Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai năm 2005

ĐẶT VẤN ĐỂGút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá, gây ra bởi tình trạng lắng đọng các tinh thể urat ở các mô của cơ thể, do tăng acid uric trong máu. Bệnh được biết đến từ thời kỳ Hypocrate nhưng đến thế kỷ XVII, Sydenham mới mô tả đầy đủ triệu chứng của bệnh 1. Trong thời gian dài trước đây, gút được coi là bệnh hiếm gặp và là căn bệnh của người giàu có. Nhưng nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút đã và đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một trong nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khớp cấp tính. Tại các nước châu Âu, bệnh cũng chiếm tỷ lệ từ 0.02 đến 0.2% dân số2. Tại Việt Nam, trước những năm 1980, bệnh được coi là hiếm gặp và ít được quan tâm. Nhưng từ hai thập kỷ gần đây số bệnh nhân gút ở Việt Nam ngày càng tăng. Nếu trong 5 năm 19851989, tại khoa CơXươngKhớp bệnh viện Bạch Mai chỉ có 29 bệnh nhân gút thì trong 5 năm 19901994 đã có tới 192 bệnh nhân gút vào viện (tăng 6.6lần).Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài về bệnh gút được thực hiện, tuy nhiên các đề tài này chỉ tập trung vào khía cạnh y học của bệnh. Cho tới nay, vẫn chưa có các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc, sự lựa chọn và phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị gút, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Gút là mot bệnh mạn tính, hay tái phát nên việc điều trị bệnh đòi hỏi cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị nộingoại trú. Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gút tại khoa CơXươngKhớp, bệnh viện Bạch Mai trong năm 2005” với mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố có liên quan đến bệnh gút. Khảo sát tình hình lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút tại khoa CơXươngKhớp.Qua đó đề xuất các ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế trong sử dụng thuốc để điều trị gút.

B Ộ Y T ẾTRƯỜNG ĐẠI HOC D ư ơ c HÀ NÔI

m

MAO VISAL

GÚT TẠI KHOA c ơ - XƯƠNG - KHỚP BỆNH VIỆN

BẠCH MAI NÃM 2005(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ KHOÁ 2001 - 2006)

Người hướng dẫn: ThS Phan Quỳnh Lan

TS Vũ Thị Thanh Thuỷ Nơi thực hiện: Bộ môn dược lâm sàng

Bệnh viện Bạch Mai Thời gian thực hiện: Từ 1/2006 đến 5/2006

&

HÀ NỘI, THÁNG 5, 2006

mờ^ ^ Am ơ q i

Çiôi æht ehârt thÄnh hàự, tấ lồttạ lùêt ổn íâu iẮe lâi:

Qi&tỹ.* ^íujut Q,uụnh- Jßan ~ ^jiAttạ oiètt lĩẠ ntởti £ ẵ n t Sàng, trưàng ^ a i /tơ Ể

'^<ỹ Çîki ^íítẨinh ^kuẠ — ^hÁ Irưểnạ khjờ€L ^ẨỈ-Ọũưéngr3(Jkềft.f ỊịỀnh ũièn (Bcuth Jttai,

j£à k a i rtạưèi thầụ đâ ù^Ịíí tièịt hưẵttg, dẫn úA tậ jt tình giúp, đẵ tồi Uúỉưt thùnh, khiỡú Luătt lế t nựhiỀp, nàụ,.

- (Bart giám hiêtif eáe thầy, eẵ i% ỗ^ mẤtt lÂtn iAnạ.^ eáe bồ^ tnền khAe, eÓA pltiMtạ í%a*L u^ưồttạ đại hớe Q)ưđíí Qlà Qíệi đã tạj& tntìí dieM kiỀrt thuâềL iổi eltJ& tồi iMnợ iMốt 5 núm hữtí täft.

- ^ ậft th¿ eáa dưđe ájặ, eáe ỉ%fLe ijặ, ụ, táf eári Ịm nhârt lùỀn kkứ€L (Xjưmijạ CKhâft, kktìẨi n)Uổ4if ^hàng, DC ề ' haạeh tmtạ kjổfL bệnh tú ịtt <Tỉạeh JMjíii itĩi ta& đỉỈẨí kiêtt ehjû^ lồi hjờỉưt thành UlvờÁ luàtt tờt nựhẦẪp, nàự.,

^uếi ùuig,^ tồi æitL lĩùụ, tẢ Lồtig, íùềt ổềt tởi nựẮỈèi thùtt gia ¿tinh

!xà l%ạtt ỉứ, lu&tL Luồ*t đặttg, lĩiỀtL lôi trmig Uiếl 5 rtăttí hjỌ^ tậft.

