ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.2 Địa điểm: Phòng khám Khớp và khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ
2.2.1 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện trong thời gian nghiên cứu
- Được chẩn đoán xác định VKDT theo tiêu chuẩn của Viện thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Thấp khớp học Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010).
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh tim mạch do xơ vữa trước khi mắc bệnh VKDT.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Thai phụ, hậu sản, bất động, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân tâm thần.
- Bệnh nhân đang có các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc viêm khác kèm theo.
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
2.3.2 Công thức tính cỡ mẫu tối đa cho tỉ lệ:
Với: P là tỷ lệ bệnh nhân VKDT xuất hiện biến cố tim mạch do xơ vữa d: là sai số ước lượng
Cần ít nhất 173 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
The study titled "Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: A cross-sectional study, the CARRÉ Investigation" by VP van Ham and colleagues highlights the comparative risks of rheumatoid arthritis and diabetes in relation to cardiovascular disease.
Tại Việt Nam, hai nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) là P,3% theo Dao Hung Hanh, trong khi nghiên cứu của Huỳnh Hồng Nhung ghi nhận tỷ lệ P%.
[10] (khảo sát 74 bệnh nhân nội trú) nên đều không phù hợp chọn làm tỷ lệ ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu này.
- Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1), phiếu thông tin nghiên cứu cho đối tượng tham gia.
- Dụng cụ khám lâm sàng: Ống nghe, máy đo huyết áp đồng hồ quấn bắp tay, nhiệt kế thủy ngân, cân đo đồng hồ.
- Máy xét nghiệm sinh hoá máu: Therma Linear, Mindray BS.800M
- Máy xét nghiệm miễn dịch: CMIA Architect plus.
2.5 KỸ THUẬT VÀ PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU:
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã thực hiện phỏng vấn trực tiếp để thu thập thông tin về bệnh sử và tiền sử của đối tượng, đồng thời tham khảo hồ sơ bệnh án cũ Các thông tin ghi nhận bao gồm tiền sử hút thuốc lá, sử dụng thuốc điều trị, thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT), và đánh giá điểm sức khỏe chung của bệnh nhân thông qua thước đo VAS (Visual Analogue Scale) Ngoài ra, chúng tôi cũng xem xét tiền sử bệnh tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu (RLLPM), cũng như tiền sử bệnh mạch vành thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và bệnh động mạch ngoại biên.
- Khám lâm sàng ghi nhận thông tin: chiều cao, cân nặng, huyết áp, số khớp sưng và số khớp đau.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các xét nghiệm thường quy được thực hiện theo yêu cầu lâm sàng bao gồm huyết đồ, BUN, creatinine, glucose, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL cholesterol, LDL cholesterol, tốc độ lắng (VS), CRP, nồng độ kháng thể anti-CCP và RF.
Mẫu máu xét nghiệm sinh hóa lấy vào buổi sáng sau khi bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, khoảng 4 ml máu tĩnh mạch.
Tuổi được xác định bằng cách lấy năm tại thời điểm lấy mẫu trừ đi năm sinh, không tính tháng Theo SCORE, tuổi được phân thành 6 nhóm: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 50 tuổi, từ 50 đến 55 tuổi, từ 55 đến 60 tuổi, từ 60 đến 65 tuổi và trên 65 tuổi.
- Giới: Biến nhị giá (nam, nữ), định tính
- Hút thuốc lá: Biến nhị giá, định tính
+ Có hút thuốc lá: Bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc bỏ thuốc lá dưới 1 năm Xác định qua hỏi tiền sử.
- Sử dụng glucorticoid liều cao kéo dài: Biến nhị giá, định tính.
+ Có sử dụng glucorticoid kéo dài: Dùng thuốc liên tục trên 3 tháng đến thời điểm phỏng vấn với liều tương đương ≥ 7,5 mg prednisolone mỗi ngày [73].
+ Không sử dụng glucocorticoid liều cao kéo dài.
