Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối ƯuBệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019

Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối ƯuBệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019 Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease ASCVD Update 2019 PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC

Tiếp Cận Điều Trị Dự Phòng Tối Ưu

BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2019

Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular

Disease (ASCVD) Update 2019

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESCPhó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt NamChủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa

Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu

ASCVD

Lipid modification

BP lowering

Glucose lowering

Optimal

CV risk reduction

LIFESTYLE INTERVENTION

Antiplatelet

Dinh Dưỡng và Tiết ThựcRecommendations for Nutrition and Diet

1 A diet emphasizing intake of vegetables, fruits, legumes, nuts, whole grains, and fish is recommended to decrease ASCVD risk factors.

2 Replacement of saturated fat with dietary monounsaturated and polyunsaturated fats can be beneficial to reduce ASCVD risk.

IIa B-NR 3 A diet containing reduced amounts of cholesterol and sodium can be beneficial to decrease ASCVD risk.

4 As a part of a healthy diet, it is reasonable to minimize the intake of processed meats, refined carbohydrates, and sweetened beverages to reduce ASCVD risk.

5 As a part of a healthy diet, the intake of trans fats should

be avoided to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease JACC 3/2019

Adverse Effects of Physical Inactivity

Novel Risk Factors

Physical Inactivity

Exercise and Physical Activity

Recommendations for Exercise and Physical Activity

I B-R 1 Adults should be routinely counseled in healthcare visits to optimize a physically active lifestyle.

2 Adults should engage in at least 150 minutes per week

of accumulated moderate-intensity or 75 minutes per week of vigorous-intensity aerobic physical activity (or

an equivalent combination of moderate and vigorous activity) to reduce ASCVD risk.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease JACC 3/2019

Treatment of Tobacco UseRecommendations for Treatment of Tobacco Use

1 All adults should be assessed at every healthcare visit for tobacco use and their tobacco use status recorded as a vital sign to facilitate tobacco cessation.

KIỂM SOÁT THA

Một sự bùng nổ về các quan điểm mới từ Hoa Kỳ Canada và Châu Âu

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA > 130/85 mmHg )

Thay đổi lối sống

* Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bn ≥ 80 tuổi , hội chứng lão hóa.

* CB cho ở bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

• Lợi tiểu thiazide –like ưu tiên hơn lợi tiểu thiazide

• HA bình thường cao có bệnh tim mạch ,đặc biệt bệnh mạch vành có nguy cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay s

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Điều Trị Thuốc Theo Cá Nhân Hóa

THA độ I + Nguy cơ Thấp* Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất

Cao Hoặc THA độ II,III**

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

▪ Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/ CTTA, CKCa

▪ Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng

aldosterone, LT quai khi ứ dịch

▪ Đột quị: ƯCMC+ lợi tiểu

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

THA Kháng Trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi

tiều khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Tham khảo chuyên gia về THA

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương –

ĐTĐ: đái tháo đường ; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống

Khuyến Cáo Điều Trị THA VNHA/VSH 2018

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Điều Trị THA

Biểu Đồ Chuỗi Đánh Giá Chẩn Đoán Theo Dõi Điều Trị THA

Đo HA Phòng Khám Chính Xác Phát hiện THA áo choàng trăng hoặc THA ản giấu bằng HALT/HATN

Đánh giá THA thứ phát Xác định tổn thương cơ quan đích Giới thiệu can thiệp thay đổi lối sống Xác định và trao đổi các mục tiêu điều trị

Ước tính Nguy Cơ Tim Mạch theo bảng Phân Tầng Nguy Cơ hoặc theo các Thang Điểm Nguy Cơ,

TTCQ, Bệnh Đồng Mắc để xác định ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc

Sắp xép các phương thức điều trị cùng các bệnh đồng mắc Xem xét tuổi, giới, chủng tộc, bệnh cảnh đặc biệt để dùng thuốc thích hợp

Liệu pháp dùng thuốc ban đầu Bảo đảm theo dõi thích đáng Chế độ chăm sóc theo dõi với đội chuyên trách điều trị THA Liên lạc bệnh nhân và nhà lâm sàng qua dịch vụ y tế điện tử (điện thoại, mạng viễn thông)

Phát hiện và chuyển đổi chế độ điều trị khi không tuân thủ Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát

Sử dụng công nghệ thông tin y tế để theo dõi từ xa và tự theo dõi HA

Tóm Tắt Ngưỡng HA và Đích HA Cần Điều Trị Thuốc Đối Với Bệnh Nhân THA Chung Và Theo Các Tình Huống Lâm Sàng

Tình Huống Lâm Sàng Ngưỡng HA,

mmHg

Đích HATT,

mm Hg

Đích HATTr mmHg Chung

Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch đặc

biệt bệnh mạch vành với nhóm nguy cơ rất cao

≥130/85 120-<130 80-70

THA nguy cơ trung bình, cao và rất cao, tổn

thương nhiều cơ quan đích, hoặc có BTMDXV

≥140/90 120-<130 80-70

THA nguy cơ thấp, không có BTMDXV ≥140/90 120-<140 80-70

THA người cao tuổi (≥65-79 và ≥80 tuổi) còn

khỏe, dung nạp thuốc , có người theo dõi

≥140/90, nếu

≥80t ≥160/90

130-<140 80-70

Tình huống lâm sàng đặc biệt

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

Fig 3

J Am Coll Cardiol Nov 2018

J Am Coll Cardiol Nov 2018

Very high-risk includes a history of multiple

major ASCVD events or 1 major ASCVD event

and multiple high-risk conditions

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Bùng nổ các thử nghiệm LS trên TM ở BN ĐTĐ

Cardiovascular Outcomes Trials (CVOTs) for

Diabetes Therapies

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90-S102

20

• If A1C is above target despite

recommended first-line treatment and the patient has ASCVD or

• If HF or CKD Predominates:

• Add SGLT-2 inhibitor with evidence of benefit

• If can’t take an SGLT-2 inhibitor, use a GLP-1 RA with proven CVD benefit

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90-S102

Standards of Medical Care in Diabetes - 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90-S102

Aspirin Trong Dự Phòng Tiên Phát

Recommendations for Aspirin Use

considered for the primary prevention of ASCVD among select adults 40 to 70 years of age who are at higher ASCVD risk but not at increased bleeding risk.

III:

be administered on a routine basis for the primary prevention of ASCVD among adults >70 years of age.

III:

be administered for the primary prevention of ASCVD among adults of any age who are at increased risk of bleeding.

2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease JACC 3/2019

• Dự phòng thứ phát

Chống ngưng tập tiểu cầu

Kiểm sóat HA:

Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?

Tuân Thủ Của Bệnh Nhân

Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị

và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp

thỏa đáng

Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp

nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo

Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản

hồi Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ

Kết Luận

• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa

• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình

chuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc tích cực THAY ĐỔI LỐI SỐNG , KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU và xem xét CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi có nguy cơ ASCVD đến khi đã xảy ra các biến cố LS dựa trên các chứng cứ cập nhật mới.

• Cần xem xét chọn lựa phương thức điều trị phối hợp để có sự

tuân thủ cao nhằm dự phòng hiệu qủa.

• Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước