Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại khoa nội bệnh viện trường đại học y dược thái nguyên

Bệnh viện Trường ĐH Y- Dược Thái Nguyên là một bệnh viện thực hành, ngoài việc là nơi học tập của sinh viên, bệnh viện còn phục vụ việc khám chữa bệnh cho các đối tượng bảo hiểm y tế và

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 15/11/2013 – 15/03/2014

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các tổ chức, cá nhân, bạn bè và gia đình Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm khóa luận

Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Nội – Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.DS Phạm Thị Tuyết Nhung, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và đóng góp những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân yên nhất trong gia đình, các bạn đồng nghiệp, các bạn bè thân thiết, những người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống

Học viên

Nguyễn Thị Tuyết Lan

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1.Định nghĩa bệnh THA 3

1.1.2.Tình hình bệnh THA 3

1.1.3 Phân độ THA 4

1.1.4.Cơ chế bệnh sinh 7

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 10

1.1.6 Các biến chứng thường gặp của THA 11

1.2 ĐIỀU TRỊ THA 13

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị 13

1.2.2 Điều trị cụ thể 13

1.2.3 Hướng dẫn điều trị THA 17

1.2.4 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên với một số thuốc hạ huyết áp 17

1.2.5 Phối hợp thuốc trong điều trị THA 18

1.2.6 Lưu ý khi dùng thuốc 19

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA 20

1.3.1 Thuốc lợi tiểu 20

1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm 21

1.3.3 Thuốc giãn mạch 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 27

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân 29

2.3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc 29

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 30

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 31

3.1.3 Phân độ THA 34

3.1.4 Thời gian bị bệnh của BN trong mẫu nghiên cứu 35

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.2.1 Các thuốc điều trị THA đã được sử dụng trong mẫu NC 37

3.2.2 Các phác đồ điều trị THA khởi đầu 38

3.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị khởi đầu 42

3.2.4 Tương tác thuốc 45

3.2.5 Tác dụng không mong muốn 46

3.2.6 Sự tuân thủ chỉ định bắt buộc thuốc điều trị THA 47

3.2.7 Sự thay đổi phân độ HA khi ra viện 47

3.2.8 Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị 48

3.2.9 Thời gian điều trị tại BV của BN 49

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 51

4.1.2 Tần xuất các yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm 52

4.1.3 Phân loại THA theo nhóm yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 54

4.1.4 Thời gian bị bệnh của bệnh nhân 55

4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

4.2.1 Các nhóm thuốc đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 56

4.2.2 Khảo sát việc phối hợp thuốc điều trị THA 57

4.2.3 Các tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu 60

4.2.4 Tác dụng không mong muốn 61

4.2.5 Sự tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc 62

4.2.6 Sự thay đổi phân độ huyết áp 62

4.2.7 Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị 62

4.2.8 Thời gian điều trị của bệnh nhân 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (06/2012- 05/2013)

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body-Mass Index)

BN: Bệnh nhân

ĐTĐ: Đái tháo đường

KT: Kích thích

HATT: Huyết áp tâm thu

HTTr: Huyết áp tâm trương

HATB: Huyết áp trung bình

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HDL: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) HDL-C: Hight Density Lipoprotein – Cholesterol

ISH: International Society Hypertension

JNC VI: Sixth Report of the Joint National Committee

LDL: Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp) LDL-C: Low Density Lipoprotein – Cholesterol

NC: Nghiên cứu

SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

TBMMN: Tai biến mạch máu não

TG: Triglycerid

THA: Tăng huyết áp

VLDL: Very low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp) WHO: World Health Oganization (Tổ chức y tế thế giới)

YTNC: Yếu tố nguy cơ

YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2010 5

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp cho người lớn ≥ 18 tuổi JNC VII 2003 5

Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo WHO- ISH (2004) 6

Bảng 1.4 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ tim mạch 6

Bảng 1.5 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC VII - 2003) 14

Bảng 1.6 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ áp 17

Bảng 1.7 Thận trọng và CCĐ đối với một số nhóm thuốc hạ áp 18

Bảng 1.8 Các thuốc chẹn beta giao cảm 22

Bảng 1.9 Phân loại thuốc chẹn kênh calci 24

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân THA theo tuổi và giới tính 30

