Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong điều trị bệnh viêm cơ xương khớp tại viện điều dưỡng và phục hồi chức năng thái nguyên

Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của con người khó có thể điều trị khỏi đó là các bệnh lý về xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các nước phát triển và đang phát triển, Các b

CƠ XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG

VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : CK.60.73.05

Người hướng dẫn : GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện đề tài : Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện : Tháng 6/2012 đến tháng 10/2012

Hà Nội, năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng

chuyên ngành, quý thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội

Đặc biệt tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS

Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, người đã

tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn

Xin cảm ơn Sở y tế tỉnh Thái Nguyên, Bệnh viện Điều dưỡng và phục

hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên, các cán bộ đồng nghiệp trong ngành y

tế tỉnh Thái Nguyên, gia đình và toàn thể bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi,

cộng tác chân tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2012

Học viên

Nông Thị Len

1.1.3.Tác dụng không mong muốn 7

1.2.Các thuốc NSAID thường dùng tại Bệnh viện Điều dưỡng

và phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên 11

1.3 Một số đặc điểm về bệnh cơ xương khớp 18

1.3.1.Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.3.Phương pháp xử lý số liệu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1.Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 24

3.2.2.Tỷ lệ từng thuốc so với các thuốc đã sử dụng 32

3.2.4.Các thuốc khác (thuốc bổ, thuốc điều trị bệnh mắc kèm) 34

3.2.5.Các thuốc để giảm tác dụng phụ 36

3.3.3.Kêt quả sau điều trị 40

Chương 4: MỘT SỐ NHẬN XÉT CHUNG 41

4.2.Các thuốc giảm đau chống viêm được sử dụng 42

4.2.2.Các đường đưa thuốc 44

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại thuốc NSAID thông dụng 10

Bảng 3.1 Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Các bệnh xương khớp mắc phải 26

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 29 Bảng 3.5 Các loại thuốcNSAID gặp trong bệnh án khảo sát 30

Bảng 3.6 Tỷ lệ từng thuốc so với tổng số thuốc NSAID đã sử dụng 32

Bảng 3.7 Các đường dùng của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát 33

Bảng 3.13 Tỷ lệ người bị tai biến tiêu hóa 39

Bảng 3.14 Kết quả điều trị của người bệnh 40

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vai trò của enzym cyclooxygenase (COX) và lypooxygenase (LOX) 4

Hình 1.2 Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID 5

Hình 1.3 Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc NSAID 6

Hình 1.4 Cơ chế chống kết dính tiểu cầu của aspirin 7

Hình 3.1 Sự phân bố về giới của người bệnh 25

Hình 3.2 Các bệnh xương khớp mắc phải 27

Hình 3.3 Các loại thuốc NSAID gặp trong mẫu khảo sát 31

Hình 3.4 Tỷ lệ từng thuốc so với tổng số thuốc đã sử dụng 33

Hình 3.5 Các đường dùng thuốc 34

CÁC TỪ VIẾT TẮT

ADR: Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc)

HVQY: Học viện Quân y

GNP : Gross National Product (Tổng sản phẩm quốc gia)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi (>= 65 tuổi) trong cộng đồng cũng ngày càng tăng Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, người cao tuổi đang chiếm 11 - 12% dân số, ước tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới 25% ở các nước Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi và tuổi già đã trở thành thách thức của nhân loại Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho người có tuổi, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế trong giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ mới

Một trong những căn bệnh đeo đẳng cuộc sống của con người khó có thể điều trị khỏi đó là các bệnh lý về xương khớp (chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các nước phát triển và đang phát triển), Các bệnh xương khớp tuy ít gây tử vong nhưng gây đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu người, Bệnh thường kéo dài và có thể gây tàn phế cho nhiều người Nhóm bệnh lý này gắn liền với nghỉ việc, giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày Trong tương lai, tỷ lệ này còn đang tiếp tục tăng cao vì sự gia tăng tuổi thọ Ngoài tác động rất lớn về kinh tế, xã hội, các bệnh Xương Khớp còn ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý tình cảm của con người Chỉ riêng ở Mỹ, thiệt hại do nghỉ việc, giảm năng suất lao động của các bệnh Xương Khớp tương đương với 2,5% tổng sản phẩm quốc gia (GNP) các bệnh Xương Khớp ảnh hưởng hàng trăm triệu người, mà ước tính tiêu tốn của xã hội tới 215 tỷ USD hàng năm Tạo ra một gánh nặng cho gia đình và xã hội [15]

