Cập nhật khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu và dự phòng bệnh tim mạch

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH PGS.. Các khuyến cáo mới hiện hành • ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias 2011 • ESC/EAS European Guideline on

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

VÀ DỰ PHÒNG BỆNH TIM MẠCH

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

Các khuyến cáo mới hiện hành

• ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias

(2011)

• ESC/EAS European Guideline on Cardiovascular Disease

Prevention in Clinical practice (2012)

• ACC/ AHA Guideline on the Treatment of Blood cholesterol

to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

(2013)

• AACE Comprehensive Diabetes Management (2013)

• KDIGO Clinical Practive Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2014)

2

Các yếu tố góp phần hình thành xơ vữa

động mạch

1 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults (Adult Treatment Panel III) Circulation 2002;106:3143–3421

2 Wilson PW et al Circulation 1998;97:1837–1847 3 Hubert HB et al

Circulation 1983;67:968–977 3

Tiến trình bệnh lý tim mạch

4

Yếu tố nguy cơ:

Hút thuốc lá, béo phì, tăng

huyết áp,

rối loạn lipid máu

Tổn thương cơ quan đích

Lối sống,

Suy tim

Bệnh thận giai đoạn cuối, tổn thương não

Bệnh cảnh lâm sàng

Nhồi máu cơ tim, Đau thắt ngực, đột quỵ

Xơ vữa động mạch

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Điều trị tổn thương thầm lặng

Thay đổi lối sống

Điều trị biến cố lâm sàng

Tổn thương mạch máu

Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa

bệnh tim mạch

• Điều trị các YTNC tim mạch

– Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C – THA

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ

cấp: tăng cholesterol máu

TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

6

SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA

Related to hypercholesterolemia

Hypothyroidism Dysglobulinemia

Nephrotis syndrome Cushing’s syndrome

Chronic liver disease (mainly primary Hyperparathyroldism

Billary cirrhosis)

Acute intermittent porphyria

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp:

tăng triglyceride máu

TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

7

Related to hypertriglyceridmia

Alcoholism Diabetes mellitus Obesity

Estrogen use

Chronic renal failure Cushing’ syndrome

Glucocorticoid use Beta- blocker use Duretic use

Hypopituitarism

Hypothyroidism Pancreatitis Dysglobulinemia Glycogen storage disease

Lipodystrophy Acute intermittent porphyria

Pregnancy Stress

Uremia

T ác động của LDL-C

– Tăng 1% LDL-C s ẽ tăng >2% bệnh động mạch vành trong 6 năm

– Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ tim mạch trong 5 năm

8

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease

Wilson PW Am J Cardiol 1990;66:7A-10A

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2005;366:1267-1278

ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của

việc giảm LDL-C qua CTT

9

1 mmol/L (40 mg/dL)

15%

Stroke

CCT: cholesterol Treatment Trialist

10

Rosenson RS Exp Opin Emerg Drugs

2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al N Engl J Med

2005;352:1425-1435

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch

khi kiểm soát LDL-C tích cực

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl CARE - Pl

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7)

200 (5.2)

PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10 TNT – Atv80

“Càng thấp càng tốt”

Phòng ngừa thứ phát

Phòng ngừa tiên phát

11

Thay đổi lối sống: điều trị nền tảng

12

TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818

Giá trị của các thông số lipid

13

TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818

Giảm LDL-C là mục tiêu chính trong điều

trị rối loạn lipid máu

14

TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818

Mục tiêu LDL-C thay đổi theo nguy cơ tim mạch

15

TL: Reiner Z et al ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidemias Eur H J (2011): 32, 1769-1818

Điều trị tăng cholesterol máu ở người cao tuổi

• Lợi ích: cao hơn người trẻ, do tần suất bệnh

Statin trên các đối tượng đặc biệt: người cao tuổi

và phụ nữ

17

TL: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias 2011

Điều trị hạ lipid máu

Lựa chọn thuốc điều trị tăng cholesterol máu

*Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin

TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides

Therapy TC LDL-C HDL-C TG

Patient tolerability

Statins*  19 –

37%

 25 – 50%

 4 – 12%  14 – 29% Good

Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Good Bile acid

sequestrant

s

 7 – 10%

 10 – 18%

 10 – 20%

 14 – 35%

19

Khuyến cáo phòng ngừa bệnh tim mạch của Châu Âu

2012: phân loại nguy cơ tim mạch rất cao

Very high risk includes subjects with any of the following:

• Documented cardiovascular disease by invasive or non-invasive testing,

previous myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary

revascularization, other revascularization procedure, ischaemic stroke,

peripheral artery disease

mg/24 h)a

• Calculated 10-year risk SCORE ≥10%

KHUYẾN CÁO ACC/AHA 2013 VỀ ĐIỀU TRỊ CHOLESTEROL MÁU NHẰM GIẢM NGUY CƠ

TIM MẠCH DO XƠ VỮA/ NGƯỜI LỚN

21

Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statins

1 Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD)

22

TL: Stone NJ et al 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk us Adults circulation, online Nov 12, 2013

Điều trị mạnh, vừa và yếu bằng statin

23 TL: Stone NJ et al 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of Blood cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk us Adults circulation, online Nov 12, 2013

Tóm tắt các điểm chính của ACC/AHA 2013 Guideline về điều trị giảm cholesterol máu

• Phân loại điều trị mạnh, vừa, yếu bằng statins (high, moderate, low)

• Không còn con số về mục tiêu LDL-C hoặc non-HDC-C

• Bốn nhóm bệnh có lợi khi sử dụng statin: ASCVD, LDL-C ≥ 190 mg/dL; ĐTĐ (40-75) kèm LDL: 70-189 mg/dL; nguy cơ 10 năm ASCVD ≥ 7.5%

• Có thể sử dụng thuốc không là statin bổ sung để giảm LDL-C (Expert

opinion) TD: Ezetimibe

24

Thái độ thực hành lâm sàng thích hợp cho người bệnh mặc dù có khác biệt

giữa vài khuyến cáo

25

Khuyến cáo 2013 của Hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ: vẫn áp dụng mục tiêu LDL-C trên bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ cao hay trung bình

26

27

Kết luận

• Thái độ của thầy thuốc lâm sàng

– Khuyến cáo là khuyến cáo – Lựa chọn quan điểm phù hợp của khuyến cáo – Điều trị theo cá thể: rất cần thiết

• Quan điểm mới quá: cần dè dặt

28