CME sỏi mật chỉ định điều trị sỏi túi mật

Chỉ định điều trị phẫu thuậtcủa sỏi túi mật Bs.. • Tất cả đều có biểu hiện triệu chứng điển hình trước khi có biến chứng • Nhóm nghiên cứu kết luận không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng

Chỉ định điều trị phẫu thuật

của sỏi túi mật

Bs Trần Công Duy Long

Bộ môn Ngoại Tổng Quát ĐH Y Dược

Sỏi túi mật

khi nào cần điều trị?

1 Khả năng gây triệu chứng biến chứng ?

2 Điều trị có an toàn và đơn giản không ?

3. Mất túi mật, cuộc sống có bị ảnh hưởng không ?

Một nghiên cứu ở Michigan

• Theo dõi 123 nhân viên ở Đại học Michigan có sỏi túi mật không triệu chứng

• Tỷ lệ biểu hiện triệu chứng sau 5,10,15 năm lần lượt là 10%, 15% và 18%

• Triệu chứng đau quăn mật xuất hiện 2% mỗi năm

trong 5 năm đầu

• Tất cả đều có biểu hiện triệu chứng điển hình

trước khi có biến chứng

• Nhóm nghiên cứu kết luận không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi mật chưa có triệu chứng (Gracie & Ransohoff, 1982).

• Attili và đồng nghiệp (1995)

theo dõi 151 bệnh nhân sỏi túi mật kéo dài hơn 10 năm

• Vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu:

33 BN có triệu chứng

118 Bn không triệu chứng

• Đau quặn mật xuất hiện

Sau 2 năm, 4 năm và 10 năm: 12%, 17% và 26%

• Sau 10 năm, biến chứng xảy ra ở

nhóm không triệu chứng 3%

nhóm có triệu chứng là 7%

Nghiên cứu theo dõi diễn tiến sỏi túi mật

khả năng gây triệu chứng và biến chứng…?

• Hoa kỳ: 35-45 triệu người có sỏi túi mật (tần suất1/10 dân số)

• Dưới 20% có biểu hiện triệu chứng

80% sỏi túi mật không triệu chứng khi phát hiện

• Các bệnh nhân không có triệu chứng:

Trong 5 năm, 10 - 20% gây triệu chứng

Chỉ có 4% gây biến chứng: viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụyMỗi năm

0,3% gây biến chứng viêm túi mật cấp0,2% gây vàng da do tắc ống mật 0,1-1,5% gây viêm tụy cấp

0.02% ung thư túi mật

BN có biến chứng điều có triệu chứng báo động

Current Surgical Therapy , Eleventh Edition, 2014

Hầu hết các nghiên cứu khuyến cáo

“không cần thiết cắt túi mật dự phòng cho các trường hợp sỏi túi mật không triệu chứng”

Điều trị sỏi túi mật khi

có triệu chứng

biến chứng

nguy cơ ung thư túi mật một số hoàn cảnh đặc biệt

Triệu chứng của sỏi túi mật…?

• Do tắc nghẽn đường ra của túi mật

• Vị trí thượng vị hay dưới sườn phải

• Lan lên vai phải hay vùng giữa 2 bả vai

• Kéo dài 30 phút đến vài giờ

• Xuất hiện vài giờ sau bữa ăn no, nhiều chất béo

• Phản ứng thành bụng ở ¼ trên phải

• Khi bệnh nhân có triệu chứng, 50% sẽ tiếp tục có triệu chứng lần 2 trong 1 năm

Đau quan mật (Biliary colic pain)

Các trường hợp ăn chậm tiêu,đầy tức bụng, ợ hơi không kèm theo đau bụng

Có thể không phải là triệu chứng của sỏi túi mật

Biến chứng của sỏi túi mật…?

Viêm túi mật cấp, viêm đường mật, viêm tụy cấp

Một số tình huống…

Sỏi nhỏ túi mật

Nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy cấp ở Mỹ và Châu Âu

Xảy ra ở các trường hợp sỏi nhỏ (< 5-8mm), ống túi mật to

Tiền căn có biểu hiện đau quặn mật và viêm tụy cấp

Cắt túi mật có vai trò dự phòng tái phát

Một số tình huống…

Sỏi to túi mật

• Chưa thống nhất quan điểm chỉ định cắt túi mật dự phòng cho các TH sỏi túi mật to, không triệu chứng

• Nhiều nghiên cứu cho rằng kích thước sỏi và thời gian mang sỏi là yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật

• Nguy cơ ung thư túi mật tăng 10 lần ở BN có sỏi hơn 3cm

• Hiện nay nhiều tác giả chấp nhận chỉ định cắt túi mật ở BN có yếu tố dịch tể ung thư túi mật, tâm trạng lo lắng với sỏi lớn hơn 3cm

Một số tình huống

Sỏi túi mật và đái tháo đường

• BN ĐTĐ có nhiều nguy cơ xuất hiện STM

do hoạt động chuyển hóa, béo phì,

• STM không triệu chứng ở ĐTĐ được khuyến cáo điều trị PT do:

– Nhiều nguy cơ gây triệu chứng

– Khi có biến chứng, bệnh diễn tiến nhanh, nghiêm trọng

– Chẩn đoán thường muộn

• Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy

– Tỷ lệ có triệu chứng của nhóm này khoảng 15% sau 5 năm

– Diễn tiến bệnh không xấu hơn

Không khuyến cáo cắt túi mật dự phòng điều trị sỏi túi mật không triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường

Curent Surgical Therapy,11th Edition, 2014

• Khoảng 60-90% ung thư túi mật có kèm sỏi

Sỏi túi mật lâu ngày có thể làm tăng nguy cơ ung thư?

