CẬP NHẬT hồi SINH TIM PHỔI và sốc điện PHÁ RUNG

SUMMARY ofAHA ECC 2005 GUIDELINES “Push hard and push fast with adequate recoil and minimal interruptions” “Ép mạnh và nhanh đủ để ngực giãn và hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim” H

CẬP NHẬT HỒI SINH TIM PHỔI VÀ

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG

ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 12

Nha Trang, 18-20/10/2010

Ths.Bs Hoàng Bùi Hải

BV Bạch Mai & BV ĐHY Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tim đột ngột (sudden cardiac arrest), Bắc Mỹ: 330 000

tử vong mỗi năm bên ngoài bệnh viện và tại khoa cấp cứu (BMV); Tỷ lệ /1000 dân: 0.55%.

Cơ hội sống sót: Phụ thuộc vào người chứng kiến được đào tạo và quy trình tiến hành sốc điện

Vai trò của kỹ thuật CPR chất lượng cao.

Luôn được cập nhật.

NỘI DUNG

Guideline 2005 Guideline 2010 ???????????

Guideline 2005

SUMMARY of

AHA ECC 2005 GUIDELINES

“Push hard and push fast with adequate recoil

and minimal interruptions”

“Ép mạnh và nhanh đủ để ngực giãn và hạn

chế tối đa việc gián đoạn ép tim”

Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Khai thông đường thở Gọi cấp cứu

4 advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

Không

Khi tình trạng rung thất hay nhịp nhanh thất không đáp ứng với lần đánh

sốc điện ban đầu

+ Adrenalin 1 mg x 3-5 phút/ lần hoặc

+ Vasopressin 40 U tiêm TM, dùng 1 liều duy nhất

Đối với các nhịp không phải là RTvà NNT vô mạch

+ Adrenalin 1 mg x 3-5 phút/ lần

Xem xét dùng: Bicarbonat, thuốc chống loạn nhịp và tạo nhịp

Tìm và xử trí các nguyên nhân ngừng tim có thể điều trị đƣợc (11 T)

Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 4

advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

Rung thất và nhịp nhanh thất vẫn còn

Adrenalin: 1mg tiêm TM nhanh

(hoặc 2-2,5 mg bơm qua ống NKQ),

Đánh sốc điện 1 lần (360 monophasic, 150-200J biphasic)

ABCD HSTP nâng cao

• Amiodaron (IIb): 300 mg TM nhanh (hoặc TM nhắc lại 150 mg)

• Lidocain (chưa rõ ràng): 1-1,5 mg/kg TM nhanh hoặc 2-4 mg/kg bơm qua NKQ (có thể tiêm nhắc lại liều nạp 0,5-0,75 mg/kg x 3-5 phút/lần tới tổng liều 3 mg/kg)

• Magne(IIb): Nếu có giảm Mg máu và nhịp nhanh thất đa dạng (xoắn đỉnh)1-2g TM

• Procainamid (IIb): Để điều trị rung thất & NNT tái phát hay xẩy ra từng lúc: 20-50

• 2000: 15:2 hay 5:1 (số người cấp cứu)

• 2005: 30:2 cho tất cả trừ TE

•Vì: <30% người chứng kiến thực hiện được HD đơn giản giúp người chứng kiến có thể làm CPR

TỶ LỆ ÉP TIM/ THỔI NGẠT

THỜI GIAN BÓP BÓNG: 1 GIÂY

Highlights of the 2005 American Heart Association –

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

TƯỚI MÁU VÀNH (TMV)

• TMV = (AL ĐMC– AL nhĩ phải) quyết định sự

thành công.

• Khi CPR ngừng, TMV giảm nhanh chóng

• Khi CPR khởi động lại, phải mất 3-6 ép tim mới

trả lại TMV như trước

• Tương quan chặt với tái tạo tuần hoàn tự nhiên

Highlights of the 2005 American Heart Association –

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

KHỬ RUNG

• Sốc điện ngay lập tức nếu máy sốc tự động sẵn có

• Ép tim trước sốc điện, nếu không có người chứng

kiến hoặc muộn > 4-5 phút.

