Một số cập nhật về hồi sinh tim phổi

NỘI DUNG Hướng dẫn hồi sinh tim phổi 2005  Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần  Hồi sinh tim phổi các trường hợp ngưng tim trong bệnh viện  Chăm sóc trong hội chứng sau ngưng t

Một số cập nhật về

hồi sinh tim phổi

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

NỘI DUNG

 Hướng dẫn hồi sinh tim phổi 2005

 Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần

 Hồi sinh tim phổi các trường hợp ngưng tim trong bệnh viện

 Chăm sóc trong hội chứng sau ngưng tim

Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh

(International Liaison Committee on Resuscitation – ILCOR )

 Được thành lập 1993

 Nhiệm vụ: nhận diện và xem xét các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế về các hướng dẫn điều trị

 Gồm: American Heart Association

Australian and New Zealand Council on Resuscitation European Resuscitation Council

Heart and Stroke Foundation of Canada InterAmerican Heart Foundation

Resuscitation Council of Asia Resuscitation Council of Southern Africa

Hướng dẫn Quốc tế về HSTP và cấp cứu tim mạch năm 2000

Hướng dẫn 2005

 2005: Hiệp hội Tim Hoa Kỳ phối hợp ILCOR tổ chức “Hội nghị đồng thuận quốc tế về khoa học hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch kèm với các khuyến cáo điều trị” (Dallas, Texas)

 Các khuyến cáo đưa ra tại hội nghị này được các chuyên gia Hoa Kỳ dùng làm cơ sở để biên soạn “Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi và cấp cứu tim mạch”

Hướng dẫn 2005 có gì mới so với hướng dẫn 2000 ?

Khuyến cáo Hướng dẫn 2000 Hướng dẫn 2005

Tỉ lệ nhấn ngực:hô hấp nhân

Tần số bóp bóng giúp thở (đã

Sốc điện phá rung Lần lượt 3 cú với

mức năng lượng tăng dần

1 cú duy nhất giữa các chu kỳ nhấn ngực:hô hấp nhân tạo

Kiểm tra mạch và nhịp sau

cú sốc điện Có Không (nhấn ngực lại ngay) Thời gian nhấn ngực:hô hấp

nhân tạo giữa các cú sốc điện 1 phút 2 phút

Năng lượng của cú sốc điện duy nhất (người lớn)

Máy sốc điện có dạng sóng 1 pha : 360 J

Máy sốc điện có dạng sóng biphasic truncated exponential : 150-200 J Máy sốc điện có dạng sóng rectilinear biphasic : 120 J

Biphasic truncated exponential Rectilinear biphasic

Hạ thân nhiệt trị liệu (Therapeutic hypothermia)Hướng dẫn 2000 Hướng dẫn 2005

Không đề cập Những người lớn có hồi phục tuần hoàn

nhưng không tỉnh sau ngưng tim ngoài bệnh viện cần được hạ thân nhiệt xuống 32-34º C trong 12-24 giờ nếu nhịp ban đầu là rung thất Biện pháp này cũng có thể được xem xét

dùng nếu nhịp ban đầu không phải rung thất (đối với ngưng tim ngoài bệnh viện) và cả sau ngưng tim trong bệnh viện

Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần

(hands-only CPR, compression-only CPR)

 Hướng dẫn 2005: Nhấn ngực hữu hiệu (đủ tần số, đủ biên độ và ít bị ngắt quãng nhất) là một chìa khóa quan trọng cho thành công của hồi sinh tim phổi

 Hô hấp nhân tạo: khó huấn luyện, nhiều người cấp cứu

không muốn làm Chỉ nhấn ngực, không hô hấp nhân tạo được không ?

Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần

Các nghiên cứu quan sát trong năm 2007

 Nghiên cứu SOS-KANTO: Điều tra về những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện có người chứng kiến và sau đó được chuyển vào khoa cấp cứu của các bệnh viện tại vùng Kanto (Nhật) (1/9/2002-31/12/2003)

 Nghiên cứu của Iwami: Khảo sát những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện nghĩ do nguyên nhân tim, có người

chứng kiến và được điều trị tại các khoa cấp cứu của TP Osaka (Nhật) (1/5/1998-30/4/2003)

 Nghiên cứu của Bohm: Nghiên cứu sổ bộ về những trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện được cấp cứu bởi người qua đường tại Thụy Điển (1990-2005)

Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần

Các nghiên cứu quan sát trong năm 2007

Nghiên cứu TCĐG HSTP chuẩn HSTP nhấn

ngực đơn thuần

SOS-KANTO Phục hồi TK tốt sau

30 ngày 30 / 712 (4%) 27 / 439 (6%)Iwami Sống sót và có phục

hồi TK tốt sau 1 năm 28 / 783 (3,6%) 19 / 544 (3,5%)Bohm Sống sót sau 1 tháng 591 / 8209 (7%) 77 / 1145 (7%)

Nguồn:

1- SOS-KANTO study group Lancet 2007;369:920-926.

2- Iwami T et al Circulation 2007;116:2900-2907.

3- Bohm K et al Circulation 2007;116:2908-2912.

Hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần

Nghiên cứu SOS-KANTO

Phân nhóm HSTP nhấn ngực

đơn thuần HSTP chuẩn Trị số p

Ngưng thở khi đội

Rung thất/nhịp nhanh

HSTP bắt đầu < 4

(SOS-KANTO study group Lancet 2007;369:920-926)

Tỉ lệ phục hồi thần kinh tốt sau 30 ngày

Khuyến cáo 2008 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần (1)

 Khi một người lớn bất ngờ ngã gục, những người chứng kiến cần kích hoạt hệ thống cấp cứu cộng đồng (gọi 911) và thực hiện ngay việc xoa bóp tim ngoài lồng ngực có chất lượng bằng cách nhấn mạnh và nhanh ở giữa ngực và hạn chế

việc ngắt quãng (khuyến cáo loại I)

 Nếu người chứng kiến chưa được huấn luyện cách HSTP

chuẩn thì nên thực hiện HSTP với nhấn ngực đơn thuần

(khuyến cáo loại IIa)

(Circulation 2008;117:2162-2167)

Khuyến cáo 2008 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần (2)

 Nếu người chứng kiến đã được huấn luyện cách HSTP

chuẩn và tự tin về khả năng của mình có thể cung cấp hô hấp nhân tạo mà ít gây gián đoạn nhất việc nhấn ngực thì người này có thể thực hiện HSTP chuẩn với tỉ lệ nhấn

ngực:hô hấp nhân tạo 30:2 (khuyến cáo loại IIa) hoặc HSTP với nhấn ngực đơn thuần (khuyến cáo loại IIa)

(Circulation 2008;117:2162-2167)

Khuyến cáo 2008 của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về hồi sinh tim phổi với nhấn ngực đơn thuần (3)

 Nếu người chứng kiến đã được huấn luyện cách HSTP chuẩn nhưng không tự tin về khả năng của mình có thể nhấn ngực có hiệu quả kèm hô hấp nhân tạo thì người này nên thực

hiện HSTP với nhấn ngực đơn thuần (khuyến cáo loại IIa)

 Trong cả 3 tình huống trên người cấp cứu nên tiếp tục HSTP cho đến khi có một máy phá rung tự động ngoài lồng ngực được mang đến và sẵn sàng sử dụng hoặc nhân viên đội cấp cứu tiếp quản việc chăm sóc

(Circulation 2008;117:2162-2167)

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên tại bang Washington (Hoa Kỳ) và London (Anh) trên 1941 ca ngưng tim ngoài bệnh viện.

 981 ca được phân vào nhóm HSTP với nhấn ngực đơn thuần và 960 ca được phân vào nhóm HSTP chuẩn

 Tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện của 2 nhóm tương đương nhau (12,5%

so với 11,0%, p = 0,31).

(N Engl J Med 2010;363:423-433)

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên tại Thụy Điển trên 1276 ca ngưng tim ngoài bệnh viện

 620 ca được phân vào nhóm HSTP với nhấn ngực đơn thuần và 656 ca được phân vào nhóm HSTP chuẩn

 Tỉ lệ sống sót sau 30 ngày của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa (8,7% so với 7,0%, p = 0,29).

(N Engl J Med 2010;363:434-442)

Ngưng tim trong bệnh viện Những sai sót trong xử trí

Điều tra tại các bệnh viện Đại học Chicago (Hoa Kỳ):

 Nhấn ngực với tần số dưới 90/phút: 28,1%

 Nhấn ngực không đủ biên độ (< 38 mm): 37,4%

 Tỉ lệ thời gian không nhấn ngực: 24 18%

 Thông khí quá nhanh (> 20 lần/phút): 60,9%

(JAMA 2005;293:305-310)

Ngưng tim trong bệnh viện Sốc điện (rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch)

Số liệu từ National Registry on CPR (1/1/2000 -31/6/2005):

 30,1% bệnh nhân được sốc điện phá rung trễ so với hướng dẫn (> 2 phút kể từ khi ngưng tim)

