Bài viết trình bày đánh giá nguy cơ BCTMXV trong 10 năm và việc sử dụng statin theo hướng dẫn của ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 2013, đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ BCTMXV trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.
Trang 1ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA
TRONG 10 NĂM VÀ VIỆC SỬ DỤNG STATIN THEO HƯỚNG DẪN CỦA ACC/AHA 2013 TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU
TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trần Kim Thư*, Đặng Nguyễn Đoan Trang**
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh đái tháo đường đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu và là một thử thách lớn đối với
ngành y tế các nước Xơ vữa động mạch là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo đường Do đó, việc đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa (BCTMXV) là rất cần thiết để có biện pháp thích hợp nhằm giảm tỷ lệ biến cố và tử vong do BCTMXV gây ra
Mục tiêu: Đánh giá nguy cơ BCTMXV trong 10 năm và việc sử dụng statin theo hướng dẫn của
ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 2013, đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ BCTMXV trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học
Y Dược TP.HCM
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 255 bệnh nhân đái tháo
đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 05 năm 2015
Kết quả: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 56,6 ± 9,5, nữ chiếm tỷ lệ 67,1% Thời gian mắc đái
tháo đường trung bình của dân số là 6,0 ± 5,6 năm Hơn một nửa dân số nghiên cứu (55,7%) có nguy cơ BCTMXV 10 năm cao Có mối liên quan có ý nghĩa giữa nguy cơ BCTMXV 10 năm với tuổi, giới, hút thuốc lá, khả năng đạt mục tiêu về huyết áp và nồng độ triglyceride (p < 0,05) Statin được chỉ định nhiều nhất trong các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu (89,2%), trong đó atorvastatin chiếm tỷ lệ cao nhất (69,3%) Tỷ lệ chỉ
định statin hợp lý trên các nhóm đối tượng theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 là 72,7%. Chưa tìm thấy mối liên quan giữa tính hợp lý trong việc chỉ định statin và khả năng đạt mục tiêu LDL-c
Kết luận: Cần áp dụng thang điểm đánh giá nguy cơ BCTMXV trong 10 năm theo hướng dẫn của
ACC/AHA 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường để từ đó có biện pháp can thiệp sớm nhằm giảm nguy cơ biến
cố BCTMXV trên những đối tượng này
Từ khóa: biến cố tim mạch do xơ vữa, đái tháo đường type 2
ABSTRACT
ASSESSMENT OF 10-YEAR RISK FOR ATHEROSCLEROSIS CARDIOVASCULAR DISEASE AND THE USE OF STATINS USING ACC/AHA 2013 GUIDELINES AMONG TYPE 2 DIABETES MELLITUS OUTPATIENTS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY
Tran Kim Thu, Dang Nguyen Doan Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 174 - 178
Background: Diabetes is increasing globally and is a public health challenge Atherosclerosis is one of the
* Khoa Dược, Đại học Y Dược TP.HCM Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 2most serious complications of diabetes Assessing the risk for atherosclerosis cardiovascular disease (ASCVD) is essential to reduce the incidence of atheroslerosis related cardiovascular events and mortality
Objectives: Assessing 10-year risk for ASCVD and the use of statins using ACC/AHA (American College
of Cardiology/American Heart Association) 2013 guidelines among type 2 diabetes mellitus outpatients at University Medical Center Ho Chi Minh city and identifying factors associated with 10-year risk for ASCVD
Methods: Descriptive cross-sectional study on 255 outpatients diagnosed with type 2 diabetes mellitus at
the Clinic of Endocrinology, University Medical Center Ho Chi Minh city from October 2014 to May 2015
Results: The mean age of the study population was 56.6 ± 9.5; 67.1% was female The mean duration of
diabetes mellitus was 6.0 ± 5.6 years More than half of the study population (55.7%) was in high risk for ASCVD in 10 years Age, sex, smoking, the ability to achieve blood pressure goal, the ability to achieve triglyceride goal were factors significantly associated with high 10-year risk for ASCVD (p < 0.05) Statins were the most common drugs indicated for the treatment of dyslipidemia (89.2%), atorvastatin was the most common statin indicated (69.3%) The proportion of cases with rational use of statin based on ACC/AHA 2013 guidelines was 72.7% No association was found between the rational use of statin and the ability to achieve lipid target in the study population.
Conclusion: ACC/AHA 2013 guidelines on the assessment of 10-year risk for ASCVD should be applied
on diabetes patients to establish early intervention to prevent and reduce risk of ASCVD
Keywords: atherosclerosis cardiovascular disease, type 2 diabetes
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay bệnh đái tháo đường đang ngày
càng gia tăng trên toàn cầu và là một thử thách
lớn đối với ngành y tế các nước Bệnh xơ vữa
động mạch là một trong những biến chứng
nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo đường Theo
số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, số
người tử vong do bệnh mạch vành, hậu quả chủ
yếu của xơ vữa động mạch, tại Việt Nam là
66.179 người mỗi năm Bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có nguy cơ xơ vữa động mạch cao
gấp 2-3 lần so với người không bị đái tháo
đường(3) và khoảng 70% trường hợp tử vong ở
bệnh nhân đái tháo đường là do biến chứng
mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành là chủ
yếu(4) Bệnh xơ vữa động mạch là một tiến trình
kéo dài qua nhiều năm, là hậu quả của sự tác
động từ các yếu tố nguy cơ tim mạch Do vậy,
việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và việc đánh
giá nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa là rất
cần thiết để có biện pháp thích hợp nhằm giảm
các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong do xơ vữa
động mạch gây ra Để có cái nhìn khái quát về
nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa trên bệnh
nhân đái tháo đường cũng như đánh giá về việc
sử dụng statin trên các bệnh nhân có nguy cơ xơ
vữa, đề tài “Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch do
xơ vữa trong 10 năm và việc sử dụng statin theo hướng dẫn của ACC/AHA 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Đại học Y Dược TP.HCM” được tiến hành, trên
cơ sở đó đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cũng như dự phòng biến cố tim mạch do xơ vữa trên bệnh nhân đái tháo
đường
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đến khám
và điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết,
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10
năm 2014 đến tháng 05 năm 2015
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân từ 40 đến 79 tuổi đã được chẩn đoán đái tháo đường hoặc mới được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2014
Trang 3Bệnh nhân có đủ các chỉ tiêu đánh giá nguy
cơ BCTMXV trong 10 năm theo thang điểm của
ACC/AHA 2013: tuổi, giới, chủng tộc, HDL-c,
cholesterol toàn phần, huyết áp, tình trạng hút
thuốc lá
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đái tháo đường type 1
Phụ nữ mang thai
Bệnh nhân tăng đường huyết do các nguyên
nhân khác như hội chứng Cushing, sử dụng
glucocorticoid,…
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ vữa
động mạch
Bệnh nhân đang có các bệnh cấp hay mạn
tính ảnh hưởng nhất thời đến kết quả xét
nghiệm lipid máu và trị số huyết áp (Vd: tiêu
chảy mất nước, suy kiệt nặng ) và có bệnh tiên
lượng tử vong gần (ung thư, xơ gan)
Bệnh nhân không đồng thuận tham gia
nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện trên các đối tượng thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ, số lượng mẫu thu thập được là
255
Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin về trị số huyết áp, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, các thuốc điều trị được ghi nhận từ hồ sơ điều trị ngoại trú
Các thông tin về tuổi, giới, thời gian phát hiện mắc bệnh đái tháo đường, tiền sử bệnh đái tháo đường của gia đình, thói quen hút thuốc được ghi nhận qua hình thức phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân
Các thông tin về chiều cao, cân nặng, vòng
eo được ghi nhận dựa trên kết quả đo trực tiếp trên bệnh nhân
Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng statin dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA
Dựa trên khuyến cáo của ACC/AHA 2013(7), tính hợp lý của việc sử dụng các statin trên mẫu nghiên cứu được đánh giá như sau:
Bảng 1 Cơ sở đánh giá tính hợp lý của việc chỉ định statin trong mẫu nghiên cứu
LDL-c < 190
mg/dl
Tuổi
40 – 75
Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ cao (trung bình nếu không thích hợp) Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% Statin cường độ trung bình
Tuổi > 75 Nguy cơ BCTMXV 10 năm ≥ 7,5% Statin cường độ trung bình – cao
Nguy cơ BCTMXV 10 năm < 7,5% *
* Đánh giá tính hợp lý theo từng trường hợp cụ thể
** Statin cường độ mạnh: atorvastatin 40 – 80mg/ngày; rosuvastatin 20 – 40 mg/ngày
Statin cường độ trung bình: atorvastatin 10 –
20mg/ngày, rosuvastatin 5 – 10mg/ngày,
simvastatin 20 – 40mg/ngày, pravastatin 40 – 80
mg/ngày, lovastatin 40mg/ngày, fluvastatin 80
mg/ngày, pitavastatin 2-4 mg/ngày
Statin cường độ yếu: simvastatin
10mg/ngày, pravastatin 10-20mg/ngày,
lovastatin 20mg/ngày, fluvastatin 20 – 40
mg/ngày, pitavastatin 1mg/ngày
Trình bày số liệu và xử lý thống kê
Các biến phân loại được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %, các biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Các thông tin thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Các thông số được coi là
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 4KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (N =
255)
Tuổi trung bình (năm) 56,6 9,5
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường trung
BMI trung bình (kg/m2) 25,3 3,3
Béo bụng trung tâm (%)
**
Số bệnh mắc kèm trung bình 2,2 (0 – 6)
Huyết áp trung bình
(mmHgĐ
Huyết áp tâm thu 132,2 16,3 Huyết áp tâm
Đạt huyết áp mục tiêu
(<140/90)*** (%)
Creatinin huyết thanh trung bình (mg/dl) 0,9 0,2
Đường huyết đói trung bình (mg/dl) 153,3 51,7
Đạt mục tiêu HbA1c
(<7%) (%)
Cholesterol toàn phần trung bình (mg/dl) 184,8 44,8
HDL-cholesterol trung bình (mg/dl) 44,0 8,9
Đạt mục tiêu HDL-c (>
50mg/dl (nữ); > 40mg/dl
(nam) (%)
LDL-cholesterol trung bình (mg/dl) 125,5 38,4
Triglyceride trung bình (mg/dl) 207,6 144,6
Đạt mục tiêu triglycerid
(<150mg/dl) (%)
* Thừa cân khi BMI ≥ 23 kg/m 2 , béo phì khi BMI ≥ 25
kg/m 2 ** Béo bụng trung tâm khi vòng eo > 90cm ở nam và
> 80cm ở nữ *** Huyết áp được xác định ở lần đo lúc khám
bệnh, huyết áp mục tiêu được căn cứ trên khuyến cáo của
ADA 2015
Đánh giá nguy cơ BCTMXV 10 năm theo thang điểm của ACC/AHA 2013
Bảng 3 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nguy cơ
BCTMXV 10 năm theo ACC/AHA 2013
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ BCTMXV trong 10 năm
Các yếu tố tuổi, giới tính, hút thuốc, thời gian mắc đái tháo đường, số bệnh mắc kèm, béo phì, béo bụng trung tâm, khả năng đạt mục tiêu triglyceride, khả năng đạt mục tiêu HDL-c, khả năng đạt mục tiêu huyết áp, khả năng đạt mục tiêu HbA1c được đưa vào phân tích bằng phương trình hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy
cơ BCTMXV trong 10 năm
Kết quả phân tích cho thấy các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến nguy cơ BCTMXV 10 năm bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc, khả năng đạt mục tiêu huyết áp, khả năng đạt mục tiêu triglycerid với mức độ dự đoán đúng nguy cơ cao BCTMXV 10 năm là 94,0%, mức độ dự đoán đúng nguy cơ thấp BCTMXV 10 năm là 93,3% và tỷ lệ dự đoán đúng của toàn bộ mô hình là 93,7%
Việc sử dụng statin và tính hợp lý của việc
sử dụng statin so với khuyến cáo của ACC/AHA 2013
Statin được chỉ định nhiều nhất trong các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu (89,2%), trong đó atorvastatin chiếm tỷ lệ cao nhất (69,3%)
Tính hợp lý của chỉ định statin theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013
Bảng 4 Tính hợp lý trong chỉ định statin trên mẫu nghiên cứu theo khuyến cáo ACC/AHA 2013
LDL-c < 190 mg/dl Tuổi từ 40 – 75
Trang 5Đặc điểm bệnh nhân Hợp lý (N) Không hợp lý (N)
Mối liên quan giữa tính hợp lý trong chỉ
định statin và khả năng đạt các mục tiêu lipid
huyết (HDL-cholesterol, LDL-cholesterol,
triglycerid)
Kết quả phân tích chưa cho thấy mối liên
quan giữa tính hợp lý trong việc chỉ định statin
và khả năng đạt các mục tiêu về lipid huyết
(HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglycerid)
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là
56,60 ± 9,46; tương tự kết quả nghiên cứu của
Oliveira(6) và thấp hơn tuổi trung bình trong
nghiên cứu Đỗ Minh Quang(2) Tỷ lệ thừa cân và
béo phì của mẫu nghiên cứu là 73,7%, tương đối
cao hơn kết quả của một số nghiên cứu trong
nước và trên thế giới(1,2,5)
Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao biến cố tim
mạch 10 năm trong nghiên cứu này cao hơn
nghiên cứu của Deepali R (33,5%)(1) và Nguyễn
Hồng Huệ (36,7%)(5) nhưng thấp hơn kết quả
nghiên cứu của Đỗ Minh Quang (82,9%)(2)
Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do sự
khác biệt về thang điểm áp dụng cũng như về
dân số nghiên cứu
Nghiên cứu chưa ghi nhận được mối liên
quan giữa việc chỉ định statin hợp lý với hiệu
quả kiểm soát lipid huyết, có thể do cỡ mẫu
nghiên cứu không đủ lớn và thiết kế nghiên cứu
cắt ngang nên không theo dõi được hiệu quả
kiểm soát lipid huyết trên bệnh nhân trong quá
trình điều trị
KẾT LUẬN
Đề tài đã khảo sát được nguy cơ BCTMXV
trong 10 năm dựa trên khuyến cáo của
ACC/AHA 2013 trên 255 bệnh nhân đái tháo
đường type 2 đến khám và điều trị ngoại trú tại
phòng khám Nội tiết, khoa Khám bệnh Bệnh
viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 10/2014
- tháng 05/2015 Kết quả cho thấy hơn một nửa
dân số nghiên cứu (55,7%) có nguy cơ cao với
BCTMXV 10 năm, từ đó cho thấy sự cần thiết nên tầm soát sớm nguy cơ BCTMXV cũng như kiểm soát các yếu tố liên quan (hạn chế hoặc bỏ hút thuốc lá, kiểm soát huyết áp, triglyceride) trên bệnh nhân đái tháo đường để có thể đưa ra những biện pháp can thiệp sớm Nghiên cứu cũng ghi nhận một tỷ lệ tương đối cao (72,7%)
sử dụng hợp lý các statin theo khuyến cáo của ACC/AHA dựa trên nồng độ LDL-cholesterol, tuổi và nguy cơ BCTMXV Tuy nhiên, mối liên quan giữa việc chỉ định statin hợp lý với hiệu quả kiểm soát lipid huyết vẫn chưa được tìm
thấy từ kết qủa nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Damkondwar Deepali R., Rajiv R., Suganeswari G., et al (2012) Assessing Framingham cardiovascular risk scores in subjects with diabetes and their correlation with diabetic retinopathy Indian journal of ophthalmology, 60(1), pp 45
2 Đỗ Minh Quang, Trịnh Thanh Minh, Ngô Văn Sinh, Bùi Quang Tình (2013) Dự đoán nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Kỷ yếu Đề tài Nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai
3 Kannel WB., D'Agostino RB., Wilson PW., et al (1990) Diabetes, fibrinogen, and risk of cardiovascular disease: the Framingham experience Am Heart J, 120(3), pp 672-6
4 McEwan P., Williams JE., Griffiths JD., et al (2004) Evaluating the performance of the Framingham risk equations in a population with diabetes Diabet Med, 21(4),
pp 318-23
5 Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Đức Công (2011) Nghiên cứu ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(2)
6 Oliveira DS, Tannus LR., Matheus AS., et al (2007) Evaluation of cardiovascular risk according to Framingham criteria in patients with type 2 diabetes Arq Bras Endocrinol Metabol, 51(2), pp 268-74
7 Stone NJ et al (2014) 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Journal of the American College of Cardiology, 63(25, Part B), pp 2889-2934
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016