = 0,001), đặc biệt ở những người bệnh bị viễn thị cao với cầu tương đương SE ≥ 5 D (p = 0,005) hoặc lác trong điều tiết (p = 0,009) Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phác đồ ở những bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi, viễn thị cao hay lác trong điều tiết [35] Hashemi cùng cộng sự (2018) sau khi áp dụng các tiêu chí loại trừ, 5053 trẻ đã được lựa chọn vào nghiên cứu Kết quả khúc xạ cầu bằng đo khúc xạ tự động cao hơn đáng kể so với kết quả soi bóng đồng tử (p < 0,001) Sự đánh giá quá mức khúc xạ có ý nghĩa ở tất cả các nhóm tuổi (p < 0,001) So sánh sự khác biệt trong các phân nhóm cầu khác nhau cũng cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa lác trong tất cả các trạng thái khúc xạ (p < 0,001) Nhìn chung, khúc xạ tự động có xu hướng viễn cao và non cận thị so với soi bóng đồng tử Với độ tin cậy 95% các giá trị cầu được đo bằng hai kỹ thuật là −0,35D đến

0,50D Các giá trị của vectơ J0 và J45 với đo khúc xạ tự động cao hơn đáng kể

so với soi bóng đồng tử (p < 0,001) Với độ tin cậy 95% hai phương pháp cho vectơ J0 và J45 lần lượt là: −0,12D đến 0,15D và −0,10D đến 0,10D [36]

Năm 2019 Li cùng cộng sự so sánh kết quả đo khúc xạ liệt điều tiết và không liệt điều tiết ở trẻ em Trung Quốc sử dụng cylopentolate, đánh giá mối tương quan giữa tuổi và sự khác biệt về tật khúc xạ liệt điều tiết và không liệt điều tiết Giá trị trung bình không liệt điều tiết cầu tương đương, J0 và J45 là: -1,68 ± 2,00D, 0,05 ± 0,40D và 0,01 ± 0,35D, trong khi trung bình liệt điều tiết cầu tương đương, J0 và J45 là: -1,16 ± 2,17D, 0,02 ± 0,40D và 0,01 ± 0,35D Sự khác biệt có ý nghĩa giữa cầu tương đương có liệt điều tiết và không liệt điều tiết (p = 0,009), trong khi không có sự khác biệt đáng kể giữa liệt điều tiết và không liệt điều tiết ở J0 và J45 (tương ứng p = 0,486 và p = 0,594) Tỉ lệ cận thị giảm từ 78,1% trước liệt điều tiết xuống 71,4% sau liệt điều tiết, trong khi tỉ lệ cận thị tăng từ 12,1% trước liệt điều tiết lên 21,4% sau liệt điều tiết [37]

1.12.2 Ở Việt Nam

Năm 2003 Vũ Thị Bích Thủy “Đánh giá các phương pháp xác định khúc xạ và điều chỉnh kính ở lứa tuổi học sinh” nghiên cứu về các phương pháp xác định khúc xạ trên 435 bệnh nhân từ 3 đến 18 tuổi Khi không tra thuốc liệt điều tiết là 866 mắt Kết quả cho thấy có 28 mắt chính thị (3,23%)

và 838 mắt bị tật khúc xạ các loại (96,77%) Trong đó cận thị đơn thuần 31,03%, viễn thị đơn thuần 13,60% và loạn thị là 55,37% Sau Cyclogyl 1%:

Tỉ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 21,81%, cận thị từ 31,03% giảm xuống còn 24,04% và loạn thị ít thay đổi Sau atropine: Viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03% xuống còn 24,88% và loạn thị ít thay đổi [17]

Dương Ngọc Vinh cùng cộng sự nghiên cứu tác dụng của liệt điều tiết trong khúc xạ tự động ở trẻ em đưa ra kết quả so sánh trước và sau liệt điều tiết: khúc xạ cầu chiếm tỷ lệ cao chiếm 91%, chênh lệch khúc xạ cầu dương

87,75%, chênh lệch khúc xạ cầu âm 3,3%, chênh lệch khúc xạ trụ chiếm 75,75% Có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,000) giữa trung bình khúc xạ cầu trước và sau liệt điều tiết và mức chênh lệch trung bình là 0,83 ± 0,83 D Sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,006) giữa trung bình khúc xạ trụ trước và sau liệt điều tiết và mức chênh lệch trung bình là 0,008 ± 0,57 D Có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,000) về trung bình trục loạn thị trước và sau liệt điều tiết và mức chênh lệch trung bình là 8,52 ± 10,99º Thuốc liệt điều tiết phát huy tác dụng tốt khi đo khúc xạ khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động, các thông số khúc xạ được đo bởi máy đo khúc xạ tự động khi không có thuốc liệt điều tiết

là hoàn toàn không khách quan [38]

