Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố thái nguyên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ American Diabetes Association AND: Adenosin Diphosphat Nucleotid ADR: Adverse Drug Reaction ALAT: Alanin Amino Transferase ASAT: Aspartat

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ DUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP 1 CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK.60.73.05

Người hướng dẫn : GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện đề tài : Trung tâm y tế TP Thái Nguyên Thời gian thực hiện : 01/06 đến 01/09/2013

Hà Nội - 2013

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA: 3

1.1.2 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 3

1.1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH 5

1.1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 6

1.1.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 8

1.1.6 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 8

1.1.7 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 9

1.1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 12

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16

1.2.1 THUỐC HẠ GLUCOSE HUYẾT DẠNG TIÊM: 16

1.2.2 THUỐC HẠ GLUCOSE HUYẾT ĐƯỜNG UỐNG: 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.2 Các nội dung nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu 28

2.2.4 Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá 29

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới tính 31

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 32

3.1.3 Chỉ số hóa sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 33

3.1.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 34

3.1.5 Tỷ lệ các biến chứng và bệnh mắc kèm 35

3.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 37

3.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ2 được sử dụng 37

3.2.2 Các phác đồ điều trị 38

3.2.3 Liều lượng các thuốc được chỉ định 39

3.2.3 Liều lượng các thuốc được chỉ định 40

3.2.4 Tình hình sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan, thận bất thường 41

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 42

3.3.1 Sự thay đổi mức độ kiểm soát glucose máu: sau mỗi tháng 42

3.3.2 Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên BMI, sau 3 tháng 45

3.3.3 Sự thay đổi mức lipid máu 46

3.3.4 Sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận: sau 3 tháng 48

3.3.5 Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc 49

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 50

4.2 VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ 53

4.2.1 Danh mục và liều lượng thuốc điều trị đái tháo đường 53

4.2.2 Bàn luận về phác đồ điều trị 53

4.3.3 Bàn luận về sử dụng thuốc đối với chức năng gan/thận bất thường 54

4.3 BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 54

4.3.1 về chỉ số glucose máu 54

4.3.3 Về sự thay đổi mức lipid 57

4.3.4 Về chức năng gan, thận và tác dụng không mong muốn 57

4.4 BÀI TOÁN KINH TẾ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 58

4.5 VẤN ĐỀ QUẢN LÝ THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association) AND: Adenosin Diphosphat Nucleotid

ADR: Adverse Drug Reaction

ALAT: Alanin Amino Transferase

ASAT: Aspartat Amino Transferase

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mas Index)

BN: Bệnh nhân

ĐTĐ: Đái tháo đường

HbA1C: Hemoglobin gắn glucose vào tế bào (Glucose Transporter)

HDL: Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)

IDF: Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) IU: Đơn vị quốc tế (Internatinal Unit)

LDL: Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein)

NC: Nghiên cứu

RLLP: Rối loạn lipid

TDKD: Tác dụng kéo dài

TG: Triglycerid

THA: Tăng huyết áp

WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

XN: Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt typ ĐTĐ theo IDF (2005) 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp 8

glucose máu của WHO (2006) và ADA (2007) 8

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường 13

Bảng 1.4 Phân loại insulin theo thời gian kéo dài tác dụng 18

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá kiểm soát glucose, HbA1C, lipid máu 29

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO (1998) áp dụng cho người châu Á 30

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi /giới tính 31

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của bệnh nhân 32

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu cơ bản của BN khi bắt đầu nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 34

Bảng 3.5.Tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm THA và RLLP máu 35

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu 36

Bảng 3.7 Các biến chứng khi bắt đầu điều trị 36

Bảng 3.8 Số BN có chỉ số xét nghiệm chức năng gan thân bất thường 37

Bảng 3.9 Danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị đã sử dụng trong ba tháng 39

Bảng 3.11 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 40

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan, thận bất thường 41

Bảng 3.13 Đánh giá nồng độ glucose sau các tháng điều trị 43

Bảng 3.15 Mức độ kiểm soát glucose máu qua từng tháng điều trị 44

Bảng 3.16 Đánh giá thể trạng sau ba tháng điều trị 45

Bảng 3.17 Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 47

Bảng 3.18 Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau ba tháng 47

Bảng 3.19 Sự thay đổi các chỉ số liên quan gan, thận giữa To-T3 48

Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn 49

Bảng 4.1 Thể trạng bệnh nhân trong một số nghiên cứu 51

Bảng 4.2 Kinh phí mua thuốc điều trị ĐTĐ hai năm 2011, 2012 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cách điều trị và phòng ngừa biến chứng trong bệnh ĐTĐ [37] 15

Hình 1.2 Phác đồ đồng thuận điều trị ĐTĐ typ 2 16

giữa hai tổ chức ADA và EASD (2009) [34], [37] 16

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử insulin 17

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 32

Hình 3.2 Phân loại thể trạng bệnh nhân 34

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh mắc kèm 35

Hình 3.4 Sự thay đổi nồng độ glucose máu trong ba tháng điều trị 43

Hình 3.5 Mức độ kiểm soát glucose máu trong ba tháng điều trị 45

Hình 3.6 Thể trạng bệnh nhân trước và sau điều trị ba tháng 46

Hình 3.7 Mức độ kiểm soát chỉ số lipid trước và sau NC 48

Hình 4.1 Tỷ lệ giảm nồng độ glucose máu qua các tháng 55

Hình 4.2 Tỷ lệ tiền thuốc điều trị ĐTĐ năm 2011, 2012 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính cản trở khả năng của cơ thể chuyển hoá chất đường thành năng lượng Bệnh đái tháo đường đã thực sự trở thành vấn đề được các quốc gia trên toàn thế giới quan tâm bởi bệnh có ảnh hưởng lớn tới

kinh tế - xã hội cũng như chất lượng cuộc sống của con người [4], [34]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), số người mắc ĐTĐ trên thế giới tăng từ 171 triệu người năm 2000, lên 194 triệu năm 2003, vọt lên 246 triệu năm 2006 và dự báo sẽ tăng lên khoảng 399 triệu người vào năm 2025.[4] Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ 4 trên thế giới, giảm tuổi thọ trung bình từ 5-10 năm và là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa, lở loét Cứ 10 giây, có 1 người chết do bệnh ĐTĐ và các biến chứng.[7], [36]

