Khảo sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áo tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa khu vực hậu nghĩa từ tháng 06 2012 đến tháng 06 2013

Hướng dẫn cụ thể thuốc hạ HA cho các chỉ định bắt buộc Chỉ định Thuốc lựa chọn Đích kiểm soát Người cao tuổi tăng HA tâm thu ĐTĐ typ 1 có biến chứng thận ƯCMC Tiến triển suy thận ĐTĐ t

Y T

TR

N DUY TRUNG

O T NH NH S

6- 6-2013

C CHUYÊN KHOA Ấ I

I - 2014

Y T

TR

N DUY TRUNG

O T NH NH S

6- 6-2013

C CHUYÊN KHOA Ấ I

Y T

TR

N DUY TRUNG

O T NH NH S

L

Để hoàn thành Luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng

nghiệp và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Thầy, các Cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược của Trường Đại học Dược Hà Nội, đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc ; Phòng Kế hoạch Tổng Hợp; khoa Nội Tổng Hợp và khoa Dược của bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa

đã hợp tác, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài nghiên cứu tại bệnh viện

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn: TS Vũ Thị Trâm người thầy đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp , gián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận án

Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Học viên

NGUYỄN DUY TRUNG

1.4.6 T c ư 22

1.5 PH I H P THU C ĐIỀU T THA 23 CH N N N

NGHIÊN U 26 2.1 Đ I TƯ NG NGHIÊN C U 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHI N C U 26 2.3 N I DUNG NGHIÊN C U 27 2.4 NH NG UI Ư C NG T NG NGHI N C U 28 CH N N N 30

3.1 Đ C ĐI M BN TRONG U NGHIÊN C U 30 3.1.1 Phân i THA trong u nghiên c 30

3.1.2 Phâ 31

3.1.3 P 32

3.1.4 P theo 33

3.1.5 N nhân 34 3.1.6 T n s 35

3.1.7 T ư 37

3.1.8 B nh m c m q 38

3.2 T NH H NH S NG THU C TẠI U NGHIÊN C U 40 3.2.1 C c u THA trong u nghiên c 40

3.2.2 T n t s THA 42 3.2.3 P 44

3.2.4 P 47

3.2.5 P 50

3.2.6 ng c theo 54

3.3 TÁC NG KHÔNG MONG U N G P PH I TRONG

4.1 Đ C ĐI M BỆNH NHÂN LIÊN U N ĐẾN VIỆC S

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

JNC VI

The 6th report the join national committee on prevention, Detection, and the treatment of high blood pressure

JNC VII

The 7th report the join national committee on prevention, Detection, and the treatment of high blood pressure

ƯCRAT1 Ức chế thụ thể angiotensineI

WHO-ISH World Health Organization- International Society of

Hypertension guidelines TKTW Tác dụng thần kinh trung ương

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

DANH C NG

SỐ

Bảng 1.1 7

Bảng 1.2 7

Bảng 1.3 8

Bảng 1.4

8

Bảng 1.5 11

Bảng 1.6 14

Bảng 1.7 19

Bảng 1.8 HO/ISH-2003) 24 Bảng 3.9

30

Bảng 3.10 23

Bảng 3.11 33

Bảng 3.12 34

Bảng 3.13 35

Bảng 3.14

nhân 36 Bảng 3.15 37

Bảng 3.16 39

Bảng 3.17 41

Bảng 3.18

43

Bảng 3.19 45

Bảng 3.20 46

Bảng 3.21 47

Bảng 3.22 48

Bảng 3.23 Các d ng ph i hợp thu kh

tr li u 49 Bảng 3.24 T l u tr c a b nh nhân trong m u 51 Bảng 3.25 Lý u tr kh u c a nhóm nghiên c u 53 Bảng 3.26 S c a 3 nhóm b nh nhân trong m u 54 Bảng 3.27 Dùng thu ú nh b t bu c trong m u nghiên c u 55 Bảng 3.28 Khoả ú 56

Bảng 3.30 Phản ng b t lợi c a thu u tr THA

Bảng 3.31 Th u tr c a BN trong m u nghiên c u 60 Bảng 3.32 Hi u quả u tr c a nhóm nghiên c u 60

DANH C HÌNH

SỐ

Hình 1.1 S 12

Hình 3.2 31

Hình 3.3 33

Hình 3.4 g 34 Hình 3.5

36

Hình 3.6

38

Hình 3.7 44

Hình 3.8 46

Hình 3.9 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA[15]

Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển Bệnh THA gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện

kỹ thuật đắt tiền Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Trong nhiều thập kỷ gần đây, các nhà khoa học đã đi sâu nghiên cứu về lĩnh vực này, với những thử nghiệm lâm sàng về điều trị THA có thể thấy việc kiểm soát được bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim 20-25%; giảm suy tim> 50%; giảm đột quị 35-40%[32]

Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn còn phổ biến Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA[9]

Điều trị THA cần phải liên tục, kéo dài và phải được theo dõi chặt chẽ.Trên thực tế việc phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân THA tại cộng

nghèo chưa đủ tiền theo dõi, điều trị, thiếu sự quan tâm, thiếu hiểu biết, trình

tế mà chính sách quốc gia về thuốc đã đề ra

Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa là một bệnh viện hạng III với qui mô 300 giường bệnh, đối tượng phục vụ là bệnh nhân ở các huyện Đức Hòa, Đức Huệ và các vùng lân cận như Bến Lức, Tân Thạnh…, và một số bệnh nhân ở Campuchia, vì bệnh viện có vị trí gần biên giới, xa Thành phố nên số lượng bệnh nhân khá đông và khá đa dạng, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nói chung và tăng huyết áp nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao

so với các bệnh khác Vì vậy, trong danh mục thuốc của bệnh viện, các thuốc điều trị tăng huyết áp là một mảng thuốc quan trọng, chiếm tỷ trọng khá cao trong kinh phí hàng năm, đòi hỏi phải cân nhắc nhiều trong chọn lựa Để có được một danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý cần phải căn cứ vào

mô hình bệnh tật và phát đồ điều trị thực tế tại khoa phòng, đây là điều hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa đang nghiên cứu thực hiện

Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng

sử dụng thuốc an toàn- hiệu quả và kinh tế trong điều trị tăng huyết áp tại

bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa – Long An nên tôi chọn đề tài “Khảo

sát tình hình sử dụng thuốc tăng huyết áp tại khoa Nội Tổng Hợp bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa từ tháng 06 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013” với mục đích:

 Tìm hiểu một số đặc điểm và các yếu tố liên quan tới việc dùng

thuốc điều trị THA tại bệnh viện

 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa Nội

Tổng Hợp của bệnh viện

Từ đó đưa ra những kiến nghị nhằm góp phần xây dựng một danh mục thuốc điều trị THA hợp lý cho bênh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Tình hình bệnh THA trên thế giới và Việt Nam

*Trên thế giới:

Dân số thế giới đang có khuynh hướng già đi và tỷ lệ béo phì ngày càng nhiều làm tăng nguy cơ mắc bệnh về huyết áp Đáng chú ý, các báo cáo khoa học mới nhất cho biết tỷ lệ mắc bệnh cao huyết áp tại các nước Tây Âu còn cao hơn cả Mỹ với 38% ở Anh, Thụy Điển và Ý; 45% ở Tây Ban Nha và 55% tại Đức.

Tại các nước đang phát triển xuất hiện hàng loạt các yếu tố nguy cơ gây THA như béo phì, ăn mặn, stress… đồng thời tuổi thọ tăng cao cũng làm cho

tỉ lệ mắc THA cao hơn[30]

*Tại Việt Nam:

Theo điều tra năm 1982, tỷ lệ THA chung là 1,95% và ở người trên 60 tuổi tỷ lệ THA là 9,2%[24]

Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA là 16,05%[19] Năm 2002, theo điều tra của Viện Tim mạch trung ương, tỷ lệ THA là 23,2%[21]

Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 của Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1% và nữ giới là 13,5%[6]

Điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam về tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2001 - 2002 (trên 5012 người) cho thấy tần suất THA ở người trưởng thành là 16,5%; trong đó THA độ 1, độ

2, độ 3 lần lượt là 10,2%; 4,2% và 1,9% Tỷ lệ được điều trị thuốc hạ áp chỉ chiếm11,5%, trong số đó kiểm soát HA tốt (đưa HA về bình thường) chỉ

chiếm 19,1%[21] Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, giới tính, chỉ số khối

cơ thể tăng, béo bụng, chỉ số vòng bụng/vòng mông tăng, rối loạn đường máu, rối loạn mỡ máu, uống nhiều rượu, tiền sử gia đình huyết thống trực hệ có người THA Yếu tố liên quan mạnh nhất đến THA là tuổi và mức độ béo phì

Tỷ lệ người dân hiểu biết đúng tất cả các yếu tố nguy cơ chỉ chiếm 23% (18,8% nông thôn so với 29,5% ở thành thị), trong khi hiểu biết sai về các yếu

tố nguy cơ chiếm hơn 1/3dân số (44,1% ở nông thôn so với 27,1% ở thành thị)[21]