• 1 shock rồi CPR ngay.

• Kiểm tra mạch: Sau 5 chu kỳ ép tim CPR (2 phút)

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

1 Vì ≥ 37s CPR bị trì hoãn vì sốc điện

2 Shock loại bỏ được RT trong hơn 85% trường hợp

Nếu cú sốc đầu tiên thất bại, tiếp tục CPR có lợi hơn.

3 Mất nhiều phút để nhịp tim trở lại bình thường và

nhiều thời gian để tim tống được máu sau khi khử

RT CPR giúp chờ đợi.

4 CPR ngay sau khi phá rung là vô hại.

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

1 SHOCK, SAU ĐÓ ÉP TIM NGAY

 TKNTXN không đƣợc ƣu tiên cao Mask thanh quản và combitube có thể đƣợc lựa chọn (Class IIa).

phút) không đồng thì với máy thở (~8-10/ ph) (~1 hô hấp cho mỗi 6-8 giây).

đúng chỗ (Class IIa)

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ

• Mask thanh quản và combitube có thể được lựa chọn

(Class IIa).

• Có thể ảnh hưởng đến thời gian CPR

• Dùng ETCO 2 hoặc thiết bị dò thực quản để xác định

NKQ đúng vị trí (Class IIa).

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ

• Đường tĩnh mạch và uống > đường NKQ

• Cho thuốc càng sớm càng tốt

• Chọn thời điểm để cho thuốc không quan trọng bằng việc cần thiết hạn chế tối thiểu ngừng ép tim

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

THUỐC

• Adrenaline 1 mg TM mỗi 3-5 phút

• Rung thất/ Nhịp nhanh thất

Amiodarone (Class IIb) 300 mg IV rồi 150 mg

NTH lâu

Highlights of the 2005 American Heart Association

– Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

THUỐC

• Nhịp chậm có triệu chứng

Atropine 0.5mg IV (max 3mg)

Isoproterenol không dùng

thất) sốc không đồng bộ năng lƣợng cao.

Highlights of the 2005 American Heart Association

- Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

HSTP cơ bản

TÌNH TRẠNG

HOẠT ĐỘNG

Adrenalin: 1 mg tiêm TM nhanh, dùng nhắc lại 3-5 phút/lần

Tình trạng có hoạt động điện song vô mạch (Pulseless Electrical Activity [PEA])

(Có nhịp tim trên màn monitor song không bắt đƣợc mạch) PEA bao gồm các loại nhịp:

• Phân ly điện-cơ (Electromechanical dissociation (EMD)

• Giả phân ly điện cơ (Pseudo-EMD)

• Các nhịp tự thất

• Các nhịp thoát thất

• Nhịp chậm vô tâm thu (Bradyasystolic rhythms)

Phát hiện xử trí các nguyên nhân gây còn điện - vô mạch

(nhanh, mạnh, giãn tối đa); Ép 100 l/ph

Atropin 1 mg TM (nếu tần số tim chậm) Tiêm nhắc lại 3-5 phút/lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04 mg/kg

Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Part 4 advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

ABCD của HSTP nâng cao

(Thực hiện các đánh giá và điều trị nâng cao hơn)

A: Đường thở (Airway): Đặt cannun đường thở (vd NKQ) càng sớm càng tốt

B: Hô hấp (Breathing):

• Đảm bảo ống thở đúng vị trí

• Cố định tốt

• Đảm bảo tình trạng oxy hóa máu và thông khí có hiệu qủa

C: Tuần hoàn (Circulation) :

D: Chẩn đoán phân biệt (Diferential diagnosis): Tìm kiếm và xử trí nguyên nhân

gây ngừng tim có thể điều trị được.

Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 4 advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

Các nguyên nhân thường gặp gây tình trạng phân ly điện cơ

(11 T) hay “ 6-H’s and 5-T’s” trong tiếng Anh

Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 4 advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

11 “T” trong

tiếng Việt

6 “H” trong tiếng Anh

11 “T” trong tiếng Việt

5 “T” trong tiếng Anh

(acidosis)

Tràn khí màng phổi

áp lực

Tension pneumothorax

Tăng/ Tụt Kali Hyper-/

Hypokalemia

Tắc mạch (vành, phổi)

Thrombosis (coronary and pulmonary) Tụt hạ đường

huyết

Hypoglycemia Thương tích Trauma

HSTP cơ bản

HSTP VÔ

TÂM THU

Adrenalin: 1 mg tiêm TM nhanh, dùng nhắc lại 3-5 phút/lần

Tạo nhịp qua da (nếu có thể thực hiện được, cần tiến hành ngay)

Atropin 1 mg TM (nếu tần số tim chậm) Tiêm nhắc lại 3-5 phút/lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04 mg/kg

Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Part 4 advanced life support Circulation 2005; 112:III-25.

HSTP nâng cao D: Sốc điện

Cân nhắc ngừng cấp cứu khi:

• Tiến hành cấp cứu đúng nhưng không kết quả

• Không phải là BN bị NGẠT NƯỚC hoặc HẠ THÂN NHIỆT

• Không có NN CÓ THỂ PHỤC HỒI hoặc NGỘ ĐỘC CẤP

• Đủ tiêu chuẩn ngừng cấp cứu theo phác đồ cấp cứu tại cơ sở

Guideline 2010 ?

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Thời gian ngừng tuần hoàn (phút)

Tuần hoàn điện

Pha Chuyển hoá

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG

MÁY SỐC ĐIỆN

Philip J Podrid, MDBasic principles and technique of cardioversion and defibrillation, © 2010 UpToDate

- Dựa vào năng lượng (energy-based): cần cài đặt điện thế, năng lượng: Joule phụ thuộc điện thế cài đặt và điện trở thành ngực Là

dạng máy chủ yếu hiện nay.

- Dựa vào điện trở (Impedance-based): chọn dòng sau khi biết

điện trở thành ngực của bệnh nhân.

- Dựa vào dòng (Current-based): Dòng cố định không phụ thuộc

điện trở thành ngực và trọng lượng cơ thể Sử dụng mức năng

lượng thấp hơn so với Máy sốc dựa vào năng lượng

Máy sốc điện cung cấp năng lựng dựa vào dạng sóng:

Monophasic hoặc Biphasic (từ năm 2000)

Monophasic hay Biphasic

Nghiên cứu ORCA (randomized trial)

Schneider, T, Martens, PR, Paschen, H, et al Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of- hospital cardiac arrest victims Circulation 2000; 102:1780.

NC 115 BN NTH ngoại viện do Rung thất

• Về tiên lượng SỐNG thì Biphasic còn chưa sáng tỏ

• Không có sự khác biệt tới RA VIỆN sau SỐNG.

• Tuy nhiên ở nhũng người sống sót ra viện thì nhóm bệnh nhân

Biphasic còn giữ được chức năng của não tốt hơn (87 vs 53%)

KHỬ RUNG

Monophasic hay Biphasic

Nghiên cứu ORBIT (randomized trial)

Morrison, LJ, Dorian, P, Long, J, et al Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to

monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial (ORBIT) Resuscitation 2005; 66:149.

N/C 169 NTH ngoại viện:

Biphasic (tăng từ 120, 150, hoặc 200 J)

Monophasic (tăng từ 200, 300, và 360 J)

Kết quả:

Chuyển được nhịp ở giây thứ 5 (52 vs 34 %).

Không có sự khác biệt về tái lập tuần hoàn tự nhiên (47% ở cả 2 nhóm), tỉ lệ sống ra viện (9 vs 7 %).

Monophasic hay Biphasic Nghiên cứu TIMBER (randomized trial)

N/C 168 NTH ngoại viện, sốc điện cùng mức năng lƣợng

Biphasic (tăng từ 200, 200 rồi 360 J)

Monophasic (tăng từ 200, 200 rồi 360 J)

Kết quả:

+ Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê: thành công ở lần đầu tiên, tỉ lệ sống sót, tổn thương não

+ Biphasic có xu hướng tái lập tuần hoàn tự

nhiên sớm hơn, và tăng tỷ lệ sống sót (41 vs 34

%, so với monophasic).

Kudenchuk, PJ, Cobb, LA, Copass, MK, et al Transthoracic Incremental Monophasic Versus Biphasic Defibrillation by Emergency Responders (TIMBER): a randomized comparison of monophasic with biphasic waveform ascending energy defibrillation for the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation Circulation 2006; 114:2010.

Monophasic hay Biphasic

Từ 3 randomized trials

Morrison, LJ, Dorian, P, Long, J, et al Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to

monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial

(ORBIT) Resuscitation 2005; 66:149.

1 Do việc cấp cứu NTH phức tạp, cỡ mẫu nghiên

cứu chưa lớn

2 Tuy nhiên với tính hiệu quả của Biphasic trong

nhiều NC, Biphasic chưa thấy điểm có hại nào,

và có XU HƯỚNG có tiên lượng tốt

 Khuyến cáo dùng Biphasic trong sốc điện

NTH loạn nhịp thất

Nghiên cứu BIPHASIC

Stiell, IG, et al BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for

defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest Circulation 2007; 115:1511.

NC 221 BN NTH ngoại viện đƣợc dùng AED sốc, đƣợc chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm:

Nhóm 1: Nhóm cố định cường độ sốc (Sốc 150 J, sau đó sốc lại

nguyên cường độ nếu cần).

Nhóm 2: Sốc tăng cường độ (200 J, sau đó tăng lên 300 và

360 J nếu cần)

Kết quả:

Nghiên cứu BIPHASIC

Stiell, IG, et al BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for

defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest Circulation 2007; 115:1511.

• Thành công lần sốc đầu tiên ở 2 nhóm như nhau

(37 và 38%).

• Bệnh nhân được sốc nhiều lần (n = 106), khả năng chuyển nhịp thành công cao hơn ở nhóm tăng cường độ (37 và 25 %).

tim và rối loạn chức năng tâm thu thất trái giữa 2 nhóm.

Nghiên cứu BIPHASIC

Stiell, IG, et al BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for

defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest Circulation 2007; 115:1511.

 Nên sử dụng phương pháp gia tăng cường độ với máy sốc Biphasic trong điều trị ngừng tim do nhịp nhanh thất và rung thất!

Lancet 2007; 369: 920–26

Lancet 2007; 369: 920–26

Lancet 2007; 369: 920–26

HỒI SINH TIM NÃO, được cấu thành bởi 3 yếu tố chính:

1 Ép tim liên tục tại hiện trường

2 Protocol mới HSTP nâng cao

1 Ép tim liên tục KHÔNG THỔI NGẠT bởi người chứng kiến

2 Hồi sinh tim não được thực hiện bởi đội cấp cứu

a Ép tim 200 nhịp (trì hoãn NKQ, người thứ 2 dán điện cực máy sốc

và bóp bóng).

b Sốc 1 lần duy nhất nếu có RT hay NNT không kiểm tra mạch sau sốc.

c Ép tim 200 nhịp trước khi kiểm tra mạch hoặc nhịp tim.

d Adrenalin tĩnh mạch hoặc qua xương càng sớm càng tốt.

e Nhắc lại mục (b) và (c) 3 lần, đặt NKQ nếu sau 3 chu kỳ không tái lập được tuần hoàn

f Tiếp tục Hồi sức (hạn chế tối đa gián đoạn ép tim) cho đến khi thành

công hoặc thông báo cho gia đình

3 Hồi sức tích cực: Hạ thân nhiệt vừa phải (32-34 độC) cho bệnh nhân Hôn mê sau NTH, can thiệp mạch vành tái tưới máu cơ tim nếu có chỉ định.

KIỀNG 3 CHÂN CỦA HS TIM NÃO

TÓM LẠI

Guideline 2005 In coming Guideline 2010