 Tỉ lệ sống sót

Bệnh nhân được sốc điện kịp thời: 39,3%

Bệnh nhân được sốc điện trễ: 22,2% (p < 0,001)

(N Engl J Med 2008;358:9-17)

Ngưng tim trong bệnh viện

Sống sót đến khi xuất viện tùy thời điểm xảy ra ngưng tim

Số liệu từ National

Cần thiết phải tăng cường huấn luyện cho nhân viên y tế các kỹ năng HSTP và hoàn thiện việc tổ chức cấp cứu trong bệnh viện, đặc biệt là ban đêm và các ngày cuối tuần

Hội chứng sau ngưng tim (Post-cardiac arrest syndrome)

 Sự phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau một đợt thiếu tưới máu toàn thân nặng và kéo dài là một tình trạng sinh lý bệnh đặc thù được tạo ra bởi HSTP thành công

 Tình trạng này được gọi tên là “hội chứng sau ngưng tim”

 Hội chứng sau ngưng tim là một phối hợp phức tạp của

nhiều quá trình sinh lý bệnh gồm:

(1) tổn thương não sau ngưng tim,

(2) rối loạn chức năng cơ tim sau ngưng tim, và

(3) đáp ứng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu hệ thống

(Circulation 2008;118:2452-2483)

Hội chứng sau ngưng tim Theo dõi bệnh nhân

 Người bệnh sau ngưng tim cần 3 dạng theo dõi sau:

Theo dõi tích cực chung

Theo dõi huyết động tăng cường

Theo dõi não

 Theo dõi tích cực chung là tối thiểu, các dạng theo dõi còn lại có thể được bổ sung tùy tình trạng của từng bệnh nhân và trang bị cũng như kinh nghiệm ở từng nơi

Hội chứng sau ngưng tim Theo dõi bệnh nhân

Theo dõi tích cực chung

 Ca-tê-te trong động mạch

 Độ bão hòa oxy qua da

 Điện tim liên tục

 Áp lực tĩnh mạch trung tâm

 Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

 Nhiệt độ (bàng quang, thực quản)

 Lưu lượng nước tiểu

 Khí máu động mạch

 Lactate huyết thanh

 Đường huyết, điện giải, công thức máu, xét nghiệm máu tổng quát

 X-quang ngực

Hội chứng sau ngưng tim Theo dõi bệnh nhân

Theo dõi huyết động tăng cường

 Siêu âm tim

 Đo cung lượng tim (đo không xâm nhập hoặc bằng ca-tê-te ĐMP)

Theo dõi não

 Điện não đồ (khi cần/liên tục): phát hiện sớm và điều trị co giật

 CT/MRI não

Hội chứng sau ngưng tim Chăm sóc bệnh nhân

Tối ưu hóa

huyết động Đạt các mục tiêu: HA trung bình 65-100 mm Hg, CVP 8-12 mm Hg, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm >

70%, lưu lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ và lactate huyết thanh bình thường hoặc giảm.

Xem xét: bù dịch, dùng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp, đặt bóng đối xung trong động mạch chủ và ECMO.

Cung cấp thông

khí và oxy hóa

Hội chứng sau ngưng tim Chăm sóc bệnh nhân

Hạ thân nhiệt trị liệu

(nếu không, phải điều trị

tích cực tăng thân nhiệt

trong 72 giờ đầu)

Hạ thân nhiệt xuống 32-34º C trong 12-24 giờ.

Dùng thuốc an thần thuốc liệt cơ để ngừa và kiểm soát run.

Ngừa và kiểm soát co giật Dùng benzodiazepine, phenytoin, sodium

valproate, propofol hoặc một thuốc nhóm barbiturate.

Kiểm soát tăng đường

huyết Dùng insulin truyền tĩnh mạch kết hợp với theo dõi đường huyết thường xuyên

Mức đường huyết cần đạt khoảng 8 mmol/l (144 mg/dl).

Hội chứng sau ngưng tim Chăm sóc bệnh nhân

 Những người ngưng tim được HSTP thành công có tiêu

chuẩn điện tim của NMCT cấp với ST chênh lên cần được chụp mạch vành ngay và can thiệp mạch vành qua da nếu có chỉ định

 Vì tần suất hội chứng mạch vành cấp ở người ngưng tim

ngoài bệnh viện khá cao và điện tim có nhiều hạn chế trong chẩn đoán NMCT cấp, cũng nên xem xét chụp mạch vành ngay cho những người ngưng tim được HSTP thành công và nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp

Cảm ơn sự chú ý của quý đại biểu