Nguyễn Đức Anh “ Đánh giá kết quả khúc xạ chủ quan với đo khúc xạ

tự động và soi bóng đồng tử ở trẻ em” sử dụng cyclopentolate 1% kết luận khi

có liệt điều tiết tỉ lệ cận thị giảm và viễn thị tăng Chênh lệch giữa loạn thị và trục loạn thị giữa không liệt điều tiết và liệt điều tiết không có sự khác biệt p

> 0,05 [39]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Trẻ em có tật khúc xạ: Cận thị, viễn thị, loạn thị

- Tuổi từ 4-16 tuổi

- Hợp tác trong quá trình khám

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bệnh mắt khác (viêm kết mạc, glocom, lệch thể thủy tinh )

- Có tật khúc xạ phối hợp (lác trong, nhược thị, cận thị thoái hóa, tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật 1 hoặc 2 mắt…)

- Có chống chỉ định toàn thân và tại chỗ với thuốc

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa khúc xạ bệnh viện mắt Hà Nội 2

- Thời gian thu thập số liệu nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 8 năm 2019

2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

) (

) 1 ( 2

2 /

p p

Z

Trong đó:

n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

p: Tỉ lệ điều trị thành công tại một quần thể tương tự như nghiên cứu này Chọn p = 0,87 [39]

α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

Z1-α/2= 1,96 (tra bảng với α = 0,05)

: Khoảng sai lệch tương đối mong muốn (chọn  = 0,06)

Thay vào công thức trên có n = 160 mắt, chúng tôi dự kiến cộng thêm 10% trong nghiên cứu này, như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 176 mắt tương ứng với 88 bệnh nhân để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (thực tế chúng tôi lấy

100 bệnh nhân)

2.4 Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập thông tin

2.4.1 Quy trình khám khúc xạ trong nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám được tiến hành theo quy trình khám khúc xạ cơ bản tuy nhiên chúng tôi chỉ ghi chép lại những biến số phục vụ cho nghiên cứu:

Hỏi bệnh

Khám bệnh bằng sinh hiển vi và kính soi đáy mắt

Thử thị lực không kính, có kính (nếu có)

Đo khúc xạ máy tự động không liệt điều tiết

Tra thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1% 3 lần ở 2 mắt, mỗi lần cách nhau 5 phút

Đo khúc xạ tự động ở phút 45 sau khi tra giọt đầu tiên

Ghi chép lại kết quả khúc xạ tự động trước và sau liệt điều tiết

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tra thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1% 3 lần ở 2 mắt, mỗi lần cách nhau 5 phút

Đo khúc xạ tự động ở phút 45 sau khi tra giọt đầu tiên

Ghi chép lại kết quả khúc xạ tự động trước và sau liệt điều tiết

- Thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1%

- Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu

- Phần mềm quản lí và xử lí số liệu

- Máy tính

2.4.3 Nội dung tiến hành nghiên cứu

2.4.3.1 Hỏi bệnh

- Lí do đến khám bệnh

- Đã khám và phát hiện tật khúc xạ trước đây chưa? Và đã dùng kính bao giờ chưa? Kính cũ đeo từ bao giờ, có thường xuyên không, có tăng độ không? Hiện tại có nhìn rõ với kính cũ không? Ở lần khám trước có được tra thuốc liệt điều tiết không?

- Tiền sử bệnh mắt khác và các bệnh toàn thân

2.4.3.2 Đo số kính cũ bằng máy đo số kính (nếu có)

- Thử thị lực từng mắt, kết quả thị lực mỗi mắt tương ứng với hàng chữ nhỏ nhất bệnh nhân có thể đọc được

2.4.3.4 Khám bằng sinh hiển vi và kính soi đáy mắt

Phát hiện các bệnh mắt phối hợp khác hoặc tổn thương võng mạc do cận thị, loại trừ những người bệnh không đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu

2.4.3.5 Đo khúc xạ tự động

Đo khúc xạ tự động khi không liệt điều tiết; và đo khúc xạ tự động có liệt điều tiết ở phút 45 sau tra giọt đầu tiên bằng cyclopentolate 1% Bệnh nhân được hướng dẫn định thị vào hình ảnh trong máy đo, cố định cằm và đầu bệnh nhân yêu cầu mở mắt to nhìn thẳng vào vật tiêu, không chớp mắt không đảo mắt, tiến hành đo 3 lần và lựa chọn giá trị phù hợp nhất

2.4.4 Tra thuốc liệt điều tiết cyclopentolate 1%

Tra hai mắt, 3 lần mỗi lần 1 giọt cách nhau 5 phút

2.4.5 Phương pháp và tiêu chuẩn đánh giá

Đo khúc xạ tự động không liệt điều tiết và đo khúc xạ tự động có liệt điều tiết phút 45 sau khi tra giọt đầu tiên, chúng tôi thu được kết quả là các chỉ số khúc xạ bao gồm: Công suất cầu, công suất trụ (lấy giá trị trừ) và trục loạn thị So sánh sự thay đổi tỉ lệ khúc xạ cầu, khúc xạ trụ, sự thay đổi khúc

xạ cầu, trụ, trục loạn thị trước và sau liệt điều tiết, chênh lệch khúc xạ cầu, khúc xạ trụ, so sánh thay đổi khúc xạ trước liệt điều tiết và sau liệt điều tiết theo nhóm tuổi, giới và mức độ tật khúc xạ