Tại Việt Nam, hiện có khoảng 4,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự đoán

10 năm sau sẽ tăng gấp đôi Tỷ lệ mắc bệnh ở thành thị là 4%, nông thôn là 2,5%[21] Độ tuổi mắc nhiều nhất là 45-65, là độ tuổi còn khả năng lao động, do vậy sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới năng suất lao động của cá nhân và xã hội “Bệnh đái tháo đường đang diễn biến phức tạp ở mọi lứa tuổi đặc biệt bệnh xuất hiện nhiều ở người trẻ tuổi, biểu hiện ở sự thừa cân, béo phì Có thể nói người ít vận động là đối tượng dễ mắc đái tháo đường nhất Việt Nam là một trong 10 quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường tăng nhanh trên thế giới”, (GS.VS Phạm Song nhấn mạnh trong Tài Liệu Giáo Dục Sức Khoẻ 21/02/2009) [21], [22], [33]

2-Đái tháo đường là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục, nếu không điều trị tốt và quản lý điều trị chặt chẽ sẽ xuất hiện nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng sống của người bệnh.trên các cơ quan mắt, tim mạch, thần kinh, thận Chi phí cho điều trị đái tháo đường đang là gánh nặng của toàn xã hội và bản thân người bệnh Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường sau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng [21]

Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên là một cơ sở điều trị thuộc tuyến ba có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hơn 270 nghìn nhân dân trong thành phố và bệnh đái tháo đường là một trong những bệnh Trung tâm có nhiệm vụ quản lý theo dõi, vì vậy giữa năm 2010 Giám đốc trung tâm

đã có công văn đề nghị Sở Y tế Thái Nguyên thẩm định cấp phép cho trung tâm thành lập phòng khám điều trị bệnh đái tháo đường ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, từ 15/10/2010 bắt đầu tiếp nhận bệnh nhân đái tháo đường đã được quản lý và điều trị ở tuyến sau chuyển về và bệnh nhân mới phát hiện được lập bệnh án điều trị ngoại trú tại Trung tâm Đến nay phòng khám ngoại trú của Trung tâm đã quản lý gần 500 bệnh án ngoại trú đái tháo đường chủ yếu là đái tháo đường typ 2 Để đánh giá kết quả bước đầu của chương trình này, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên”

1.1.2 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh của WHO được sử dụng rộng rãi

1.1.2.1 ĐTĐ typ1 ( ĐTĐ phụ thuộc insulin):

ĐTĐ typ1 là tình trạng tế bào β bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn, người bệnh phải dùng insulin ngoại sinh để duy trì chuyển hóa glucosse ĐTĐ typ1 có xu hướng xảy ra ở người trẻ, thường dưới 30 tuổi [34]

1.1.2.2 ĐTĐ typ2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin):

ĐTĐ typ2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với suy giảm khả năng bài tiết insulin của tế bào β Sau nhiều năm mắc bệnh, insulin máu giảm dần và bệnh nhân dần lệ thuộc vào insulin để duy trì chuyển hóa Hầu hết ĐTĐ typ 2 xảy ra ở người trên 30 tuổi, và tỷ lệ tiểu đường tăng theo tuổi [24]

1.1.2.3 ĐTĐ thai kỳ:

Là trường hợp rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra thoáng qua trong quá trình mang thai Sự thay đổi đáng kể về hormone trong quá trình mang thai thường làm tăng mức glucose trong máu ở một số người Trong trường hợp này người ta gọi là ĐTĐ do thai kỳ ĐTĐ thai kỳ sẽ khỏi sau khi sinh Tuy nhiên, có

khoảng 40-50% phụ nữ ĐTĐ do thai kỳ sẽ bị ĐTĐ thật sự sau này [26]

Bảng 1.1 Phân biệt typ ĐTĐ theo IDF (2005) [4],[26],[33]

Ceton

Kháng thể - Kháng thể kháng tiểu đảo

(+)

- Kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase (+)

- Kháng thể kháng tiểu đảo (-)

- Kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase (-)

Kết hợp

với bệnh tự

miễm khác

Điều trị Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc ĐTĐ loại

uống hoặc insulin

1.1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.1.3.1 Đái tháo đường typ1

Ở các bệnh nhân ĐTĐ typ1 xảy ra quá trình phá hủy các tế bào β của tiểu đảo tụy một các tự miễn Quá trình này khởi phát do nhiễm khuẩn hoặc do kích thích từ yếu tố môi trường Lượng tế bào β bắt đầu giảm nhưng nồng độ glucose máu vẫn được duy trì cho đến khi 80% tế bào β bị phá hủy thì các triệu chứng ĐTĐ mới bộc lộ rõ ràng Sau khi khởi phát người bệnh có thể ở vào thời kỳ: Glucose máu vẫn kiểm soát được với nhu cầu rất nhỏ insulin ngoại sinh, thậm chí không cần dung insulin ngoại sinh Giai đoạn này không kéo dài Khi tất cả

tế bào β còn lại đều bị quá trình tự miễn phá hủy thì người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào inssulin ngoại sinh [34]

- Vai trò của gen: ĐTĐ typ1A thường liên quan đến gen như HLA DR3

và HLA DR4 một số gen khác cũng có liên quan mật thiết với ĐTĐ typ 1A: DQA1*0301, DQA1*0302, DQA1*501, DQA1*0201 Ở Mỹ 40% trẻ em bị ĐTĐ typ 1A có các gen này còn trẻ em bình thường là 2% [36], [37]

- Vai trò của yếu tố miễn dịch: Bản chất của ĐTĐ typ1 được xem là quá

trình tự miễn và được đặc trưng bởi các đặc điểm:

 Xuất hiện kháng thể kháng tiểu đảo

 Có mặt tế bào lympho tại tiểu đảo, tại hạch bạch huyết xung quanh tụy và trong máu

 Tăng nhanh số lượng lympho T

 Có sự thâm nhiễm lympho T vào tế bào β và giải phóng cytokine

- Vai trò của các marker miễn dịch: Các kháng thể kháng tiểu đảo (ICAs)

