Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim theo thang điểm CHADS2 và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống và thuốc kháng tiểu cầu. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 11/2010 đến 07/2011 bao gồm 100 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THEO
BỆNH LÝ VAN TIM
Nguyễn Văn Sĩ*, Châu Ngọc Hoa*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đột quỵ là biến chứng quan trọng của rung nhĩ CHADS 2 là thang điểm đơn giản, dễ sử dụng giúp đánh giá nguy cơ đột quỵ đối với rung nhĩ không do bệnh lý van tim Theo các nghiên cứu ngoài nước, thuốc chống huyết khối chưa được sử dụng thỏa đáng trong phòng ngừa đột quỵ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu liên quan đến phân tầng nguy cơ đột quỵ theo CHADS 2 và tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối
Mục tiêu: Đánh giá nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim theo thang
điểm CHADS 2 và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông uống và thuốc kháng tiểu cầu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang được thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
11/2010 đến 07/2011 bao gồm 100 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim
Kết quả: 62% bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ (CHADS 2 ≥ 2), 26% nguy cơ trung bình (CHADS 2
= 1) và 12% nguy cơ thấp (CHADS 2 = 0) Yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất là tăng huyết áp (56%) và suy tim sung huyết (47%) Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống là 13%, kháng tiểu cầu là 71% Ở nhóm nguy
cơ cao, chỉ 12,9% được chỉ định kháng đông uống trong khi 8,33% bệnh nhân nguy cơ thấp được cho dùng kháng đông uống
Kết luận: Bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim đa số có nguy cơ cao đột quỵ Có tình trạng
không tương xứng về việc sử dụng kháng đông uống với phân tầng nguy cơ CHADS 2
Từ khóa: Rung nhĩ không do bệnh lý van tim , CHADS 2 , đột quỵ, thuốc chống huyết khối, kháng tiểu cầu, kháng đông uống
ABSTRACT
CHADS 2 RISK STRATIFICATION AND ANTITHROMBOTIC TREATMENT IN
NON-VALVULAR ATRIAL FIBRILLATION
Nguyen Van Si, Chau Ngoc Hoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 87 - 93
Background: Stroke is a severe complication of atrial fibrillation CHADS 2 is a simple, friendly tool to predict stroke risk in non-valvular atrial fibrillation Antithrombotic treatment for stroke prevention is not adequate according to many studies Currently, there is no study related to CHADS 2 risk stratification and antithrombotic treatment in Vietnam.
Objectives: To stratify stroke risk in patients with non-valvular atrial fibrillation based on CHADS 2
scheme and access the rates of oral anticoagulant and antiplatelet prescription
Research design and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in Nhan Dan Gia
*Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chính Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Sĩ, ĐT: 0984181009, Email: dr.si.nguyen@gmail.com
Trang 2Dinh hospital including 100 patients with non-valvular atrial fibrillation from November 2010 to July
2011
Results: 62% of patients had high risk of stroke (CHADS 2 ≥ 2), 26% had intermediate risk (CHADS 2
= 1) and 12% had low risk (CHADS 2 = 0) Hypertension and congestive heart failure were the two most encountered risk factors (56% and 47%, respectively) The prescriptions of oral anticoagulant and antiplatelet were 13% and 71%, respectively Only 12.9% high risk versus 8.33% low risk patients received oral anticoagulant
Conclusions: A majority of patients with non-valvular atrial fibrillation had high risk of stroke Oral
anticoagulant treatment was not based on CHADS 2 risk scores