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tính tuổi trung bình của các bệnh nhân Phân chia các nhóm tuổi: Nhóm 1: 4-6 tuổi

a Thay đổi khúc xạ cầu trước và sau liệt điều tiết

- Đo khúc xạ cầu âm trước liệt điều tiết

- Đo khúc xạ cầu âm sau liệt điều tiết

- So sánh sự chênh lệch khúc xạ cầu âm giữa trước và sau liệt điều tiết

- Đo khúc xạ cầu dương trước liệt điều tiết

- Đo khúc xạ cầu dương sau liệt điều tiết

- So sánh sự chênh lệch khúc xạ cầu dương giữa trước và sau liệt điều tiết

b Thay đổi khúc xạ trụ trước và sau liệt điều tiết

- Đo khúc xạ trụ trước liệt điều tiết

- Đo khúc xạ trụ sau liệt điều tiết

- So sánh sự chênh lệch khúc xạ loạn thị giữa trước và sau liệt điều tiết

c Thay đổi trục loạn thị trước và sau liệt điều tiết

- Đo trục loạn thị trước liệt điều tiết

- Đo trục loạn thị sau liệt điều tiết

- So sánh chênh lệch trục loạn thị trước và sau liệt điều tiết

d Chênh lệch khúc xạ cầu, trụ

- Chênh lệch cầu âm trước và sau liệt điều tiết

- Chênh lệch cầu dương trước và sau liệt điều tiết

- Chênh lệch trụ trước và sau liệt điều tiết

2.5.3 Mục tiêu 2

a Tuổi

- So sánh chênh lệch khúc xạ trước và sau liệt điều tiết nhóm 1

- So sánh chênh lệch khúc xạ trước và sau liệt điều tiết nhóm 2

- So sánh chênh lệch khúc xạ trước và sau liệt điều tiết nhóm 3

b Giới

- So sánh chênh lệch khúc xạ trước và sau liệt điều tiết ở nữ giới

- So sánh chênh lệch khúc xạ trước và sau liệt điều tiết ở nam giới

2.5.3.1 Các tiêu chuẩn đánh giá, phân loại trong nghiên cứu

- Sử dụng một máy đo khúc xạ tự động trong suốt quá trình nghiên cứu cho mọi đối tượng nghiên cứu

2.5.5 Quản lý và phân tích số liệu

- Xử lý và phân tích số liệu

- Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 Sau đó xác định phân tích phân bố số liệu, xử lý bằng thuật toán thống kê

- Các biến định tính mô tả bằng tỷ lệ phần trăm

- Các biến định lượng được mô tả theo trung bình, độ lệch chuẩn (nếu phân bố chuẩn), trung vị và tứ phân vị (nếu không chuẩn)

- Sử dụng T- test khi so sánh các biến định lượng, Chi bình phương khi so sánh các biến định tính sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

2.5.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức các cấp thông qua

- Bố/mẹ của đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích

- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu, các trường hợp

từ chối tham gia vẫn được thăm khám đầy đủ không có sự phân biệt nào

- Mọi đối tượng tham gia nghiên cứu được thăm khám đầy đủ, kỹ lưỡng

để có một số kính phù hợp nhất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Kết quả đặc điểm bệnh nhân theo tuổi

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 8,88 ± 2,24

Bệnh nhân ở nhóm 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 75% Tỉ lệ này thấp nhất ở nhóm 2 (9 bệnh nhân chiếm 9%) và nhóm 1 (26 bệnh nhân chiếm 26%)

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 Kết quả đặc điểm bệnh nhân theo giới

Sự phân bố giới tính khá đồng đều, nữ nhiều hơn nam nhưng không đáng

kể Có 51 bệnh nhân nữ chiếm 51% và 49 bệnh nhân nam chiếm 49% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05, Chi bình phương)

51%

Nam

3.1.5 Phân bố các loại tật khúc xạ

Biểu đồ 3.2 Phân bố các loại tật khúc xạ

Tại thời điểm đến khám có 26 mắt cận thị (đơn thuần) tỷ lệ 13%, 174 mắt loạn thị chiếm tỷ lệ 87% (gồm cận loạn và viễn loạn), không có viễn thị đơn thuần

3.1.6 Tác dụng phụ

Biểu đồ 3.3 Tác dụng phụ tại chỗ của thuốc

Trong 200 mắt có 176 mắt (88%) cay mắt khó chịu trẻ khóc ngay sau tra thuốc hoặc không chịu hợp tác tra lần 2, 20 mắt (10%) có kích ứng kết mạc gây đỏ mắt, 4 mắt (2%) trẻ vừa cay vừa đỏ mắt Không ghi nhận trường hợp nào có tác dụng phụ toàn thân

13%

87%

Cận thị Loạn thị

88%

10%

2%