được coi là dấu hiệu chỉ điểm cho quá trình tự miễn của ĐTĐ typ1 ICAs có mặt ở 75% trường hợp ĐTĐ typ1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ2 và gặp < 5% ĐTĐ thai kỳ Các test ICAs chủ yếu dùng để phân loại và xác định ĐTĐ typ 1A [33], [36]

- Vai trò của yếu tố môi trường: Nhiều nghiên cứu đã kiến nghị một

số yếu tố moi trường đã gây khởi phát quá trình tự miễn ở ĐTĐ typ1 Như nhiễm Coxakies virus, nhiễm Rhubella [33]

1.1.3.2 Đái tháo đường typ2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ2 được giải thích qua 3 đặc điểm sau:

- Tình trạng kháng insulin: Nguyên nhân là do giảm hiệu quả tác dụng của

insulin tại các mô đích ở ngoại vi (đặc biệt là cơ và gan) Kháng insulin gặp phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 có thể trạng béo phì và lối sống ít vận động Ở những người này, lượng acid béo tự do tăng lên làm giảm nhu cầu sử dụng glucose ở cơ, giảm chức năng

tế bào β và làm tăng sản xuất glucose tại gan; do đó dấn đến tăng đường huyết [14]

- Bất thường trong bài tiết insulin: Đến nay chưa rõ nguyên nhân cụ thể, nhiều

quan điểm cho rằng tình trạng kháng insulin xảy ra trước những bất thường trong bài tiết insulin Rối loạn tiết insulin được thể hiện qua việc tăng insulin máu bù trừ, tăng tiền chất không hoạt tính và mất khả năng tiết insulin từng đợt

- Tăng sản xuất glucose ở gan: Insulin có tác dụng dự trữ glucose ở gan dưới

dạng glycogen và làm giảm quá trình tân tạo đường Tình trạng kháng insulin ở gan đã làm tăng nồng độ glucose máu

Ở thời kỳ đầu của sự rối loạn, nồng độ glucose máu vẫn duy trì bình thường do

tế bào β tăng tiết insulin để bù lại tình trạng kháng insulin Nhưng sau một thời gian ngắn, sự tăng tiết cũng không thể duy trì được, khi đó cùng với việc tăng cường sản xuất glucose ở gan, glucose máu cũng tăng lên và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng Như vậy, sau một vài năm mắc bệnh, các tế bào β không thể tiết ra insulin được nữa

và người bệnh cũng phị thuộc hoàn toàn vào insulin ngoại sinh [37]

1.1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

- Tính gia đình: Quan hệ huyết thống với người bệnh ĐTĐ làm tăng

nguy cơ mắc bệnh, đặc biệt là ở ĐTĐ typ2 Nguy cơ này tùy thuộc số lượng thành viên trong gia đình mắc bệnh Số người thân bị ĐTĐ càng nhiều thì khả

năng mắc càng lớn Nếu cộng thêm tình trạng thừa cân thì nguy cơ này sẽ là 50%[28] Hiện nay người ta chưa xác định được gen có vai trò chủ yếu nhưng

đã xác định nhiều gen có liên quan đến ĐTĐ typ2 như gen liên quan đến

glucokinase, receptor insulin, receptor glucose, glycogen synthetase

- Béo phì: Người có chỉ số BMI >23, vòng eo >90cm (nam) và >80cm

(nữ) được coi là béo phì Khoảng 80% người lớn tuổi bị ĐTĐ là những người thừa cân Tình trạng này làm tăng nguy nhu cầu insulin của cơ thể nhưng làm giảm đáp ứng của các tế bào với insulin Do đó béo phì được coi là yếu tố làm tăng tính kháng insulin và dễ dẫn đến ĐTĐ typ2 Khi giảm cân, các triệu chứng ĐTĐ có thể mất đi

- Tuổi tác: Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên cùng với tuổi, đặc biệt là sau

45 tuổi Nguyên nhân chính là do giảm các tế bào β tiết insulin khi có tuổi

- Giới tính: Nguy cơ là như nhau đối với nam và nữ cho đến tuổi trưởng

thành Sau 30 tuổi, phụ nữ có nguy cơ ĐTĐ cao hơn nam giới, đặc biệt là ở phụ

nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: ĐTĐ thai kỳ, sinh con to >4kg, thai chết lưu, sảy thai

- Đời sống tĩnh lặng và chế độ ăn giầu năng lượng, ít chất xơ: Các

nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người ít vận động dễ mắc ĐTĐ typ2 hơn những người chăm vận động Các bài tập thể dục và hoạt động thể lực làm tăng tác dụng của insulin tại tế bào và làm nhẹ đi tình trạng bệnh

- Nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương tụy có thể phá hủy các tế bào β tuyến

tụy gây ĐTĐ

- Stress: Một vài hormon giải phóng khi stress có thể ngăn cản tác dụng

của insulin tại tế bào gây ra ĐTĐ

- Một số yếu tố nguy cơ khác: Có tiền sử rối loạn dung nạp glucose và

suy giảm dung nạp glucose lúc đói, tăng huyết vô căn, có bệnh mạch vành hoặc đột quỵ

1.1.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

WHO và ADA là 2 tổ chức đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và được

áp dụng rộng rãi ở các nước Tiêu chuẩn chẩn đoán của hai tổ chức này được thể hiện trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp

glucose máu của WHO (2006) và ADA (2007) [23], [24]

Chẩn đoán

Gđói (mmol/L)

G2h (mml/L)

Gđói (mmol/L)

G2h (mml/L)

Rối loạn dung nạp

glucose < 7 ≥ 7,8 và < 11,1 ≥ 5,6 và <7 ≥ 7,8 và

11,1 Suy giảm dung nạp

- Xét nghiệm glucose máu: Có thể xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc dùng

nghiệm pháp gây tăng glucose máu, so sánh kết quả với bảng tiêu chuẩn chẩn đoán

- Các protein liên kết glucose: bao gồm HbA1C ở trong hồng cầu và các fructosamin trong huyết tương

* HbA1C: Chỉ số này cho phép đánh giá được nồng độ glucose máu trước

đó 2-3 tháng Giá trị bình thường của HbA1C = 4-6% hemoglobin toàn phần, xét nghiệm này cần làm 3 tháng một lần để theo dõi hiệu quả điều trị [4]