- Đang điều trị DMARDs: Biến nhị giá, định tính
+ Có dùng DMARDs: Đang được điều trị với 1 trong các thuốc:
- Đang điều trị NSAIDs: Biến nhị giá, định tính
+ Có dùng NSAIDs: Khi bệnh nhân đang được điều trị với ít nhất một thuốc giảm đau không phải corticoid.
- DAS 28 CRP: Biến định tính
+ DAS 28 CRP< 2,6 : Bệnh không hoạt động (lui bệnh)
+ 2,6 ≤ DAS 28 CRP < 3,2 : Bệnh hoạt động nhẹ
+ 3,2 ≤ DAS 28 CRP ≤ 5,1 : Bệnh hoạt động trung bình + DAS 28 CRP > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh.
- Béo phì: Biến định tính Chẩn đoán theo tiêu chuẩn người Châu Á:
+ Gầy: Chỉ số khối cơ thể < 18,5 (kg/m 2 )
+ Bình thường: 18,5 ≤ Chỉ số khối cơ thể < 23
+ Thừa cân: 23 ≤ Chỉ số khối cơ thể < 25
+ Béo phì: Chỉ số khối cơ thể ≥ 25.
- Tăng huyết áp: Biến nhị giá, định tính chẩn đoán theo JNC 7 (Joint
+ Có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp.
- Rối loạn lipid máu: Biến định tính.
+ Có rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn tiêu chuẩn NCEP ATP III00 khi có một trong các tiêu chí sau [71]:
Tăng TC: ≥ 200 mg% (5,18 mmol/L) hoặc
Giảm HDL-C: < 40 mg% (3,37 mmol/L) hoặc
Tăng LDL-C: ≥ 130 mg% (1,04 mmol/L) hoặc
Nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride và HDL-C được xác định trực tiếp bằng máy phân tích sinh hóa tại bệnh viện Chợ Rẫy Để tính nồng độ LDL-C, chúng ta sử dụng công thức Friedewald: LDL-C = TC - (TG/5 + HDL-C).
- Bệnh mạch máu do xơ vữa:
* Đột quị/ cơn thiếu máu não thoáng qua/ thuyên tắc mạch hệ thống:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán đột quị não hoặc cơn thoáng thiếu máu não hoặc tắc mạch hệ thống trong tiền sử.
* Tiền sử nhồi máu cơ tim: Có hay không đặt stent, bắc cầu mạch vành.
Bệnh động mạch ngoại biên bao gồm các loại như bệnh động mạch cảnh, động mạch chi trên, động mạch lách, động mạch thận và động mạch hai chi dưới Những bệnh này có thể được chẩn đoán thông qua tiền sử bệnh lý hoặc siêu âm Doppler mạch máu.
Bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đã được chẩn đoán và/hoặc đang sử dụng thuốc hạ đường huyết Đối với trường hợp mới mắc, tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO được áp dụng là đường huyết lúc đói ≥ 126 mg% hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg% kèm theo triệu chứng tăng đường huyết như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và gầy sút Xét nghiệm này cần được thực hiện ít nhất 2 lần Trong nghiên cứu này, chúng tôi không áp dụng tiêu chuẩn nghiệm pháp dung nạp glucose và HbA1c do điều kiện thực tế không cho phép.
Bệnh thận mạn ở mức độ trung bình trở lên được xác định qua tiền sử bệnh lý và các xét nghiệm cận lâm sàng, bao gồm BUN, Creatinin, huyết đồ, với chỉ số độ lọc cầu thận eGFR ≤ 45 ml/ph/1,73m² theo công thức MDRD.
- Tăng CRP và tốc độ lắng máu (VS):
* CRP: Phương pháp đo miễn dịch đo độ đục bằng máy Mindray BS.800M.
+ CRP tăng khi CRP > 6 mg/L
+ CRP tăng cao khi CRP > 10 mg/L
* VS: Phương pháp đo Westegren bằng máy Therma Linear.
+ VS tăng khi VS giờ 1 > 20 mm/giờ (nữ) hoặc > 15 mm/giờ (nam). + VS tăng cao > 40 mm/giờ.
- Nồng độ kháng thể anti-CCP: Biến định tính, được đo bằng phương pháp ELISA bằng máy CMIA Architect plus.