Các thuốc giảm đau chống viêm không Steroid là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị các bệnh xương khớp, với các tác dụng giảm đau, chống viêm Được sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dược và nhiều dạng bào chế rất phong phú Do hiểu biết về cách sử dụng của từng dạng bào chế

của người dân nói chung còn nhiều hạn chế dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi không đạt được như mong muốn Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân tại các bệnh viện nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người đi trước truyền lại, và có thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc và hướng dẫn sử dụng hợp lý cho từng người bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụng thuốc Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid trong điều trị tại bệnh viện như thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm

Bệnh viện Điều dưỡng & Phục hồi chức năng tỉnh Thái Nguyên là một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân tỉnh Thái Nguyên mà còn cho cả người dân các tỉnh lân cận như Bắc Cạn, Cao Bằng, Bắc Giang, Lạng sơn… với đặc điểm bệnh nhân đa phần là người lớn tuổi Do trình độ dân trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan tâm đến sức khỏe, phát hiện bệnh và dùng thuốc thường là hạn chế Trong danh mục thuốc điều trị các bệnh về cơ xương khớp của bệnh viện, thì nhóm thuốc giảm đau-chống viêm không Steroid chiếm tỷ lệ khá cao trong kinh phí thuốc hàng năm Đây là một nhóm thuốc đầu tay của các thầy thuốc để làm giảm đau đớn cho người bệnh, nhưng nhóm thuốc này cũng có rất nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không mong muốn, những tai biến đáng tiếc

Xuất phát từ thực tế nêu trên và lựa chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không Steroid tại Bệnh viện Điều dưỡng và PHCN Thái Nguyên với mục tiêu chủ yếu như sau:

1-Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2-Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid trong điều trị các bệnh xương khớp tại Bệnh viện Điều dưỡng & PHCN Thái Nguyên

3-Khảo sát kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Các chất thuộc nhóm này có cùng cơ chế tác dụng là ức chế sự tạo thành Prostaglandin Chất trung gian hóa học khởi phát nhiều quá trình sinh lý và bệnh

lý của cơ thể Prostaglandin sẽ khơi mào cho việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin…ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) nên các thuốc nhóm này được xếp vào nhóm giảm đau ngoại vi [8]

Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng.[5]

1.1.2 Tác dụng chính và cơ chế

1.1.2.1 Cơ chế ức chế quá trình sinh tổng hợp Prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuyến tụy, thận,…) từ Acid arachidonic qua xúc tác của Enzym ciclooxygenase (COX) Acid arachidonic được hình thành từ Phospholipid màng tế bào nhờ Phospholipase A2 Bình thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương rất thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ Do đó mức độ tạo thành các PG cũng rất thấp Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra nhiều và chủ yếu là từ Phospholipid của màng tế bào Nếu có tác nhân gây viêm,

gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là chất vừa

có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau

Phospholipase A2

Phospholipid màng tế

Acid arachidonic

Prostaglandin sinh lý

Prostaglandin gây viêm

Kết tập - Tăng bài tiết chất nhày Viêm - Viêm

- Tăng sức lọc cầu thận

Hình 1.1: Vai trò của Enzym cyclooxygenase (COX)

và lipooxygenase (LOX).[4]

PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF Khi có những kích thích gây

viêm đều làm tăng tổng hợp PG Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid

arachidonic dưới tác dụng của COX PGE2 và Prostacyclin (PGI2) làm giãn

tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề PG làm cho những

ngọn dây thần kinh đi tới (afferent) gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải

phóng tại ổ viêm PGE1 gây sốt, PGF2α gây co cơ trơn phế quản rất mạnh;

ngược lại, PGE1, PGE2 làm giãn phế quản Ngoài ra, PGE2 và PGE2α làm tăng

biên độ và tần số co bóp của tử cung có thai [16]