* Fructosamin: là sản phẩm glycosyl hóa của fuctose với protein trong huyết tương Ở bệnh nhân ĐTĐ nồng độ này tăng tương ứng với nồng độ glucose trong máu và cho biết nồng độ của glucose máu trước đó khoảng 2-3 tuần Tuy xét nghiệm này có độ nhậy không cao, nhưng rất có ý nghĩa khi không định lượng được HbA1C (do có các Hb bất thường) [7]

- Protein niệu: Microalbumin niệu > 20mg/L là có giá trị chẩn đoán bệnh

lý cầu thận sớm Protein niệu > 0,5g/24h cho phép chẩn đoán tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ [4]

1.1.7 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đái tháo đường là một bệnh có nhiều biến chứng, sau đây là một số biến chứng thường gặp:

1.1.7.1 Biến chứng cấp tính

* Nhiễm toan ceton

Thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ1 là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng cao glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước

và điện giải trong và ngoài tế bào Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ [21], [7], [9]

* Nhiễm toan acid lactic

Đây là tình trạng bị rối loạn chuyển hóa rất nặng do tăng acid lactic trong máu, hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (lên tới 50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ2 đặc biệt là người lớn tuổi Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm oxy mô rất nặng [21]

* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Khi glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/L (6g/L), áp lực thẩm thấu >350mosmol/kg gây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối

loạn ý thức [7]

* Hạ glucose máu

Là biến chứng thường gặp trong điều trị ĐTĐ cả hai typ1 và typ2 Triệu chứng hạ glucose máu xuất hiện khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7- 3,3mmol/L Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose máu gây ra (insulin, sulfonylurea) [4], [7]

* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm cho hệ thống miễn dịch ở người ĐTĐ đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bị nhiễm trùng hơn so với người bình thường Các nhiễm trùng cấp tính thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da [21]

1.1.7.2 Biến chứng mạn tính

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính trên hệ mạch máu lớn (các bệnh về mạch vành, mạch não), hệ thống mạch máu nhỏ (mắt, thận), bệnh lý về thần kinh và bệnh lý phối hợp giữa thần kinh và mạch máu (loét chân, loét ổ gà), hay rất nhiều những nhiễm khuẩn thường gặp khác [4], [9], [26]

* Bệnh lý tim mạch:

Là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của bệnh nhân ĐTĐ Cả typ1 và typ 2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch bao gồm:

- Bệnh mạch vành: Sự dày lên của thành mạch và sự xuất hiện của huyết

khối trong lòng mạch sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu đến tim và gây sức ép cho tim Do đó có thể dấn tới cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc thậm chí

là chết đột tử [4], [9]

- Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tăng vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh

ĐTĐ do làm tăng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm tăng các biến chứng tim mạch ở người bệnh ĐTĐ Vì vậy mục tiêu điều trị THA của người bệnh ĐTĐ phải cao hơn điều trị THA ở người bệnh không bị ĐTĐ [32]

- Rối loạn lipid (RLLP) và lipoprotein huyết tương: Người bệnh ĐTĐ,

đặc biệt là typ2 thường xuất hiện tình trạng tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng VLDL và giảm HDL cholesterol Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu lớn khác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên tỷ lệ thuận với mức độ RLLP máu

* Bệnh lý mạch máu nhỏ

Hay gặp bệnh lý vi mạch ở một số cơ quan sau:

- Bệnh lý mắt do đái tháo đường

Là loại bệnh lý hay gặp Bệnh mắt do ĐTĐ bao gồm: bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom Đa số các nguyên nhân gây mù lòa là do tổn thương võng mạc Bệnh võng mạc do đái tháo đường là nguyên nhân gây mù lòa ở Mỹ [5],

- Bệnh thận do đái tháo đường

Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối, tỷ lệ biến chứng thận nặng ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 thấp hơn so với typ1, tiến triển tự nhiên của bệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là Microalbumin niệu đến Albumin niệu và cuối cùng là suy thận [6], [21]

- Bệnh lý thần kinh

Những rối loạn trong hệ thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ thường rất hay gặp

và có rất sớm Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất trong bệnh ĐTĐ là tổn thương thần kinh ngoại vi, tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh Biểu hiện đa dạng thường là đau, nóng rát ở chân, tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương Việc kiểm soát tốt glucose huyết là yếu tố quyết định để hạn chế các biến chứng thần kinh [5], [21]

* Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu

- Bệnh lý bàn chân

Các tổn thương chân ở người ĐTĐ là hậu quả của nhiều nguyên nhân: Tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng Cuối cùng dẫn tới loét, biến dạng, nhiễm trùng và hoại tử Hầu hết các bệnh lý bàn chân có thể phòng ngừa được thông qua giáo dục, phát hiện sớm và điều trị tích cực [4], [21]

1.1.8 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.8.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường [34], [36]

- Đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường và phù hợp với những hoạt động khác

- Cân đối tỷ lệ các chất protid, glucid, lipid và đủ vi chất

- Chia nhỏ và phân bố bữa ăn phù hợp, duy trì nồng độ glucose trong máu tương đối ổn định, tránh tăng đột ngột glucose huyết sau ăn, tránh hạ glucose huyết ban đêm

- Phối hợp tốt với thuốc điều trị (nếu có)

* Điều trị bằng chế độ luyện tập

Luyện tập phải được coi là một biện pháp điều trị, phải được thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ tổn thương của hệ thống thần kinh và sở thích cá nhân Người bệnh ĐTĐ typ1 cần điều chỉnh chế

độ ăn và lượng insulin phù hợp với chế độ luyện tập Người bệnh ĐTĐ typ2 luyện tập có tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc giảm cân và giảm kháng insulin [37] Các chỉ số cần theo dõi trước, trong và sau khi tập là nhịp tim, huyết áp, các triệu chứng của thiếu máu cơ tim Đối với người bệnh ĐTĐ typ2 ngoài những chỉ số cần theo dõi như trên cần đặc biệt quan tâm người bệnh là người cao tuổi vì người cao tuổi có nhiều bệnh tiềm ẩn đi kèm

Với đa số người bệnh có thể tập thể dục nhẹ như đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày) vào hầu hết các ngày trong tuần hoặc tập các bài tập nặng hơn như: cầu lông, bơi lội, chạy xe đạp cũng giúp hạ đường huyết [3], [6]

* Kiểm soát glucose huyết chặt chẽ

Người bệnh ĐTĐ typ1 cần kiểm tra glucose huyết 1-2 lần/ngày, thời điểm kiểm tra glucose huyết nên khác nhau giữa các ngày Người bệnh ĐTĐ typ2 chỉ dùng chế độ ăn kiêng cần kiểm tra glucose huyết lúc đói 2-3 lần/tuần, với người bệnh đã dùng thuốc uống cần kiểm tra cả glucose huyết sau ăn Từ kết quả glucose đo được, bác sĩ điều trị và người bệnh có thể điều chỉnh chế độ ăn và chế độ dùng thuốc cho hợp lý [3], [28], [35]

* Giáo dục bệnh nhân

Để đạt được mục đích điều trị, người bệnh phải được tư vấn đầy đủ các vấn đề về chế độ ăn uống, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc, cách phòng, pháp hiện sớm, điều trị biến chứng một cách chi tiết, cập nhật thường xuyên, để người bệnh có thể tự phòng ngừa, theo dõi, kiểm soát glucose huyết và các biến chứng [21]

Hình 1.1 Cách điều trị và phòng ngừa biến chứng trong bệnh ĐTĐ [37]

* Điều trị bằng thuốc

Đối với đái tháo đường typ1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc ngay từ khi được chẩn đoán, có tính liên tục, đều đặn và vĩnh viễn Liều lượng, phân liều và dạng insulin được lựa chọn sao cho phù hợp với tình trạng bệnh và cách sinh hoạt của bệnh nhân [4] Việc dùng insulin phải đảm bảo đạt mục tiêu: Làm giảm và duy trì nồng độ glucose máu ở mức gần như sinh lý, không để hạ đường huyết, cung cấp được thông tin về phản ứng của cơ thể với loại insulin đang sử dụng [2], [4]

Đối với đái tháo đường typ2 điều trị bằng thuốc theo nguyên tắc:

- Thuốc phải kết hợp chặt chẽ với chế độ ăn và luyên tập Các nhóm thuốc uống hay sử dụng: Sulfonylurea, metformin, ức chế enzym α -glucosidase, thiazolidindion, meglitinid

- Phối hợp với điều trị hạ glucose huyết, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid, duy trì huyết áp lý tưởng, chống rối loạn đông máu

- Dùng insulin khi cần (không kiểm soát được glucose huyết bằng đường uống, biến chứng hôn mê đái tháo đường )

Kiểm soát đường huyết tối ưu Kiểm tra tim mạch định kỳ

Khám mắt định kỳ

Chăm sóc bàn chân cẩn thận

Ăn uống điều độ

đúng cách

Hình 1.2 Phác đồ đồng thuận điều trị ĐTĐ typ 2 giữa hai tổ chức ADA và EASD (2009) [34], [37]

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trong điều trị đái tháo đường hiện nay cả typ1 và typ2 có hai nhóm thuốc cơ bản [4], [21]

- Nhóm thuốc dạng uống; Sulfonylurea, metformin, ức chế enzym glucosidase, thiazolidindion, meglitinid

α Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin, exenatide

1.2.1 THUỐC HẠ GLUCOSE HUYẾT DẠNG TIÊM:

1.2.1.1 Insulin

*Cấu trúc hóa học

Insulin là một protein gồm 51 acid amin, gồm 2 chuỗi polypeptid A và B Chuooic A gồm 21 acid amin và chuỗi B gồm 30 acid amin, nối với nhâu bởi 2 cầu nối disulfid ở vị trí acid amin thứ 7 (cystein-cystein) và vị trí thứ 20 của nhánh A với 19 của nhánh B (cystein-cystein) [21], [37]

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử insulin

* Tác dụng dược lý

Ở người bình thường insulin tiết ra không đều, nhiều nhất là sau bữa ăn Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi nên làm giảm nồng độ glucose máu Insulin còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn cản tạo thể ceton, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng trên chuyển hóa glucid, lipid, protid [9], [10]

* Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung insulin ít độc những cũng có thể gặp các tác dụng không mong muốn:

- Hạ glucose huyết: Thường gặp khi tiêm insulin quá liều, hoặc tiêm insulin xong nhưng ăn muộn, bỏ bữa, vận động quá sức kéo dài không bổ xung năng lượng

- Dị ứng ban đỏ, nóng bỏng, ngứa ở nơi tiêm, thường xảy ra hơn khi dung insulin nguồn gốc động vật Xử trí bằng cách đổi loại insulin

- Mày đay, phản ứng phản vệ, phù mạch, hạ K+ máu, teo mô mỡ nơi tiêm

Để tránh tác dụng này, nên thay đổi vị trí tiêm thường xuyên và các mũi tiêm cách nhau 3-4cm [21]

* Chỉ định điều trị

- Các trường hợp đái tháo đường typ1 (chỉ định bắt buộc)

- ĐTĐ typ2 khi thất bại trong việc kết hợp điều chỉnh chế độ ăn, tập luyện

và dùng thuốc chống tăng glucose máu đường uống, khi nhiễm khuẩn nặng, phẫu thuật lớn

- Cấp cứu tăng glucose máu trong ĐTĐ nhiễm toan ceton, hôn mê do tăng

áp lực thẩm thấu [4], [21]

* Chống chỉ định

- Dị ứng với các thành phần của thuốc

- Dùng đơn thuần insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay hôn mê ĐTĐ

* Các loại insulin: Các insulin có thể được phân loại theo

- Insulin nguồn gốc từ động vật: insulin bò, insulin lợn; từ tái tổ hợp AND người (Human insulin);

- Theo mầu sắc chế phẩm: trong suốt: Các insulin nhanh; trắng đục: Insulin bán chậm, insulin chậm, insulin hỗn hợp;

- Theo tác dụng: xét về thời gian kéo dài tác dụng insulin được chia làm các loại như sau

Bảng 1.4 Phân loại insulin theo thời gian kéo dài tác dụng [4], [34]

Loại insulin Thời gian bắt

đầu tác dụng đỉnh tác dụng Thời gian đạt Thời gian kéo dài tác dụng

Lispro, Aspart, Glulisine 5-15 phút 30-90 phút 3-5 giờ Tác dụng nhanh

Regular 30-60 phút 2-3 giờ 5-8 giờ Tác dụng bán chậm NPH, Lent 2-4 giờ 4-12 giờ 10-18 giờ Tác dụng chậm Ultrelente 6-10 giờ 10-16 giờ 18-24 giờ Hỗn hợp

NPH/Regular 70/30, 75/25, 50/50 30-60 phút 10-16 giờ

* Liều lượng

- Liều insulin đối với mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng bệnh của người

đó nhưng thông thường liều khởi đầu 0,5-1,0 UI/ngày Người ta thường tiêm dưới da

2 lần/ngày, 2/3 vào buổi sáng và 1/3 vào buổi chiều tối Liều dùng có thể tăng đến khi kiểm soát được glucose huyết nhưng không nên quá 40UI/ngày Nếu sử dụng quá 80UI/ngày có thể nghĩ đến kháng insulin [10], [21]

- Phác đồ tiêm insulin: trên nền insulin cơ sở và nhịp tiết insulin ở

người, các chuyên gia đưa ra các phác đồ sử dụng insulin: phác đồ tiêm 1 lần/ngày ít được áp dụng do không quản lý tốt glucose huyết, thông thường dùng các phác đồ tiêm 2-3 lần/ngày; với các bệnh nhân có glucose huyết tăng cao liên tục kèm theo biến chứng có thể dùng phác đồ tiêm 4 lần/ngày, thường áp dụng trong điều trị nội trú

- Trong liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin, người ta áp dụng chế độ

tiêm nhiều mũi trong ngày nhằm duy trì một lượng insulin lưu hành trong máu giống như insulin sinh lý để duy trì nồng độ glucose máu Nhưng liệu pháp này đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc chuyên khoa, các nhà dinh dưỡng, các chuyên gia về chế độ luyện tập, các điều dưỡng viên và cả các nhà tâm lý học

1.2.1.2 Exenatide (Exendin-4): Là một thuốc điều trị ĐTĐ mới

- Exendin-4 là chất đồng vận (agonist) của recptor GLP.1 peptide-1) GLP.1 là peptid tự nhiên giống glucagon, được tế bào L ruột non tiết,

(glucagon-like-có tác dụng kích thích tụy tiết insulin Trong cơ thể GLP.1 nhanh chóng bị thủy phân bởi enzym dipeptidyl peptidase (DPP4) Exenatide được phát hiện trong nước bọt của con Gila Monster (một loài thằn lằn độc ở Bắc Mỹ), tương đồng với thứ tư sắp xếp GLP.1 của người và có khả năng kháng DPP4 nên thời gian bán hủy dài hơn Exanatide gắn kết chặt với các thụ thể GLP.1 trên màng tế bào

β tụy và kích thích tiết insulin qua trung gian glucose [17], [29]

- Exenatide tổng hợp được phép sử dụng tại Mỹ từ năm 2005 với biệt dược Byetta dưới dạng bút tiêm dưới da 2 lần/ngày Exenatide có khả năng giảm 0,5-1% HbA1C, chủ yếu là giảm glucose huyết sau ăn Nó cũng có tác dụng ức chế tiết glucagon và làm chậm nhu động dạ dày, không gây tác dụng không mong muốn hạ glucose huyết nhưng tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa tương đối cao, 30-35% người bệnh điều trị có một hay nhiều lần buồn nôn, nôn, ỉa lỏng Thuốc có thể làm giảm cân từ 3-6 kg trong 6 tháng có thể do tác dụng phụ trên đường tiêu hóa Tại Mỹ đã được phép điều trị phối hợp exanatide với sulfonylurea và/hoặc metformin [33], [36]

1.2.2 THUỐC HẠ GLUCOSE HUYẾT ĐƯỜNG UỐNG:

Thuốc uống điều trị đái tháo đường typ 2 được chia thành 4 nhóm chính:

- Nhóm Sulfonylurea: Có tác dụng kích thích tế bào Beta tụy tiết insulin như Daonil, Gliclazid(Diamicron), Amaryl…

- Nhóm Biguanid, thiazolidinedion: Có tác dụng tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại biên như metformin (glucopha)

- Nhóm ức chế enzym α-glucosidaz: có tác dụng làm giảm hấp thu glucose trong thức ăn ở ruột non như Glucobay, Basen…

- Nhóm cải thiện đề kháng insulin tại cơ như rosiglitazon (avandia), pioglitazon (Pioz)

Đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vẫn tiếp tục sử dụng thuốc hạ glucose huyết dạng uống có hiệu quả trong một thời gian dài [21], [34]

* Cơ chế tác dụng: Các sulfonylurea gắn lên receptor đặc hiệu ở màng tế bào β

của đảo tụy và kích thích giải phóng insulin Do đó nó chỉ có tác dụng khi tế bào

β còn khả năng tiết insulin Nó còn làm tăng insulin ở ngoại vi do giảm nồng độ thanh thải hormon này qua thận [4], [10], [21]

* Tác dụng không mong muốn: Gây tăng cân, hạ glucose huyết kéo dài Để

hạn chế các tác dụng không mong muốn này, người ta phối hợp 2 nhóm thuốc trong một viên (glimepirid + metformin) hoặc thay đổi dạng bào chế (Diamicron MR 30) Ngoài ra, hay gặp tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban [8],[34]

* Chỉ định: ĐTĐ typ2 khi thất bại trong việc kiểm soát glucose huyết bằng cách

điều chỉnh chế độ ăn, giảm cân và tập luyện [7], [8]

* Chống chỉ định:

 Đái tháo đường typ1

 Hôn mê, tiền hôn mê do ĐTĐ

 ĐTĐ typ2 kèm theo biến chứng nặng: nhiễm khuẩn, suy, suy thận

 Các thuốc làm giảm tác dụng hạ glucose huyết của sulfonylurea: Barbituric, corticoid, thuốc lợi tiểu thải muối, thuốc tránh thai đường uống[10]

 Metformin không kích thích giải phóng insulin từ tế bào β nên không gây

hạ glucose huyết và không có tác dụng ở người không bị ĐTĐ

 Thuốc có ảnh hưởng tốt trên chuyển hóa lipoprotein nên có xu hướng ổn định hoặc giảm thể trọng người bệnh [4], [21], [34]

* Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan acid lactic,

rối loạn tạo máu [34]

* Chỉ định:

 Đái tháo đường typ2 khi không kiểm soát được glucose huyết bằng các điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện

 Phối hợp với sulfonulurea và/hoặc thuốc ức chế α-glucosidese

 Phối hợp với insulin [7], [8]

* Chống chỉ định:

 Suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh thận

 Người có tiền sử nhiễm toan lactic và yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan lactic (creatinin máu > 124 μmol/l)

* Tương tác thuốc:

 Các thuốc làm tăng tác dụng của bigunid: thuốc lợi tiểu thiazid, corticoid, phnothiazin, chế phẩm tuyến giáp, oestrogen, thuốc tránh thai đường uống, phenytoin, thuốc chẹn kênh calci, isoniazid

 Các thuốc làm tăng tác dụng của bigunid: furosemid

 Các thuốc làm tăng độc tính: các thuốc cationic (amilorid, digoxin, morphin, quinine, ranitidin,vancomycin ), cimetidin [10], [34]

* Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế enzym α-glucosidase ở ruột, đặc biệt

là sucrase, làm chậm tiêu hóa và hấp thu carbohydrate Kết quả làm giảm nguy cơ tăng glucose máu và nồng độ glucose máu ban ngày dao động ít hơn [4], [10], [28], [30]

* Tác dụng không mong muốn: Đầy bụng, tiêu chảy, ngứa, phát ban, vàng da

Để hạn chế tác dụng phụ về tiêu hóa, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấp nhất sau tăng dần đến hiệu quả mong muốn [21]

* Chỉ định: Đái tháo đường typ1 và typ2, thường được dùng phối hợp với các

thuốc hạ glucose máu khác và/ hoặc insulin [10], [34]

* Chống chỉ định:

 Quá mẫn với thuốc

 Viêm nhiễm đường ruột, suy gan

 Hạ đường huyết và đái tháo đường nhiễm toan ceton

 Phụ nữ có thai và cho con bú [7], [10]

1.2.2.4 Nhóm Meglitinide

* Cơ chế tác dụng: Các meglitinid (gồm repaglinid, nateglinid) có cơ chế tác

dụng tương tự như sulfonylurea nhưng thời gian đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương ngắn hơn và thời gian kéo dài tác dụng cũng ngắn hơn do thuốc gắn vào receptor đặc hiệu ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulun, thuốc có đặc điểm gắn nhanh và tách nhanh ra khỏi receptor đặc hiệu nên kích thích bài tiết insulin nhanh và rút ngắn thời gian kích thích bài tiết insulin, do đó làm giảm nguy cơ hạ glucose máu quá mức và sự suy kiệt tế bào β tụy [8]

* Chỉ định: ĐTĐ typ2, thuốc có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các

thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin như metformin [28]

* Tác dụng không mong muốn:

 Hạ glucose huyết (ít gặp hơn nhóm thuốc sulfonylurea) [4]

 Tăng cân

1.2.2.5 Nhóm Thiazolidinedeon TZD (Glitazone)

Nhóm thiazolidinedeon gồm có thuốc trosiglitazo, pioglitazon, rosiglitazon Trosiglitazon bị cấm lưu hành từ năm 2000 do gây hủy hoại nghiêm trọng tế bào gan

* Cơ chế tác dụng: Các TZD làm tăng nhạy cảm của insulin với cơ và tổ chức

mỡ bằng cách hoạt hóa PPARγ (Peroxisome -Prolifetator- Actavated-Receptor gama) Vì vậy nó làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc còn làm tăng nhận cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình bài tiết glucose từ gan

* Tác dụng không mong muốn: Gây tăng cân, giữ nước và rối loạn chức năng

gan Khi chỉ định thuốc cần làm xét nghiệm chức năng gan 2tháng/lần

* Chỉ định: Dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc uống hạ glucose huyết

khác trong điều trị ĐTĐ typ2

* Chống chỉ định: Bệnh nhân gan, thận

1.2.2.6 Thuốc y học cổ truyền

Y học cổ truyền quan niệm, đái tháo đường là do một số tạng phủ bị nhiệt gây ra: Tạng phế nhiệt, vị nhiệt và thận hư Nên các vị thuốc hay bài thuốc cổ truyền sẽ nhăm vào cải thiện các tạng phủ trên [20], [33]

Hiện nay, các phác đồ khuyến cáo điều trị ĐTĐ thì thuốc đông y mới chỉ

là thuốc hỗ trợ, chưa thể thay thế thuốc tây y, Có thể kết hợp thuốc cổ truyền với các thuốc tân dược nhưng phải phù hợp với từng trường hợp cụ thể Các vị thuốc: actiso, gấc, cỏ ngọt, cải xoong, cát căn, sinh địa, mướp đắng (khổ qua), tỏi, linh chi, huyền sâm, dây thìa canh Các bài thuốc: Bổ am hoàn, Ngọc tuyền thang, Sinh địa ẩm, Thiên hoa phấn thang [33], [37]

Một số nhóm thuốc cổ truyền có tác dụng trị bệnh tiểu đường :

- Nhóm bổ âm : là nhóm có tác dụng tư bổ phần âm, bổ ngũ tạng : can, tâm, tỳ, phế, thận, tâm bào, bổ huyết, bổ tân dịch trong cơ thể, với các vị thuốc như mạch môn, thiên môn, ngọc trúc, sa sâm, quy bản, miết giáp…do

đó có thể sinh tân dịch, hết háo khát, giúp giải quyết triệu chứng khát của bệnh tiểu đường

- Nhóm kiện tỳ : bạch truật, nam truật, thương truật, hoài sơn…

- Nhóm thanh nhiệt : bệnh tiểu đường thuộc chứng nhiệt, trong đó biểu hiện rõ nhất là phế nhiệt, tỳ nhiệt và thận nhiệt, do phế nhiệt mà sih ra khát nhiều, do tỳ nhiệt mà sinh đói nhiều, ăn nhiều, song vẫn gầy và thận nhiệt nên tiểu nhiều Dùng nhóm thanh nhiệt với các vị thuốc : hoàng cầm, huyền sâm, hoàng liên, vàng đắng, tri mẫu, thạch cao…đối với bệnh tiểu đường đẻ khử đi cái nhiệt của phế hoặc dùng hoàng liên, chi tử…để trừ đi cái nhiệt của tỳ, dùng hoàng bá, bạch mao căn để trừ đi cái nhiệt của thận

- Nhóm tân lương giải biểu : vói các vị thuốc tang diệp, ngưu bằng, cát căn

- Nhóm hoá đờm, chỉ ho : tang bạch bì, cam thảo đất, cát cánh…

- Nhóm trừ thấp, lợi niệu : thổ phục linh, bạch phục linh, ý dĩ, cơm cháy…

- Các nhóm khác : gồm các vị thuốc năm rải rác ở các nhóm thuốc khác nhau : mướp đắng, trường sinh, cỏ ngọt, cỏ nhọ nồi, sơn thù du, hậu phác, thiên hoa phấn…

Cho đến nay trên thị trường đã có rất nhiều thuốc điều trị ĐTĐ, song tất cả chỉ là thuốc điều trị triệu chứng, nhằm giảm các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, chưa có thuốc điều trị căn nguyên Các nhà khoa học đang nghiên cứu với tham vọng tìm ra phương pháp/thuốc điều trị căn nguyên, đó là cách chữa từ bản đồ gen người, đó là ghép tế bào tụy tạng, gần đây kỹ thuật ghép tế bào gốc tự thân lấy từ tủy xương người bệnh cho kết quả điều trị ĐTĐ rất khả quan [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân đái tháo đường typ2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên, kể từ 01/03/2012 đến 30/09/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân đã được điều trị ngoại trú ít nhất 3 tháng trước thời điểm lấy vào nghiên cứu

- Bệnh nhân điều trị liên tục ba tháng trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân thuộc diện bảo hiểm y tế chi trả chi phí

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có biến chứng phải vào điều trị nội trú trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: Bỏ điều trị giữa chừng, không dùng thuốc đầy đủ theo chỉ định của bác sĩ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu và tiến cứu với mô tả không đối chứng

- Hồi cứu bệnh án của bệnh nhân 3 tháng trước ngày bắt đầu nghiên cứu.(bệnh án được lập từ trước ngày 01/03/2012)

- Theo dõi bệnh nhân 3 tháng liên tục từ ngày 01/06/2012 đến ngày 01/09/2012

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Lấy toàn bộ bệnh án bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Toàn bộ số bệnh án điều trị ĐTĐ ngoại trú tại phòng khám hiện có 456 bệnh án Theo tiêu chuẩn lựa chọn được 212 bệnh án đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, trong ba tháng nghiên cứu có 12 bệnh án người bệnh vào điều trị nội trú do bệnh đái tháo đường hoặc do mắc bệnh khác hoặc bỏ điều trị

2.2.2 Các nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi/giới

- Thời gian mắc bệnh

- Chỉ số sinh hóa liên quan của bệnh nhân khi bắt đầu vào điều trị

- Thể trạng bệnh nhân trước nghiên cứu

- Các biến chứng và bệnh mắc kèm

2.2.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ2 được sử dụng

- Các phác đồ điều trị

- Liều lượng các thuốc được chỉ định

- Tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân có chức năng gan, thận bất thường

2.2.2.3 Đánh giá về hiệu quả điều trị

+ Sự thay đổi mức độ kiểm soát glucose máu: sau mỗi tháng

+ Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên BMI, sau 3 tháng

+ Sự thay đổi mức lipid máu: sau mỗi tháng

+ Sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận: sau 3 tháng

+ Theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu

- Lập phiếu theo dõi bệnh nhân (Phụ lục 1)

- Lập phiếu theo dõi tác dụng không mong muốn (Phụ lục 2): Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình dùng thuốc, phỏng vấn, ghi nhận mỗi lần khi bệnh nhân tái khám

2.2.4 Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá

- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1C và lipid máu, theo mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Quốc gia: bảng 2.1

- Phân loại thể trạng trên chỉ số khối cơ thể BMI: bảng 2.2

- Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận: bảng 2.3

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá kiểm soát glucose, HbA 1 C, lipid máu [2], [4]

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng dựa trên chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của WHO

(1998) áp dụng cho người châu Á [2], [4]

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận [2]

Creatinin (μmol/l) Mức độ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới tính

Trong thời gian từ 01/06/2012 đến.01/09/2012 Chúng tôi chọn được 200 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu

Tính sự phân bố tuổi bệnh nhân theo nấc tháng 15 tuổi như sau

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi /giới tính

Giới Tuổi(năm) Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

- Tuổi trung bình: 59,29 ; tuổi cao nhất:82; tuổi thấp nhất:33

- Nhóm tuổi từ 45 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất: 49,0%, nhóm tuổi < 45 có

tỷ lệ thấp nhất chiếm: 6 %, nhóm tuổi từ 45 đến 75 chiếm đa số (tới 85,0%) Bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam ở tất cả các nhóm tuổi

- Trong 200 BN tham gia vào nghiên cứu, có 73 nam và 127 nữ; nữ măc nhiều hơn nam 54 người tức cao hơn 27%

PHÂN BỐ BN THEO GIỚI

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của bệnh nhân

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 3,96 năm (thấp nhất là 6

tháng, cao nhất là 20 năm) Bệnh nhân phát hiện bệnh từ 1 đến 5 năm có tỷ lệ cao nhất chiếm 53.5%

3.1.3 Chỉ số hóa sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

Khi đến khám bệnh lần đầu bệnh nhân được chỉ định làm nhiều xét nghiệm khác nhau, song chúng tôi chỉ theo dõi các xét nghiệm hóa sinh: Nồng độ glucose máu và các chỉ số liên quan đến bệnh ĐTĐ là các chỉ số lipid, creatinin, ure, chức năng gan thông qua nồng độ ASAT, ALAT máu

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu cơ bản của BN khi bắt đầu nghiên cứu

Giá trị các chỉ số

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

3.1.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân khi bắt đầu vào điều trị đều được đo cân nặng và chiều

cao để tính BMI, từ đó xếp loại thể trạng, được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu

- Số bệnh nhân thể trạng gầy chiếm tỷ lệ thấp nhất 9.5% Bệnh nhân có thể

trạng thừa cân và béo phì chiếm 45%, trong đó thừa cân là 30.0% và béo phì

chiếm 15%