+ Anti-CCP ≥ 5 U/ml : Dương tính.
+ Anti-CCP dương tính cao: ≥ 15 U/ml
+ Anti-CCP < 5 U/ml : Âm tính
- Nồng độ RF: Biến định tính.
+ RF dương tính cao: > 60 U/ml.
Theo nghiên cứu, chúng tôi áp dụng bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa SCORE cho các quốc gia có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch thấp, dựa trên số liệu thống kê năm 2010.
Theo Bộ Y Tế Việt Nam, trong danh sách 10 bệnh gây tử vong cao nhất, xuất huyết não và suy tim có tần suất lần lượt là 0,88/100.000 và 0,75/100.000, trong khi nhồi máu cơ tim không nằm trong danh sách này.
Nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa được đánh giá theo hệ thống SCORE, chia thành 4 mức độ: rất cao, cao, trung bình và thấp Để xác định nguy cơ này, người dùng có thể truy cập phần mềm trực tuyến tại trang web [heartscore.org](http://www.heartscore.org).
+ Mức nguy cơ tim mạch SCORE sẽ được hiệu chỉnh tăng 1,5 lần ở bệnh nhân VKDT theo khuyến cáo của EULAR thỏa 2 trong 3 tiêu chuẩn sau[60]:
+ Bệnh từ 10 năm trở lên
+ Xuất hiện các tổn thương ngoài khớp
+ Huyết thanh dương tính: RF (+) và hoặc anti-CCP(+)
2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU:
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 16.0.
Thống kê mô tả: tính các tỷ lệ, số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (giá trị nhỏ nhất; Giá trị lớn nhất).
Khi so sánh tỷ lệ phần trăm trong bảng 2 x 2 mà không thỏa mãn điều kiện của phép kiểm 2 (có ≥ 2 ô có giá trị nhỏ hơn 5), chúng ta nên sử dụng phép kiểm Fisher Đối với việc so sánh trung bình, phép kiểm T-test là phương pháp phù hợp.
Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa khi p ≤ 0,05.
Kết quả biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy tính. 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC:
Chúng tôi chú trọng đến các vấn đề y đức trong nghiên cứu, bao gồm nguy cơ sức khỏe cho người tham gia, chi phí xét nghiệm, bảo mật thông tin cá nhân và tính tự nguyện, không phân biệt đối xử Nghiên cứu này là quan sát và không can thiệp vào quyết định điều trị của bác sĩ lâm sàng, do đó không vi phạm các nguyên tắc y đức.
Các đối tượng nghiên cứu được thông báo rõ ràng về mục đích và quy trình nghiên cứu Họ chỉ được tham gia khi có sự đồng ý và có quyền rút lui bất cứ lúc nào.
Việc phỏng vấn diễn ra nhanh chóng, không ảnh hưởng đến tiến độ chẩn đoán và điều trị bệnh của bệnh nhân.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang
2.3.2 Công thức tính cỡ mẫu tối đa cho tỉ lệ:
Với: P là tỷ lệ bệnh nhân VKDT xuất hiện biến cố tim mạch do xơ vữa d: là sai số ước lượng
Cần ít nhất 173 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
The findings from the study "Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: A cross-sectional study, the CARRÉ Investigation" by VP van Ham and colleagues highlight the comparative risks associated with rheumatoid arthritis and diabetes in relation to cardiovascular disease.
Tại Việt Nam, hai nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT), với tỷ lệ P,3% theo nghiên cứu của Dao Hung Hanh, tập trung vào bệnh nhân nữ mắc bệnh sớm, và tỷ lệ P% theo nghiên cứu của Huỳnh Hồng Nhung.
[10] (khảo sát 74 bệnh nhân nội trú) nên đều không phù hợp chọn làm tỷ lệ ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu này.
Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1), phiếu thông tin nghiên cứu cho đối tượng tham gia.
- Dụng cụ khám lâm sàng: Ống nghe, máy đo huyết áp đồng hồ quấn bắp tay, nhiệt kế thủy ngân, cân đo đồng hồ.
