Cập nhật vai trò của thuốc chẹn bêta trong tăng huyết và suy tim 2012

VAI TRÒ CỦA CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM VÀ TĂNG HUYẾT ÁP: CẬP NHẬT 2012 PGS.TS.. Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta • Tăng huyết áp • Bệnh cơ tim phì đại • Điều trị tro

VAI TRÒ CỦA CHẸN BETA TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

VÀ TĂNG HUYẾT ÁP:

CẬP NHẬT 2012

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta

• Tăng huyết áp

• Bệnh cơ tim phì đại

• Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài

tim* (Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)

Ba thế hệ thuốc chẹn bêta

 Thế hệ 1 : không chọn lọc TD : propanolol

 Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp) TD : acebutolol,

metoprolol, atenolol, bisoprolol

 Thế hệ 3 : có tính dãn mạch

 Qua phóng thích nitric oxid (NO)

TD : nebivolol,carvedilol

 Qua tác dụng chẹn alpha

TD : labetalol, carvedilol

Chẹn beta trong điều trị suy tim: cần thiết giúp cải

thiện sống còn

Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết

về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

Bệnh van tim không

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

• Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;

metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

– Bắt đầu trước xuất hiện

• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày,

metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy

tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

– K + > 5 mmol/L

– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)

– Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu

• Kiểm tra chức năng thận và điện giải

• Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày;

eplerenone 25 mg/ngày

• Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau

1 và 4 tuần sau

Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/

suy tim tâm thu

năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

Digoxin/ Suy tim tâm thu

Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm thu

• Liều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang không cần liều nạp

0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn thương thận

• Nồng độ digoxin máu có tác dụng điều trị: 0.6- 1.2 mg/ml

• Một số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone,

verapamil, quinidine, vài loại kháng sinh

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ

năng của sung huyết

The SENIORS trial

• Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors

with Heart Failure

• Double- blind, centrally ransomised, placebo controlled, multicentre, international trial

• 2135 patients: mean age 76.1 years; HF/EF ≤ 35%

The SENIORS trial- results: all- cause mortality

or cardiovascular hospital admission

age < 75.2 years and LVEF ≤ 35%

Chẹn beta: vai trò quan trọng trong điều trị Tăng huyết áp

Mục tiêu điều trị

 Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch

 Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC

 Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được

 Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao (td: có đột quỵ, NMCT, rối loạn chức năng thận, protein niệu)

 Điều trị sớm, trước tổn thương tim mạch

Lựa chọn thuốc điều trị THA

 5 nhóm chính: lợi tiểu, đối kháng calci, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta

 Phần lớn b/n cần > 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp

 Tiêu chuẩn chọn thuốc:

* Kinh nghiệm sử dụng của b/n/ nhóm thuốc

* Hiệu quả trên YTNC tim mạch/ nguy cơ tim mạch của b/n

* Hiện diện của bệnh tim mạch, tổn thương cơ quan bia, bệnh thận, ĐTĐ

* Tương tác với các thuốc trị bệnh khác

* Chi phí điều trị

* Tác dụng phụ

* Tác dụng kéo dài > 24 giờ

Khi nào chẹn bêta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA?

Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc

Long-acting CCB

Beta- blocker*

Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo

tình trạng bệnh

Tăng huyết áp/ thai kỳ

 Điều trị không thuốc + theo dõi sát + hạn chế vận động: cần thiết khi HA tth

140 – 149mmHg, HA ttr 90 – 95 mmHg

 Điều trị bằng thuốc khi HA > 140/90 mmHg

 HA tth > 170 hoặc HA ttr > 110: cần nhập viện

 Có thể sử dụng: methyldopa, labetalol, đối kháng calci, chẹn bêta

 Tiền sản giật kèm phù phổi: thuốc hàng đầu: nitroglycerine Không lợi tiểu

 Khẩn cấp: labetalol TTM, methyldopa uống, nifedipine uống, nifedipine ngậm Không dùng hydralazine, nguy cơ cho kỳchu sinh

 Aspirin liều thấp: dùng phòng ngừa khi phụ nữ có tiền sử tiền sản giật

Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt

ngực ổn định

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối loạn chức năng thất trái

• Chẹn bêta: tiền sử NMCT

• UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr

• Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu,

statins

Điều trị Tăng huyết áp/ cơn đau thắt ngực không ổn định

hoặc NMCT không ST chênh lên

• Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg

• Chẹn bêta không ISA (td: bisoprolol)

• Chống chỉ định chẹn bêta: Verapamil hoặc diltiazem

• Phối hợp thuốc: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin, lợi tiểu

• Có thể điều trị kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, statins

Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2: Chẹn bêta cho hiệu quả kiểm soát HA tương đương UCMC (UKPDS 39 )

ACE-Inhibitor vs Beta-blocker p=0.43

Less tight vs tight p=0.0046

UKPDS 39 : CHẸN BÊTA TƯƠNG ĐƯƠNG ƯCMC TRONG CẢI THIỆN BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN & MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

n =1148 mAge= 56yrs mBP= 160/94mmHg

do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta

23%

Death from any cause

- 23% less on BB(*)

Kết luận

• Chẹn beta: tiến bộ trong điều trị suy tim và THA

• Bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate,

Nebivolol: kéo dài đời sống/ suy tim tâm thu

• Chẹn beta: thuốc thiết yếu trong điều trị THA

• Nebivolol: chẹn beta mới, chọn lọc beta 1 cao nhất,

có tính dãn mạch