Cơ chế tác dụng chủ yếu của nhóm thuốc là ức chế enzym

Cyclooxygenase [5]

1.1.2.2.Tác dụng và cơ chế chống viêm của NSAID

Cơ chế chống viêm:

Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất) [4]

Leucotrien

ProstaglandinAcid arachidonic

Co thắt phế quản

Hình 1.2: Cơ chế gây viêm và tác dụng của thuốc NSAID [4]

Người ta tìm ra 2 loại enzym COX : COX 1 và COX 2, COX 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận Trong khi đó COX 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm.[4]

Đa số các NSAID ức chế cả COX 1 và COX 2, ít có tác dụng lựa chọn trên COX 2 nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là tác dụng gây viêm loét dạ dày Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm

có tác dụng chọn lọc lên enzym COX để thuốc không ảnh hưởng tới chức

năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì được tác dụng chống viêm.[4]

1.1.2.3.Tác dụng giảm đau

Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các reseptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm Khác với các thuốc giảm đau trung ương (nhóm opiat), thuốc giảm đau-hạ sốt-chống viêm không có tác dụng giảm đau mạnh, không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt không gây

lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài

Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin,…[4]

1.1.2.4 Tác dụng hạ sốt:

Chất gây sốt (+) Bạch cầu (+) Chất gây sốt

Ngoại lai nội tại

(+) (-)

Thuốc hạ sốt

PG synthetase Acid arachidonic Prostaglandin (E1, E2)

Sinh nhiệt Thải nhiệt

(run cơ, tăng hô hấp) (co mạch, tăng chuyển hóa)

Sốt

Hình 1.3 : Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc NSAID[4]

1.1.2.5 Tác dụng chống kết tập tiểu cầu:

Phospholipase A2 Acid arachidonic

Prostacyclin (PGI2) Thromboxan A2 (TXA2)

Hình 1.4: cơ chế chống kết dính tiểu cầu của Aspirin [4]

1.1.2.6 Các tác dụng khác

Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân hủy protein, ngăn cản quá trình biến đổi protein làm vững bền màng lysosom và đối kháng tác dụng các chất trung gian hóa học như bradykinin, histamin, serotonin, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm,

ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể, hủy fibrin.[4]

1.1.3 Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng không mong muốn của các thuốc NSAID chủ yếu liên quan đến tác

dụng ức chế tổng hợp PG.[4]

1.1.3.1.Tác dụng trên tiêu hóa:

Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,…nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2 làm giảm tiết chất nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn [4]

1.1.3.2.Tác dụng trên máu:

Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin Hậu quả gây kéo dài thời gian đông máu, mất máu không nhìn thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu [4]

1.1.3.3.Tác dụng trên thận

Do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trò duy trì dòng máu đến thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn đến ứ nước, tăng kaly máu và viêm thận kẽ [4]

1.1.3.4.Tác dụng trên hô hấp

Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người hen phế quản nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản [4]

1.1.3.5 Các tác dụng không mong muốn khác

-Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn)

-Gây độc với gan

-Gây dị tật ở thai nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng co bóp tử cung [4]

1.1.4 Chỉ định chung của NSAID:

-Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại đau có kèm viêm

- Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt

- Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gut,…).[4]

1.1.5 Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID [3]:

1.1.5.1.Cách uống thuốc:

Các thuốc NSAID (trừ paracetamol) gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa nên những thuốc này được chỉ định uống sau bữa ăn Đối với những thuốc bị thức ăn làm giảm hấp thu (aspirin) thì nên chọn dạng bào chế thích hợp như viên sủi, viên bao tan ở ruột…hay trước khi uống nên dùng hồ tinh bột, cháo loãng hoặc sữa để bao đường tiêu hóa trước

Đối với viên nén trần thì phải uống sau bữa ăn, nhai kỹ viên và kèm theo uống nhiều nước (khoảng 200ml nước) để giảm thời gian lưu thuốc ở dạ dày