Çîôi æÙL ehûtt ihành eủnt tíềd

'3ÔỀL Qlội, nụAụ, 1 ọ íhúttạ 5 năm 200Ó

Sinh, úiêtL

JHaj& (D um L

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Bệnh gút 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 2

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút (cấp và mạn) 7

1.1.5 Điều trị bệnh gút 7

1.2 Thuốc điều trị bệnh gút 8

1.2.1 Colchicin 8

1.2.2 Các thuốc chống viêm phi steroid 10

1.2.3 Thuốc chống viêm Glucocorticoid 11

1.2.4 Các thuốc hạ acid uric m áu 13

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

PHẦN 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi 18

3.1.2 Yếu tố gia đình đối với bệnh nhân g ú t 20

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 21

3.1.4 Số lần tái phát 22

3.1.5 Tiền sử bệnh của bản thân bệnh nhân 22

3.1.6 Acid uric m áu 24

3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị g ú t 25

3.2.1 Các thuốc được sử dụng trong điều trị 25

3.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu 30

3.2.3 Thay đổi thuốc trong quá trình điều tr ị 32

3.2.4 Các thuốc điều trị hỗ trợ cho bệnh g ú t 33

3.2.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị g ú t 34

3.2.6 Kết quả điều tr ị 37

PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 39

4.1 Kết luận 39

4.1.1 Các yếu tố liên quan đến bệnh gút 39

4.1.2 Vấn đề thuốc trong điều trị 39

4.2 Đề xuất 40

HGPR Hypoxanthin - guanin - phosphoribosyl

ĐẶT VẤN ĐỂ

Gút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá, gây ra bởi tình trạng lắng đọng các tinh thể urat ở các mô của cơ thể, do tăng acid uric trong máu Bệnh được biết đến từ thời kỳ Hypocrate nhưng đến thế kỷ XVII, Sydenham mới mô

tả đầy đủ triệu chứng của bệnh [1] Trong thời gian dài trước đây, gút được coi

là bệnh hiếm gặp và là căn bệnh của người giàu có Nhưng nhiều nghiên cứu dịch tễ và lâm sàng gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút đã và đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một trong nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khớp cấp tính Tại các nước châu Âu, bệnh cũng chiếm tỷ lệ từ 0.02 đến 0.2% dân số[2] Tại Việt Nam, trước những năm 1980, bệnh được coi là hiếm gặp

và ít được quan tâm Nhưng từ hai thập kỷ gần đây số bệnh nhân gút ở Việt Nam ngày càng tăng Nếu trong 5 năm 1985-1989, tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai chỉ có 29 bệnh nhân gút thì trong 5 năm 1990-1994 đã có tới 192 bệnh nhân gút vào viện (tăng 6.6 lần)

Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài về bệnh gút được thực hiện, tuy nhiên các đề tài này chỉ tập trung vào khía cạnh y học của bệnh Cho tới nay, vẫn chưa có các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc, sự lựa chọn và phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị gút, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh Gút là mot bệnh mạn tính, hay tái phát nên việc điều trị bệnh đòi hỏi cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, sự theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị nội-ngoại trú Từ những nhận định trên, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gút tại khoa Cơ-Xương- Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong năm 2005” với mục tiêu:

- Khảo sát một số yếu tố có liên quan đến bệnh gút

- Khảo sát tình hình lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút tại khoa Cơ-Xương-Khớp

Qua đó đề xuất các ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế trong sử dụng thuốc để điều trị gút

Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới (khoảng 94% ở người Việt Nam), thường

trên 30 tuổi, ở nữ khởi phát bệnh thường sau tuổi mãn kinh Một số trường hợp có tính chất gia đình (đặc biệt trong tăng acid uric nguyên phát), bệnh

thường gặp ở tầng lớp người có mức sống cao (chế độ ăn nhiều đạm).