- Máy xét nghiệm sinh hoá máu: Therma Linear, Mindray BS.800M
- Máy xét nghiệm miễn dịch: CMIA Architect plus.
Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp để thu thập thông tin về bệnh sử và tiền sử của đối tượng, bao gồm việc tham khảo hồ sơ bệnh án cũ Các dữ liệu được ghi nhận theo phiếu thu thập, trong đó có tiền sử hút thuốc lá, sử dụng thuốc điều trị, thời gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT), và đánh giá điểm sức khỏe chung của bệnh nhân thông qua thước đo VAS (Visual Analogue Scale) Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận tiền sử bệnh tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu (RLLPM), cùng với tiền sử bệnh tim mạch như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và bệnh động mạch ngoại biên.
- Khám lâm sàng ghi nhận thông tin: chiều cao, cân nặng, huyết áp, số khớp sưng và số khớp đau.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các xét nghiệm thường quy được thực hiện theo yêu cầu lâm sàng bao gồm: huyết đồ, BUN, creatinin (Cre), glucose, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL cholesterol (HDLc), LDL cholesterol (LDLc), tốc độ lắng (VS), CRP, nồng độ kháng thể anti-CCP và RF.
Mẫu máu xét nghiệm sinh hóa lấy vào buổi sáng sau khi bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, khoảng 4 ml máu tĩnh mạch.
Định nghĩa biến số
Tuổi được xác định bằng cách lấy năm tại thời điểm lấy mẫu trừ đi năm sinh, không tính tháng Theo hệ thống SCORE, tuổi được phân chia thành 6 nhóm: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 50 tuổi, từ 50 đến 55 tuổi, từ 55 đến 60 tuổi, từ 60 đến 65 tuổi và trên 65 tuổi.
- Giới: Biến nhị giá (nam, nữ), định tính
- Hút thuốc lá: Biến nhị giá, định tính
+ Có hút thuốc lá: Bệnh nhân đang hút thuốc lá hoặc bỏ thuốc lá dưới 1 năm Xác định qua hỏi tiền sử.
- Sử dụng glucorticoid liều cao kéo dài: Biến nhị giá, định tính.
+ Có sử dụng glucorticoid kéo dài: Dùng thuốc liên tục trên 3 tháng đến thời điểm phỏng vấn với liều tương đương ≥ 7,5 mg prednisolone mỗi ngày [73].
+ Không sử dụng glucocorticoid liều cao kéo dài.
- Đang điều trị DMARDs: Biến nhị giá, định tính
+ Có dùng DMARDs: Đang được điều trị với 1 trong các thuốc:
- Đang điều trị NSAIDs: Biến nhị giá, định tính
+ Có dùng NSAIDs: Khi bệnh nhân đang được điều trị với ít nhất một thuốc giảm đau không phải corticoid.
- DAS 28 CRP: Biến định tính
+ DAS 28 CRP< 2,6 : Bệnh không hoạt động (lui bệnh)
+ 2,6 ≤ DAS 28 CRP < 3,2 : Bệnh hoạt động nhẹ
+ 3,2 ≤ DAS 28 CRP ≤ 5,1 : Bệnh hoạt động trung bình + DAS 28 CRP > 5,1 : Bệnh hoạt động mạnh.
- Béo phì: Biến định tính Chẩn đoán theo tiêu chuẩn người Châu Á:
+ Gầy: Chỉ số khối cơ thể < 18,5 (kg/m 2 )
+ Bình thường: 18,5 ≤ Chỉ số khối cơ thể < 23
+ Thừa cân: 23 ≤ Chỉ số khối cơ thể < 25
+ Béo phì: Chỉ số khối cơ thể ≥ 25.
- Tăng huyết áp: Biến nhị giá, định tính chẩn đoán theo JNC 7 (Joint
+ Có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg và/hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp.
- Rối loạn lipid máu: Biến định tính.