Bảng 3.2 Tần xuất các yếu tố nguy cơ 32

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ 32

Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.6 Phân độ tăng huyết áp của BN trong mẫu NC 34 Bảng 3.6 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ tim mạch trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Phân bố về thời gian mắc bệnh 36

Bảng 3.8 Danh mục và tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp 37

Bảng 3.9 Các phác đồ điều trị khởi đầu đã được sử dụng cho BN 38

Bảng 3.10 Các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu 40

Bảng 3.11 Các kiểu kết hợp thuốc sử dụng trong phác đồ đa trị liệu 41

Bảng 3.12 Sự thay đổi phác đồ điều trị của bệnh nhân THA 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa phác đồ khởi đầu và phác đồ cuối 45 Bảng 3.14 Các tương tác thuốc đã gặp 46

Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn 46

Bảng 3.16 Chỉ định bắt buộc 47

Bảng 3.17 Sự thay đổi phân độ tăng HA khi ra viện 48

Bảng 3.18 Tỷ lệ đạt HAMT theo nhóm yếu tố nguy cơ 48

Bảng 3.19 Tỷ lệ đạt HAMT trong phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu 49

Bảng 3.20 Thời gian điều trị tại BV của BN theo phân độ THA 50

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1 Các yếu tố của huyết áp và cơ chế tăng huyết áp 7

Hình 1.2 Vai trò R.A.A trong điều trị THA 8

Hình 1.3 Qui trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ sở 16

Hình 1.4 Hướng dẫn điều trị THA 17

Hình 1.5 Phối hợp thuốc trong điều trị THA 19

Hình 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới tính 31

Hình 3.2 Phân độ tăng huyết áp của BN trong mẫu nghiên cứu 34

Hình 3.3 Phân độ tăng huyết áp theo nhóm YTNCTM của BN 35

Hình 3.4 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 37

Hình 3.5 Tỷ lệ giữa phác đồ đơn và đa trị liệu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh tim mạch phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [44]

Tỷ lệ mắc bệnh THA ngày càng tăng trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng Bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình, xã hội

và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới Theo thống

kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1978, tỷ lệ mắc bệnh THA trên thế giới chiếm khoảng 10% - 15% dân số, năm 2000 chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [43]

Theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, trong khi đó tỷ

lệ bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc chỉ chiếm 11,49%, như vậy còn gần 90% bệnh nhân THA vẫn chưa được điều trị [24]

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển “thầm lặng” không có triệu chứng, nhưng gây

ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết người thì cũng để lại nhiều di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim ) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng về các chế phẩm bào chế, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau… cũng như về giá

cả, đây là điều kiện thuận lợi lớn để các thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tối ưu trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

Bệnh viện Trường ĐH Y- Dược Thái Nguyên là một bệnh viện thực hành, ngoài việc là nơi học tập của sinh viên, bệnh viện còn phục vụ việc khám chữa bệnh cho các đối tượng bảo hiểm y tế và dịch vụ, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ không nhỏ so với các bệnh khác Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng nào về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện Do đó, xuất phát từ thực tế trên và để góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị bệnh

THA tại bệnh viện, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử

dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa Nội Bệnh viện Trường

ĐH Y-Dược Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên

2- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp [8]

1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp

Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH) thì THA đứng hàng thứ tư trong số sáu TYNC chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu cân, tình dục không an toàn, nguồn nước sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rượu) chi phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu [41]

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch ở tất cả các nước trên thế giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA thay đổi ở từng nước qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006)

1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA là 16,05% [22] Năm 2002, theo điều tra của Viện Tim mạch Trung ương, tỷ lệ THA

là 23,2% [24]

Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 của Việt Nam, tỷ

lệ tăng huyết áp từ 16 tuổi trở lên ở nam giới là 15,1% và nữ giới là 13,5% Điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam về tần suất THA và các yếu tố nguy

cơ tại 4 tỉnh miền Bắc năm 2001 - 2002 cho thấy tần suất THA ở người trưởng thành là 16,5%; trong đó THA độ 1, độ 2, độ 3 lần lượt là 10,2%; 4,2% và 1,9%; tỷ lệ được điều trị thuốc hạ áp chỉ chiếm 11,5%, trong số đó kiểm soát HA tốt chỉ chiếm 19,1% [24] Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân THA chưa đạt được huyết áp mục tiêu [14]