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh gút là sự lắng đọng acid uric ở các khớp

1.1.2.1, Nguồn gốc và sự chuyển hoá acid uric [1][2]

Acid uric là sản phẩm cuối cùng của thoái giáng các nucleo protein cóchứa nhân purin; tổng lượng acid uric trong cơ thể là lOOOmg được phản ánh

qua lượng acid uric máu là 50mg/l (279.5|amolA) à nam và 40mgA

(238|j,mol/l) ở nữ; lượng này luôn được duy trì ở mức độ cố định do quá trìnhhình thành và thải trừ cân bằng (Hình 1.1)

Thoái giáng Nucleo- Thoái giáng Nucleo-protein Tổng hợp nội sinh các protein từ thức ăn (lOOmg) từ phá huỷ tế bào (200mg) Nucleo-protein (600mg)

IH

H

— Aminotransferase Acid inosinic

I.I.2.2 Cơ chế bệnh sinh [1][6]

a Vai trò của acid uric trong viêm khớp

Hollander và Mc Carty đã nêu lên vai trò của một số tinh thể nhỏ gây viêm khớp và gọi chúng là nhóm viêm màng hoạt dịch vi tinh thể, như tinh thể monosodic trong bệnh gút

Trong gút, urat lắng đọng ở màng hoạt dịch sẽ gây nên một loạt các phản

ứng:

- Hoạt hoá yếu tố Hageman tại chỗ từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch

- Bạch cầu tập trung tới chỗ viêm, thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozim) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và làm giảm độ pH, làm urat càng lắng đọng nhiều Phản ứng viêm trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài

b Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric

Tăng acid uric có thể bẩm sinh, nguyên phát, hoặc thứ phát Trên thực tế chủ yếu gặp gút nguyên phát

* Tăng bẩm sinh: Bệnh Lesch-Nyhan: do thiếu men HGPR transferase

nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh nhân có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp Bệnh rất hiếm và rất nặng

* Bệnh gút nguyên phát: nguyên nhân tăng lượng acid uric do tăng quá

trình tổng hợp nội sinh các nucleo-protein có chứa nhân purin mà cơ chế hiện nay chưa rõ Bệnh gắn liền vói yếu tố cơ địa (nam chiếm 90%, tuổi mắc bệnh

từ 30-50); Bệnh gút thường gặp ở người béo bệu, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, ăn uống nhiều, nhất là người nghiện rượu Gần đây còn thấy tỷ lệ bệnh tăng ở những khu vực dùng nhiều thuốc lợi tiểu (để điều trị tăng huyết áp) Bệnh có tính chất di truyền trong một số trường hợp

* Bệnh gút thứ phát: ít gặp (chiếm 5%), acid uric trong cơ thể có thể tăng

thứ phát do những nguyên nhân sau:

- Do ăn nhiều: nhất là ăn thức ăn có chứa nhiều purin (thịt, cá, nấm ), uống nhiều rượu Đây chỉ là những tác nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân trực tiếp

- Do tăng cường thoái giáng purin nội sinh (phá huỷ nhiều tế bào, tổ chức): những rối loạn sinh tuỷ, những rối loạn tăng sinh dòng lympho, ung thư biểu mô và sarcom (rải rác), thiếu máu tán máu mạn tính, thuốc độc tế bào

- Do giảm thải acid uric qua thận, acid uric ứ lại gây bệnh: viêm thận mạn, suy thận

- Do thuốc; các loại thuốc steroid, aspirin liều nhỏ và trung bình, các thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, íurosemid, etacrynic, ethambutol, acid nicotinic,cyclosporin, alcol nên tránh dùng các thuốc này cho các bệnh nhân gút,nếu dùng thì phải theo dõi chặt chẽ và sử dụng cùng thuốc giảm acid uric (như allopurinol) [22]

c Vai trò sinh bệnh của acid uric

Khi lượng acid uric trong máu tăng cao (>7mg/dl) và tổng lượng acid uric

cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dirới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic

- Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp

- Lắng đọng ở thận: ở nhu mô thận gây viêm thận kẽ, ở đài bể thận gây sỏi thận, ống thận gây suy cấp

- Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan gây các biểu hiện bệnh gút ở các nơi này: sụn xương (sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản) tạo nên hạt tôphi, gân (gân Achille, các gân duỗi các ngón ), tổ chức dưới da (khuỷu, gối ), thành mạch, tim, mắt, các cơ quan khác 1 ât hiếm

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Trên lâm sàng thấy hai thể bệnh gút: thể gút cấp tính, quá trình viêm diễn biến trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, hay tái phát Thể gút mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều kéo dài, biểu hiện viêm sẽ liên tục không ngừng

Biểu hiện lâm sàng có thể diễn biến qua 4 giai đoạn: (1) giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng, (2) những cơn viêm khớp cấp, (3) giai đoạn giữa các cơn cấp, (4) giai đoạn viêm khớp mạn tính.

1.1.3.1, Gút cấp tính hay viêm khớp cấp do vi tinh thể [6][13]

Cơn viêm cấp thường xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu thịt, sau chấn thương hay phẫu thuật, lao động nặng, xúc động, dùng thuốc lợi tiểu hay hoá chất (Meglumine, Urografin) khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước như rối loạn tiêu hoá, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ

a Triệu chứng lâm sàng:

- Khoảng 60-70% cơn cấp biểu hiện ở khớp bàn ngón chân cái với diễn

biến bệnh tương tự nhau: đầu tiên, bệnh nhân bị đau ở khớp bàn chân cái (một

bên), đau dữ dội ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng gây đau tăng Ngón chân sưng to, phù nề, nóng đỏ, sung huyết, các khớp khác bình thường Toàn thân sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều, nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo Đợt viêm kéo dài từ 1-2 tuần (trung bình là 5 ngày), đau nhiều về đêm, viêm đau giảm dần rồi khỏi hẳn, không để lại di chứng tại chỗ Bệnh có thể tái phát vài lần trong một năm, lúc đầu thưa, sau tăng dần, thòi gian mỗi đợt dài thêm và vị trí thương tổn tăng thêm

a Triệu chứng lâm sàng:

* Triệu chứng lâm sàng ở khớp

- Nổi u cục (hạt tôphi): là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp,

ở màng hoạt dịch, đầu xưcmg, sụn thành các hạt nổi dưới da

+ Thường thấy hạt tôphi ở trên một số khớp ở chi trên và chi dưới như khớp bàn ngón chân cái, gối, khuỷu, bàn ngón tay và ở sụn vành tai Không thấy ở khớp háng, vai và cột sống

+ Các hạt tôphi có kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài milimet đến nhiều centimet, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động, không đối xứng 2 bên, không cân đối, được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới có cấu trúc trắng như phấn, có thể vỡ chảy ra nước vàng và chất trắng

- Viêm đa khớp; viêm các khớp nhỏ và nhỡ (bàn ngón chân và tay, cổ chân, cổ tay, g ố i, khuỷu), viêm có tính chất đối xứng, các khớp sưng đau, có thể dẫn đến biến dạng khớp

* Biểu hiện ngoài khớp

+ Acid uric lắng đọng ở các ống thận gây tình trạng suy thận cấp do nhanh bít các ống thận

- Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan ngoài khớp như:

+ Lắng đọng ở gân, túi thanh dịch gây đứt hay chèn ép thần kinh (hội chứng đường hầm)

+ Lắng đọng ở ngoài da và móng tay, chân; thành từng vùng và màng

dễ nhầm với bệnh ngoài da khác (vẩy nến, nấm)

+ Lắng đọng ở tim: urat có thể lắng đọng ở màng ngoài tim, cơ tim, rất

hiếm ờ van tim.

b Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu; acid uric máu thấy tăng trên 7 mg/dl (>416 |imol/l), acid uric niệu/24h tăng nhiều trong gút nguyên phát, giảm rõ trong gút thứ phát sau bệnh thận Tốc độ máu lắng tăng trong đcrt tiến triển của bệnh

- Chọc dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt (lượng muxin giảm, bạch cầu tăng nhiều), thấy các tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tế bào, tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng chiết quang, dài bằng hoặc hơn kích thước của bạch cầu (phân biệt với tinh thể Ca pyrophosphat rất ngắn và hai đầu vuông cạnh)

- X quang: có hình huỷ khuyết các đầu xưcmg tạo nên hình móc, hình bát

sà mâu (do hiện tượng lắng đọng acid uric ở sụn khớp, phá huỷ xương).