+ Có rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn tiêu chuẩn NCEP ATP III00 khi có một trong các tiêu chí sau [71]:
Tăng TC: ≥ 200 mg% (5,18 mmol/L) hoặc
Giảm HDL-C: < 40 mg% (3,37 mmol/L) hoặc
Tăng LDL-C: ≥ 130 mg% (1,04 mmol/L) hoặc
Nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride và HDL-C được xác định trực tiếp bằng máy phân tích sinh hóa tại bệnh viện Chợ Rẫy Để tính nồng độ LDL-C, sử dụng công thức Friedewald: LDL-C = TC - (TG/5 + HDL-C).
- Bệnh mạch máu do xơ vữa:
* Đột quị/ cơn thiếu máu não thoáng qua/ thuyên tắc mạch hệ thống:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán đột quị não hoặc cơn thoáng thiếu máu não hoặc tắc mạch hệ thống trong tiền sử.
* Tiền sử nhồi máu cơ tim: Có hay không đặt stent, bắc cầu mạch vành.
Bệnh động mạch ngoại biên bao gồm các loại như bệnh động mạch cảnh, động mạch chi trên, động mạch lách, động mạch thận và động mạch hai chi dưới Những bệnh này có thể được chẩn đoán qua tiền sử bệnh lý hoặc thông qua siêu âm Doppler mạch máu.
Bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đã được chẩn đoán hoặc đang sử dụng thuốc hạ đường huyết Đối với trường hợp mới mắc, tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO yêu cầu đường huyết lúc đói ≥ 126 mg% hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg% kèm theo triệu chứng tăng đường huyết như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và gầy sút Xét nghiệm này cần được thực hiện ít nhất 2 lần Trong nghiên cứu này, chúng tôi không áp dụng tiêu chuẩn nghiệm pháp dung nạp glucose và HbA1c do điều kiện thực tế không cho phép.
Bệnh thận mạn tính mức độ trung bình trở lên được xác định qua tiền sử bệnh nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng như BUN, Creatinin, huyết đồ, với chỉ số độ lọc cầu thận eGFR ≤ 45 ml/ph/1,73m² da theo công thức MDRD.
- Tăng CRP và tốc độ lắng máu (VS):
* CRP: Phương pháp đo miễn dịch đo độ đục bằng máy Mindray BS.800M.
+ CRP tăng khi CRP > 6 mg/L
+ CRP tăng cao khi CRP > 10 mg/L
* VS: Phương pháp đo Westegren bằng máy Therma Linear.
+ VS tăng khi VS giờ 1 > 20 mm/giờ (nữ) hoặc > 15 mm/giờ (nam). + VS tăng cao > 40 mm/giờ.
- Nồng độ kháng thể anti-CCP: Biến định tính, được đo bằng phương pháp ELISA bằng máy CMIA Architect plus.
+ Anti-CCP ≥ 5 U/ml : Dương tính.
+ Anti-CCP dương tính cao: ≥ 15 U/ml
+ Anti-CCP < 5 U/ml : Âm tính
- Nồng độ RF: Biến định tính.
+ RF dương tính cao: > 60 U/ml.
Theo nghiên cứu, chúng tôi đã áp dụng bảng đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa SCORE cho các quốc gia có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch thấp, dựa trên số liệu thống kê năm 2010.
Theo Bộ Y Tế Việt Nam, trong danh sách 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất toàn quốc, xuất huyết não đứng đầu với tỷ lệ 0,88/100.000, trong khi đó suy tim có tỷ lệ 0,75/100.000, không có nhồi máu cơ tim trong danh sách này.
Nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (BTM) được phân loại theo hệ thống SCORE thành bốn mức độ: rất cao, cao, trung bình và thấp Để xác định nguy cơ này, người dùng có thể sử dụng phần mềm trực tuyến tại trang web http://www.heartscore.org.
+ Mức nguy cơ tim mạch SCORE sẽ được hiệu chỉnh tăng 1,5 lần ở bệnh nhân VKDT theo khuyến cáo của EULAR thỏa 2 trong 3 tiêu chuẩn sau[60]:
+ Bệnh từ 10 năm trở lên
+ Xuất hiện các tổn thương ngoài khớp
+ Huyết thanh dương tính: RF (+) và hoặc anti-CCP(+)
2.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU:
Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm xử lý số liệu SPSS 16.0.