Key words: Non-valvular atrial fibrillation, CHADS 2 , antithrombotic, antiplatelet, oral anticoagulant
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp thường gặp
nhất Nguy cơ rung nhĩ gia tăng theo tuổi nên
sẽ tạo một gánh nặng điều trị khi tuổi thọ
trung bình của dân số gia tăng(6)
Phần lớn bệnh nhân rung nhĩ đều có bệnh
phối hợp với vai trò là nguyên nhân hoặc là
hậu quả của rung nhĩ Bệnh lý thường kèm
theo nhất với rung nhĩ là tăng huyết áp, suy
tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành Khi
không có bệnh lý đi kèm và rung nhĩ xảy ra ở
người trẻ tuổi, trường hợp này gọi là rung nhĩ
đơn thuần với ít nguy cơ liên quan đến bệnh
suất và tử suất Tuy nhiên, rung nhĩ đơn
thuần chiếm tỉ lệ không cao trong dân số rung
nhĩ, chỉ khoảng 10%(6)
Đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ cao gấp
5 lần so với người có nhịp xoang(12) Huyết
khối trong buồng nhĩ được xem là nguyên
nhân gây ra đột quỵ khi có rung nhĩ Bên cạnh
đó, những yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ
cũng đóng vai trò không nhỏ trên đối tượng
bệnh nhân này Việc đánh giá nguy cơ và sử
dụng thuốc chống huyết khối để phòng ngừa
đột quỵ là một trong những điều trị thiết yếu
trên bệnh nhân rung nhĩ nhất là đối với rung
nhĩ không do bệnh lý van tim Với những
bệnh nhân nguy cơ cao, kháng đông uống đã
được chứng minh có hiệu quả trong phòng
ngừa đột quỵ Theo các nghiên cứu nước
ngoài, chỉ định kháng đông uống vẫn còn
chưa đạt tối ưu (40-60%) trong khi tỉ lệ bệnh
nhân rung nhĩ có nguy cơ cao đột quỵ chiếm
từ 2/3 trở lên(2,4,11,13) Hiện tại, trong nước chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát về nguy cơ đột quỵ cũng như vấn đề sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ Theo tác giả Châu Ngọc Hoa tiến hành khảo sát trên đối tượng bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ, tỉ lệ sử dụng kháng đông uống rất thấp (2,1%)(1) Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phân tầng nguy cơ đột quỵ và xác định rõ hơn tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trên đối tượng rung nhĩ không do bệnh lý van tim
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh
lý van tim được điều trị tại các khoa Nội lâm sàng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ/cuồng nhĩ hoặc mới được chẩn đoán rung nhĩ/cuồng nhĩ trong thời gian tiến hành nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân rung nhĩ hẹp van hai lá hoặc nong van hoặc van tim nhân tạo hoặc các tổn thương van nặng hoặc tổn thương van phối hợp có ý nghĩa trên siêu âm tim
Trang 3- Có chỉ định sử dụng kháng đông uống
khác ngoài rung nhĩ
- Có tình trạng đột quỵ cấp tính (< 3 tuần)
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phương pháp lấy mẫu
Lấy mẫu ngẫu nhiên đơn từ đầu tháng
11/2010 cho đến hết tháng 7/2011
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Các đặc điểm cơ bản
Trong 8 tháng tiến hành nghiên cứu, có 119
bệnh nhân rung nhĩ được đưa vào khảo sát Sau
khi tiến hành siêu âm tim, có 100 bệnh nhân
thỏa điều kiện rung nhĩ không do bệnh lý van
tim Trong số đó, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 55%,
nam là 45% Tuổi trung bình là 70,77 ± 13,35
Tuổi lớn nhất là 102, nhỏ nhất là 45
Bệnh lý nền (Theo chẩn đoán ra viện của bác
sĩ điều trị)
Bảng 1: Đặc điểm về bệnh lý nền
N (%)
Bệnh mạch vành 64 (64)
Cường giáp 10 (10) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 15 (15)
Bệnh dạ dày tá tràng 9 (9)
Phân tầng nguy cơ đột quỵ
Các yếu tố nguy cơ đột quỵ
Bảng 2: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ đột quỵ
N (%)
Suy tim sung huyết 47 (47)
Tăng huyết áp 56 (56) Tuổi >= 75 43 (43) Đái tháo đường 23 (23)
Tiền căn đột quỵ/thoáng thiếu máu não 11 (11)
Hút thuốc lá 20 (20)
Bảng 3: Nguy cơ đột quỵ theo thang điểm
Thấp (CHADS 2 = 0) 12 (12)
Cao (CHADS 2 ≥ 2) 62 (62)
Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối
Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối
Bảng 4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối
N (%)
Kháng tiểu cầu * 71 (71) Kháng đông uống * 13 (13) Kháng tiểu cầu + Kháng đông uống 5 (5) Không sử dụng thuốc chống huyết khối 21 (21)
*: Tính cả những trường hợp sử dụng kháng tiểu cầu
phối hợp với kháng đông uống
Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và nguy cơ
Bảng 5: Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và phân
tầng theo CHADS 2
CHADS 2 = 0 (N = 12) 1 (8,33) CHADS 2 = 1 (N = 26) 4 (15,38) CHADS 2 ≥ 2 (N = 62) 8 (12,9)
Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và tuổi
Bảng 6: Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và tuổi
< 65 (N=34)
65-75 (N=26)
≥ 75 (N=40)
Kháng đông uống 6 (17,6) 4 (15,4) 3 (7,5)
So sánh đặc điểm giữa nhóm có sử dụng và không sử dụng kháng đông uống
Bảng 7: Đặc điểm về yếu tố nguy cơ và siêu âm
tim của nhóm sử dụng và không sử dụng kháng đông uống
Có sử dụng (N = 13)
Không sử dụng (N = 87)
p
Suy tim sung huyết 8 (61,54) 39 (44,83) 0,260 Tăng huyết áp 7 (53,85) 49 (56,32) 0,867 Tuổi ≥ 75 8 (61,54) 39 (44,83) 0,260 Đái tháo đường 2 (15,38) 21 (24,14) 0,727 Tiền căn đột quỵ/
thoáng thiếu máu não
3 (23,07) 8 (9,20) 0,153
CHADS 2 ≥ 2 8 (61,54) 54 (62,07) 1 Đường kính nhĩ trái 44,69 ± 10,36 40,92 ± 10,77 0,246 Đường kính thất trái 56,71 ± 7,99 52,17 ± 9,89 0,116 Phân suất tống máu 45,43 ± 25,66 50,65 ± 16.57 0,315
Trang 4Các loại kháng tiểu cầu được sử dụng
Bảng 8: Tỉ lệ các loại kháng tiểu cầu
Kết quả
Clopidogrel 12 (16,9)
Aspirin + Clopidogrel
Có stent mạch vành
Không stent mạch vành
11 (15,49)
7 (9,86)
4 (5,63)
Các chống chỉ định thường gặp của thuốc
chống huyết khối trên bệnh nhân có nguy
cơ cao đột quỵ
Bảng 9: Tỉ lệ các chống chỉ định thường gặp của
thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân nguy cơ
cao
Kết quả
Xuất huyết trước đó 3 (4,84)
Tiểu cầu < 100 K/μL 3 (4,84)
BÀN LUẬN
Đặc điểm của bệnh nhân rung nhĩ không
do bệnh van tim
Tuổi trung bình của dân số rung nhĩ
không do bệnh lý van tim trong nghiên cứu
của chúng tôi là 70,77 ± 13,35, tương đồng so
với một số nghiên cứu khác Tuổi cao là một
yếu tố nguy cơ của đột quỵ Đa số bệnh nhân
rung nhĩ lớn tuổi đều có nhiều bệnh lý mạn
tính cũng như các yếu tố nguy cơ đột quỵ
khác kèm theo Một điều nghịch lý được ghi
nhận trong y văn, những đối tượng bệnh
nhân lớn tuổi ít thu được lợi ích từ aspirin so
với kháng đông uống nhưng nguy cơ chảy
máu do thuốc kháng đông lại cao hơn(10,11,13)
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có tỉ lệ
bệnh nhân nữ cao hơn so với bệnh nhân nam
Kết quả này không tương hợp với một số
nghiên cứu khác tiến hành gần đây Sự khác
biệt này có thể do số lượng người tham gia
vào nghiên cứu của chúng tôi còn ít Ngoài ra,
nghiên cứu của chúng tôi có điểm nổi bật là tỉ
lệ bệnh nhân ≥ 75 tuổi chiếm xấp xỉ một nửa,
cao hơn so với một số khảo sát khác Với
những bệnh nhân rung nhĩ từ 75 tuổi trở lên, phụ nữ chiếm đến 60%(6)
Giới nữ chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi mang ý nghĩa quan trọng Từ đoàn
hệ ATRIA (The AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation study) với hơn
15000 người, tác giả Margaret C Fang đã rút
ra kết luận giới tính nữ là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ liên quan đến rung nhĩ, kháng đông uống có hiệu quả phòng ngừa tương đương hoặc hơn so với nam giới(5) Theo tác giả Dagres, bệnh nhân nữ bị rung nhĩ
có nhiều bệnh kết hợp hơn, suy tim tâm trương nhiều hơn, chất lượng cuộc sống thấp hơn và nguy cơ đột quỵ cao hơn(3)
Đa số bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo Bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ nhiều nhất (64%) Việc có hay không sử dụng đồng thời kháng tiểu cầu và kháng đông uống trên những người có bệnh mạch vành vẫn còn là vấn đề tranh cãi nhưng chắc chắn tỉ lệ biến chứng xuất huyết sẽ gia tăng đáng kể khi điều trị phối hợp
Bệnh kèm theo có thể gây xao lãng cho điều trị kháng đông Tác giả Randall S Stafford trong một khảo sát mang tính chất toàn quốc tại Mỹ đã ghi nhận có sự chênh lệch về tỉ lệ sử dụng kháng đông uống khi lý
do đến khám liên quan đến rung nhĩ so với những tình trạng khác(11)
Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có tỉ lệ cao nhất trong khi tiền căn thiếu máu cục bộ não có tỉ lệ thấp nhất Mặc dù là yếu tố nguy
cơ đứng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi nhưng tỉ lệ này thấp so với nghiên cứu của tác giả khác Điều này có thể do ảnh hưởng của
cỡ mẫu nhỏ
Đáng chú ý, nghiên cứu của chúng tôi có
tỉ lệ suy tim sung huyết cao (47%) Khác với một số nghiên cứu khác chỉ đơn thuần dựa vào phân suất tống máu trên siêu âm tim, chúng tôi chẩn đoán suy tim sung huyết dựa
Trang 5vào tiêu chuẩn lâm sàng Framingham Tác giả
Gage và cộng sự trong bài giới thiệu thang
điểm CHADS2 cũng xác định nên chẩn đoán
suy tim sung huyết dựa vào biểu hiện lâm
sàng(7) Ngoài ra, đối tượng nghiên cứu của
chúng tôi đa số đều lớn tuổi, sự tích lũy ảnh
hưởng từ các yếu tố nguy cơ tim mạch theo
thời gian có thể góp phần gia tăng tỉ lệ suy
tim
Ngoài những yếu tố nguy cơ chính của
đột quỵ theo mô hình CHADS2, hút thuốc lá
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ
khá cao, trên cả đái tháo đường Đây là yếu tố
quan trọng liên quan đến đột quỵ nhưng không
được các thang điểm đưa vào đánh giá Tỉ lệ hút
thuốc lá chúng tôi ghi nhận cao hơn so với các
nghiên cứu tại Âu Mỹ nhưng tương đồng với
nghiên cứu tại Nhật Bản của tác giả Masaki(9)
Theo CHADS2, đa số bệnh nhân rung nhĩ
của chúng tôi có nguy cơ cao đột quỵ với tỉ lệ
là 62%, tương tự với các nghiên cứu khác(4,9)
Cùng với tính đơn giản, dễ áp dụng, kết quả
của chúng tôi càng hỗ trợ cho giá trị của
thang điểm CHADS2 trong thực tế lâm sàng
Nhóm có CHADS2 = 0 chiếm tỉ lệ thấp
nhất với tỉ lệ 12% Dù được đánh giá có nguy
cơ thấp nhưng vẫn có một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân
thích hợp với kháng đông uống so với kháng
tiểu cầu Cần đánh giá thêm các yếu tố nguy
cơ khác để có phác đồ điều trị phòng tối ưu
Riêng nhóm nguy cơ trung bình, những
người này có thể xem xét sử dụng kháng
đông uống hoặc aspirin Một số nghiên cứu
ủng hộ điều trị tích cực kháng đông uống cho
bệnh nhân có CHADS2 = 1(4,8)
Như vậy, thang điểm CHADS2 đã giúp
khẳng định nhu cầu kháng đông uống trong
nghiên cứu của chúng tôi là 62% dành cho các
bệnh nhân rung nhĩ có CHADS2 ≥ 2 Chúng
tôi nhận định nhu cầu này thực tế còn cao
hơn nữa khi xem xét tiếp tục những yếu tố
nguy cơ khác của đột quỵ không được đề cập
đến trong CHADS2
Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối
Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống và các yếu tố ảnh hưởng
Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống trong nghiên cứu chúng tôi còn thấp (13%) Kết quả này tương tự với tình hình sử dụng kháng đông uống tại Mỹ vào những năm 1980(11) Dựa theo phân tầng CHADS2, chỉ có 12,9% bệnh nhân nguy cơ cao được cho dùng kháng đông uống Nhóm có CHADS2 = 0, có 8,33% trường hợp được dùng kháng đông uống và 15% với CHADS2 = 1 Như vậy, bên cạnh việc điều trị chưa đúng mức (undertreatment), có thể còn có điều trị quá mức (overtreatment) đối với kháng đông uống theo nhóm nguy cơ Vai trò của kháng đông uống đối với bệnh nhân đột quỵ là không còn bàn cãi nhưng mức độ sử dụng trên lâm sàng vẫn chưa được thỏa đáng(2,11) Trong phạm vi cho phép của một nghiên cứu cắt ngang mô tả, chúng tôi tiến hành một số phân tích nhằm góp phần tìm ra một số yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề chỉ định kháng đông uống cho bệnh nhân rung nhĩ