Theo điều tra mới nhất một nghiên cứu của Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, cho thấy tỷ lệ THA ở vùng nông thôn Thái Nguyên cũng rất cao chiếmtỷ lệ 33,3% (đối với đối tượng từ 18 tuổi trở lên)[17]

*Tại Long An:

Theo kết quả khảo sát 1134 bệnh nhân THA từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán THA trong đợt khám sàng lọc ở 30 cụm được chọn mẫu trên địa bàn tỉnh Long An từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2007 của: ThS.BS Nguyễn Văn Hoàng; BVĐK Tân Thạnh Long An,GS.TS Đặng Vạn Phước; Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM, PGS.TS.Nguyễn Đỗ Nguyên; Bộ môn Dịch tễ – Đại học Y Dược TP.HCM (Đặc điểm bệnh tăng huyết áp ở người cao tuổi tại tỉnh Long An năm 2010)[18] Kết quả như sau:

- Tỉ lệ BN có tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm chiếm 1,5%

- Tỉ lệ BN từng hút thuốc lá chiếm 37,8%, tỉ lệ BN hiện đang hút thuốc lá chiếm 23,4%

- Tỉ lệ béo phì chiếm 13,5%, béo bụng chiếm 17,2%, béo kiểu nam 39,4%

- Tỉ lệ đái tháo đường 13,2%

- Tỉ lệ tăng Cholesterol 50,4%, tăng Triglycerit 51,2%, tăng LDL 54,8%, giảm

- Tỉ lệ dày thất trái chiếm 19,4%

- Tỉ lệ suy thận mạn chiếm 10,6%

- Tỉ lệ đạm niệu vi lượng chiếm 63,2%

THA chiếm tỉ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh tim mạch và đứng hàng thứ 9 trong toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong tại các bệnh viện cả nước [21]

1.1.2 Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp

* Định nghĩa THA

Theo Tổ chức Y tế thế giới: Một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa,

HA tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất

2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [9],[13]

* Phân loại THA

- Phân loại theo mức độ tổn thương cơ quan đích:

Báo cáo của hội đồng chuyên môn WHO-ISH

- Giai đoạn 1: không có biểu hiện tổn thương nội tạng…

- Giai đoạn 2: có ít nhất một trong các tổn thương sau đây:

 Phì đại thất trái ( X.quang, điện tâm đồ, siêu âm)

 Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch vành tim

 Protein niệu vi thể và/ hoặc tăng nhẹ Creatinin huyết tương ( từ

1.22mg/dl)

 Mảng vữa xơ động mạch tại động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chậu được phát hiện bằng siêu âm hoặc X.quang

- Giai đoạn 3: có đủ các triệu chứng chủ quan và khách quan do tổn

thương nội tạng gồm tim, não, thận, đáy mắt và mạch máu

Những phân loại THA gần đây

- Phân loại theo con số huyết áp

Theo WHO/ISH (năm 2003) chia lại THA làm 3 độ[11],[13],[21]:

Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)

Liên Uỷ ban quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá, điều trị THA Hoa Kỳ (Join National Committee – JNC) lại đưa phân loại hơi khác qua các

kỳ họp (JNC IV 1988, JNC V 1993, JNC VI 1997) và gần đây JNC VII (năm 2007) chiaTHA như sau[23]:

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2007)[32]

- Cách phân loại THA tại Việt Nam: xuất phát từ cách phân độ THA củaWHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ như

Bảng 1.3 Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay

Phân loại THA Huyết áp( mmHg)

Tâm thu Tâm trương

- Phân loại theo yếu tố nguy cơ[32]

Bảng 1.4 Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch ( JNC VII 2007)

Nguy cơ nhóm A Nguy cơ nhóm B Nguy cơ nhóm C

Không có yếu tố nguy

cơ, không có tổn thương

cơ quan đích, hoặc tim

mạch trên lâm sàng

Có ít nhất một yếu tố nguy cơ ( trừ ĐTĐ)

Không có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim trên lâm sang

Có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch trên lâm sàng, và/ hoặc ĐTĐ Có hay không có yếu tố nguy cơ

khác

1.2.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.2.1Các loại yếu tố nguy cơ của THA:

 4 yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được:

 Tuổi Càng lớn tuổi, nguy cơ THA càng cao

 Chủng tộc Người da đen có nguy cơ THA cao hơn người da trắng

 Giới tính Ở người trẻ và giai đoạn đầu của tuổi trung niên, nam có nguy cơ THA cao hơn nữ Khoảng 55-64 tuổi, nguy cơ THA ở hai giới

là bằng nhau, và đến trên 64 tuổi, nữ lại có nguy cơ cao hơn nam

 Tiền sử gia đình Nguy cơ có xu hướng cao đối với các thành viên trong gia đình có người bị THA

 Các yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát và thay đổi được:

− Béo phì Ít hoạt động thể lực, góp phần tăng nguy cơ béo phì

− Hút thuốc lá Nhạy cảm với muối Natri Hạ Kali huyết Uống quá nhiều rượu

− Stress - Bệnh lý mạn tính khác như tăng cholesterol máu, đái tháo đường, suy tim

1.2.2.Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA

- Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [25] THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ

- Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề [25]

- Thận:

+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh

+ Xơ thận gây suy thận dần dần

+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính

+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát

- Mạch máu: THA là yếu tố gây vữa xơ động mạch , phồng động mạch chủ

- Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH THA

1.3.1 Nguyên tắc điều trị[4],[12],[32]:

− Thay đổi lối sống

− Loại trừ yếu tố nguy cơ ( yếu tố có thể thay đổi được)

− Dùng thuốc đơn độc hoặc kết hợp

1.3.2 Mục tiêu điều trị THA

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị THA[12],[15]

CÁC MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Tổ chức

Nhóm bệnh nhân THA không

biến chứng (mmHg)

ĐTĐ hoặc bệnh thận (mmHg)

Suy thận với tiểu đạm>1g/24h(mmHg)

− Đạt được con số huyết áp mục tiêu

− Tăng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân THA

− Tăng sự hiểu biết về bệnh của bệnh nhân THA

− Giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng của THA gây ra

Trong khuôn khổ của luận văn, tôi xin được trình bày nguyên tắc điều trị THA bằng thuốc

1.3.3.Phương pháp điều trị THA bằng thuốc:

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không có tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan khác[5],[32]

 Biện pháp dùng thuốc.

Hình 1.1: Sơ đồ điều trị THA ( JNC VII-2003)[32]

Không đạt HA mục tiêu (<140/90 mmHg hoặc <130/80 mmHg đối với ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn

Lựa chọn thuốc điều trị khởi đầu

THA không chỉ định bắt buộc THA có chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn I

Lợi tiểu thiazid cho

là lợi tiểu với một thuốc khác)

Thuốc cho những chỉ định bắt buộc

Các thuốc hạ HA khác ( lợi tiểu, ƯCMC,ƯC RAT1, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi khi cần thiết

Không đạt HA mục tiêu

Tăng liều hoặc thêm thuốc đến khi đạt HA mục tiêu cân nhắc và hội chẩn với chuyên gia về THA

Điều chỉnh lối sống

 Nguyên tắc dung thuốc điều trị THA

 Lựa chọn thuốc điều trị THA[10],[12],[16],[20],[32]:

 Nên dùng loại thuốc kéo dài 24 giờ

 Thuốc ít tác dụng phụ nhất

 Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của từng bệnh

 Thuốc ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

 Các nhóm thuốc hạ HA:

Thuốc điều trị THA được chia thành các nhóm chính[12],[25]:

 Thuốc lợi tiểu:

 Lợi tiểu sulfonamide

 Lợi tiểu quai

 Lợi tiểu kháng aldosterol

 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm:

 Thuốc chẹn giao cảm trung ương

 Thuốc chẹn alpha giao cảm

 Thuốc chẹn beta giao cảm

 Thuốc giãn mạch:

 Thuốc giãn mạch trực tiếp

 Thuốc chẹn kênh canxi

 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin

 Thuốc ƯC RAT1

Bảng 1.6 Hướng dẫn cụ thể thuốc hạ HA cho các chỉ định bắt buộc

Chỉ định Thuốc lựa chọn Đích kiểm soát

Người cao tuổi tăng HA tâm thu

ĐTĐ typ 1 có biến chứng thận ƯCMC Tiến triển suy thận

ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận ƯC RAT1 Tiến triển suy thận ĐTĐ chưa có biến chứng thận ƯCMC Tiến triển suy thận

Bệnh tim

Rối loạn chức năng tâm thất trái

Chẹn beta giao cảm Tỷ lệ tử vong

Suy tim sung huyết (hầu như luôn

luôn kết hợp thuốc lợi tiểu)

Chẹn beta giao cảm Tỷ lệ tử vong

Spironolactone Tỷ lệ tử vong

Phì đại thất trái ƯC RAT1 Bệnh tim mạch mắc

phải và tử vong

Bệnh mạch máu não ƯCMC+ lợi tiểu Tái phát đột quị

Lợi tiểu Tái phát đột quị Đối với bệnh nhân không có hướng dẫn cụ thể, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, trên cơ sở sẳn có và chi phí, một thuốc lợi tiểu liều thấp cần được xem xét đầu tiên

1.4 CÁC NHÓM THUỐC HẠ ÁP CHÍNH

1.4.1 Thuốc lợi tiểu

Đặc điểm: Thải nước và ion Na+,

làmgiảm thể tích tuần hoàn và giảm hoạt tính thành mạch với các amin co mạch (như vasopressin, noradrenalin) 8],[25]

− Nhóm thiazid: chlorothizid, hydrochlorothiazid, polythiazid

− Lợi tiểu quai: furosemid( lasix) Umetamid (Bumex)

− Thuốc lợi tiểu kháng aldosteron: spironolacton, amicloride

Cơ chế tác động

 Nhóm thiazid: chlorothiazid, hydrochlorothiazide, Indapamid,…

Tác dụng chậm, thời gian bán hủy dài

độ hạ kali huyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và các tác dụng bất lợi khác[25] Với người già cần dùng liều thấp hơn,

ví dụ chỉ cần 12,5mg hydrochlorothiazide/ngày[10]

 Lợi tiểu quai

Bumetamide, furosemide… không có vai trò nhiêù trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim

 Trong đó furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn, làm tăng thải trừ K+

nhưng với mức độ ít hơn thiazid, được sử dụng điều trị các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp, ngoài ra khi tiêm tĩnh mạch furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp[15]

 Lợi tiểu kháng aldosterone: spironolactone[8]

 Công thức gần giống với aldosterone, tranh chấp với aldosterone tại reseptor ở ống lượn xa Tác dụng thải trừ Na+ phụ thuộc vào số lượng aldosterone bài tiết và bị ức chế

 Ngoài ra tăng kali máu là một nguy cơ khi dùng các thuốc lợi tiểu đối kháng aldosterone, thậm chí ngay cả ở liều thấp Nguy cơ này giảm xuống khi dùng cho những bệnh nhân có Creatinin huyết< 2.5mg/dL, ngoài ra phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu[12],[32]

Thuốc có vai trò chính trong điều trị THA, đầu tiên có thể phối hợp thuốc này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thizid/ tương tự thiazid nhằm hạn chế mất kali Ngoài ra còn đóng vai trò quan trọng trong điều trị hạ HA khi ngày càng có nhiều bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosterone Thuốc tác động bằng cách chẹn trao đổi ion natri/kali ở ống lượn xa Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay ngoại trừ trường hợp cường aldosterone mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid Chú ý ở bệnh nhân suy thận, dùng với thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 do nguy cơ tăng kali máu

Tác dụng bất lợi của spironolactone là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen khi sử dụng lâu dài

Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu[8]

 Hạ kali máu( trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm tăng kali máu) Hạ magne và natri máu

 Thiazid làm tăng acid uric, canxi và chlolesterol máu cũng như làm giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin

 Ngoài ra hiếm gặp là: sốt, viêm túi mật, viêm tụy, viêm thận kẽ cấp tính…

Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA[12],[16].

Ngoài THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ angiotensin( một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên), tất cả các THA có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu

rennin-Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với chế độ ăn kiêng không muối (2.4g Na+ hay 6g NaCl/ngày) Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi đầu và nên duy trì với liều thấp ( đặc biệt là khi dùng thiazid) để tránh những hiệu quả không mong muốn về chuyển hóa như tăng cholesterol máu, tăng acid uric máu…

Khi dùng lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ sung kali và hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolactone, triamterene, amicloride

1.4.2 Thuốc chẹn beta giao cảm[20],[25]

Phân loại: bao gồm các thế hệ sau

 Thế hệ 1: các chất ức chế không chọn lọc: propranolol, timolol…

 Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể beta 1 ( còn gọi là các chất ức chế

chọn lọc cho tim) như atenolol, acebutolol, metoprolol…

 Thế hệ 3: các chất không những ức chế thụ thể beta 1, beta 2 mà còn ức

chế các thụ thể anpha 1 như labetalol, carvedilol…

Tác dụng và cơ chế tác động

Cơ chế tác động hạ áp của các thuốc chẹn beta giao cảm là ức chế các thụ thể beta giao cảm ở hệ thống tim mạch và do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này

Trên bệnh nhân THA, thuốc có tác dụng:

- Làm giảm HA: HA có thể giảm sớm, sau 1-2 ngày cho đến 1-2 tuần; cả

HA tâm thu và tâm trương đều giảm

- Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ, thất nhất là nút nhĩ- thất, nhịp tim chậm lại ( tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol)

- Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho HA tăng lên đột ngột

- Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim

Tác dụng phụ

- Giảm sức co bóp cơ tim Nhịp tim chậm, block dẫn truyền…

- Làm tăng triglyceride và giảm HDL-C máu: các chất có hoạt tính giao cảm nội tại(+) ít có ảnh hưởng hơn

- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể β2 làm co thắt phế quản

- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ

- Giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ

- Ngừng thuốc đột ngột, có thể xảy ra cơn THA kịch phát

Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong THA

Thuốc chẹn beta giao cảm thường được chọn là thuốc thứ hai ( sau lợi tiểu) trong điều trị THA[12] Đối với bệnh nhân hút thuốc lá và ĐTĐ chẹn beta giao cảm chọn lọc được ưa dùng hơn và tránh dùng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc[28]

Trên bệnh nhân THA có đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cục bộ thầm lặng, trừ khi có chống chỉ định, liệu pháp dùng thuốc nên được khởi đầu với một thuốc chẹn beta giao cảm nhằm ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, tử vong và giảm các triệu chứng đau thắt ngực Nếu đau thắt ngực và huyết áp không được kiểm soát bởi liệu pháp chẹn beta giao cảm đơn độc thì có thể phối hợp với các thuốc chẹn kênh canxi (DHP) tác động kéo dài Nếu vẫn ko kiểm soát được bằng liệu pháp phối hợp hai thuốc đó, nitrat có thể được thêm vào[22] Các thuốc chẹn beta giao cảm được coi là những thuốc chống THA duy nhất bảo vệ được tim cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó[28]

1.4.3 Thuốc chẹn kênh canxi

Đặc điểm và phân loại

Bảng 1.7 Các thuốc chẹn kênh canxi

Amlodipine Lacidipine Benzothiazepine ĐM=TM Diltiazem

Cơ chế tác dụng:

Các thuốc chẹn kênh canxi ức chế các kênh canxi chậm (type L) phụ thuộc điện thế có nhiều ở tế bào cơ tim ( làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ - thất, nhịp tim chậm lại) và cơ trơn thành mạch ( làm giãn mạch),

và do vậy làm hạ HA

Tính chất dược lý và tác dụng

- Các thuốc chẹn kênh canxi làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, giảm HA; tác động lên tiểu động mạch nhiều hơn tĩnh mạch[22]

- Hạ HA không kèm theo với hạ HA tư thế đứng, không có sự biến đổi thể tích máu[4]

Tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi:

Loại dihydropyridine: chủ yếu là gây tác dụng hạ áp quá mức

- Phù mắt cá chân

- Cơn nóng bừng mặt, cơn bốc hỏa, đau đầu

Loại benzothiazepine( diltiazem) và phenylalkylamine ( verapamine):

- Nhịp chậm, block nhĩ thất, block xoang nhĩ

- Suy tim mất bù[8]

1.4.4 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin

Phân loại:các thuốc ức chế men chuyển được chia làm các nhóm chính

- Gốc sulfhydryl: captopril

- Các tiền chất: benazepril,enalapril Perindoril, quinapril, ramipril Khi vào trong cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như benazeprilat, enaprilat, perindorilat, rimaprilat…

- Chất hòa tan trong nước: lisinopril

Cơ chế tác dụng:

- Các thuốc ức chế men chuyển gắn vào ion kẽm (Zn) của enzyme chuyển angiotensin I thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăn cản sự chuyển bradykinine ( chất làm giãn mạch, tăng thải Na+

qua đường niệu) thành heptapeptide không hoạt tính Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là giảm nồng độ angiotensin II và tăng nồng độ bradykmine trong cơ thể gây giãn mạch, tăng thải trừ Na+

và hạ HA[8]

- Các thuốc ức chế men chuyển nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường tiêu hóa, đào thải chủ yếu qua nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn nên phải giảm liều

- Ở bệnh nhân THA, các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng:

- Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ

- Làm giảm phì đại thành mạch, làm tính đàn hồi của động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu

- Các thuốc ức chế men chuyển làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ HA khác Thuốc cũng cải thiện tốt chức năng tâm trương thất trái Với bệnh nhân THA đã có suy tim, thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng cung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái[25]