Thống kê mô tả: tính các tỷ lệ, số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (giá trị nhỏ nhất; Giá trị lớn nhất).
Để so sánh tỷ lệ phần trăm trong bảng 2 x 2 mà không thỏa mãn điều kiện của phép kiểm 2 (khi có ≥ 2 ô có giá trị nhỏ hơn 5), chúng ta sử dụng phép kiểm Fisher Trong trường hợp cần so sánh trung bình, phép kiểm T-test là phương pháp thích hợp.
Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa khi p ≤ 0,05.
Kết quả biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy tính. 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC:
Chúng tôi tôn trọng và quan tâm đến các vấn đề y đức trong nghiên cứu, bao gồm nguy cơ sức khỏe đối với người tham gia, chi phí xét nghiệm, tính riêng tư và bảo mật thông tin bệnh nhân, cũng như tính tự nguyện và không phân biệt đối xử trong việc tham gia nghiên cứu Nghiên cứu này mang tính quan sát và không can thiệp vào quyết định điều trị của bác sĩ lâm sàng, do đó không vi phạm các nguyên tắc y đức.
Các đối tượng nghiên cứu được thông báo rõ ràng về mục đích và quy trình của nghiên cứu Họ chỉ được tham gia khi đồng ý và có quyền rút lui bất cứ lúc nào.
Việc phỏng vấn diễn ra nhanh chóng, không ảnh hưởng đến tiến độ chẩn đoán và điều trị bệnh của bệnh nhân.
Tất cả thông tin được thu thập chỉ với sự đồng ý của người tham gia nghiên cứu, đảm bảo bảo mật cho các dữ liệu cá nhân như tên và tuổi Mọi thông tin liên quan chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Tất cả các xét nghiệm là thường qui được chỉ định và thực hiện theo yêu cầu lâm sàng.
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng y đức của Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 2/2015.
Vấn đề y đức
Chúng tôi chú trọng đến các vấn đề y đức trong nghiên cứu, bao gồm nguy cơ sức khỏe cho người tham gia, chi phí xét nghiệm, bảo mật thông tin cá nhân, và tính tự nguyện trong việc tham gia nghiên cứu mà không phân biệt đối xử Nghiên cứu này mang tính quan sát và không can thiệp vào quyết định điều trị của bác sĩ lâm sàng, do đó không vi phạm các nguyên tắc y đức.
Các đối tượng nghiên cứu được thông báo rõ ràng về mục đích và quy trình nghiên cứu Họ chỉ được tham gia khi đồng ý và có quyền rút lui bất cứ lúc nào.
Việc phỏng vấn diễn ra nhanh chóng, không ảnh hưởng đến tiến độ chẩn đoán và điều trị bệnh của bệnh nhân.
Thông tin chỉ được thu thập khi có sự đồng ý của đối tượng tham gia nghiên cứu Các dữ liệu cá nhân như tên và tuổi của đối tượng sẽ được bảo mật Tất cả thông tin này chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Tất cả các xét nghiệm là thường qui được chỉ định và thực hiện theo yêu cầu lâm sàng.
Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng y đức của Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 2/2015.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Mối liên quan giữa mức nguy cơ BTMXV theo SCORE với các
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa mức nguy cơ bệnh tim mạch theo SCORE với thời gian bệnh ≥ 10 năm và hoạt tính bệnh VKDT:
Thời gian bệnh/ Hoạt tính bệnh
Mức nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa theo
Thấp Trung bình Cao - rất cao
Bệnh kéo dài trên 10 năm và hoạt tính bệnh mạnh (DAS28 > 5,1) không liên quan tăng nguy cơ BTMXV theo SCORE.
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa mức nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa theo SCORE với thuốc đang điều trị VKDT:
Mức nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa theo
Thấp Trung bình Cao - rất cao
Cả 3 loại thuốc dùng khống chế tình trạng viêm ở bệnh nhân VKDT: Corticoid, NSAIDs và DMARD đều không làm tăng nguy cơ BTMXV của bệnh nhân VKDT.
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức nguy cơ BTMXV theo SCORE với tăng yếu tố viêm VS, CRP, các tự kháng thể RF và anti-CCP dương tính:
Mức nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa theo SCORE (n/%) p
Các chỉ số viêm như VS > 40mm, CRP > 10mg/L, RF > 60 và anti-CCP ≥ 15 U/L đều liên quan đến việc gia tăng nguy cơ BTMXV theo SCORE với ý nghĩa thống kê rõ rệt.
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa mức nguy cơ BTMXV theo SCORE với tăng Cholesterol toàn phần, giảm HDLc và chỉ số khối cơ thể thấp:
Mức nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa theo SCORE (n/%) p
Các yếu tố nguy cơ khác như tăng cholesterol toàn phần, giảm HDLc và chỉ số khối cơ thể thấp đều có xu hướng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch vành theo hệ thống SCORE, mặc dù chưa đạt ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Nguy cơ BTMXV của bệnh nhân VKDT theo SCORE
Nguy cơ BTMXV theo tiêu chí SCORE, được điều chỉnh theo khuyến cáo của EULAR, cho thấy 16,3% người có nguy cơ cao và rất cao, 29,1% có nguy cơ trung bình, và 54,6% có nguy cơ thấp.
EULAR khuyến cáo tăng 1,5 lần điểm đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân VKDT khi có hai trong ba tiêu chí: bệnh kéo dài trên 10 năm, RF dương tính và/hoặc anti-CCP dương tính, và biểu hiện ngoài khớp Áp dụng khuyến cáo này, sau khi điều chỉnh nguy cơ BTMXV theo SCORE, mức nguy cơ thay đổi rõ rệt với 21,6% nguy cơ cao và rất cao (tăng 5,3%), 43,2% nguy cơ trung bình (tăng 14,1%) và 35,1% nguy cơ thấp (giảm 19,5%) Kết quả cho thấy sinh lý bệnh của VKDT đóng vai trò quan trọng trong chuỗi nguy cơ và diễn tiến bệnh lý tim mạch do xơ vữa.
Nghiên cứu của Huỳnh Hồng Nhung cho thấy 29,7% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao trong 10 năm theo tiêu chuẩn Framingham, trong khi 24,3% có nguy cơ trung bình Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, do tác giả đã tập trung phân tích nguy cơ bệnh tim mạch của bệnh nhân nội trú.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Mustafa G và cộng sự, cho thấy bệnh nhân VKDT có nguy cơ tim mạch thấp chiếm 49%, nguy cơ trung bình là 30% và nguy cơ cao là 21% [56].
4.3.2 Mối liên quan giữa mức nguy cơ BTMXV theo SCORE với các YTNC không truyền thống:
Thời gian bệnh trên 10 năm:
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gần 20% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 10 năm Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao trong nhóm bệnh dưới 10 năm không có sự khác biệt đáng kể (p = 0,78) Kết quả này phù hợp với ghi nhận của Huỳnh Hồng Nhung.
Nghiên cứu của Elke E.A.A và cộng sự không xác định được mối liên hệ giữa thời gian bệnh kéo dài trên 10 năm và nguy cơ tim mạch trong 10 năm, với p lần lượt là 0,2 và 0,8.
Theo khuyến cáo của EULAR, thời gian mắc bệnh trên 10 năm là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch (BTM) ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) Nghiên cứu của tác giả Chung P.C cho thấy, bệnh nhân có thời gian bệnh kéo dài có nguy cơ BTM trong 10 năm cao hơn, điều này được xác nhận qua phân tích Framingham với ý nghĩa thống kê rõ ràng Các nghiên cứu khác của Naz cũng hỗ trợ cho kết luận này.
S.M theo dõi 1.098 bệnh nhân trong 5 năm ghi nhận thời gian bệnh trên 10 năm làm tăng nguy cơ tử vong do BTM gấp đôi có ý nghĩa (RR = 2; KTC 95%: 1,37– 2,8; p < 0,05) [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch truyền thống ở nhóm đối tượng cho thấy sự khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của Chung P.C và Naz S.M., với tỉ lệ bệnh nhân nam, đái tháo đường, tăng huyết áp tâm thu và hút thuốc lá cao hơn Tất cả bốn yếu tố này đều là những nguy cơ chính trong các thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm Một hạn chế của nghiên cứu cắt ngang là thời điểm xác định chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, khi mà một số bệnh nhân không rõ mốc thời gian có triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả Để đánh giá tác động của thời gian mắc bệnh đối với nguy cơ bệnh tim mạch vành, cần thực hiện một nghiên cứu tiến cứu theo thời gian.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hoạt tính bệnh mạnh (DAS
Nghiên cứu cho thấy 28% bệnh nhân VKDT có hoạt tính bệnh cao hơn, nhưng không liên quan đến dự báo nguy cơ tim mạch trong 10 năm (p=0,5) Tại Việt Nam, nghiên cứu của Huỳnh Hồng Nhung chỉ ra rằng hoạt tính bệnh làm tăng nguy cơ tim mạch theo tiêu chí Framingham Nghiên cứu này khảo sát 74 bệnh nhân VKDT nội trú, cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nhập viện có hoạt tính bệnh cao có thể cao hơn, đặc biệt tại bệnh viện Chợ Rẫy, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng từ các tỉnh khác.
Nghiên cứu toàn cầu về mối liên hệ giữa chỉ số DAS 28 và nguy cơ bị bệnh tim mạch trong 10 năm cho thấy nhiều kết quả trái ngược Cụ thể, nghiên cứu của Chung P.C trên 155 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không tìm thấy mối liên quan giữa hoạt tính bệnh và nguy cơ tim mạch trong 10 năm Trong khi đó, nghiên cứu của Elke E.A.A và cộng sự lại chỉ ra rằng chỉ số DAS 28 có mối liên hệ thống kê đáng kể với nguy cơ này (p = 0,002).
Chúng tôi đã xác định các tiêu chí lựa chọn đối tượng nghiên cứu, bao gồm bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú, tình trạng bệnh đang diễn tiến hay ổn định Những đặc điểm về tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhau có thể tác động đến dự báo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) tại các nền văn hóa khác nhau.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 22 trường hợp bệnh nhân nội trú đạt tiêu chuẩn, trong khi các trường hợp khác thường đi kèm với các bệnh lý viêm nhiễm khác Số lượng bệnh nhân nội trú hạn chế có thể ảnh hưởng đến kết quả DAS.
28 CRP trung bình và liên quan nguy cơ BTMXV theo SCORE.
Chỉ số viêm VS và CRP:
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng những người có tốc độ lắng máu (VS) trong giờ đầu hoặc C-reactive protein (CRP) tăng cao (> 40mm và > 10 mg/dl) có nguy cơ tim mạch cao hơn so với nhóm có VS hoặc CRP không tăng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ ràng với p < 0,001 Kết quả này hoàn toàn phù hợp với sinh lý bệnh viêm mạn tính, được xác định là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng cần lưu ý trong tiến trình bệnh lý bệnh tim mạch và mạch vành (BTMXV).
Tác giả Huỳnh Hồng Nhung cho rằng mối liên hệ giữa các chỉ số viêm và mức nguy cơ tim mạch dự báo chưa được xác định rõ, lý do là cỡ mẫu trong nghiên cứu còn quá nhỏ.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận mối liên quan chặt chẽ giữa nguy cơ tim mạch trong 10 năm và các chỉ số viêm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) Cụ thể, một nghiên cứu cắt ngang của Graf J trên 767 bệnh nhân VKDT cho thấy hơn 50% bệnh nhân có nồng độ CRP > 10 mg/L liên quan đến nguy cơ bệnh tim mạch cao Tương tự, nghiên cứu đoàn hệ năm 2014 của Zhang J và cộng sự cũng chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân có CRP > 10 mg/L có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn nhóm có CRP < 10 mg/L với tỷ lệ nguy cơ (HR) là 2,1 (KTC 95%: 1,02-4,38; p < 0,05).