Đối với viên bao tan ở ruột thì nên uống xa bữa ăn ( khoảng 30 phút trước khi ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn, vì nếu uống cùng thức ăn thuốc có thể lưu lại ở dạ dày lâu (từ 1-8 giờ) dễ làm màng bao viên bị vỡ

Đối với viên sủi , thuốc bột khi pha thành dung dịch thì có thể uống trước hay sau bữa ăn, bởi vì dạng dung dịch thuốc không bị cản trở bởi thức

ăn mà nhanh chóng được chuyển xuống ruột nên tránh được tác dụng kích ứng dạ dày

Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn

1.1.5.2.Cách lựa chọn dạng bào chế:

Dựa vào ưu nhược điểm của các dạng bào chế của các thuốc NSAID,

để tránh tác dụng kích ứng dạ dày có thể dùng các dạng viên bao tan ở ruột, viên sủi, thuốc bột, thuốc đạn Trong trường hợp người bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm

1.1.5.3.Các thuốc dùng kèm khác:

Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa,

có thể dùng các nhóm sau:

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H2(famotidin 40mg) uống mỗi tối trước khi đi ngủ

Misoprostol (cytotex): chất đồng đẳng của Prostaglandine E1: 200μg/viên, 4 viên/24h, chia 4 lần; sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ

Các thuốc bọc niêm mạc ít hiệu quả, nếu chỉ định dùng phải dùng sau

ăn 1-2 giờ để tránh cản trở hấp thu thuốc chống viêm không steroid

Hiện nay đã có một số thuốc ức chế COX2, có thể giảm bớt các tai biến trên đường tiêu hóa, do đó có thể chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao

1.1.6 Phân loại các thuốc NSAID

Bảng 1.1: phân loại một số thuốc NSAID thông dụng:[4]

Acid salicylic

Acid acetylsalicylic, Methylsalicylat, Diflunisal

Pyrazolon

Phenylbutazon, Metamizol, Noramidopyrin

Acid meclofenamic

Valdecoxib

Giảm đau, hạ sốt, chống viêm

Dẫn xuất Pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu, thận (suy tủy) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens-Johnson

Acetaminophen là một chất thuốc nhóm NSAID nhưng không có tác dụng chống viêm, có một số tài liệu xếp vào các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opiat

1.2.CÁC THUỐC NSAID THƯỜNG DÙNG TẠI BỆNH VIÊN ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THÁI NGUYÊN

1.2.1 Dẫn chất acid salicylic:

 Thuốc Aspirin [10]

Tên chung quốc tế: Aspirin

Biệt dược và dạng thuốc: Viên bao tan ở ruột Aspirin pH8 500mg, viên nén 81mg, gói thuốc bột Aspegic

Thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm, và ức chế kết tập tiểu cầu Aspirin ức chế không thuận nghịch cyclooxygenase, do đó ức chế tổng hợp prostaglandin

Aspirin được hấp thụ nhanh với mức độ cao, sinh khả dụng đường uống: 68 ± 0,03 Gắn với protein 49%

 Chỉ định:

Thuốc được chỉ định để giảm các cơn đau nhẹ và vừa, đồng thời giảm sốt Vì có tỷ lệ cao về tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, nên Aspirin hay được thay thế bằng Paracetamol, dung nạp tốt hơn Aspirin cũng được sử dụng trong viêm cấp và mạn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm (thoái hóa) xương khớp và viêm đốt sống dạng thấp

Nhờ có tác dụng chống kết tập tiểu cầu, aspirin được sử dụng trong dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những người bệnh có tiền sử về bệnh này

 Chống chỉ định:

Do nguy cơ dị ứng chéo, không dùng aspirin cho người đã có triệu chứng hen, viêm mũi hoặc mày đay khi dùng aspirin hoặc những thuốc chống viêm không steroid trước đây Người có tiền sử bệnh hen không được dùng aspirin do nguy cơ gây hen thông qua tương tác với cân bằng prostaglandin và thromboxan

Không dùng aspirin cho những người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, loét dạ dày hoặc tá tràng đang hoạt động, suy tim vừa và nặng, suy gan, suy thận, đặc biệt người có tốc độ loccj cầu thận dưới 30ml/ phút và xơ gan

 Tác dụng không mong muốn:

ADR phổ biến nhất liên quan đến hệ tiêu hóa, thần kinh và cầm máu Tần số ADR phụ thuộc vào liều Thường gặp nhất là triệu chứng tiêu hóa và ở liều cao (trên 3g/1 ngày)

 Liều lượng và cách dùng:

Người lớn: (liều dùng cho người cân nặng 70kg)

Giảm đau/ hạ sốt: uống 325 đến 650mg, cách 4 giờ 1 lần, nếu cần, khi vẫn còn triệu chứng

Chống viêm (viêm khớp dạng thấp): uống 3 đến 5g/ ngày, chia làm nhiều liều nhỏ

Đa số người bị viêm khớp dạng thấp có thể được kiểm soát bằng aspirin đơn độc hoặc bằng các thuốc chống viêm không steroid khác

1.2.2.Dẫn chất acid Phenylacetic

 Thuốc Diclofenac [10]

Biệt dược: Diclofenac, Voltarel

Dạng thuốc: viên nén 50mg, ống tiêm 75mg/2ml, viên thuốc đạn 100mg Diclofenac được dùng chủ yếu dưới dạng muối Natri Muối Diethylamoni và muối Hydroxy ethylpyrolidin được dùng bôi ngoài Dạng base và muối kali cũng được dùng làm thuốc uống liều lượng Diclofenac được tính theo Diclofenac natri

 Chỉ định:

-Điều trị dài ngày viêm khớp mạn, thoái hóa khớp

-Thống kinh nguyên phát

-Đau cấp (viêm sau chấn thương, sưng nề) và đau mạn

-Viêm đa khớp dạng thấp thiếu niên

 Chống chỉ định:[10]

Quá mẫn với Diclofenac, Aspirin hay thuốc NSAID khác (hen,viêm mũi, mày đay sau khi dùng Aspirin)

Loét dạ dày tiến triển

Người bị hen hay co thắt phế quản, chảy máu, bệnh tim mạch, suy thận năng hoặc suy gan nặng

Người đang dùng thuốc chống đông Coumarin

Người bị suy tim ứ máu, giảm thể tích tuần hoàn do thuốc lợi tiểu hay

do suy thận, tốc độ lọc cầu thận < 30ml/phút (do nguy cơ xuất hiện suy thận)

Người bị bệnh chất tạo keo

Người mang kính sát tròng

 Liều lượng và cách dùng:

Tùy theo nhu cầu và đáp ứng của từng cá nhân và cần phải dùng liều thấp nhất có tác dụng Trong trị liệu dài ngày, kết quả phần lớn xuất hiện trong sáu tháng đầu và thường được duy trì sau đó

Liều dùng:

Viêm đốt sống cứng khớp: uống 100-125mg/ngày, chia làm nhiều lần

(25mg, 4 lần / ngày, thêm 1 lần 25mg vào lúc đi ngủ nếu cần)

Thoái hóa (hư) khớp: uống 100-150mg/ngày, chia làm nhiều lần (

50mg, 2-3 lần/ngày, hoặc 75mg/lần, 2 lần/ngày) Điều trị dài ngày: 100mg/ngày; không nên dùng liều cao hơn

Hư khớp:100mg/ngày, uống làm một lần vào buổi tối trước lúc đi ngủ

hoặc uống 50mg, ngày 2 lần

Viêm khớp dạng thấp: Viên giải phóng kéo dài Natri diclofenac, viên

giải phóng nhanh Kali diclofenac hay viên bao tan ở ruột: 100- 200mg/ngày, uống làm nhiều lần (50mg, ngày 3 hoặc 4 lần, hoặc 75mg, ngày 2 lần)

Viêm khớp dạng thấp thiếu niên: Trẻ em từ 1-12 tuổi: 1- 3mg/kg/ngày,

Diclofenac và các thuốc NSAID khác có thể làm tăng tác dụng phụ lên

hệ thần kinh trung ương của kháng sinh nhóm Quinolon, dẫn đến co giật

Aspirin hoặc Glucocorticoid: làm giảm nồng độ của Diclofenac trong huyết tương và làm tăng nguy cơ cũng như làm tăng nghiêm trọng toonrv thương dạ dày- ruột

