NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC doc

Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước.. Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuậ

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều đường vào để

tiếp cận và phẫu thuật cắt u Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong

và ngoài nước

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang

Kết quả nghiên cứu: 55 trường hợp u trung thất được điều trị bằng

phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy Và Nhân Dân Gia Định

từ 12/2003 đến 12/2005 23 nam và 32 nữ, tuổi trung bình 40,75 ± 15,36 (14 – 74) 18 trường hợp u trung thất trước trên, 23 u tuyến hung, 4 u trung thất giữa, 10 u trung thất sau 37 trường hợp u dạng đặc (67,3%), 18 trường hợp

u dạng nang (32,7%) Kích thước 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm); u ≤ 3cm: 12 trường hợp, cắt trọn 100%; 3 -5 cm: 25 trường hợp, cắt trọn 96%; 5 – 7cm:18 trường hợp, cắt trọn 44,5% Phẫu thuật nội soi hoàn toàn 100% trường hợp u ≤ 5cm, có hỗ trợ 10 trường hợp (55,5%) đối với u có kích thước 5 – 7cm, chuyển mổ hở 1 trường hợp (1,8%) Tai biến xảy ra 2 trường

hợp chảy máu thành ngực (3,6%), 1 trường hợp thủng tĩnh mạch vô danh (1,8%) Biến chứng: 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu (1,8 %), 1 trường hợp tràn khí màng phổi đối bên (1,8%) Thời gian phẫu thuật 120 ± 28,52 phút (80 – 200 phút), thời gian dẫn lưu màng phổi 2,15 ± 0,55 ngày (1 – 5 ngày), thời gian nằm viện sau mổ 6 ± 2,79 ngày (3 – 15 ngày) Kết quả tốt 78,2%, trung bình 20%, xấu 1,8%

Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng cho các u trung

thất lành tính, kích thước ≤ 5cm Phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít Rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị, tính thẫm mỹ cao

ABSTRACT

Results: 55 patients with mediastinal tumors were managed with

thoracoscopic surgery at Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital from 12/2003 to 12/2005 23 men and 32 women, mean age 40.75 ± 15.36 (14 – 74); There are 18 anterior mediastinal tumors, 23 thymomas, 4 middle mediastinal tumors, 10 posterior mediastinal tumors; 67.3% cyst and 32.7% solid lesions The mean size of tumors 4.74 ± 1.43cm (2 – 7) Tumors ≤ 3cm: 12 case, radical resection 100%; 3 – 5cm: 25 case, radical resection 24 case (96%); 5 – 7cm: 18 case, radical resection 8 case (44.%) Thoracoscopic surgery was obtained in 100% case of tumors ≤ 5cm VATS

was applied in 10 case (55.5%) of tumors 5 – 7cm Intraoperation complications occurred 1 case of penetrating innominate vein demand conversion to open thoracotomy, 2 case of bleeding chest wall, 1 case pneumonia postoperation and 1 case ipsilateral pneumothorax The mean time operation was 120 ± 28.52 min (80 – 200) The mean duration of chest tube and hospital stay after surgery were 2.15 ± 0.55 and 6 ± 2.79 days The early resurlts of thoracoscopic surgery in treatment were 80% good, 18.2% average and 1.8% bad

Conclusion: benign mediastinal tumors with size ≤ 5cm could manage

with thoracoscopic surgery That has many advantages such as: minimal invasive technique, no morbidity, lesser post-operation pain, higher successful rate, shorter duration of hospitalization and lesser medical cost as well as social cost

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều đường vào để tiếp cận và phẫu thuật cắt u Các đường vào trung thất như: chẻ xương ức một phần hay toàn bộ; mở ngang cổ; mở ngực trước bên, sau bên tùy vào kích thước và

vị trí u mà lựa chọn đường vào khác nhau hay phối hợp các đường trên

Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều khó khăn và phức tạp về mặt kỹ thuật trong phẫu thuật bệnh lý vùng trung thất, thay đổi từ đơn giản như đối với cắt u có cuống đến phức tạp như cắt u lớn và dính vào cấu trúc xung quanh Điều này không những phụ thuộc vào tính khả thi về kỹ thuật của phương pháp mà còn phụ thuộc vào độ an toàn khi thao tác gần các cấu trúc quan trọng như rốn phổi, các mạch máu lớn, thực quản Hơn nữa, hiệu quả của phẫu thuật đối với những u ác tính đòi hỏi phải được phẫu thuật triệt căn Vì vậy, việc chọn lựa để

áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất vẫn còn đang được bàn cải rất nhiều Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi đối với u dạng nang, u trung thất lành tính, u tuyến hung có kèm nhược cơ hay không hoặc cắt tuyến hung trong bệnh nhược cơ

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu và mô tả cắt ngang, không đối chứng

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy

và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005

Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn vào trong nghiên cứu những trường hợp cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ Vì đây là bệnh lý riêng sẽ được đề cập đến trong nghiên cứu khác

Đánh giá kết quả sớm sau mổ

- Kết quả xấu:

Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương phải mở ngực Các biến chứng sau mổ như: chảy máu, xẹp phổi, mủ màng phổi phải

mổ lại xử trí thương tổn

- Tử vong trong hay sau mổ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 12/2003 đến 12/2005, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 55 trường hợp u trung thất

Dạng nang: 18 trường hợp, chiếm 32,7%

Tương quan của u với cấu trúc xung quanh

Có 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật nhằm mục đích điều trị đều có

vỏ bao và bờ phân cách rõ; không chèn ép hay xâm lấn cấu trúc xung quanh

Phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

-Nội soi hoàn toàn:

22 (95,7%)

10 (55,6%)

0

0

1 (4,3%)

Trung

thất giữa

4 (100%)

Trung

thất sau

10 (100%)

Tổng số 44

(80%)

10 (18,2%)

1 (1,8%)

Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

các loại u khác vùng trung thất trước trên và u tuyến hung, u trung thất giữa

và u trung thất sau

Vị trí u

U trung thất giữa – sau

U tuyến hung

trước trên

So sánh mật độ u và phương pháp phẫu thuật

Bảng 4: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa Mật độ u

trung thất trước trên và phương pháp phẫu thuật với P = 0,18 > 0,05

Phương

pháp phẫu

thuật

Nội soi hoàn toàn

Nội soi có hỗ trợ

(66,7%)

2 (33,7%)

(33,3%)

8 (66,7%)

So sánh kích thước u và phương pháp phẫu thuật

Nội soi có hỗ trợ

3 – 5 cm 6

(100%)

0 (0%)

5cm < 2

(16,7%)

10 (83,3%)

Kích thước u trung thất trước trên liên quan với phương pháp phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với P = 0,001 < 0,05 Đối với cả khối u dạng đặc lẫn u dạng nang vùng trung thất trước trên, kích thước < 5cm được phẫu thuật chủ yếu là nội soi hoàn toàn; kích thước 5 – 7cm thì chủ yếu là nội soi

có hỗ trợ

Kết quả phẫu thuật

44 trường hợp cắt trọn u, chiếm 80%

11 trường hợp để lại 1 phần u, chiếm 20%

So sánh vị trí u và kết quả phẫu thuật

Bảng 6

Kết quả phẫu

thuật

Cắt trọn

Để lại một phần

Trung

thất trước

trên

Các loại u khác

U tuyến hung

9 (50%)

22 (95,7%)

9 (50%)

1 (4,3%)

Trung thất giữa 4

(100%)

0 (0%)

Trung thất sau 9

(90%)

1 (10%)

(80%)

11 (20%)

Bảng 7:

U trung thất giữa – sau

U tuyến hung

So sánh Mật độ u và kết quả phẫu thuật

Biểu đồ 2: Mật độ u và kết quả phẫu thuật

Mật độ u liên quan với kết quả phẫu thuật có ý nghĩa thống kê P = 0,001 < 0,05

Riêng vùng trung thất trước trên:

Bảng 8:

Kết quả

phẫu thuật

Cắt trọn

Để lại một phần

U đặc 5

(83,3%)

1 (16,7%)

(33,3%)

8 (66,7%)

Kết quả phẫu thuật đối với u dạng đặc và u dạng nang khác nhau có ý nghĩa thống kê P = 0,046 < 0,05

So sánh kích thước u và kết quả phẫu thuật

Kích thước u liên quan với Kết quả phẫu thuật có ý nghĩa thống kê P

= 0,001 < 0,05

Riêng vùng trung thất trước trên:

Biểu đồ 3: Kích thước u và kết quả phẫu thuật

Bảng 9: Kết quả phẫu thuật đối với u có kích thước 3 – 5cm và 5 –

7cm khác nhau có ý nghĩa thống kê P = 0,003 < 0,05

Kết

quả phẫu

thuật

Cắt trọn

Để lại một phần

3 – 5

cm

6 (100%)

Tai biến và biến chứng

Không tai biến 94,5%, 2 trường hợp 3,6% chảy máu thành ngực xử trí dược bằng nội soi, một trường hợp 1,8% thủng tĩnh mạch vô danh phải mở ngực cầm máu

Thời gian phẫu thuật

120 ± 28,52 phút (80 – 200 phút)

