Định nghĩa: -D ự phòng tiên phát là chiến lược áp dụng trên các đối tượng chưa có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa BTMXV lâm sàng.. Trong đó BTMXV lâm sàng
Trang 1D Ự PHÒNG TIÊN PHÁT BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA
Ban hành kèm theo Quy ết định số236/QĐ-BV ngày 28/03/2014
1 Định nghĩa:
-D ự phòng tiên phát là chiến lược áp dụng trên các đối tượng chưa có dấu hiệu và triệu
chứng lâm sàng của bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMXV lâm sàng) Trong đó BTMXV
lâm sàng bao gồm: NMCT hoặc tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định và không ổn định,
tái thông mạch vành hoặc mạch khác, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc bệnh mạch
máu ngoại biên do xơ vữa
-Bi ến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV): có thể xảy ra ở nhiều mạch máu trong cơ thể
nhưng thường gặp nhất ở 2 giường mạch chính: mạch vành (bệnh mạch vành-BMV),
mạch não (đột quỵ) Các BCTMXV được chọn lọc làm tiêu chí đánh giá trong các thang
điểm đánh giá nguy cơ có khác nhau, bao gồm: BMV toàn bộ, BMV toàn bộ bao gồm tái
thông, BMV cứng, BCTMXV cứng, BCTMXV cứng bao gồm suy tim (Bảng 1)
B ảng 1: Phân loại những biến cố tim mạch do xơ vữa từ các bảng điểm nguy cơ
Nh ững biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV)
BCTMXV c ứng bao gồm suy tim BCTMXV c ứng
BMV cứng BMV toàn b ộ
BMV toàn b ộ bao gồm tái thông
Tái
thông
MV
ĐTN
ổn định
ĐTN không
ổn định
Nhồi máu cơ tim
Tử vong BMV
Đột
quỵ
Đột
quỵ tử vong
Suy tim Cơn
thoáng
TM não
- D ự phòng tiên phát biến cố tim mạch do xơ vữa (theo ACC/AHA 2013) là chiến lược áp
dụng trên các đối tượng chưa bị BTMXV lâm sàng nhằm tập trung ngăn ngừa BCTMXV
c ứng đầu tiên bao gồm tử vong do BMV hoặc NMCT không tử vong hoặc đột quỵ tử
vong và không tử vong (chứ không đơn thuần chỉ là biến cố BMV cứng hoặc chỉ là tử
vong như các khuyến cáo trước đây)
Trang 22 Chi ến lược hành động:
B ảng 2: Chiến lược hành động dự phòng tiên phát
Chi ến lược
2ABCDE
A
Assessment
Aspirin
Đánh giá nguy cơ
Đích:
• Xác định các YTNC thay đổi được BN hiện có VÀ
• BN thu ộc nhóm NC nào / phân tầng NC tim mạch toàn bộ
Th ực hiện:
• Xác định các YTNC cổ điển: tuổi, giới, cholesterol TP, HDL-C, HA tâm thu, có điều trị THA hay không, có ĐTĐ hay không, có hút thuốc hay không
• Dùng Phương trình đoàn hệ gộp-Pooled Cohort Equation theo ACC/AHA 2013 trong đánh giá NC tim mạch thay cho các thang điểm
cũ với kết cục là BCTMXV cứng 10 năm cho những người 40-79 tuổi;
30 năm hoặc lâu dài cho những người 20-59 tuổi (sử dụng bảng tính xác
suất NC 10 năm hay dùng phần mềm Excel với chương trình viết sẵn Download miễn phí về máy tính theo địa chỉ:
http://www.cardiosource.org/Science-And-Quality/Practice- Guidelines-and-Quality-Standards/2013-Prevention-Guideline-Tools.aspx) (hình 1, b ảng 3 và 4)
• Phân tầng: NC thấp (< 7.5% / 10 năm) và NC cao (≥ 7.5% / 10 năm)
• Lặp lại: mỗi 4-6 năm nếu NC toàn bộ < 7.5% / 10 năm
(D ấu ấn mới nhằm đánh giá thêm NC hoặc cho quyết định điều trị hiện không làm thường quy vì mức khuyến cáo thấp: hs-CRP, tiền sử GĐ, chỉ
s ố cổ chân cánh tay-ABI, tính điểm vôi hóa mạch vành-CAC (Class-IIb),
b ề dày nội trung mạc ĐM cảnh-CIMT (Class-III))
Aspirin • Không chỉ định
B
Blood
pressure
Block AII
Huy ết áp Đích:
• HA < 140/90 cho cả bệnh thận, ĐTĐ
• HA < 150/90 nếu ≥ 80 tuổi