Liên quan với tuổi, chúng tôi chia mẫu nghiên cứu ra thành 3 nhóm theo mốc tuổi 65
và 75 65 tuổi là giới hạn trên của rung nhĩ đơn thuần còn 75 là ngưỡng nguy cơ cao theo tuổi của thang điểm CHADS2 Bệnh nhân lớn tuổi có điểm CHADS2 thường cao và cũng là đối tượng thu được lợi ích nhiều nhất từ kháng đông uống Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân càng trẻ càng dễ có cơ hội dùng kháng đông uống trong khi những người lớn tuổi thì ngược lại Có thể nỗi lo sợ về biến chứng xuất huyết xảy ra nhiều hơn khi tuổi cao đã ảnh hưởng đến chỉ định kháng đông uống của các bác sĩ lâm sàng Một số nghiên cứu khác cũng có cùng kết quả này(10,11,13)
Khi so sánh hai nhóm có dùng và không dùng kháng đông uống, chúng tôi không tìm thấy một yếu tố nguy cơ riêng biệt (suy tim sung huyết, tăng huyết áp, lớn tuổi, đái tháo
Trang 6đó, kích thước buồng tim trái) ảnh hưởng đến
việc sử dụng kháng đông uống Điểm
CHADS2 cũng không phải yếu tố giúp quyết
định điều trị
Khác với các nghiên cứu ngoài nước, số
lượng bệnh nhân của chúng tôi có chống chỉ
định rõ ràng với kháng đông uống chiếm tỉ lệ
cao (16,13%) Kết quả này trên thực tế có thể
còn cao hơn do chúng tôi chưa khảo sát đến
các tình trạng khác như tình trạng không ổn
định của INR, nguy cơ té ngã, sa sút trí tuệ,
Cho dù như vậy, chống chỉ định chưa thể giải
thích được thỏa đáng tình hình ít sử dụng
kháng đông uống cho đối tượng bệnh nhân
rung nhĩ
Nghiên cứu của một số tác giả có đề cập
đến sự khác biệt về tỉ lệ chỉ định kháng đông
uống giữa bác sĩ tim mạch và bác sĩ nội khoa
tổng quát(4,11) Sự chưa thống nhất giữa các hệ
thống phân tầng nguy cơ và hướng dẫn điều
trị có thể góp phần ảnh hưởng đến thói quen
sử dụng kháng đông uống cho bệnh nhân
rung nhĩ(7) Ngoài ra, mức độ cập nhật khuyến
cáo cũng như chính sách của từng quốc gia
cũng gây tác động không nhỏ lên tình hình sử
dụng thuốc chống huyết khối(8) Do vậy, cần
có thêm nhiều nghiên cứu khảo sát thêm
những yếu tố có tiềm năng gây ra tình hình ít
sử dụng thuốc kháng đông trên đối tượng rung
Việt Nam
Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và các
yếu tố ảnh hưởng
Kháng tiểu cầu được sử dụng nhiều trong
nghiên cứu của chúng tôi với aspirin là thuốc
thường được sử dụng nhất Tỉ lệ này cao hơn
so với các tác giả nước ngoài nhưng tương
đồng với tác giả Châu Ngọc Hoa(1)
Chỉ định của kháng tiểu cầu rất rộng rãi,
hiệu quả của thuốc đã được chứng minh đối
với những đối tượng bệnh nhân bệnh mạch
vành, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả với
những người lớn tuổi trong phòng ngừa biến
chứng tim mạch Chúng tôi tiến hành so sánh
hai nhóm có và không dùng kháng tiểu cầu quy chiếu với các chỉ định ngoài rung nhĩ Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tương tự đối với cách điều trị kháng tiểu cầu kép Chỉ định phổ biến của phác đồ này là hội chứng mạch vành cấp và bệnh mạch vành có đặt stent Trong nghiên cứu của chúng tôi, vẫn có một tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng tiểu cầu kép mà không có hai chỉ định liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục
bộ
So với kháng đông uống, kháng tiểu cầu
rõ ràng có ưu thế hơn hẳn về tác dụng phụ liên quan đến xuất huyết Tuy vậy, nhóm tác giả trong nghiên cứu J-RHYTHM ghi nhận kháng tiểu cầu là yếu tố làm giảm chỉ định kháng đông uống cho bệnh nhân rung nhĩ(8) Ngoài ra, số người lớn tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ cao và kháng tiểu cầu sẽ giảm hiệu quả bảo vệ chống đột quỵ cho những đối tượng này trong khi tác dụng của kháng đông không thay đổi Do đó, việc sử dụng rộng rãi kháng tiểu cầu để phòng ngừa đột quỵ có thể giúp thầy thuốc và bệnh nhân bớt lo ngại về biến chứng chảy máu nhưng đồng thời lợi ích thu được cũng không nhiều
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 100 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lý van tim tại các khoa nội lâm sàng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 70,77 ± 13,35; 47% số bệnh nhân ≥ 75 tuổi và
nữ giới chiếm 55% Bệnh lý phối hợp thường gặp nhất là bệnh mạch vành (64%)
- Theo mô hình CHADS2, 62% số bệnh nhân có nguy cơ cao đột quỵ (CHADS2 ≥ 2), 26% có nguy cơ trung bình (CHADS2 = 1) và 12% có nguy cơ thấp (CHADS2 = 0) Yếu tố nguy cơ đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất là tăng huyết áp (56%) và suy tim sung huyết (47%)
- Tỉ lệ sử dụng kháng đông uống là 13%
và kháng tiểu cầu là 71% Có tình trạng không tương xứng về việc sử dụng kháng đông uống
Trang 7đối với phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang
điểm CHADS2: Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao đột quỵ cần sử dụng kháng đông, chỉ có
12,9% được chỉ định kháng đông uống trong
khi 8,33% số bệnh nhân nguy cơ thấp được
cho dùng kháng đông uống
Chúng tôi nhận thấy cần có thêm những
nghiên cứu tương tự với cỡ mẫu lớn hơn và
tiến hành trên đa trung tâm để có cái nhìn
toàn diện về vấn đề rung nhĩ không do bệnh
lý van tim Ngoài ra, thang điểm CHADS2 nên
được lượng giá về hiệu quả trên đối tượng
người Việt Nam bằng những nghiên cứu cắt
dọc Và trên hết, nên tiến hành nghiên cứu
khảo sát những yếu tố từ bệnh nhân và thầy
thuốc có thể ảnh hưởng đến chỉ định kháng
đông uống trong rung nhĩ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Châu Ngọc Hoa (2011) Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim Y
học thành phố Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản số 1, tr 112-116
2 Connolly, S J (2000) Anticoagulation for patients with
atrial fibrillation and risk factors for stroke Warfarin
reduces the risk by two thirds, but doctors still aren't
prescribing it enough BMJ, 320(7244), pp 1219-1220
3 Dagres, N., et al (2007) Gender-related differences in
presentation, treatment, and outcome of patients with atrial
fibrillation in Europe: a report from the Euro Heart Survey
on Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol, 49(5), pp 572-577
4 Dinh, T., et al (2007) Antithrombotic drug prescription in
atrial fibrillation and its rationale among general
practitioners, internists and cardiologists in The Netherlands The EXAMINE-AF study A questionnaire
survey Int J Clin Pract, 61(1), pp 24-31
5 Fang MC, et al (2005) Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial
fibrillation (ATRIA) study Circulation, 112(12), pp 1687-1691
6 Fuster V., et al (2006) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines Circulation, 114(7), pp e257-354
7 Gage BF., et al (2001) Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National
Registry of Atrial Fibrillation JAMA, 285(22), pp 2864-2870
8 J-RHYTHM Registry Investigators (2011) Determinants of Warfarin Use and International Normalized Ratio Levels in
Atrial Fibrillation Patients in Japan Circ J
9 Masaki N et al (2009) Effectiveness of risk stratification according to CHADS 2 score in Japanese patients with
nonvalvular atrial fibrillation Int Heart J, 50(3), pp 323-329
10 Simpson CR et al (2005) Evidence for age and sex differences in the secondary prevention of stroke in Scottish
primary care Stroke, 36(8), pp 1771-1775
11 Stafford RS & Singer DE (1998) Recent national patterns of
warfarin use in atrial fibrillation Circulation, 97(13), pp
1231-1233
12 Wolf, PA., Abbott, RD & Kannel, WB (1991) Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study Stroke, 22(8), pp 983-988
13 Wyse, DG (2007) Bleeding while starting anticoagulation for thromboembolism prophylaxis in elderly patients with
atrial fibrillation: from bad to worse Circulation, 115(21), pp
2684-2686