Kết hợp giữa viêm phổi và biến cố tim mạch cấp tính

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI.. Tình trạng đe dọa tính mạng không TM lúc nhập viện do NMCT Tình trạng đe dọa tính mạng khi nhập viện

NỘI DUNG

Đặt vấn đề

1

CĐ sớm biến cố TM/viêm phổi

ĐT biến chứng TM và VP cộng đồng Kết luận

2

3

4

văn và chưa được quan tâm đúng mức trên lâm sàng

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI Am J of Med 2006; 119: 843-850

Muslher.DM et al Clinical Infectious Disease 2007;45: 158-165

Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618

Tình trạng đe dọa tính mạng không TM lúc nhập viện do NMCT

Tình trạng đe dọa tính mạng khi nhập viện

Đang chảy máu( không kết hợp với điều trị)

Viêm phổi ( yêu cầu đặt NKQ)

TBMMN

Đợt cấp COPD ( yêu cầu đặt NKQ)

Ung thư ( gđ cuối hay di căn)

Hôn mê

Shock nhiễm trùng

Suy thận thận cấp yêu cầu lọc máu

Thiếu máu ruột

Xuất huyết nội sọ

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI Am J of Med 2006; 119: 843-850

Tình trạng không TM khác lúc nhập viện do NMCT

Tình trạng khác khi nhập viện 223 19,5 Viêm phổi

Hôn mê/ mất phương hướng/ lú lẫn

Suy thận cấp không lọc máu

Rối loạn chuyển hóa

XHTH ( không cần truyền máu)

COPD ( nặng nhưng không đặt NKQ)

Ung thư ( tiến triển nhưng không phải gđ cuối)

Thiếu máu não thoáng qua / nhồi máu não nhỏ

Loét do tiểu đường

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI Am J of Med 2006; 119: 843-850

Đặc điểm

Đe dọa tính mạng không do TM ( N= 97)

Tình trạng khác không do TM (N = 223)

21,7 26,5 7,2 17,5 41,2

63,9 14,4 18,6

73,5±14,2 46,6 17,5 35,9 48,9

30,9 12,6 7,2 17,5 41,3

65,9 16,6 26,5

65,7±14,3 38,8 17,2 31,3 52,0

13,7 12,6 14,7 8,5 30,6

65,5 23,5 47,4

<0,001 0,06 0,71 0,27 0,70

<0,001 0,35 0,003

<0,001 0,003 0,94 0,018

<0,001

Có sự khác biệt

về đặc điểm lâm sàng

Bảng 2:nhân khẩu học và bệnh sử trong tình trạng cấp tính không do tim mạch tại bệnh viện

CABG: mổ bắc cầu ĐMV; PCI: can thiệp ĐMV qua da

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI Am J of Med 2006; 119: 843-850

n

n

n

Có sự khác biệt

về đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện

Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI Am J of Med 2006; 119: 843-850

Bảng 3: tình trạng lâm sàng cấp tính không do tim mạch tại BV

không do TM ( N= 97)

Tình trạng khác không

do TM (N = 223)

Khác (N=825)

29,4 16,3 3,6 50,7 33,8 13,9 27,4 19,3 36,3 12,6 9,4 5,4 12,1 7,2 6,3 74,4

49,9 16,2 20,9 12,9 72,1 5,3 19,4 37,8 45,3 18,9 5,1 3,2 27,3 17,3 13,2 42,2

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001 0,06 0.001 0.001 0.028

<0,001

Có sự khác biệt về ĐT

Bảng 4:điều trị tại BV tình trạng cấp tính không do tim mạch

không do TM ( N= 97)

Tình trạng khác không do TM (N = 223)

Khác (N=825)

p

Tái tưới máu đầu tiên

- Điều trị tiêu huyết khối (%)

14,0 39,5 46,5 91,9 15,7 70,9 91,9 27,8 56,5 64,1 24,2 26,9 5,8 26,5 19,3 8,5 6,7 6,7 4,5

16,4 53,5 30,1 95,8 38,4 90,8 97,3 42,1 76,0 81,8 33,3 51,8 9,2 19,0 34,6 23,6 11,8 13,7 7,6

0,12

<0,001

<0,001 0,02 0,009 0,19

Biến cố trong BV bởi tình trạng không TM cấp tính lúc nhập viện

Bảng 5: Biến cố trong BV bởi tình trạng không tim mạch cấp tính

Đặc điểm Đe dọa tính

mạng không do

TM ( N= 97)

Tình trạng khác không do TM (N = 223)

Khác (N=825)

Ngưng tim không mong đợi

Kéo dài tg nằm viện (TB

ngày)

Tỷ lệ tử vong trong BV

14,4 5,2 58,8 51,6 8,3 4,1 8,3 7,2

9,4±6,6 25,8

19,7 0,9 50,2 29,6 7,6 1,8 4,5 0,9

8,6±6,5 9,0

35,2 2,9 27,9 25,8 4,7 1,2 5,8 0,7

5,8±4,2 4,6

<0,001 0,08

<0,001

<0,001 0,12 0,09 0,41

Các biến cố TM chủ yếu ở BN nhập viện

vì viêm phổi Pneumococcal

Bảng 1: biến cố TM chính ở 170 BN nhập viện vì VP

Pneumococcal

Biến cố

Nhồi máu cơ tim

Rối loạn nhịp mới

Suy tim mới hay nặng thêm

Rối loạn nhịp mới

Suy tim mới hay nặng thêm

Suy tim mới hay nặng thêm

Tổng số bệnh nhân có biến

Giả thuyết về cơ chế biến cố TM

trong viêm phổi

Viêm phổi

Tăng nhu cầu oxy Giảm cung cấp oxy ( RL V/Q) Tăng phóng thích cytokine

Thiếu máu

Tăng hình thành huyết khối

Hạ HA

Gánh nặng cho tim Ức chế cơ tim

mảng xơ vữa không ổn định

Muslher.DM et al Clinical Infectious Disease 2007;45: 158-165

Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618

5 Yếu tố viêm  Thúc đẩy nhanh XVĐM vành  Bệnh tim

thiếu máu cục bộ

Giả thuyết về tổn thương TM

trong COPD

Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006

Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 Chest 2005; 128: 2005-2011

- Điều trị tốt tình trạng COPD…

- ĐT tốt tình trạng suy tim, HA hay TMCB cơ tim

Làm gì để giảm biến cố TM/BN nhập viện

Dấu hiệu gợi ý

 BN có ts bệnh tim mạch

 BN có nhiều yếu tố nguy cơ TM

 Dấu hiệu lâm sàng gợi ý:

 Có bất thường trên ECG, XQ gợi ý kèm bệnh TM

 Điều trị bệnh hô hấp không cải thiện

Các biện pháp cần làm sớm

Bóng tim to, không có hình giọt nước

PHÁT HIỆN SỚM TỞN THƯƠNG TIM TRONG

ĐỢÏT CẤP COPD

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp Thời sự TMH 2007, 111: 2-10

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp

Thời sự TMH.2007, 111: 2-10

PHÁT HIỆN SỚM TỞN THƯƠNG TIM TRONG

ĐỢÏT CẤP COPD

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp

Thời sự TMH.2007, 111: 2-10

PHÁT HIỆN SỚM TỞN THƯƠNG TIM TRONG

ĐỢÏT CẤP COPD

Lưu đờ chẩn đoán suy tim

ESC 2012

Sửû dụng BNP giúp giảm thời gian

nằm viện và chi phí điều trị

Mueller.M et al: Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with

CHẨN ĐOÁN THỂ NMCT

 Nhóm 2:

NMCT thứ phát có liên quan

đến TMCBCT gây ra do tăng

nhu cầu hoặc giảm cung cấp

oxy cho cơ tim ( co thắt MV,

thuyên tắc MV, thiếu máu, tăng

or tụt HA, rối loạn nhịp )

Phân loại LS các thể NMCT

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI EHJ 2007;28: 2525-2538 ESC 2012

• CHẨN ĐOÁN THỂ NMCT

Phân loại LS các thể NMCT

ESC 2012

Sinh lý bệnh

Landesberg G et al : Perioperative Myocardial infarction Circulation 2009; 119: 2936-2944 ESC 2012

Chẩn đoán NMCT ở đơn vị hồi sức

bệnh lý nền

dài >30 ph, người có nguy cơ or đã biết bệnh MV

catecholamin tuần hoàn

Tìm hiểu bệnh lý mạch vành sau này khi BN ổn nếu có nguy cơ

ESC 2012

Chẩn đóan MI

Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ

này đều là VP và phải dùng KS

Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ

này đều là VP và phải dùng KS

Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ

này đều là VP và phải dùng KS

 XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH TRÊN BN

NHẬP VIỆN VÌ VP-COPD:

30

Cardiac intensive care.2010: 275-290

Hội chứng suy

Tăng liều nitroglycerin hoặc lợi tiểu hoặc cả hai

Tăng liều nitroglycerin hoặc lợi tiểu hoặc cả hai Thêm lợi tiểu Thiazide

Milrinone khi có bằng chứng tăng azotemia trước thận

Tiền sốc

85 -100 mmHg

Oxygen CPAP Thuốc lợi tiểu và dãn mạch

Dobutamine hoặc milrinone

Thêm dopamin

Sốc tim

CPAP Truyền dịch Dopamin > 5µg/kg/p

IABP Xem xét VAD

Hướng điều trị cho các dạng của hội

chứng suy tim mất bù cấp

LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC ĐT ST

ESC 2012

32

THUỐC LỢI TIỂU

Cardiac intensive care.2010: 275-290

Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu

Quá tải dịch

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong

2 h đầu sau liều bolus

Quá tải dịch

mức độ nặng

Furosemide

Bumetanide

40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền

TM 10-20 mg/h 1-2 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong

2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150 ml/h

Quá tải dịch

mức độ nặng và

có rối lọan chức

năng thận (GFR

< 30 ml/p)

Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong

2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Kháng lợi tiểu Thêm

chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide

250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai

0.5 mg (TM mỗi 12h)

Thể tích nước tiểu > 200 ml trong

2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h

Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị

LOẠN NHỊP: Đề nghị điều trị rung nhĩ

ở bệnh nhân bệnh phổi

• Bệnh nhân phát triển rung nhĩ trong đợt cấp bệnh phổi hay COPD,

điều chỉnh thiếu O2 và nhiễm toan là biện pháp điều trị đầu tiên (mức C)

• Nên sử dụng thuốc chẹn kênh Ca++ (Diltiazem và Verapamil) để

kiểm soát đáp ứng thất ở bệnh nhân COPD (mức C)

• Thực hiện shock điện chuyển nhịp ở bệnh nhân bị bệnh phổi có rối

loạn huyết động do rung nhĩ (mức C)

• Sử dụng Theophylline và thuốc kích thích  ở bệnh nhân bệnh phổi

co thắt phế quản có rung nhĩ (mức C)

• Sử dụng ức chế  , Sotalol, Propafenone và Adenosine ở bệnh nhân

COPD có rung nhĩ (mức C)

2013 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF

De Luna AB: Clinical arrhythmology Wiley-Blackwell 2011: 135 ESC 2012

Thank you!