Trầm cảm, rối loạn, lo âu và bênh tim mạch 2012

Phân loại trầm cảm và tần suất Ba thể của trầm cảm : * Cơn trầm cảm nặng major depression * Rối loạn khí sắc dysthymia * Rối loạn lưỡng cực bipolar disorder Tần suất/Mỹ : * 13% dân c

LO ÂU VÀ BỆNH TIM

MẠCH 2012

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp Hồ Chí Minh

Phân loại trầm cảm và tần suất

Ba thể của trầm cảm :

* Cơn trầm cảm nặng (major depression)

* Rối loạn khí sắc (dysthymia)

* Rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder)

Tần suất/Mỹ :

* 13% dân chúng có cơn trầm cảm nặng/đời người

* 5% có rối loạn khí sắc

TL : Kessler RC et al Arch Gen Psychiatry 1994 ; 51 : 8-19

2

Tầm quan trọng của rối loạn lo âu

Tần suất cao nhất/rối loạn tâm thần

Rối loạn thần kinh tim (cardiac neurosis) : một thể bệnh của rối loạn lo âu

3

Tần suất Trầm cảm trên bệnh nhân tim

mạch

Trầm cảm/ bệnh nhân BĐMV: 15-23%*

Nghiên cứu Purebl G và c/s:**

Trầm cảm nặng (Major depression) 30% bệnh nhân tim mạch

Có triệu chứng trầm cảm: 52% bệnh nhân tim mạch

4

TL: * Lesperance F et al Circulation 2002; 105: 1049 – 1053 ** Purebl G et al Behav Med 2006; 31: 133-139

Tương quan giữa trầm cảm và bệnh tim

Trầm cảm : yếu tố nguy cơ độc lập của

bệnh tim TMCB

N/c của Ford và c/s :

N/c của Pratt và c/s, Wassertheil Smoller và c/s : Kết quả tương tự

TL : Ford DE et al Arch Intern Med 1998 ; 158 : 1422-1426

Pratt LA et al Circulation 1996 ; 94 : 3123-3129 Wassertheil-Smoller S et al Arch Intern Med 1996 ; 156 : 553-561

6

Hậu quả sinh lý bệnh của Trầm cảm

Tăng hoạt hệ giao cảm thượng thận

Giảm biến đổi tần số tim (HRV : Heart Rate Variability)

Thay đổi thụ thể tiểu cầu và/hoặc phản ứng tiểu cầu

7

Sơ đồ cắt nghĩa hậu quả sinh lý bệnh của

Trầm cảm lên bệnh tim mạch

8

TL : Fuster, Alexander, O’Rourke Hurst’s The Heart, 10th ed, 2001, p 2231

Làm cách nào chẩn đoán

xác định trầm cảm?

Tầm sốt trầm cảm

Hãy sử dụng 2 câu hỏi tầm soát sau đây ngay khi

Bác sĩ nghĩ đến trầm cảm:

Hỏi trực tiếp về cảm giác của bệnh nhân hay về tình

trạng khí sắc của họ trong vòng 2 tuần vừa qua

Bệnh nhân cảm thấy không quan tâm hay không cảm

thấy vui vẻ đối với các hoạt động hàng ngày trong 2 tuần vừa qua không?

10

Tầm sốt trầm cảm

Nếu bệnh nhân trả lời ‘có’đối với một trong hai câu trên thì

sẽ hỏi tiếp các câu sau:

Có thay đổi cảm giác ngon miệng không?

Có cảm giác là không thể tập trung chú ý không?

Có mất tự tin không?

Có cảm giác như sắp chết không?

Có cảm giác bi quan hay tuyệt vọng về tương lai không?

Có rối loạn giấc ngủ không?

Có giảm cảm giác ham muốn tình dục không?

Có cảm giác có tội hay tự trách bản thân nhiều quá không?

11

12

 Khí sắc trầm cảm

 Giảm năng lượng

(reduced energy) dẫn đến

dễ mệt mỏi và giảm hoạt động / chậm chạp tâm thần vận động

 Giảm tập trung và chú ý

 Giảm sự tự trọng và giảm tự tin,

khó khăn trong việc quyết định

 Ý nghĩ có tội, tự buộc tội/không

xứng đáng

 Ý nghĩ đen tối hoặc bi quan

đ/với tương lai

 Ý tưởng / hành vi tự tử, tự gây

thương tích

 Rối loạn giấc ngủ (mất ngủ /

ngủ nhiều)

 Giảm thèm ăn uống, thay đổi

trọng lượng cơ thể Chẩn đốn trầm cảm theo ICD-10

triệu chứng

Thời gian

Ít nhất 2

TRẦM CẢM NHẸ

Vai trò quan trọng của trầm cảm đối với bệnh động mạch vành

Yếu tố nguy cơ độc lập

Tăng tật bệnh và tử vong b/n đã bị bệnh ĐMV

14

Cơ chế về mối liên quan giữa

Trầm cảm và BĐMV

Các cơ chế sinh lý bệnh :

* Tăng hoạt tiểu cầu và các thụ thể

* Rối loạn chức năng nội mạc

* Tăng hoạt giao cảm

* Giảm sự biến đổi tần số tim

* Rối loạn trục hạ đồi - não thùy - thượng thận

15 TL: Musselman DL et al Hurst’s The Heart ed.by Fuster, O’Rourke, Walsh, Poole- Wilson Mc Graw Hill 2008, 12 th ed, p 2169-2178

Nguy cơ tương đối về NMCT cấp và tử vong tim

mạch ở 730 cá nhân có hay không

Trầm cảm trong 12 năm

TL : Roose SP J Clin Psychiatry 2001 ; 62 (suppl 8) : 19-22

16

Rối loạn lo âu : vấn đề thường gặp của thầy thuốc tim mạch

17

Tần suất rối loạn lo âu

TL : Sheibourne CD et al Arch Fam Med 1996 ; 5 : 27-34

18

Sợ giản đơn Sợ xã hội Stress sau chấn thương Rối loạn lo âu toàn thể Sợ chỗ đông người

Cơn hoảng loạn Rối loạn ép buộc – ám ảnh (obsessive compulsive disorder) Bất cứ rối loạn lo âu khác

8,8 7,9 3,9 3,1 2,8 2,3

< 1

19,3

Tần suất rối loạn lo âu/bệnh nhân ngoại trú

chăm sóc ban đầu vì bệnh khác

TL : Sheibourne CD et al Arch Fam Med 1996 ; 5 : 27-34

19

THA : Tăng huyết áp ĐTĐ : Đái tháo đường

Cơn trầm cảm nặng

9,4 22,7 54,1 66,3

0,9 5,5 10,4 14,6

1,1 4,8 11,9 15,5

1,2 9,2 12,4 17,8

Điều trị trầm cảm và rối loạn lo âu

trên bệnh nhân tim mạch

Biện pháp tâm lý xã hội Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng sốc điện (electroconvulsive therapy)

20

Điều trị bằng thuốc

Ba nhóm thuốc điều trị trầm cảm :

- Ức chế men monoamine oxidase (MAO inhibitors)

- Chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressants)

- Ức chế chọn lọc serotonin và ức chế chọn lọc nor-

Thuốc nào ảnh hưởng lên hệ tim mạch? Tương tác thuốc tim mạch?

21

Điều trị rối loạn lo âu

Nhóm benzodiazepine : nguy cơ nghiện Ức chế chọn lọc serotonin và tianeptine

22

TL: N Nguyen et al Human Psychopharmacology Cln Exp 2006; 21: 139-149

Nghiên cứu so sánh etifoxime với

lorazepam

2 nhóm bệnh ADWA: ngẫu nhiên, mù đôi, song song, đa trung tâm

Nhóm etifoxine: 150 mg/ng; nhóm lorazefram 2 mg/ng

Thời gian điều trị: 4 tuần lễ Kết quả

Hiệu quả giảm lo âu: etifoxine tương đương lorazepan ADWA: Adjustment Disorder With Anxiety

TL: N Nguyen et al Human Psychopharmacology Cln Exp 2006; 21: 139-149

Impression

TL: N Nguyen et al Human Psychopharmacology Cln Exp 2006; 21: 139-149

Chỉ tianeptine và các chất ức chế chọn lọc serotonine hoặc SSNRIs không có tác dụng phụ về tim mạch

SSNRIs : các chất ức chế serononin (5-HT) và nor-epinephrine (NE)

26

Tương tác giữa thuốc chống trầm cảm

và thuốc tim mạch

Các SSRIs (fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, sertratine) : ức chế cytochrome P450 2D6

Các thuốc tim mạch chuyển hóa bởi Cyt P450.2D6

- chẹn bêta ái mỡ

- chống loạn nhịp Ic : flecainide, mexiletine, propafenone

Các SSRIs (fluoxetine, fluvoxamine, nefazodone) ức chế cytochrome P450 3A4 : tăng nồng độ huyết tương các

thuốc ức chế calci và warfarin

27

Nghiên cứu sử dụng Sertraline điều trị cơn Trầm cảm nặng trên b/n NMCT cấp hoặc CĐTN không ổn định (1)

CĐTNKÔĐ (26%)

tuần theo dõi

28

 Tiêu chí chính : thay đổi phân suất tống máu thất trái

trong điều trị cơn Trầm cảm nặng trên b/n NMCT cấp hoặc CĐTNKÔĐ

Nghiên cứu sử dụng Sertraline điều trị cơn Trầm cảm nặng

trên b/n NMCT cấp hoặc CĐTN không ổn định (2)

Điều trị bằng sốc điện (ECT) :

ảnh hưởng tim mạch

Vô tâm thu do kích thích phế vị Nhịp tim nhanh

THA do tăng tiết epinephrine Hạ HA tư thế đứng (ngắn hạn)

30

Các bệnh nội khoa dễ bị biến chứng tim

mạch khi điều trị sốc điện

Tiền sử đột quỵ trong vòng 6 tháng Các bệnh làm tăng áp lực nội sọ (TD : bướu não) Các bệnh nội khoa làm tổn thương rào cản não – máu (TD : viêm màng não)

Túi phình ĐMC hoặc túi phình mạch não NMCT

Bệnh van tim nặng Blốc nhĩ thất độ cao Loạn nhịp thất có triệu chứng Rối loạn đông máu

31

Có thể điều trị bằng sốc điện trên BN đặt máy tạo nhịp tim hoặc máy phá

rung chuyển nhịp (ICD)

32

Kết luận (1)

1 Trầm cảm và lo lắng là yếu tố nguy cơ tim

mạch, cần điều trị như các YTNC khác (THA, cholesterol cao, béo phì )

2 Thầy thuốc cần phát hiện Trầm cảm và lo lắng thường xuyên như đo HA tìm bệnh THA

33

Kết luận (2)

3 Cần điều trị chống Trầm cảm ở b/n NMCT cấp và ở b/n

cao tuổi có bệnh tim mạch

serotonin (SSRIs) ở b/n Trầm cảm có kèm bệnh tim mạch

quan giữa Trầm cảm và bệnh lý Nội, Tim mạch

34