CME sỏi mật kỹ thuật mổ cắt TMNS tiêu chuẩn

Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mậtBơm khí Gỡ dính, bộc lộ toàn bộ túi mật Bộc lộ tam giác gan mật - Kéo phễu túi mật ra ngoài và xuống dưới theo hướng hố chậu phải để bộc lộ mặt

Lê Quan Anh Tuấn

Giảng viên Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Phụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy

Bệnh viện Đại học Y Dược TrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soi

Dụng cụ

– Kính soi: 45 0 , 30 0

– Dụng cụ phẫu tích (dissectors): Maryland

– Kẹp cầm nắm: graspers

– Kéo

– Móc đốt, móc đốt + ống hút

– Ống hút

– Kẹp clip (clip applicator): 10mm, 5mm

– Catheter để chụp X quang đường mật trong mổ, máy X quang C-arm

Vơ cảm

– Mê nội khí quản

– Mê Mask thanh quản

– Tê tủy + ngoài màng cứng: những bệnh nhân nguy

cơ suy hô hấp cao, chống chỉ định gây mê NKQ

Tư thế bệnh nhân

Nằm ngửa, đầu cao, nghiêng trái 300: Reverse TrendelenburgHoa K - Châu Á: PTV đứng bên trái bệnh nhânỳ

Pháp: dang chân, PTV đứng giữa 2 chân

Tö theá beänh nhaân

Vò trí Trocar

Bước 1: Đặt trocar

Các kỹ thuật đặt trocar đầu tiên tại rốn

1- Kỹ thuật kín: nhanh, không xì CO2, an toàn Không nên dùng pp này khi có mổ cũ hay khi đặt trocar ở vị trí khác rốn.

2- Kỹ thuật hở Hasson: rạch rộng, mở từng lớp, dùng đầu tù, khâu bớt cân để tránh xì CO2và cố định trocar

3- Kim Veress: mất nhiều thời gian, vẫn có nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn và tổn thương tạng

4- Kỹ thuật quan sát trực tiếp

There are no demonstrable differences in the safety of open versus closed techniques for establishing access; decisions regarding choice of technique are left to the surgeon and should be based on individual training, skill, case assessment (Level I, Grade A).

Các trocar sau: quan sát trên màn hình

Kỹ thuật kín

Kỹ thuật quan sát trực tiếp

Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật

Bơm khí

Gỡ dính, bộc lộ toàn bộ túi mật

Bộc lộ tam giác gan mật

- Kéo phễu túi mật ra ngoài và xuống dưới (theo hướng hố chậu phải) để bộc lộ mặt trước tam giác gan mật

- Kéo phễu túi mật vào trong và ra trước để bộc lộ mặt sau tam giác gan mật

Giải phẫu tam giác gan mật

Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật

Tìm ống mật chủ

Ống mật chủ là cấu trúc hình ống nằm nông nhất và

ngoài nhất trong mạc chằng gan-tá tràng

Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng về phía rốn gan Thao tác kéo túi mật có thể làm thay đổi hướng đi của OMC gây nhầm lẫn.

Kích thước và màu sắc không thực sự quan trọng

Bước 3: ph u tích b c l ng túi mật ẫ ộ ộ ố

và động mạch túi mật

Các mốc giải phẫu:

- Ống mật chủ

- Chỗ nối phễu túi mật và ống túi mật

- Hạch cổ túi mật (cystic lymph node)

- Rãnh Rouviere

Kỹ thuật phẫu tích:

- Dụng cụ: kềm phẫu tích (Maryland forceps), kéo, móc đốt

- Mở phúc mạc và phẫu tích từ chỗ nối của phêãu và ống túi mật, phẫu tích tỉ mỉ dần vào trong, bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật

- Di động phần dưới của túi mật khỏi gan

- Phẫu tích sát túi mật

Bước 3: ph u tích b c l ng túi mật ẫ ộ ộ ố

và động mạch túi mật

Kỹ thuật phẫu tích:

- Hạn chế dùng đốt điện

- Phẫu tích mặt trước và mặt sau tam giác gan mật

- Bộc lộ toàn bộ vùng tam giác gan mật, xác định chỉ có 2 cấu trúc hình ống đi về phía túi mật (Critical view of safety)

- Không cắt bất cứ cấu trúc gì khi giải phẫu chưa rõ

- 36% có nhánh sau động mạch túi mật

- Biến thể đường mật ngoài gan thường gặp nhất là ống gan

phải đổ thấp, nằm trong tam giác gan mật

The safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct identification of relevant anatomy (Level I, Grade A)

Critical view of safety

Biến thể đường mật ngoài gan

Một số lưu ý khi phẫu tích

Không chọc mù vào vùng tam giác gan mật, phẫu tích từng lớp rõ ràng

Một số lưu ý khi phẫu tích

Động tác mở 2 ngành kẹp phẫu tích để bộc lộ ống túi mật có thể gây rách mặt sau chỗ nối giữa ống túi mật và OMC

Bước 4: Thám sát OMC

Chụp X quang đường mật trong mổ: thường qui hay chọn lọc Kỹ thuật: qua ống túi mật hay qua phễu túi mật

Siêu âm trong mổ

relevant anatomy, detect bile duct stones, and decrease the risk of bile duct

Chụp X quang đường mật qua phễu túi mật Kumar clamps

Xử trí khi phát hiện sỏi OMC

Tỉ lệ sỏi OMC phát hiện khi chụp X quang đường mật thường quai là 4-15%

Lấy sỏi OMC qua ống túi mật

Mở OMC lấy sỏi

Đặt stent OMC, lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ

Lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ

Bước 5: Cắt ống túi mật và động mạch túi mật

Kẹp clip (1 clip phía gần), cắt động mạch túi mật

Kẹp clip (2 clip phía gần và 1 clip phía xa), cắt ống túi mật

Bước 6: Cắt túi mật khỏi gan

Dùng móc đốt (L-shape hook, spatula) hay kéo cắt túi mật khỏi giường túi mật

Kéo túi mật để bộc lộ mô liên kết giữa túi mật và gan.

Khi chảy máu nhiều  cắt vào nhu mô gan

Thủng túi mật: do cắt thủng, rách do cầm nắm, tụt clip ốngtúi mật Hậu quả: chảy dịch mật, rớt sỏi vào khoang phúc mạc, cần hút rửa sạch, lấy hết sỏi Nguy cơ lan tràn tế bào ung thư.

Ống mật phụ Luschka ở giường túi mật: khâu kín, dẫn lưu

Bước 7: Kiểm tra

Kiểm tra vùng mổ: các clip của ống túi mật, động mạch túi mật, có chảy máu, chảy mật? Nên dùng 1 miếng gạc trắng nếu có nghi ngờ chảy dịch mật.

Dẫn lưu thường không cần thiết và không có lợi.

R ecent studies including a randomized controlled trial and meta-analysis of

6 randomized controlled trials found drain use after elective laparoscopic cholecystectomy increases post-operative pain, wound infection rates and delays hospital discharge

Drains are not needed after elective laparoscopic cholecystectomy and their use may increase complication rates (Level I, Grade A).

Drains may be useful in complicated cases particularly if choledochotomy is performed (Level III, Grade C)

Ống mật phụ Luschka

Bước 8: Lấy túi mật và khâu các lỗ trocar

Túi mật có thể lấy qua lỗ trocar rốn hay thượng vịLỗ trocar ở rốn dễ mở rộng hơn

Cho túi mật vào túi bệnh phẩm

Khâu các lỗ trocar, chú ý không khâu vào ruột

Chuyển mổ mở

Tỉ lệ chuyển mổ mở là 3-15% Trong viêm túi mật cấp, tỉ lệ chuyển mổ mở là 6-35% Chuyển mổ mở không phải là

để tránh biến chứng và bảo đảm an toàn cho bệnh nhân

Nên chuyển mổ mở sau 30-60 phút cố gắng mà không tiến triển

Quyết định chuyển mổ mở phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dựa vào đánh giá trong lúc mổ tình trạng viêm, các mốc giải phẫu và các tai biến xảy ra trong lúc mổ

Một số tình huống khó

Sỏi kẹt ống túi mật

Sỏi kẹt ống túi mật  nhìn

giống phễu túi mật  nhầm OMC là ống TM

Mở vào phễu hay ống TM để lấy sỏi kẹt, xác định lại giải phẫu

Phễu túi mật che OMC