Diclofenac làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết thanh và kéo dài

T1/2 của digoxin

Diclofenac làm tăng độc tính của Methotrexat

Có thể dùng Diclofenac với các thuốc sau nhưng phải theo dõi sát người bệnh: như Ciclosporin, thuốc chữa tăng huyết áp, thuốc chống toan, Cimetidin, Probenecid

1.2.3.Dẫn xuất Oxicam:

 Thuốc Meloxicam [10]

Biệt dược: Mobic, mobimed

viên nén 7,5mg, 15mg, ống tiêm 15mg/1,5ml

Tính chọn lọc ức chế COX-2 so với COX-1 chỉ gấp khoảng 10 lần Trong thực nghiệm lâm sàng, meloxicam ít có tác dụng phụ về tiêu hóa so với các thuốc ức chế không chọn lọc COX Mức độ ức chế COX-1 của meloxicam phụ thuộc vào liều dùng (liều 7,5mg/ngày ít gây tai biến hơn liều 15mg/ngày) và sự khác nhau giữa các người bệnh

Meloxicam hấp thu tôt qua đường tiêu hóa, sinh khả dụng đường uống đạt 89% so với đường tiêm tĩnh mạch, thức ăn ít ảnh hưởng đến sự hấp thu

Sự hấp thu dưới dạng viên nén, viên nang, viên đạn đặt trực tràng tương đương nhau Meloxicam gắn chủ yếu vào Albumin trên 99% Thuốc khuếch tán tốt vào dịch khớp Dạng tự do của thuốc trong dịch khớp cao gấp 2,5 lần trong huyết tương vì trong dịch khớp ít protein hơn

Dạng viên được chỉ định dùng dài ngày trong bệnh thoái hóa khớp, viêm cột sống dính khớp và các bệnh khớp mạn tính khác

Dạng tiêm được sử dụng ngắn ngày trong những đợt đau cấp do bệnh thấp mạn tính

Không dùng meloxicam cho người có tiền sử dị ứng với aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác Không dùng meloxicam cho người

có triệu chứng hen phế quản, polyp mũi, phù mạch thần kinh hoặc bị phù Quinck, mày đay sau khi dùng các thuốc chống viêm không steroid, người loét dạ dày-tá tràng tiến triển, chảy máu dạ dày, chảy máu não, người suy gan

và suy thận nặng, phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú

Thuốc có thể uống, tiêm bắp, đặt trực tràng ngày 1 lần

Uống vào lúc no hoặc bất kỳ lúc nào, tiêm bắp sâu vào phần tư trên của mông Trước khi tiêm thuốc phải hút xem có máu không (tránh tiêm vào mạch máu Nếu lúc tiêm người bệnh kêu đau nhiều, phải ngừng ngay)

 Liều lượng:

Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp: 15mg/1 lần/ngày

Khi điều trị lâu dài, nhất là ở người cao tuổi hoặc người có nhiều nguy

cơ có tai biến phụ, liều khuyến cáo là 7,5mg/1 lần/ngày

Không được vượt quá liều 15mg/ngày

Đợt đau cấp của thoái hóa khớp: 7,5mg/lần/ngày Khi cần (hoặc không đỡ) có thể tăng tới 15mg/lần/ngày Nếu dùng thuốc tiêm, tiêm bắp 15mg/lần/ngày Không được vượt quá liều 15mg/ngày

Đối với người có nguy cơ cao tai biến, liều khởi đầu là 7,5mg/ngày Thời gian điều trị 2-3 ngày

Người cao tuổi: liều dùng khuyến cáo 7,5mg/lần/ngày

Người suy gan, suy thận: nhẹ và vừa không cần phải điều chỉnh liều Nếu suy nặng không dùng

Người suy thận chạy thận nhân tạo: liều không được vượt quá 7,5mg/ngày

- Lọ tiêm truyền: Paracetamol 1g

Paracetamol là thuốc giảm đau-hạ sốt hữu hiệu, không có hiệu quả điều trị viêm

Paracetamol được hấp thu nhanh chóng và hầu như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt trong vòng 30 đến 60 phút sau khi uống với liều điều trị T1/2 là 1,25-3 giờ.[10]

Paracetamol không có tác dụng trị thấp khấp, paracetamol là thuốc thay thế salicylat (được ưa thích ở người bệnh chống chỉ định hoặc không dung nạp salicylat ) để giảm đau nhẹ hoặc hạ sốt

*Hạ sốt:

Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt Được dùng để hạ sốt rộng rãi Kể

cả trường hợp có chống chỉ định với aspirin và các NSAIDs khác

Tuy vậy liệu pháp hạ sốt nói chung không đặc hiệu, không ảnh hưởng tới tiến trình của bệnh cơ bản, và có thể che lấp tình trạng bệnh của người bệnh

 Tác dụng không mong muốn:

- Nói chung thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn, đôi khi gặp các phản ứng dị ứng (như ban da, mày đay, sốt do thuốc), buồn nôn, nôn, rối loạn tạo máu

- Độc tính với gan và thận chỉ gặp khi dùng liều cao kéo dài

 Chống chỉ định:

-Người bệnh quá mẫn với Paracetamol

-Người bệnh thiếu hụt men Glucose-6-phosphat dehydrogenase (G6PD)

 Liều lượng và cách dùng:

-Cách dùng: Paracetamol thường dùng uống Đối với người bệnh

không uống được, có thể dùng dạng thuốc đạn đặt trực tràng; tuy vậy liều trực tràng cần thiết để có cùng nồng độ huyết tương có thể cao hơn liều uống

Để giảm đau hoặc hạ sốt ở trẻ em dưới 11 tuổi có thể uống hoặc đưa vào trực tràng, cứ 4-6 giờ 1 lần, liều xấp xỉ như sau: 80-500mg/lần, tùy theo

số tuổi hoặc số tháng

1.3 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH XƯƠNG KHỚP:

1.3.1 Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp [7]

-Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống

-Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm

1.3.2 Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp [1]

 Viêm khớp dạng thấp: gặp ở nữ, trung niên

Tổn thương khớp gối: thường cả hai bên Tổn thương khớp kèm theo (có thể xuất hiện trước hoặc sau tổn thương khớp gối): sưng đau khớp ngón

gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

Chẩn đoán theo bảy tiêu chuẩn ACR1987

 Luput ban đỏ hệ thống:

Thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi Tổn thương khớp gối: thường cả hai bên Tổn thương khớp kèm theo: ít khi đau khố gối đơn độc Thường kèm theo xưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Triệu chứng khác: ban hình cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh……

Chẩn đoán theo mười một tiêu chuẩn ACR1982

 Xơ cứng bì toàn thể:

Gặp ở nữ trung niên Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay như viêm khớp dạng thấp Hội chứng Raynaud Tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố …

 Thoái hóa khớp:

Gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên, tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay, song thường bị cả khớp ngón sao Có thẻ có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần) Thường tổn thương khớp gối một hoặc hai bên Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp dưới 30 phút Khớp thường ko có dấu hiệu viêm

 Gut:

Gặp ở nam, trung niên Tổn thương khớp gối: thường có tràn dịch Có tính chất nóng, đỏ, đau có thể cấp tính Những đợt đầu thường thuyên giảm trong vòng dưới hai tuần Có thể tìm thấy tinh thể Urat trong dịch khớp Tổn thương khớp kèm theo: có thể có đợt xưng đau cấp tính ngón chân cái ở giai đoạn đầu Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở chân, và sau đó là các khớp ở chi trên (các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay) đối xứng

hai bên Tuy nhiên, có những trường hợp ở giai đoạn đầu chỉ tổn thương khớp gối đơn độc, cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể Urat; hoặc test điều trị thử với Colchicin để chẩn đoán Nếu phát hiện được hạt tô phi thì chẩn đoán dễ dàng hơn

 Viêm cột sống dính khớp:

Gặp ở nam giới, trẻ tuổi, tổn thương khớp gối xưng đau khớp gối thường hai bên, kéo dài nhiều ngày Tổn thương khớp kèm theo: sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, cổ chân hai bên) Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bán tận khác Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng

dữ dội Với lao khớp thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không bao giờ đỏ Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm ) Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đinh gai chọc vào…)

 Hoại tử vô khuẩn đầu xương

Có thể gặp ở mọi xương: chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ,… Ở nước ta, chỏm xương đùi hay gặp nhất, ở các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút Với chỏm xương đùi thường đau khớp háng một bên kiểu cơ học

 Đau xơ cơ (fibromyalgie)

Thường gặp ở nữ, 40 – 60 tuổi, có thể khởi phát bởi stress hoặc đau mạn tính, đặc biệt ở những người có yếu tố gia đình Đau là triệu chứng chính, đau lan tỏa kéo dài trên ba tháng Có các điểm khởi phát đau đặc biệt (tại các điểm bám tận của gân cơ tại vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay) Các điểm đau

cả bên phải và trái, cả phần thân trên và dưới, bắt buộc phải có đau cột sống

Có nhiều triệu chứng chồng chéo Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990

1.3.3 Điều trị các bệnh lý về xương khớp:[1]

 Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân mà bác sĩ sẽ cho BN

dùng những loại thuốc điều trị khác nhau (kháng sinh nếu là bệnh nhiễm trùng, thuốc hạ acid uric nếu là bệnh gút, thuốc điều trị cơ bản của viêm khớp dạng thấp v.v…)

 Điều trị triệu chứng:

* Biện pháp không dùng thuốc:

+ Cho khớp nghỉ ngơi

+ Tập luyện phù hợp, tùy theo bệnh lý và giai đoạn bệnh

+ Vật lý trị liệu: xoa bóp, các bài tập thụ động và chủ động, xung điện,… + Các vật dụng hỗ trợ: gậy, nạng, đai,v.v…

+ Chế độ dinh dưỡng phù hợp

* Dùng thuốc:

+ Thuốc giảm đau thông thường

+ Thuốc kháng viêm không steroid

+ Corticoid

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án lưu của người bệnh vào nằm điều trị tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Thái Nguyên từ 1/1/2011 đến 31/12/2011

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân là người có chỉ định thuốc giảm đau- chống viêm không Steroid (kể cả paracetamol)

- Điều trị trên 5 ngày

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Điều trị ngắt quãng

- Người bệnh phải phẫu thuật

- Người bệnh tâm thần, mất trí nhớ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với mô tả không đối chứng trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu:

- Lấy tất cả các bệnh án của bệnh nhân bị mắc các bệnh cơ xương khớp vào nằm điều trị tại khoa nội bệnh viện từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2011, sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 208 bệnh án đạt tiêu chuẩn

-Với số lượng bệnh án muốn khảo sát là 100 bệnh án, thì cách chọn mẫu ngẫu nhiên là:

Đánh số thứ tự của 202 bệnh án từ 1 đến 208, rồi cứ cách một bệnh án thì lấy một bệnh án, loại bỏ những bệnh án không dùng thuốc chống viêm không Steroid (có 6 bệnh án không dùng thuốc chống viêm không steroid), lấy đến khi đủ 100 bệnh án thì thôi

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin cần thiết theo mẫu

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

+Sử dụng các phương pháp thống kê y học

+Tính trung bình hoặc tỷ lệ phần trăm, sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2007

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi và giới:

Về tuổi của người bệnh, kết quả theo mẫu khảo sát thu được như sau:

Bảng 3.1: Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

-Trong mẫu nghiên cứu ở lứa tuổi dưới 40 chiếm 15%, còn đa số là

người trung niên trở lên (từ 40-50 tuổi) chiếm 12%, từ 51 tuổi đến 60 tuổi chiếm 31%, lứa tuổi từ 61 đến 70 tuổi chiếm 22%,trên 70 tuổi trở lên chiếm 20%

Khảo sát tiêu chí về giới của người bệnh trong mẫu nghiên cứu, kết quả thu được: