Dự phòng toàn diện tối uuw BỆNH TIM mạch do xơ vữa cập nhật 2014

So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến cáo và các thuốc lựa chọn JAMA... Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc Phối Hợp Thuốc Chính Lợi tiểu thiazide

Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2014

Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular

Disease (ASCVD) in 2014

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên

Trưởng Khoa Tim Mạch BV Tỉnh Khánh Hòa Thành Viên Hiệp Hội THA Quốc Tế ISH

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa

Mục tiêu tiếp cận điều trị dự phòng ASCVD tối ưu

Giảm tối đa nguy cơ về bệnh suất và tử suất:

– HIệU QỦA:

• Giảm tử vong chung,

• Giảm tử vong tim mạch và bệnh thận

• Giảm các biến cố tim mạch và can thiệp

• Bảo vệ các cơ quan đích

• Tránh nhập viện

• Cải thiện và tăng cường chất lượng cuộc sống

– AN TOÀN:

• Không tăng tỷ lệ ung thư, ít tác dụng phụ…

– KINH TẾ & HIỆU QỦA:

• Giá rẻ : Lợi ích chi phí giá / hiệu qủa

– TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim

Mạch do Xơ Vữa (ASCVD) 2014

• Nguy Cơ Rất Cao, Cao

– Biểu hiện lâm sàng xơ vữa động mạch, ĐTĐ, Bệnh thận mạn, Thang điểm nguy cơ ở mức cao & rất cao: SCORE >5-10%*; Pooled Cohort Equations

>7,5%**; WHO Asia 30-40%***

• Nguy cơ Trung Bình, Thấp.

– Thang điểm nguy cơ : SCORE 1-5%, Pooled Cohort Equations <7,5%, WHO <20%

*Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 ; **James PA, et al JAMA 2014;311:507-520 *** WHO 2007

Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu

ASCVD

Lipid modification

BP lowering

Glucose lowering

Optimal

CV risk reduction

LIFESTYLE INTERVENTION

Antiplatelet

The Danish advertising campaign promoting fresh fruit & vegetable consumption, 6-a-day

… and exercise and

CAN THIỆP ĐiỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Ask, Advise, Assess , Assist, Arrange

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Định Nghĩa Và Phân Giai Đoạn THA Theo Mức HA mmHg Tại Phòng Khám

Phân loại HA Tâm Thu HA Tâm Trương

Bình Thường 120–129 và/hoặc 80–84

Bình Thường Cao 130–139 và/hoặc 85–89

THA giai đoạn 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA giai đoạn 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA giai đoạn 3 ≥180 và/hoặc ≥110

TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến cáo và các thuốc lựa chọn

JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427

Khuyến Cáo ASH/ISH 2014

Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

• THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A )

– Mức hạ HA: <130/80-85 mmHg (Không còn chấp nhận)

• Bệnh Thận Mạn

• Đái Tháo Đường

• Hội chứng chuyển hoá

• Microalbumin niệu

• Bệnh Mạch Vành

• THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái

tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)

• Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy

cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)

<140/90 mmHg (IIa,A)

VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014

12

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ;

YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2014

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc Chính

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta phải bao gồm trong liệu trình nếu có

chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

Các Mức Nguy Cơ & Đích LDL

Phân Loại Các Mức Cholesterol và

Triglyceride theo mg/dL

Women Health Study: Pooled Cohort Equation 3.6% vs 2.2 % observed year ASCVD event rate

10-JAMA Internal Medicine Oct 2014

2014

Khuyến cáo ISA 2014 & Khuyến cáo NLA 15th Sept

2014 xem Non HDL-C là mục tiêu hàng đầu

Châu Á liều thấp trung bình

có thể tương đương liều cao đối người Âu Mỹ

Điều Trị Statin

Liều cao

Liều TB

Khuyến cáo thuốc điều trị hạ lipid máu

Statin với liều cao nhất hoặc liều dung

nạp tối đa để đạt mục tiêu

Nếu không dung nạp statin, acid mật

hoặc acid nicotin được xem xét

Nếu không đạt đích kết hợp statin +ức

chế hấp thụ cholesterol hoặc acid mật

hoặc acid nicotin

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias EHJ 2011; 32,1769-1818

Đồng Thuận Của Hội Tim Mạch Việt Nam 2014

Bảng 16: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid hổn hợp

cứ Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp Statin vẫn là liệu pháp

hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C nên

xem xét phối hợp thêm thuốc thứ hai

IIb C

Phối hợp statin + fenofibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc biệt

khi có HDL thấp và TG tăng

IIb B

Phối hợp statin + niacin có thể xem xét nhưng chưa có chứng

cứ lâm sàng và chú ý tác dụng phụ bừng mặt không dung

nạp

IIb C

Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc

fenofibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an toàn

và dung nạp tốt dù hiệu qủa còn khiêm tốn

IIb C

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Chẩn đoán Tiền ĐTĐ, ĐTĐ Týp 2

Xét nghiệm Bình Thường Tiền ĐTĐ (IFG or IGT) ĐTĐ týp 2 #

Hemoglobin A1c <5.7% 5.7% to 6.4% >6.5% (trên 2 tét

riêng biệt) Đường máu bất kz <140 mg/dL 140 to 199 mg/dL

*IFG: Rối loạn đường máu lúc đói; **IGT: Rối loạn dung nạp đường

OTT: nghiệm pháp dung nạp glucose : uống 75g đường

#Diabetes Care January 2014 ; USPSTF 11.2014

Dự Phòng/Làm Chậm Phát Triển Đái

Tháo Đường T{p 2

• IGT (A), IFG (E), or an A1C of 5.7–6.4% (E) :

– Giảm Cân 7%

– Tăng cường hoạt động thể lực ít nhất 150p/t

• Theo dõi tư vấn là yếu tố quan trọng cho sự thành công (B)

• Dự phòng ĐTĐ phải căn cứ trên chi phí –hiệu qủa (E)

• Metformin có thể xem xét ở bn có nhiều yếu tố nguy cơ đặc biệt

đường máu vẫn cao ( A1C >6%) mặc dầu đã can thiệp thay đổi lối sống (B)

• Theo dõi sự phát triển ĐTĐ ở những người Tiền ĐTĐ phải được

tiền hành hằng năm.(E)

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15;

Khuyến cáo Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người

lớn không mang thai (1)

* Mục đích dựa theo cá nhân hóa

†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất

ADA I Classification and Diagnosis Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S15; Table 2

Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường

huyết – ADA/EASD 2014

Inzucchi

S E et al Dia Care 2014;35: 1364-

1379

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Trong pha cấp của HCMVC và 12 tháng tiếp theo, điều trị kháng tiểu cầu kép với ức

chế P2Y12 (ticagrelor hoặc prasugrel) + aspirin được khuyến cáo trừ phi có chống

chỉ định như nguy cơ xuất huyết

Clopidogrel (600mg liều tải,75mg hàng ngày) đối với bn không điều trị được với

ticagrelor hoặc prasugrel

Sau NMCT 12 tháng aspirin được tiếp tục khuyến cáo dùng cho dự phòng

Trong đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA không do emboli tim, dự phòng thứ phát

với hoặc dipyridamole + aspirin hoặc một mình clopidogrel được khuyến cáo

Aspirin hoặc clopidogrel không khuyến cáo ở cá nhân không có bệnh tim

mạch do gia tăng nguy cơ chảy máu nặng

Không dung nạp dipyridamole (nhức đầu) hoặc clopidogrel, aspirin được khuyến cáo

Nhồi máu não không do embolie chống đông không hơn aspirine và không được

khuyến cáo

Peovska I J ESC Council for Cardiology Practic Vol 12 N°1 11 Sep 2013

(<150/90 mmHg) và tổn thương cơ quan đích, có ĐTĐ hoặc nguy cơ BTM

10 năm  20% + nguy cơ chảy máu thấp 3

-Dự phòng thứ phát

– Bằng chứng đang có BTM (đau thắt ngực/NMCT, đột qụy , TIA hoặc bệnh mạch máu ngoại vi)

1 Canada 2012 Guideline Antiplatelet Therapy.2 Peovska I J ESC Council for Cardiology

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin,

Ức chế P2Y12, Clopidoprel

Kiểm sóat HA: AECI/ARB, Lơi Tiểu, BB, CA,

Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?

Tuân Thủ Của Bệnh Nhân

Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị

và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp

thỏa đáng

Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp

nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo

Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản

hồi Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