Thời gian dẫn lưu màng phổi

Tất cả các trường hợp đều là tổn thương lành tính, chỉ 1 trường hợp ung thư tuyến hung

Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Khả năng cắt trọn u qua nội soi

Trong 55 trường hợp của chúng tôi, cắt trọn được u trong 44 trường hợp (80%), để lại một phần dính các cấu trúc quan trọng 11 trường hợp (20%)

Theo các tác giả khác:

Tác giả Todd L Demmy phẫu thuật nội soi điều trị 36 trường hợp: cắt trọn u 31 trường hợp (86,1%), để 1 phần u dạng nang 5 trường hợp (13,9%)(12)

Tác giả Akihiko Kitami, nghiên cứu 28 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị: cắt trọn u 24 trường hợp (85,7%), để lại 1 phần u 4 trường hợp (14,3%)(6)

Tỷ lệ cắt trọn u qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ hay không của chúng tôi gần như tương đương với các tác giả khác

Vị trí u và khả năng phẫu thuật

Có 55 trường hợp được phẫu thuật của chúng tôi: khả năng cắt trọn u trung thất trước 50%, u tuyến hung 95,7%, trung thất giữa 100%, trung thất sau 90%

-Nghiên cứu của tác giả Lius Marcelo Inaco Cirino cho thấy khả năng cắt trọn cao hơn trong những trường hợp u thần kinh có vỏ bao và u tuyến hung giai đoạn sớm(2)

-Tác giả Akihiko Kitami khẳng định phẫu thuật nội soi lồng ngực cho kết quả tốt đối với u trung thất giữa và trung thất sau(6)

-Nghiên cứu của chúng tôi, kết quả Bảng 6.1 cho thấy có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về khả năng phẫu thuật của u trong các vùng trung thất khác nhau Đối với u tuyến hung, u trung thất giữa và trung thất sau khả năng cắt trọn u cao hơn các loại u khác vùng trung thất trước

Mật độ u và khả năng phẫu thuật

Trong 55 trường hợp của chúng tôi:

37 trường hợp u dạng đặc: cắt trọn 35 (94,6%), để lại một phần 2 (5,4%)

18 trường hợp u dạng nang: cắt trọn 9 (50%), để lại một phần 9 (50%)

Đối với các u dạng đặc khả năng cắt trọn cao hơn u dạng nang Tuy nhiên, đây không phải là điểm bất lợi của phẫu thuật nội soi so với mổ hở Tác giả Trần Quyết Tiến cho rằng: “thực tế mổ hở kinh điển việc để lại giường khối u dính chặt vào mạch máu hay cơ quan ở trung thất đôi khi cũng gặp”(11)

Theo tác giả Hazelrigg SR và Landreneau RJ: “có thể để lại một phần thành nang sau khi đốt lớp niêm mạc để tránh xuất tiết dịch”(4) Tác giả Todd

L Demmy cũng cho rằng: “không có biến chứng khi phẫu thuật cắt nang với

kỹ thuật chọc hút dịch trước khi cắt một phần hay cắt trọn thành nang”(12) Theo tác giả Giancarlo Roviaro: “phẫu thuật nội soi cũng được cho là thành công khi để lại một phần nhỏ của u nang dính các cấu trúc quan trọng, điều này cũng xảy ra khi mổ hở”(7)

Như vậy, đối với u dạng đặc thì khả năng cắt trọn u qua nội soi cao hơn so với u dạng nang Mặc dù đa số các tác giả đều cho rằng khi phẫu thuật u nang, để lại một phần nang dính các cấu trúc quan trọng là có thể chấp nhận được, không chỉ riêng với phẫu thuật nội soi mà cả mổ hở

kinh điển(4,7,11,12)

Kích thước u và khả năng phẫu thuật

Trong 55 trường hợp u trung thất được phẫu thuật của chúng tôi được chia làm 3 nhóm có kích thước:

-≤ 3cm: 12 trường hợp, cắt trọn 100%

trường hợp

-3 – 5 cm: 25 trường hợp, cắt trọn 96%

trường hợp

-5 – 7cm: 18 trường hợp, cắt trọn 44,5% trường hợp

Qua kết quả ở biểu đồ 6.3, chúng tôi nhận thấy kích thước u liên quan khả năng cắt trọn (P = 0,001 < 0,05) Với u có kích thước 5 – 7cm khả năng cắt trọn 44,5%, so với 97,3% u có kích

Tác giả Đỗ Kim Quế cho rằng phẫu thuật nội soi chỉ có thể áp dụng cho

Tác giả Masafumi Yamaguchi, thực hiện nghiên cứu 60 trường hợp u thần kinh cho rằng với phẫu thuật nội soi có thể cắt u đến 7cm(3)

Chúng tôi có 10 trường hợp u trung thất sau, chỉ 1 trường hợp u dạng nang kích thước 7cm là để lại 1 phần u dính sát động mạch chủ Nếu chỉ tính riêng vùng trung thất trước trên, bảng kết quả 6.3 cho thấy có sự khác nhau

về kết quả phẫu thuật đối với u có kích thước ≤ 5cm và u có kích thước 5 – 7cm (P = 0,003)

Như vậy, đối với u tuyến hung, u trung thất giữa, trung thất sau và u trung thất trước ≤ 5cm khả năng phẫu thuật cắt trọn cao hơn u trung thất trước kích thước là 5 – 7cm

Phương pháp phẫu thuật

Trong 55 trường hợp được phẫu thuật nội soi của chúng tôi:

Nội soi hoàn toàn: 44 trường hợp, chiếm 80%

Lấy khối u:

-Qua lỗ trocar 35 trường hợp chiếm 79,5%

-Rạch thêm da 9 trường hợp chiếm 20,5%

-Chiều dài đường rạch da trung bình 4cm

Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng đường mở ngực nhỏ: 10 trường hợp, chiếm 18,2%

Chuyển mổ hở: 1 trường hợp, chiếm 1,8% do thủng Tĩnh Mạch vô danh chảy máu không kiểm soát được qua nội soi

Tác giả Akihiko Kitami, nghiên cứu 34 trường hợp, nội soi có hổ trợ 6 trường hợp 17,6%, chuyển mổ hở 1 trường hợp 2,9%(6)

Tác giả Giancarlo Roviaro, thực hiện 71 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị Trong đó, nội soi hoàn toàn 47 trường hợp 66,2%, nội soi có hổ trợ 14 trường hợp 19,7%, chuyển mổ hở 5 trường hợp 7%(4)

Tác giả Luis Marcelo Inaco Cirino, thực hiện 33 trường hợp phẫu thuật nội soi có hỗ trợ (đường mở nhỏ hỗ trợ 5cm) chuyển mổ hở 3 trường hợp do u dính cấu trúc xung quanh 9%, 1 trường hợp do làm rách cơ hoành 3%(2)

Tác giả Kiyoshi Koizumi, thực hiện 7 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị: nội soi hoàn toàn 6 trường hợp 85,7%, nội soi có hổ trợ 1 trường hợp 14,3%(5)

Nhóm nghiên cứu 55 trường hợp của chúng tôi: u trung thất giữa, trung thất sau và u tuyến hung đều thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn Trong 18 trường hợp u trung thất trước trên, phẫu thuật nội soi hoàn toàn 8 trường hợp: u dạng đặc 4 trường hợp, u dạng nang 2 trường hợp; nội

soi có hổ trợ 10 trường hợp: 6 trường hợp u dạng nang, 2 trường hợp u dạng đặc

Qua bảng kết quả 6, cho thấy vị trí u liên quan đến phương pháp phẫu thuật (P = 0,001 < 0,05), phẫu thuật nội soi có hổ trợ chủ yếu đối với u vùng trung thất trước trên Khảo sát giữa mật độ u dạng đặc và u dạng nang trong trung thất trước trên, kết quả bảng 7 cho thấy không có sự khác nhau giữa loại u và phương pháp phẫu thuật nội soi hoàn toàn hay có hổ trợ (P = 0,18)

Như chúng ta đã biết, vùng trung thất trước thường là u tuyến hung hay u, nang quái lành tính Đặc điểm chung của các loại u này là hình tròn hay nhiều thuỳ, đường kính 3 chiều của u gần như bằng nhau Khác với u thần kinh vùng trung thất sau có hình bầu dục và trải dài theo xương sườn nên đường kính lớn nhất thường lớn hơn nhiều so với đường kính các chiều khác Dù u trung thất trước dạng nang có thể phẫu thuật bằng kỹ thuật chọc hút dịch nang Nhưng nang trung thất trước đa phần là nang dịch sệt và thành dày dính sát các cấu trúc quan trọng So với u dạng nang vùng trung thất giữa hay trung thất sau thì dịch thường loãng và thành nang mỏng, nên sau khi chọc thủng nang, rất dể bóc tách và lấy vỏ nang qua lỗ trocar, mà không cần phải nội soi hỗ trợ hay rạch thêm da Vì vậy, đối với u trung thất trước kích thước tương đối to dù là u dạng nang thường phải nội soi có hổ trợ chứ không thể nội soi hoàn toàn như u vùng trung thất sau