- Trên bệnh nhân THA có ĐTĐ, thuốc làm hạn chế tổn thương thận, liên quan đến các biến chứng vi mạch, hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ (ADA) đã khuyên

sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể RAT1 cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 có bệnh thận mạn tính do những thuốc này làm chậm sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân ĐTĐ trên 55 tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch[11] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ áp gồm cả thuốc ức chế men chuyển

và thuốc ức chế thụ thể RAT1 có hiệu quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn tính so với các liệu pháp hạ áp khác

Tác dụng phụ:

Ho khan và co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phù Quincke, mất vị giác, giảm bạch cấu ( captopril) và tăng kali máu ( phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm kali trở lại bình thường)[25]

1.4.5 Thuốc ức chế thụ thế AT1( ức chế RAT1) của angiotensin II:

Gồm losartan, candesartan, telmisartan, irbesartan, valsartan…

Cơ chế tác dụng[8]:

- Các thụ thể AT1 của angiotensin II chịu trách nhiệm phần lớn tác dụng sinh lý của angiotensin II khi lien kết, ngoài ra còn tham gia điều hòa sự co bóp cơ tim, độ lọc cầu thận, làm phì đại tim và mạch máu… Trong khi đó các thụ thể AT2 có chức năng ức chế sự tăng sinh tế bào, đối nghịch lại tác động gây phì đại của các thụ thể AT1, ngoài ra còn có tác động làm giãn mạch và tăng tiết NO

- Ức chế chọn lọc trên AT1, liên kết đặc hiệu với các thụ thể đó, ngăn cản không cho angiotensin II gắn vào làm mất hiệu lực của angiotensinII Do tác động của thuốc với các thụ thể AT1 nên hoạt tính rennin và nồng độ angiotensinII tăng cao trong huyết tương, các thụ thể AT2 được kích thích lại có lợi vì tham gia làm giãn mạch

1.4.6 Thuốc ức chế thần kinh trung ương:

Gồm các thuốc:methyldopa, clonidine…

Methyldopa:

Cơ chế tác dụng: alpha methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển thành alpha-methylnoadrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao cảm alpha 2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ HA Do vậy alpha methyldopa được coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương[8],[12]

Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ có thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn cho thai nhi: methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung- nhau thai và huyết động của thai nhi, và không gây ra tác hại lâu dài trên sự phát triển của trẻ

Tác dụng phụ cần lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên có thể gây hạ HA tư thế đứng( giảm khoảng 10mmHg), dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài, do an thần nên có thể gây buồn ngủ và làm giảm khả năng hoạt động trí óc

1.5 PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì những công trình nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân cần ít nhất 2 loại phối hợp, nhất là khi THA giai đoạn 2 hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao

Bảng 1.8 Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị THA (WHO/ISH-2003)

Nhóm

thuốc Chỉ định

Chống chỉ định Tuyệt đối Tương đối

Bệnh mạch máu ngoại biên; không dung nạp glucose; người có hoạt động thể lực

thai

Loạn nhịp nhanh suy tim sung huyết

ƯCMC

Suy tim sung huyết; rối loạn chức năng thất trái;

sau NMCT; bệnh thận do ĐTĐ và không do ĐTĐ ( týp I); protein niệu

Có thai Tăng kali máu Hẹp động mạch thận 2 bên

Các phối hợp thuốc thường gặp trong điều trị THA:

- Lợi tiểu thiazid+ ức chế men chuyển

- Lợi tiểu thiazid+ ức chế thụ thể AT1

- Lợi tiểu thiazid+ chẹn beta giao cảm

- Chẹn kênh canxi+ ức chế men chuyển

- Chẹn kênh canxi+ ức chế thụ thể AT1

- Chẹn kênh canxi+ lợi tiểu

- Chẹn kênh canxi+ chẹn beta giao cảm

Sự phối hợp chẹn beta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở bệnh nhân hội chứng rối loạn chuyển hóa hoăc nguy cơ cao ĐTĐ[12]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nội trú điều trị bệnh THA tại khoa Nội Tổng Hợp, trong thời gian từ tháng01 /01/2013 đến tháng 30/ 06/

2013 được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa khu vực Hậu Nghĩa- Long An

*Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

 Bệnh nhân được chẩn đoán là THA khi vào viện và có số đo HA ≥ 140/90 mmHg

 Được làm đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò chức năng thường qui

*Tiêu chuẩn loại trừ:

 Những bệnh nhân chuyển khoa hoặc từ khoa khác chuyển đến

 Những BN bị tử vong

 Thời gian điều trị tại khoa Nội Tổng Hợp gián đoạn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu

*Phương pháp lấy mẫu:

Tiến hành lấy mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Chúng tôi đã chọn được 368 bệnh án của bệnh nhân điều trị THA đạt những tiêu chuẩn lựa chọn như trên

*Phương pháp thu thập số liệu:

Dựa vào các dữ liệu ghi trong bệnh án của mẫu nghiên cứu Chúng tôi ghi chép lại số liệu cần thiết, đầy đủ trên 1 tờ phiếu thông tin cho mỗi bệnh nhân ( mẫu tại phụ lục) Từ đó khảo sát việc sử dụng thuốc tại khoa Nội Tổng Hợp

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

*Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân liên quan đến việc lựa chọn thuốc:

− Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ

− Phân loại giai đoạn THA

− Tiền sử bệnh tật

− Tuân thủ điều trị trước khi nhập viện

− Bệnh mắc kèm có liên quan đến việc lựa chọn thuốc

*Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ HA:

− Danh mục các thuốc điều trị HA đã gặp trong mẫu

− Các liệu pháp điều trị : Phác đồ cấp cứu; khởi đầu; đơn độc hay phối

hợp; thay đổi phác đồ điều trị

− Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc

− Dùng thuốc an toàn- hợp lý: chỉ định; chống chỉ định; tương tác thuốc;

*Chỉ tiêu đánh giá căn cứ vào chỉ số huyết áp và tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện:

 Hiệu quả tốt: bệnh nhân ra viện ổn định, đạt HA mục tiêu

<140/90mmHg

 Hiệu quả trung bình: bệnh nhân đỡ, giảm, HA ở mức độ giai đoạn I

 Hiệu quả không tốt: bệnh nhân không đỡ, HA không thay đổi, những ngày cuối còn dao động ở mức độ giai đoạn II

2.4 NHỮNG QUI ƯỚC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

*Chẩn đoán quyết định ( dựa vào số đo huyết áp): khi đo, âm xuất hiện đầu tiên xác định huyết áp tâm thu và khi mất âm xác định huyết áp tâm trương

*Phác đồ( liệu pháp) điều trị khởi đầu: dùng thuốc điều trị THA khi bệnh nhân bắt đầu nhập viện

*Thay đổi phác đồ điều trị: có sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

*Tuân thủ điều trị: khi nhập viện bệnh nhân được thăm khám và dùng đủ thuốc thường xuyên theo chỉ định của Bác sĩ

*Thời gian bị bệnh: được tính khi bệnh nhân được phát hiện THA lần đầu tiên đến ngày vào viện

*Chỉ định hợp lý: khi dùng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán, phối hợp thuốc và thời gian đưa thuốc đúng Tuân thủ chống chỉ định và những tương tác bất lợi[8][12][29]

*Bệnh đi kèm: chỉ thống kê các bệnh mắc kèm có liên quan đến việc chọn thuốc điều trị THA, dựa vào tài liệu của TCYTTG và JNC VII gồm:

 Bệnh tổn thương cơ quan đích:

 Tổn thương tim: phì đại thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim

 Tổn thương thận: Creatinin huyết nữ > 1.3mg/dl, nam > 1.5mg/dl

+ Độ lọc cầu thận ước tính thấp (< 60 mL/phút/1.73 m2

) + Hoặc độ thanh thải creatinin (< 60 mL/phút)

 Tổn thương não: tai biến mạch máu não cả cũ và mới

 Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ:

 Đái tháo đường: có kết quả xét nghiệm đường máu >6.11 mmol/l hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ĐTĐ, nghiệm pháp glucose huyết lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dl hay ≥ 7mmol/l

 Rối loạn lipid huyết: triglyceride > 2.26mmol/l hoặc cholesterol toàn phần > 5.68mmol/l hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc rối loạn lipid huyết LDL- cholesterol huyết ≥ 4mmol/l hoặc cholesterol toàn phần ≥ 6.2 mmol/l hoặc HDL-cholesterol < 1.1 mmol/l hoặc triglyceride ≥ 2.3 mmol/l

Ngoài ra các bệnh khác như hen phế quản, gout, bệnh gan, rung nhĩ, block nhĩ thất, nhanh xoang điều phải được bác sĩ chẩn đoán xác định Những bệnh không có liên quan đến việc chọn thuốc THA không được thống kê trong nghiên cứu này

*Huyết áp đã được kiểm soát: khi chỉ số huyết áp của bệnh nhân đã được ổn định, đạt được huyết áp mục tiêu và được đánh giá tiến triển tốt khi ra viện

*Thuốc điều trị THA là những thuốc lĩnh từ khoa Dược theo danh mục thuốc dùng trong bệnh viện