Th ực hiện:
• Không dựa vào NC tim mạch toàn bộ-10 năm
• Chia 2 giai đoạn THA (stage), rà soát tổn thương cơ quan đích và những
chỉ định bắt buộc
• Thay đổi lối sống là xyên suốt trong quá trình điều trị
• Ức chế β không là thuốc chọn ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc
(xem phác đồ điều trị THA)
UCMC-UCTT
• Vai trò dự phòng tiên phát chỉ ở BN nguy cơ cao có THA, ĐTĐ kèm THA và bệnh thận kèm tiểu đạm hoặc THA
Trang 3C
Cholesterol
Cigarette
Choleste rol
Đích: ngăn ngừa BCTMXV (không cần theo mức đích LDL-C < 70, <
100, < 130 mg% như trước đây)
Th ực hiện:
• Khởi trị cũng như dùng liều statin TB-cao tùy thuộc vào đối tượng và nguy cơ tim mạch toàn bộ-10 năm (<7.5%, ≥ 7.5%)
• Chú ý 4 nhóm lợi ích: BTMXV lâm sàng, LDL-C ≥ 190, ĐTĐ, NC-10 năm ≥ 7.5%
(xem phác đồ điều trị rối loạn lipid máu)
Thuốc lá Đích: Cai thuốc lá hoàn toàn, không phơi nhiễm môi trường thuốc lá
(hút thu ốc lá thụ động)
Th ực hiện: 5A
• ASK: hỏi một cách hệ thống về hút thuốc lá mỗi khi BN tái khám
• ADVISE: thúc giục mạnh mẽ BN từ bỏ thuốc lá
• ASSESS: xác định mức độ nghiện và ý chí bỏ thuốc lá của BN
• ASSIST: hỗ trợ BN trong chiến lược cai thuốc lá (xác định ngày bỏ, cho những lời khuyên về hành vi và dùng thuốc hỗ trợ)
• ARRANGE: sắp xếp kế hoạch theo dõi
D
Diabetes
Diet &
weight
Đái tháo đường
Đích: HbA1c ≤ 7% và hạn chế hạ ĐH (ngưỡng < 6.5% khi BN trẻ, mới
b ị ĐTĐ, chưa biến chứng; ngưỡng <8% cho BN lớn tuổi, bệnh lâu năm, nhi ều bệnh phối hợp và có biến chứng)
Th ực hiện:
• Cá thể hóa trong tiếp cận và điều trị
• Thay đổi lối sống là nền tảng trong điều trị
• Metformin nên chọn lựa đầu tiên trong khởi trị bằng thuốc nếu không
chống chỉ định (xem bài điều trị ĐTĐ)
Ch ế độ
ăn và
ki ểm soát cân nặng
Đích:
• Ki ểu chế độ ăn khỏe mạnh (giúp ngăn ngừa BCTMXV thông qua tác động các YTNC thay đổi được như HA, lipid) quan trọng hơn từng thành phần riêng rẻ trong chế độ ăn
• BMI 18.5- 24.9, khi BMI ≥ 25: vòng eo < 90 cm (nam), < 80 cm (nữ)
Thực hiện:
• Chế độ ăn nhấn mạnh rau, trái cây, nguyên hạt, bơ ít béo, gia cầm, cá,
hạt và dầu từ cải không thuộc vùng nhiệt đới, hạn chế đường và thịt đỏ
Chế độ ăn với năng lượng hợp lý, phù hợp sở thích cá nhân và văn hóa
Khuyến khích chế độ ăn theo kiểu DASH, USDA hoặc chế độ ăn AHA
• 5-6% tổng năng lượng từ mỡ bão hòa, giảm % mỡ đồng phân trans (<
1%)
• Ăn cá ít nhất 2 lần/tuần (đặc biệt là cá béo)
• Uống rượu nên giới hạn 2 ly/ngày (20 g rượu/ngày) cho nam và 1 ly/ngày (10g rượu/ngày) cho nữ
Trang 4• < 5 g muối Na mỗi ngày,< 2.4 g/ngày nếu có THA và giảm đến 1.5g/ngày nếu muốn hạ HA nhiều hơn (nếu không đạt ngưỡng chỉ cần giảm ≥ 1g/ngày cũng giúp giảm thêm HA)
E
Exercise
Evaluate
CHD
V ận động thể
l ực
Đích & thực hiện: Hoạt động thể lực aerobic cường độ TB-nặng 3-4
lần/tuần, mỗi lần ít nhất 40 phút
Tầm soát BMV
Đích: Phát hiện BN bị BMV (thuộc dự phòng thứ phát) ở đối tượng NC
cao
Th ực hiện:
• Dựa vào bảng 5 chọn lựa test cho người không triệu chứng (NC toàn
bộ 10 năm ≥ 7.5% theo bảng điểm mới tương đương ≥ 10% theo FRs-ATP III)
• BN có nghề nghiệp ảnh hưởng cộng đồng (phi công, tài xế xe bus, xe
tải ), vận động viên chuyên nghiệp có thể xem xét chấp nhận tầm soát
ở mức NC thấp hơn với ECG gắng sức (class IIb), tính điểm vôi hóa-CAC (class IIa)
Hình 1: B ảng tính bằng phần mềm excel cho nguy cơ BCTMXV-10 năm theo
ACC/AHA.
Trang 5B ảng 3: Giá trị xác suất nguy cơ BCTMXV-10 năm cho NỮ theo ACC/AHA 2013
Trang 6B ảng 4: Giá trị xác suất nguy cơ BCTMXV-10 năm cho NAM theo ACC/AHA 2013
Trang 7B ảng 5: Chọn lựa test để phát hiện hoặc đánh giá nguy cơ BTTMCB trên người không
tri ệu chứng đau ngực hoặc triệu chứng tương đương với TMCB
BỆNH NHÂN
ECG gắng sức
YHHN gắng sức
SAT gắng sức
CHT gắng sức
Điểm vôi hóa
MV
MSCT mvành
CMV xâm lấn
NC BMV toàn bộ thấp, bất kể
ECG và khả năng GS
Không Không Không Không Không Không Không
NC BMV toàn bộ TB, ECG đọc
được và có khả năng GS
Có thể Không Không không Có thể không không
NC BMV toàn bộ TB, ECG không
đọc được hoặc không khả năng GS
X Có thể Có thể không Có thể không không
NC BMV toàn bộ cao, ECG đọc
được và có khả năng GS
Thích hợp
Có thể Có thể Có thể Có thể Có thể không
NC BMV toàn bộ cao, ECG không
đọc được hoặc không khả năng GS
X Có thể Có thể Có thể Có thể Có thể Không
Trang 83 Sơ đồ tóm lược
Đánh
giá ban
đầu
Can
thi ệp
n ền
(Thay
đổi lối
s ống)
(C)
Statin
(A)
Aspirin
(B)
Huy ết
áp
(E)
T ầm soát
MV và
(D)
ĐTĐ
B ỆNH NHÂN KHÔNG BTMXV LÂM SÀNG VÀ KHÔNG TRIỆU CHỨNG GỢI Ý BỆNH
• Người 20-79 tuổi: đánh giá YTNC kinh điển (giới, tuổi, sắc tộc, cholesterol TP, HDL-C, HA
tâm thu, điều trị THA, ĐTĐ, hút thuốc lá) mỗi 4-6 năm
• Người 40-79 tuổi: đánh giá NC BCTMXV-10 năm sử dụng PT đoàn hệ gộp mới
Không Đánh giá BCTMXV 30 năm
ho ặc lâu dài ở người 20-59 tuổi
Thông tin dữ liệu về nguy cơ
Bình thường BMI: 18-24.9; n ếu ≥
25 vòng eo <
90/nam,
<80/n ữ, ≥ 30 tầm soát ĐTĐ
-Nh ấn mạnh kiểu hơn là từng thành
ph ần của chế độ ăn -Giảm mỡ trans và bão hòa (5-6%) -Na <5g/ngày, < 2.4 g/ngày nếu có THA
Tập thể lực cường độ TB-nặng ≥
40 phút/ngày
X 3-4 ngày/tuần
Cai thuốc
lá,
Thực
hiện 5A
Hạn chế rượu (ngày ≤
1 ly/nữ,
≤ 2 ly/nam)
Xác định và điều trị
trầm
cảm
Lợi ích tùy thuộc đối tượng Điều trị không theo mức đích LDL
(xem điều trị cholesterol ACC/AHA2013)
Lợi ích lớn, điều trị không theo mức đích LDL Chú ý 4 nhóm l ợi ích: BTMXV lâm sàng, ĐTĐ,
LDL ≥ 190, NC toàn bộ ≥ 7.5%
(xem điều trị cholesterol ACC/AHA2013)
KHÔNG CHỈ ĐỊNH (theo ESC 2012)
HA đích: < 140/90 cho cả bệnh thận và ĐTĐ, < 150/90 nếu ≥ 80 tuổi Thuốc ức chế β không là chọn lựa ban đầu khi không có chỉ định bắt buộc
(x em điều trị THA ASH/ISH 2014)
Có th ể thích hợp
(theo 10 hiệp hội của Mỹ 2013) đặc biệt
ở các đối tượng: phi công, tài xế xe bus,
xe tải, vận động viên chuyên nghiệp
HbA1c ≤ 7% và hạn chế hạ ĐH
Cá thể hóa trong tiếp cận và điều trị, thay đổi lối sống là nền tảng trong điều trị Metformin nên chọn lựa đầu tiên trong khởi trị bằng thuốc nếu không chống chỉ định
(xem điều trị ĐTĐ ADA 2014)
Trang 9TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS (2014),
"Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of
Stable Ischemic Heart Disease", J Am Coll Cardiol 63, 380-406
2 2.American Society of Hypertension / International Society of Hypertension (2014),
"Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community",
J Hypertens, 32, 3-15
3 3.Eckel RH, Jakicic JM, et al (2013), "AHA/ACC Guideline on Lifestyle
Management to Reduce Cardiovascular Risk: a Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines",
Circulation, published online Nov 12
4 4.Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, et al (2013), "ACC/AHA Guideline on the
Assessment of Cardiovascular Risk: a Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines",
Circulation, published online Nov 12
5 5.Perk J, De Backer G, et al (2012), "European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012), Eur Heart J, 33, 1635–1701