Thái Nguyên là một trong những thành phố công nghiệp của nước ta Trong những năm gần đây đời sống của người dân ngày càng được nâng cao, đồng thời tỉ lệ mắc các bệnh về tim mạch ngày càng gia tăng, đặc biệt

là bệnh THA Tác giả Nguyễn Thu Hiền và cộng sự (2007) đã nghiên cứu, khảo sát trên 378 người tại tỉnh Thái Nguyên (Linh Sơn- Đồng Hỷ) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm tới 33,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thường xuyên chỉ chiếm 1,6%, và có tới 75,4% bệnh nhân THA không hiểu biết về bệnh và không điều trị [18] Đây chính là một thực tế trong công tác điều trị bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng ở tỉnh Thái Nguyên

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp

1.1.3.1 Phân độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp

Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của

Bộ Y tế năm 2010, của JNC VII 2003, phân độ THA theo Tổ chức Y tế

Thế giới (WHO) - ISH 2004 vì đây là 3 khuyến cáo thường được sử dụng nhất trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị THA

Bảng 1.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [7]

(mmHg)

HATTr (mmHg)

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Nếu HATTh và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATTh

Bảng 1.2 Phân độ THA cho người lớn ≥18 tuổi (JNC VII 2003) [43]

HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để

xếp loại

Bảng 1.3 Phân độ THA theo WHO - ISH (2004)

Phân độ của WHO - ISH chặt chẽ hơn JNC VII Cách phân độ này

khác với JNC VII là không có phân loại tiền THA

* Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương nằm ở hai mức độ khác

nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại

* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2

hay 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trương < 90 mmHg

1.1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch

Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA (vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả

năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

Bảng 1.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch [7]

Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc

ĐTĐ

Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Huyết áp động mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hai yếu tố tăng sẽ làm cho huyết

áp tăng cao

Hình 1.1 Các yếu tố của huyết áp và cơ chế tăng huyết áp

Cơ chế bệnh sinh gồm THA nguyên phát và THA thứ phát:

1.1.4.1 Tăng huyết áp nguyên phát

Có 90 – 95% trường hợp là THA không có nguyên nhân (THA nguyên phát) Dưới đây là một số cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh của THA

 Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Khi tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim Đồng thời sẽ gây ra phản

Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi

↑ Renin angiotensinThận giữ Na+

↑ nhập Na+

xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch

 Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosterol (R.A.A) [10], [11]

Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thể β adrenergic, khi renin được tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thành angiotensin I, sau đó nhờ enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II, angiotensin II có tác dụng tăng huyết áp do:

+ Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol gây tăng giữ nước và muối + Có hoạt tính co mạch

Hình 1.2 Vai trò R.A.A trong tăng huyết áp

Hệ thống cầu thận và một số tổ chức khác

Angiotensinogen (α2 Globulin do gan sản xuất)

Co động mạch Kích thích vỏ thượng thận tăng sản xuất aldosteron

Tăng tái hấp thu muối và

 Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA

Một chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có 2% muối, nước uống có 1% muối) ở những người ăn mặn, khả năng lọc của thận tăng và cũng tăng tái hấp thu nước, làm thể tích máu tăng Khi ion natri ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch sẽ làm tăng độ thấm của calci qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp

 Giảm chất điều hoà huyết áp: prostaglandin E2 và kallikrein ở thận

có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp

 Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực: Thụ cảm thể áp lực ở

xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết

áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn được duy trì gây THA

 Quá trình tự vữa xơ: Quá trình tự vữa xơ, làm giảm độ đàn hồi của

thành động mạch lớn gây THA, thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường

1.1.4.2 THA thứ phát

Tăng huyết áp thứ phát: khi THA chỉ là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quan như thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân huyết áp sẽ trở lại bình thường [9] Nguyên nhân gây THA có thể là:

- Bệnh thận ở nhu mô thận: Cơ chế do thận liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động R.A.A, giảm sản xuất chất giãn mạch cần thiết hoặc kém thải trừ natri nên natri bị giữ lại làm THA [30]

- Do cường aldosteron và hội chứng Cushing: Hậu quả angiotensin II kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri bằng cách kích thích sự trao đổi natri và kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn gây THA [10]

- Hẹp eo động mạch chủ: Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi lại hạ HA ở chi dưới, HA ở chi trên cao hơn HA ở chi dưới

≥ 30 mmHg [30]