Nhiều NC theo dõi STM hơn 10 năm nhưng không phát hiện ung thư

Chưa chứng minh mối liên quan giữa sỏi và ung thư túi mật

• Polyp túi mật

Hơn 1,5 cm khả năng ung thư 46 - 75%

1 – 1,5 cm, khả năng ung thư 11 - 13%

Dưới 1 cm, khả năng ung thư dưới 5%

Chỉ định cắt túi mật khi polyp lớn hơn 1cm

…Sỏi túi mật và

Nguy cơ ung thư túi mật ?

(The Washington Manual of Surgery – sixth edition, 2012)

Nguy cơ ung thư túi mật

Khoảng 20% “túi mật sứ” có kết hợp ung thư túi mật

Vôi hóa vách túi mật kèm ung thư chiếm khoảng 7- 42%

Có chỉ định cắt túi mật dự phòng khi phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh

Túi mật sứ và vôi hóa thành túi mật

Một số trường hợp có chỉ định cắt túi mật

khi chưa có triệu chứng

Sỏi túi mật ở trẻ em Đái tháo đường Chấn thương tủy sống Thiếu máu tán huyết đang hoạt động Trước và trong khi ghép thận

Điều trị béo phì Khi thám sát khoang bụng (cân nhắc)

Điều trị sỏi túi mật

có an toàn, nhẹ nhàng không…?

Điều trị không phẫu thuật…

Điều trị phẫu thuật…

Phẫu thuật ít xâm hại…

Tai biến - biến chứng - tử vong

Thời gian nằm viện

Chi phí điều trị…?

• Điều trị băng thuốc uống (dành cho sỏi Cholesterol nhỏ)

Giữa thập niên1980s, ursodeoxycholic acid chỉ làm tan sỏi khoảng 40% những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận

• Bơm thuốc tan sỏi vào túi mật

Chất methyl tert-butyl ether (MTBE) được chích qua da vào túi mật Đây là phương pháp điều trị xâm hại, mang nhiều tác dụng phụ và hiệu quả cũng không cao nên bị cấm sau đó.

• Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL)

Được nghiên cứu vào giai đoạn sớm của 1980s Chỉ định điều trị chọn lọc nhưng hiệu quả điều trị rất thấp Với 6 tháng điều trị, hiệu quả khoảng 22% Tái phát 10% mỗi năm trong 5 năm đầu.

…Sỏi túi mật

Có thể điều trị không mổ ?

…Phẫu thuật cắt bỏ túi mật

Điều trị sỏi túi mật

…hết bệnh nhanh và khỏi hẳn…

Phẫu thuật cắt túi mật

mổ mở và nội soi

Chỉ định của PTNS cắt túi mật

Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012)

• Phẫu thuật ít xâm hại

– Vết mổ nhỏ thẩm mỹ

– Mức độ đau ít

– Nằm viện (1-3 ngày)

• Chi phí điều trị ( tùy nơi )

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

có nhẹ nhàng không ?

mức xâm hại ngày càng giảm thiểu…

PTNS một vết mổ - SILS

PTNS qua lỗ tự nhiên

PTNS kinh điển

PTNS – dung cụ nhỏ

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

có an toàn không ?

Chỉ định

Kinh nghiệm và đường cong huấn luyện của PTV

Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

– Tỷ lệ chuyển mổ mở: 1,8 - 7,8%

– Tỷ lệ biếng chứng: 1,5 - 8,6%

Tổn thương đường mật 0,2 - 0,7%

– Tỷ lệ tử vong : nhỏ hơn 0,5%

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Blumgart’s Surgery of the liver, Biliary tract and Pancreas (2012)

Bệnh nhân không có túi mật

cuộc sống có bình thường không ?

Postcholecystectomy Syndrome ?

Hội chứng sau cắt túi mật

Hội chứng sau cắt túi mật

Cắt túi mật - mất đi nơi dự trữ cô đặc dịch mật

• 10 - 15% BN bị ảnh hưởng

• 2 trạng thái

– Tăng dịch mật tác động lên ống tiêu hóa trên

Gây viêm thực quản dạ dày

– Tác động lên đoạn tiêu hóa dưới

Gây đau bụng co thắt và tiêu chảy

• Hầu hết các triệu chứng thoáng qua và phục hồi

Lưu ý vấn đề bỏ sót sỏi ống túi mật hay sỏi ống mật chủ

Chất lượng cuộc sống sau PTNS cắt túi mật

• Cắt túi mật là phương pháp điều trị hiệu quả và triệt để cho các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng hay biến chứng

• Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, Không khuyến cáo điều trị cắt túi mật dự

• Phẫu thuật nội soi là phương pháp điều trị an toàn, làm giảm nhẹ mức độ xâm lấn lên người bệnh

Tóm tắt