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút (cấp và mạn):[2][6] Do hai tác giả

Mỹ (Bennett và Wood) đề xuất năm 1968, đến nay vẫn được áp dụng

a Hoặc tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hay trong các u cục (tôphi)

b Hoặc tối thiểu có từ 2 tiêu chuẩn sau trở lên:

- Trong tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp vói tính chất ban đầu đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

- Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp ngón bàn chân cái vói các tính chất như tiêu chuẩn trên

- Giảm đau và giảm viêm để chấm dứt cơn gút cấp một cách nhanh chóng

- Duy trì lượng acid uric máu ở mức bình thường để khỏi tái phát viêm khớp.

- Phòng ngừa sự lắng đọng acid uric trong khớp

- Phòng ngừa các bệnh có nguy cơ gây bệnh gút như béo phì, tăng triglycerid máu, tăng huyết áp.

- Bảo vệ thận khỏi sỏi thận và suy giảm chức năng thận

1.1.5.2 Nguyên tắc điều trị [7]

- Chống viêm khớp trong các cơn gút cấp

- Dự phòng những cơn viêm khớp cấp tái phát

- Hạ acid uric máu (bằng chế độ ăn, sử dụng thuốc giảm tổng hợp hoặc tăng đào thải acid uric)

- Không bao giờ bắt đầu điều trị đồng thời cả viêm khớp cấp và điều trị tăng acid uric máu Cần phải tách biệt, điều trị viêm khớp cấp trước và sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng các thuốc để

hạ acid uric máu

1.1.5.3 Các phương pháp điều trị

* Chế độ ăn uống và sinh hoạt: kiêng rượu, các chất kích thích, hạn chế

ăn thức ăn nhiều purin, uống nhiều nước, tránh làm việc quá sức [2

- Thuốc làm giảm acid uric máu: probenecid, sulfinpyrazon, allopurinol

- Thuốc làm tiêu acid uric trong máu: urat oxydase (uricoxym)

Cơ chế: Colchicin làm giảm sự di chuyển của bạch cầu, giảm sự tập

trung của bạch cầu hạt ở ổ viêm, ức chế hiện tưcmg thực bào các tinh thể urat

và do đó kìm hãm sản xuất acid lactic, giữ pH tại chỗ được bình thường (vì pH

là yếu tố tạo điều kiện cho tinh thể urat lắng đọng ở các khớp) Colchicin không có tác dụng lên sự đào thải acid uric

Ngoài ra, colchicin còn có tác dụng chống phân bào, phân huỷ lympho bào, tăng sức bền mao mạch

b Áp dụng điều trị: [7]

Colchicin được chỉ định trong cơn gút cấp, dự phòng cơn cấp ở bệnh nhân gút mạn và được sử dụng như một test thăm dò trong chẩn đoán Colchicin rất

có hiệu quả trong điều trị gút cấp, đặc biệt khi được dùng sớm trong vòng 12-

24 giờ đầu của bệnh, và thường có tác dụng sau khi dùng thuốc 6-12 giờ

Trong cơn gút cấp có thể dùng colchicin uống, theo 2 cách sau:

- Cách thứ nhất: ngày đầu uống 3 mg, chia 3 lần; ngày thứ hai và thứ ba uống 2 mg, chia 2 lần; từ ngày thứ tư dùng 1 mg mỗi ngày cho tới khi hết viêm khớp

- Cách thứ hai: uống 0.5 - 0.6 mg mỗi lần, 2 giờ một lần cho đến khi đau giảm hoặc xuất hiện tác dụng phụ của thuốc (buồn nôn hoặc ỉa chảy) thì ngừng lại, tổng liều không nên quá 4-6 mg trong 24 giờ [19]Cần giảm liều colchicin ở những bệnh nhân già, bệnh nhân suy gan hoặc suy thận Có thể dùng colchicin đường tĩnh mạch khi không dùng được bằng đường uống, tuy nhiên do những tác dụng phụ nặng nên đường tiêm rất ít được

sử dụng

c Tác dụng không mong muốn: [5] Thường gặp rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, nôn, tiêu chảy Ngoài ra gây mê đay, phát ban dạng sởi, giảm bạch cầu, tiểu cầu, rối loạn thần kinh cơ Liều cao gây ức chế tuỷ xương, viêm dây thần kinh, độc với gan, thận, gây đông máu rải rác, rụng tóc, giảm tinh trùng

1.2.2 Các thuốc chống viêm không steroid

a Tác dụng và cơ chế tác dụng: [4]

* Giảm đau: các thuốc đều có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến vừa, vị

trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm Thuốc không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài Có tác dụng trên là do thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin

* Chống viêm: Các NSAID có tác dụng trên hầu hết các loại viêm không

kể đến nguyên nhân, do thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế men c o x , làm giảm PG là chất trung gian hoá học của phản ứng viêm

Ngoài ra các thuốc này còn làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng các enzym phân giải protein, ức chế quá trình viêm

Tác dụng chống viêm của Paracetamol rất yếu và coi như là không có

* Hạ sốt: ức chế men PG synthetase làm giảm PG Ej và E2 do đó ức chế các quá trình sinh nhiệt, tăng cường các quá trình thải nhiệt và lập cân bằng cho trung tâm điều nhiệt

* Chống kết tập tiểu cầu: do ức chế enzym thromboxan synthetase làm

giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất gây kết tập tiểu cầu

b Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm phi steroid: [3][13]

- Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất

- Cẩn phải thử nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng

- Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa

- Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai

- Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng

10

- Chú ý các tương tác thuốc của các thuốc NSAID với các thuốc khác Không kết hợp các thuốc NSAID với nhau, vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ làm tăng tác dụng phụ.

c Áp dụng điều trị [7]

Thuốc có tác dụng rất tốt trong điều trị cơn gút cấp Tránh dùng NSAID khi có tổn thương thận (nguy cơ đái máu, tăng creatinin máu) Nếu bắt buộc phải dùng, cần theo dõi sát chức năng của thận

NSAID là thuốc ưu tiên được lựa chọn trong cơn gút cấp trừ trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID [22][23]

d Tác dụng không mong muốn và cách khắc phục: [3][4]

- Loét dạ dày-tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá do ức chế men c o x , làm giảm sự tạo PG sinh lý

- Thận: ứ nước và điện giải, tăng K máu, suy thận

- Độc với gan: đặc biệt là paracetamol khi dùng liều cao

- Tác dụng phụ trên các cơ quan khác: kéo dài thời gian chảy máu, dị ứngtrên da, hen phế quản, đau đầu, ù tai, gây quái thai, chậm chuyển dạ

Thường gặp nhất là tác dụng trên đường tiêu hoá Để hạn chế có thể sử dụng một số thuốc ức chế chọn lọc trên COX2 hoặc thuốc có dạng bào chế đặc biệt Đối với các loại thuốc có dạng bào chế thông thường cần uống trong hoặc sau bữa ăn và uống với nhiều nước Trong các trường hợp có nguy cơ cao thì cân nhắc dùng kèm các thuốc ức chế tiết acid hoặc prostaglandin để làm giảm loét dạ dày-tá tràng

1.2.3 Thuốc chống viêm Glucocorticoid

a Tác dụng và cơ chế tác dụng: [7]

Glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm

* Cơ chế chống viêm: GC ưa lipid, dễ khuyếch tán qua màng tế bào, gắn

vào receptor đặc hiệu trong bào tương tạo phức hợp CG-R, phức hợp này vào

11

nhân kết hợp với chromatin Phức hợp GC-R-Chromatin tạo thành kích thích sao mã ở ARN và qua đó tạo điều kiện tổng hợp những protein đặc hiệu qui định nhiều tác dụng của GC như lipomodulin (macrocortin)

Glucocorticoid

- Phospholipase A j^^L ipocortinAcid arachidonic

Prostaglandin Leucotrien

Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của Glucocorticoid.

Như vậy GC ức chế toàn bộ các chất trung gian hoá học của viêm được phát sinh từ acid arachidonic

Ngoài ra GC còn ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm, làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất cytokin, GC làm ổn định màng tiểu thể của bạch cầu, đại thực bào

- Dùng thuốc khi có chẩn đoán chính xác

- Dùng trong thời gian ngắn nhất có thể

- Giảm liều ngay khi có thể

- Theo dõi thường xuyên tác dụng không mong muốn của thuốc

12

- Phòng ngừa tác dụng không mong muốn của thuốc.

c Áp dụng trong điều trị: [7]

Thuốc được sử dụng để điều trị gút cấp ở một số bệnh nhân, song cần hạn chế sử dụng và chỉ nên dùng ngắn ngày cho những bệnh nhân bị gút cấp mà không thể uống được colchicin hoặc NSAID

Với bệnh nhân chỉ có viêm một khớp mà các thuốc đường toàn thân ít tác dụng có thể tiêm corticosteroid tại khớp, tuy nhiên cần thận trọng và hết sự hạn chế

d Tác dụng không mong muốn: [3][4]

- Gây suy thượng thận cấp khi dùng liều cao kéo dài

- Gây xốp xương đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh, hoại tử xương do thiếu

máu cục bộ (Phần lớn ở đầu xưoỉng đùi, đầu xưoỉng cánh tay, mâm chầy)

- Gây nhiễm trùng do tác dụng ức chế miễn dịch của GC

- Loét dạ dày-tá tràng, chậm lớn ở trẻ em, mặt giả cushing, tăng cân, tăng

huyết áp, biến đổi tâm thần, bất thường về thể dịch và điện giải, nhiều hậu quả trên mắt (tăng nhãn áp, đục thuỷ tinh thể)

1.2.4 Các thuốc hạ acid uric máu

Các thuốc hạ acid uric máu có nhiều loại, tác động vào những khâu khác nhau trong quá trình tổng hợp, chuyển hoá và thải trừ của acid uric máu trong

cơ thể Tuy theo cơ chế tác dụng có thể chia thành các nhóm sau: (Bảng 1.1)

- Thuốc làm tăng thải acid uric qua thận: probenecid, sunfinpyrazon,zoxazolamin, benziodaron, benzbromaron

- Thuốc làm giảm tổng hợp acid uric: allopurinol, oxypurinol, tisopurin

- Thuốc làm tiêu acid uric trong máu: urat oxydase

Trên thực tế, chủ yếu dùng các thuốc tăng đào thải acid uric: probenecid, sunfinpyrazon và thuốc giảm acid uric máu (allopurinol)

13

Bảng 1.1: Một số thuốc hạ acid uric máu [7]

Úc chế tổng

hợp

allopurinoltisopurin

100-300 mg 100-400 mg

Phụ nữ có thai, cho con

bú, thận trọng trong suy thận và suy gan

Tăng đào

thải

probenecidbenzbromaronsulfinpyrazon

1-2 viên Tăng urat niệu, sỏi thận,

ở liều điều trị thuốc có tác dụng tăng thải acid uric

Cơ chế: Thuốc ức chế cạnh tranh hệ vận chuyển anion gây ức chế tái hấp thu acid uric b ống thận, làm tăng thải trừ acid uric qua nước tiểu Khi nồng

độ acid uric trong máu giảm, các tinh thể urat lắng đọng ỏ’ các khớp sẽ tan ra

và trở lại máu rồi thải trừ dần ra khỏi cơ thể

- Áp dụng trong điều trị: điều trị bệnh gút thể mạn đã có tổn thương mô, thường phối hợp với colchicin và các thuốc chống viêm khác

- Tác dụng phụ: [7] hiện tượng tăng nhậy cảm với thuốc, biểu hiện bằng sốt, phát ban xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân và 10% có những tác dụng phụ ở đường tiêu hoá

* AIlopurinol:[7][23]

14

- Allopurinol là một chất ức chế men xanthine oxidase, ngăn cản sự tổng hợp acid uric từ hypoxanthin và xanthin, do vậy có tác dụng hạ thấp nồng độ acid uric cả trong máu và nước tiểu, Allopurinol chuyển hoá tạo thành oxypurinol, chất này cũng ức chế men xanthine oxidase.

- Chỉ định cho bệnh nhân gút có tăng acid uric máu, gút mạn tính có tôphi, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc tăng đào thải acid uric và những bệnh nhân gút có sỏi thận

- Tác dụng không mong muốn và cách khắc phục: có thể gây kích ứng đường tiêu hoá, độc với gan và dị ứng da, có thể gặp cơn gút cấp ở giai đoạn đầu điều trị

Khắc phục bằng cách dùng kết hợp với colchicin hoặc các thuốc chống viêm khác

15

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú t l

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Toàn bộ bệnh án lưu trữ của bệnh nhân được chẩn đoán là bị gút, điều trị nội trú tại khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch Mai, thời gian nhập viện từ 01/01/2005 đến 31/12/2005

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai

- Ghi chép các thông tin cần thiết từ bệnh án vào phiếu khảo sát (phụ lục 1)

- Xử lý số liệu trên phần mềm Excel

* Nội dung nghiên cứu:

- Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

+ Acid uric máu

- Tình hình sử dụng thuốc điều trị gút tại khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch Mai

+ Phác đồ khcd đầu và sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

+ Khảo sát các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ

+ Các thuốc điều trị hỗ trợ

+ Tác dụng không mong muốn của thuốc và cách khắc phục

+ Kết quả điều trị:

• Thời gian điều trị

• Hiệu quả điều trị: được đánh giá qua các chỉ tiêu sau;

16

■ ổ n định: khi bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và acid uric máu trở về mức bình thường.

■ Đỡ: khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm

■ Không đỡ: khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giảm rất chậm, không thay đổi hoặc nặng lên

17

PHẦN 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 159 bệnh án gút điều trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong năm 2005, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 Đăc điểm của mẫu nghiên cứu:

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi:

* Về giới:

Gút là một bệnh có liên quan đến giới tính rõ rệt, nam mắc bệnh nhiều hcfn nữ Kết quả đánh giá tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.1 : Giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

Từ bảng trên ta thấy, tỷ lệ nam giới mắc bệnh chiếm 98.7% cao hơn hẳn

so với nữ giới chỉ chiếm 1.3%

Gút được coi là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm khớp ở nam giới trên 30 tuổi [9] [15]

Tỷ lệ nam mắc bệnh cao có thể lý giải như sau: nồng độ urat trong huyết thanh khác nhau tuy theo lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân Trẻ em thường

có nồng độ từ 3-4 mg/dl do độ lọc của acid uric ở thận cao ở tuổi trước dậy thì, nồng độ acid uric ở trẻ trai và trẻ gái là tưcmg đương nhau Sau đó ở tuổi dậy thì nồng độ acid uric trong huyết thanh tăng 1-2 mg/dl ở nam, mức cao hơn này thường được duy trì suốt đời Ngược lại ở nữ ít có sự thay đổi cho đến thời kỳ mãn kính thì tăng cao tới mức tương đương với nam giới [21] Sự khác

18

biệt theo tuổi và giới này có lẽ do ảnh hưởng của các hormon Estrogen và Androgen lên độ thanh thải urat của thận.

* Về tuổi:

Yếu tố tuổi là một trong những yếu tố liên quan tới tỷ lệ mắc bệnh gút ở các bệnh nhân Vì vậy chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ tiêu này và thu được kết quả sau:

Bảng 3.2: Tỷ lệ % bệnh nhân gút thuộc 5 nhóm tuổi khác nhau.

40 tuổi (95.0%) Lứa tuổi này là tuổi mà nồng độ acid uric huyết thanh ở nam

và nữ đều tăng tương đương nhau (như đã trình bày ở trên).Theo nghiên cứu của Lin KC tỷ lệ tăng acid uric máu đã tăng gấp đôi ở nhóm tuổi 50-59 so với nhóm tuổi từ 40-49 [19], điều đó phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi mà nhóm tuổi thường gặp nhất là 50-59 (34.0%)

Có 3 nghiên cứu ờ trong nước của Hồ Thu Thuỷ [9], Lê Thanh Vân [11]

và Tạ Diệu Yên [12] cũng đều không gặp BN nào dưới 30 tuổi và cũng thấy

các bệnh nhân à độ tuổi 40 - 69 chiếm tỷ lệ khá cao: 68.3% 85.5% và 83.1%

Tuy nhiên một số nghiên cứu của nước ngoài lại gặp cả các BN dưới 30 tuổi Nghiên cứu của Drabo gặp BN trẻ nhất là 23 tuổi [16] Sự khác biệt này có thể

19