- Các nguyên nhân khác: THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng calci máu do cường tuyến cận giáp, u tuỷ thượng thận, phụ nữ có thai, do dị dạng động mạch thận, sử dụng estrogen

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

Hiện nay y học đã chứng minh có một số YTNC gây nên bệnh THA Dưới đây là một số YTNC gây bệnh THA thường gặp

* Đái tháo đường týp 2

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2

có THA kèm theo chiếm khoảng 71% [41]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tô Văn Hải (2005) trên 400 bệnh nhân ĐTĐ thì có 218 bệnh nhân có kèm theo THA (chiếm tỷ lệ 54,5%) [15] Cao Mỹ Phương và cộng sự (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp kèm theo chiếm 55,56% [32]

* Rối loạn lipid máu

Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần lipid ở trong máu Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình xơ vữa động mạch và dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim

và các cơ quan khác trong cơ thể Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi cũng chính là yếu tố gây THA

* Hút thuốc lá, thuốc lào

Trong thuốc lá, thuốc lào có nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây tăng huyết áp

Vì vậy nếu không hút thuốc lá cũng là biện pháp phòng bệnh THA

* Uống nhiều bia, rượu

Uống rượu, bia quá mức cũng là YTNC gây bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng Ngoài ra, uống rượu, bia quá mức còn gây bệnh xơ gan

và các tổn thương thần kinh nặng nề khác từ đó gián tiếp gây THA

* Tuổi, giới

Tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh THA càng nhiều, do thành động

mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn, vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần

* Thừa cân, béo phì

Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người béo phì hay người tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp vì vậy chế độ làm việc, ăn uống hợp lý và tập luyện thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng

cơ thể, đồng thời cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ gây THA

* Thói quen ăn mặn

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều muối (natri chlorid) thì tần suất mắc bệnh THA tăng cao rõ rệt Người dân ở vùng biển

có tỷ lệ mắc bệnh THA cao hơn nhiều so với những người ở đồng bằng và miền núi

* Các yếu tố khác: Có nhiều stress (căng thẳng, lo âu), ít vận động thể lực

(lối sống tĩnh tại), tiền sử gia đình có người bị THA

1.1.6 Các biến chứng thường gặp của THA

THA thường gây ra biến chứng ở các cơ quan như:

 Tim mạch

Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính, cũng là nguyên nhân

tử vong cao nhất đối với THA [12] THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to

ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim

Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch

 Mạch não

Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [12]

 Thận

+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh

+ Xơ thận gây suy thận dần dần

+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính

+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát

 Mắt

Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [11]:

+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng

+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn)

+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị

+ Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị

 Bệnh động mạch ngoại vi

Là các bệnh về mạch máu bên ngoài tim và não Đó thường là chỗ hẹp của các mạch máu dẫn máu đến chân, tay, dạ dày hoặc thận

1.2 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

* Nguyên tắc chung [7]:

- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa

“nguy cơ tim mạch”

- “HAMT” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

- Kết hợp điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý

- Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh

- Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có)

1.2.2 Điều trị cụ thể

1.2.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, phải tiến hành trước và song song với tất cả các phương pháp điều trị

*Thay đổi lối sống [27]

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi BN để ngăn

ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), hạn chế uống rượu, bia, ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột

* Lợi ích của điều chỉnh lối sống

- Dự phòng THA

- Hạ HA có hiệu quả

- Giảm được số lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc

- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM )

Bảng 1.5 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003) [45]

Giảm cân Duy trì BMI 18,5 - 24,9 Giảm 5 - 10 mmHg/10

kg cân nặng Tuân thủ ăn kiêng

2 - 4mmHg

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp [7]

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid liều thấp; ƯCMC; chẹn kênh calci loại tác dụng kéo dài; chẹn bêta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh calci, ƯCMC, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm)

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5mg/ngày), chẹn kênh calci dạng phóng thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10-20mg/ngày), ƯCMC (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5 mg/ngày…)[7]

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo BN được uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản

lý THA ở tuyến cơ sở

- Nếu chưa đạt HAMT: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ xung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HAMT

- Nếu vẫn không đạt HAMT hoặc có biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

Hình 1.3 : Qui trình 4 bước diều trị THA tại tuyến cơ sở [7]

1.2.3 Hướng dẫn điều trị THA theo Quyết định số 3192/ QĐ- BYT [7]

Hình 1.4: Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

1.2.4 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp

1.2.4.1 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.6 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [7]

Lợi tiểu Chẹn kênh

calci

ƯCMC Ức chế thụ

thể AT1

Chẹn bêta

Kháng aldosterone

1.2.4.2 Thận trọng và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.7 Thận trọng và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [7]

Lợi tiểu thiazid Hội chứng chuyển hoá, rối

loạn dung nạp glucose, thai nghén

Bệnh gút

Lợi tiểu quai

Lợi tiểu (loại kháng

aldosteron)

Suy thận, kali máu cao

ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao

Ức chế thụ thể AT1 Suy thận, bệnh mạch máu

ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao

Chẹn kênh calci (loại

dihydropyridin)

Nhịp tim nhanh, suy tim

Chẹn kênh calci (loại

ức chế nhịp tim)

Blốc nhĩ thất độ 2-3, suy tim

chứng chuyển hoá, rối loạn dung nạp glucose

Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, blốc nhĩ thất độ 2-3

1.2.5 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

- Theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở

lên hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên

- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở

bệnh nhân có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ

*Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Hình 1.5: Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [7]

1.2.6 Lưu ý khi dùng thuốc điều trị tăng huyết áp [6]

 Phối hợp thuốc

Ở giai đoạn 1 của THA, khoảng 50% bệnh nhân đáp ứng với 1 thuốc

và 70-80% đáp ứng với 2 thuốc phối hợp Bệnh nhân THA ở giai đoạn 2 và

3 thì 1 thuốc không đủ, cần phải phối hợp thuốc Khi phối hợp thuốc cần lưu ý:

- Không phối hợp các thuốc cùng nhóm

- Mọi sự phối hợp của các thuốc khác cơ chế, tác dụng trên các receptor khác nhau đều được

- Phối hợp để làm giảm các phản ứng phụ

 Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp lý tưởng

- Có tác dụng hạ huyết áp tốt

 Hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài

 Giảm cả huyết áp tối đa và tối thiểu

 Giảm cả ở người trẻ và người cao tuổi

 Làm mất đỉnh tăng huyết áp trong ngày

- Không làm mạch nhanh nên không làm tăng công cơ tim và tăng nhu cầu oxy

- Không làm mạch chậm, tránh được nghẽn nhĩ – thất

- Không làm giảm sức co bóp của cơ tim, nhất là thất trái

- Dùng được cho nhiều đối tượng: suy thận, tiểu đường, tăng lipid máu

- Khi ngừng thuốc, không có nguy cơ “phản hồi”

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

1.3.1 Thuốc lợi tiểu

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng chung

- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ nhằm HA đều có cơ chế ức chế tái hấp thu ion Na+, làm tăng thải ion Na+ qua nước tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, do đó hạ HA Một số loại thuốc có kèm tác dụng gây giãn mạch nhẹ (indapamid) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

1.3.1.2 Phân loại

*Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid,

hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…Cơ chế hạ HA do ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng của ống lượn xa, làm tăng thải trừ K+

- Tác dụng sau khi uống khoảng 1h, nhưng thời gian bán hủy dài

- Thuốc hấp thu tốt qua đường uống Nên dùng liều thấp tương đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh đến những liều này nếu dung nạp tốt

*Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid

- Không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim Trong đó furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời

gian bán thải ngắn, làm tăng thải trừ K+ nhưng ở mức độ ít hơn so với các thiazid, được sử dụng điều trị các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp Ngoài ra, khi tiêm tĩnh mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu quả trong suy tim hoặc phù phổi cấp.

*Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron (thuốc lợi tiểu giữ kali): amilorid,

spironolacton, triamteren

- Tác động bằng cách ức chế tái hấp thu Na+ bằng cơ chế trao đổi với

K+ ở ống lượn xa, vì thế giảm thải trừ K+ Hiệu lực lợi niệu yếu và gây tăng

K+ máu, nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid

1.3.1.3 Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu

- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm tăng kali máu), hạ magie máu và hạ natri máu

- Các thiazid làm tăng acid uric, calci và cholesterol máu cũng như

làm giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin

1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

1.3.2.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm

* Cơ chế tác động và tác dụng:

- Cơ chế tác động: Ức chế các thụ thể bêta giao cảm ở hệ thống tim mạch đồng thời đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này, do đó làm chậm nhịp tim và hạ HA

- Trên bệnh nhân THA, thuốc có tác dụng:

+ Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nút nhĩ thất, nhịp tim chậm lại (tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol)

+ Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, thuốc không những làm giảm tần số tim mà còn làm giảm cung lượng tâm thu

+ Làm giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với β- adrenergic ở trung ương

+ Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy mạch vành và

điều trị loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim

*Phân loại :

Bảng 1.8 Các thuốc chẹn bêta giao cảm

Ức chế thụ thể Hoạt tính giao cảm nội tại (-) Hoạt tính giao cảm nội tại ( +)

Bêta 1

+

Bêta 2

Propranolol Sotalol Timolol Carvedilol Labetalol

Alprenolol Penbutolol Pindolol

Bêta 1 (chọn lọc

trên tim)

Atenolol Bisoprolol Metoprolol

Acebutolol Celiprolol

* Tác dụng không mong muốn

- Tim: nhịp tim chậm, block dẫn truyền, suy tim do giảm co bóp cơ tim

- Trên chuyển hoá:

+ Làm tăng tryglycerid và giảm HDL-cholesteron máu

+ Giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, vì vậy làm nặng thêm các cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ

- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể bêta 2 làm co thắt phế quản

- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud

* Chống chỉ định

Nhịp chậm < 60 lần/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất, nhất là độ II và III, hen phế quản, bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính, phụ

nữ có thai, hạ glucose máu…

1.3.2.2 Thuốc kích thích α-adrenergic trung ương

Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin

α-methyldopa

- Cơ chế: α - methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển thành

α - methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao cảm α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi làm hạ HA Methyldopa làm giảm huyết áp cả tư thế đứng và tư thế nằm Methyldopa có thể được sử dụng kết hợp với các thuốc hạ huyết áp khác, đặc biệt là thuốc lợi niệu thiazid

- Thuốc thường được dùng trong điều trị THA nhẹ và vừa, thuốc có thể dùng cho người suy thận, người mang thai, suy tim trái (vì giảm thể tích

tâm thất trái)

- Tác dụng không mong muốn đáng lưu ý: có độc tính đối với gan, gây

hạ HA tư thế đứng, dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài, trầm cảm, liệt

dương, có thể gây buồn ngủ

*Cơ chế tác dụng

Các thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết

áp Thuốc không làm ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid trong cơ thể

* Tác dụng không mong muốn của thuốc chẹn kênh calci:

Loại dihydropyridin hay gây những triệu cứng giãn mạch như: đau

đầu, phù mắt cá chân, cơn nóng bừng mặt…

Loại benzothiazepin và phenyl-alkylamin gây nhịp chậm, giảm sức co bóp cơ tim

1.3.3.2.Thuốc ức chế men chuyển

* Phân loại: chia làm các nhóm chính sau

- Gốc sulfhydryl: captopril

- Các tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril Khi vào cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như enalaprilat, perindoprilat, benazeprilat

- Chất hòa tan trong nước: lisinopril

là giảm nồng độ angiotensin II trong cơ thể gây giãn mạch, tăng thải trừ

Na+ và hạ huyết áp

- Các thuốc ƯCMC nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril, lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn Các thuốc ƯCMC đào thải

chủ yếu qua thận, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải

chậm hơn nên phải giảm liều

- Thuốc được dùng để điều trị tăng huyết áp Thuốc dùng được trong THA do tổn thương thận, do tiểu đường, song dùng liều thấp hơn và phải theo dõi chức năng thận Thuốc còn được dùng sau nhồi máu cơ tim

*Tác dụng không mong muốn

- Ho khan, co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phù Quincke, thay đổi vị giác (captopril) và tăng kali máu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm kali trở lại bình thường) [28]

1.3.3.3 Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

Gồm: losartan, irbesartan, candesartan

*Tác dụng không mong muốn

- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị nội trú tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐHY-Dược Thái Nguyên trong thời gian từ 01/06/2012 đến 31/05/2013 Hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, tăng huyết áp cơn (theo chẩn đoán của bác sỹ ghi trong hồ sơ bệnh án)

- Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò chức năng thường qui

- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y- Dược Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang được điều trị thì chuyển sang điều trị tại khoa khác, bệnh viện khác

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai

- Bệnh án của bệnh nhân không đầy đủ thông tin

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh THA tại Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên trong khoảng thời gian là từ 01/06/2012 đến 31/05/2013 có 214 bệnh án Trong tổng số các bệnh án đó có 08 bệnh án không đạt tiêu chuẩn lựa chọn nên bị loại trừ với lý do bệnh nhân chuyển viện và phụ nữ có thai, chúng tôi đã lựa chọn được 206 hồ sơ bệnh án bệnh nhân tăng huyết áp đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên để tiến hành nghiên cứu

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu được sử dụng để khai thác các thông tin trong các hồ sơ lưu

- Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án của các bệnh nhân điều trị THA đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để khảo sát việc sử dụng thuốc trong thực hành điều trị

- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng một mẫu phiếu điều tra thống nhất theo mẫu (phụ lục 1)

2.2.3 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu

* Phân nhóm bệnh nhân theo phân độ tăng huyết áp:

Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [7]

* Phân nhóm bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)

- Nhóm A: Không có YTNCTM nào

- Nhóm B: Có từ 1-2 YTNCTM, nhưng chưa có tổn thương cơ quan đích

- Nhóm C: Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ

- Nhóm D: Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính

* Các bệnh mắc kèm: Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định

lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm các bệnh thuộc về yếu tố nguy cơ, các bệnh thuộc về tổn thương cơ quan đích, các bệnh liên quan đến chỉ định bắt buộc:

- Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ

+ Bệnh đái tháo đường

+ Rối loạn lipid máu

- Bệnh tổn thương cơ quan đích:

+ Bệnh tim: phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh mạch

vành, đau thắt ngực…

+ Biến chứng mắt: mức độ tổn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết,

xuất tiết, phù gai thị

+ Biến chứng thận

+ Biến chứng não: Tai biến mạch não (cũ, mới), thiếu máu não cục

bộ thoáng qua…

- Các bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại

liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh Gout, u thượng

thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ… được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi

trong bệnh án

- Các bệnh này được bác sỹ chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng

và các kết quả xét nghiệm thăm dò chức năng được lưu trong bệnh án

* Bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (HAMT):

“HAMT” cần đạt là HATTh < 140 mmHg, HATTr < 90 mmHg và thấp

hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được

* Chỉ số HA của BN: Là chỉ số HA được ghi tại hồ sơ bệnh án lưu sau khi

bệnh nhân ra viện Đây là chỉ số HA đo được tại phòng điều trị của BN

theo quy trình đo HA đúng của Bộ Y tế năm 2010 [7] bằng máy đo HA ở

bệnh viện

* Phác đồ điều trị khởi đầu: Phác đồ dùng thuốc điều trị THA khi bệnh

nhân bắt đầu nhập viện

* Thay đổi phác đồ điều trị: BN được coi là có phác đồ thay đổi trong quá

trình điều trị HA khi phác đồ ban đầu bị thay đổi

* Tương tác thuốc: Chỉ tính những tương tác có ý nghĩa lâm sàng, đánh giá

theo tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định’’ của Bộ Ytế 2006 [5]

- Mức độ 1: cần theo dõi - Mức độ 3: cân nhắc nguy cơ/lợi ích

- Mức độ 2: thận trọng - Mức độ 4: phối hợp nguy hiểm

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân THA đã điều trị tại khoa nội BV

- Tuổi, giới tính của bệnh nhân

- Các yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm

- Phân loại THA

- Thời gian bị bệnh

2.3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên những bệnh nhân được nghiên cứu

- Các nhóm thuốc sử dụng

- Các phác đồ điều trị khởi đầu

- Tổng hợp việc sử dụng thuốc điều trị THA theo nhóm

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Một số tương tác thuốc có thể xảy ra

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn

- Sự tuân thủ chỉ định bắt buộc thuốc điều trị bệnh THA

- Sự thay đổi HA của BN sau khi điều trị

- Ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị

- Thời gian điều trị

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm xử

lý thống kê Excel tính theo tỷ lệ %, phần mềm SPSS 17.0

Chương 3: K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của bệnh nhân trong 206 hồ sơ đạt tiêu chuẩn nghiên cứu được phân bố như sau:

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính

Để tìm hiểu về mối liên quan giữa tuổi tác và giới tính đối với bệnh tăng huyết áp, chúng tôi đã nghiên cứu mối liên quan này và kết quả được trình bày tại bảng 3.1 và hình 3.1 như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính