Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM THỊ LÂM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ LÂM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ LÂM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui

Hà Nội, năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui – Giảng viên

bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013

HỌC VIÊN

Ds Đàm Thị Lâm

1.3.3 Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị 10

1.4 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 11

1.4.2 Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 19

2.2.5 Xử lý số liệu 24

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Tuổi và giới 25 3.1.2 Thể trạng 26 3.1.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.4 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều

trị

28

3.1.5 Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM 28

3.1.6 Nguy cơ tim mạch 30

3.1.7 Khảo sát các chỉ số sinh hoá máu phản ảnh chức năng

gan, thận

31

3.2 Tình hình sử dụng và kết quả điều trị RLLM 31

3.2.1 Các thuốc điều trị RLLM được sử dụng cho bệnh nhân 31

3.2.2 Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM 32

3.2.3 Khảo sát kết quả điều trị 34

3.2.4 Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị 36

3.2.5 Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc 37

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

4.1.1 Tuổi và giới 39 4.1.2 Thể trạng 39

4.2 Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM 41

4.2.1 Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 41

4.2.2 Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM 41

Danh môc b¶ng

B¶ng

Bảng 1.2 Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20] 6

Bảng 1.4 Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM 9

Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25] 10

Bảng 1.6 Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III 10

Bảng 1.7 Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005 11

Bảng 1.8 Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006 11

Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3] 20

Bảng 2.2 Phân loại các thành phần lipid máu theo nồng độ trong máu [28] 20

Bảng 2.3 Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu 21

Bảng 2.4 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C 23

Bảng 2.5 Đích điều trị theo LDL- C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III 23

Bảng 2.6 Giá trị bình thường của các chỉ số chức năng gan thận 24

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 25

Bảng 3.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu theo Degennes 27

Bảng 3.4 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị 28

Bảng 3.5 Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC 29

Bảng 3.6 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM

Bảng 3.7 Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằng thuốc RLMM 31

Bảng 3.11 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trị 35

Bảng 3.12 Sự thay đổi các chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị 36

Bảng 3.13 Các biểu hiện TDKMM sau khi dùng thuốc 37

Hình 2.1 Các bước phân loại nguy cơ tim mạch 22 Hình 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 25

Hình 3.3 Phân loại RLLM của ĐTNC theo Degennes 27

Hình 3.4 Các bệnh mắc kèm theo trên bệnh nhân RLLM 29

Hình 3.9 Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị 36

Hình 3.10 Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tham khảo tiếng Việt:

1 Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lâm

sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr.133 – 148

2 Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý, Tr.262 –

270

3 Bộ môn hoá sinh, Trường Đại học Dược Hà Nội (2003), Hoá sinh lâm sàng

biện giải ca lâm sàng, TTTT Thư viện Đại học Dược Hà Nội

4 Bộ môn Hoá sinh, Trường Đại học Y Hà Nội (2001) “Chuyển hoá Lipid”, Hoá sinh

5 Bộ Y tế (2009), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học

6 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản y học

7 Hội Tim mạch Việt Nam (1998), “Xử trí chứng rối loại Lipid máu” khuyến cáo số 6

8 Phạm Tử Dương (2003), “Hội chứng tăng Lipid máu”, Bách khoa thư bệnh

học, tập 2, Tr.290 – 295

9 Phạm Thị Hiền (1995) Đánh giá rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân suy thận

mạn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Thái Nguyên

10 Nguyễn Thanh Hường (2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị

rối loạn Lipid máu tại Vi ện lão khoa, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ đại học

11 Phạm Khuê (2000), “Vữa xơ động mạch” Bệnh học tuổi già, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội, Tr.178 – 202

12 Nguyễn Thị Lan (2003) Nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân

tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên

13 Nguyễn Kim Lương (2001), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh

nhân đái thào đường typ 2 không tăng huyết áp, có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y

15 Nguyễn Lân Việt (2009), Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp,

Hội thảo chuyên đề

Tài liệu tham khảo tiếng Anh

16 Amy Barrett in Philadelphia (2004), Hooked on the cash from Cholesterol,

Business Week via Keepmedia.com

17 Athyros, Vasilios (2002), “Atorvastatin versus four statin – fibrat

combination in patients with familial combined hyperlipidaemia” Journal of

Cardiovascular Risk.9(1); 1901 – 38

18 David S Tatro, PharmD, Drug Information Analyst, San Carlos, California,

(2003), Drug Interatrion Facts, Facts anh Comparisons, St.Louis, A Wolters Kluwer

company

19 Elsevier, (1992), Meyler’s Side effects of drug (12ed)

20 Farinaro E (1993), Prevention of coronary heart disease Scientific

background anh New clinical guidelines, Lipid metabolism disorders and coronary heart disease, Asamann, G.MMV Medicin Verlag Munich, Revises and enlarge

second edition, P: 94 – 96

21 Gilbert R Thompson (2004), Management of dyslipidaemia, 90(8): 949 –

955, PMCID: PMC 17683

22 Goodman & Gilman’s (1996), The Pharmacological Basis of Therapeutics

(9ed), Mc Graw – Hill

23.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al National Heart, lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association

(2004), Implication of recent clinical trials for the Natrional Cholesterol Education

Program Adult Treatment Panel III guidelines Circulation; 110:227 – 239

24 Hyperlipidemia Guidelines, www.healthy-chinese-recipe.com

25 Lionel H Opie, Bernard J Gersh (2005), Drugs for the heart – 6th ed, Elservier Saunders: 320 – 348

26 Ministry of Health, Singapore (2/2006), “Lipid”, Clinical Practice Guideline

27 Natrional Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia

and New Zealand (2005), Position Statement on Lipid Management – 2005

28 The National Cholesterol Education Program (2001), “Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hing Blood Cholesterol in Adults”,

“Executive Summary of The Third Report of Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of the Hing Blood Cholesterol in Adults” (Adults Treatment Panel III), JAMA, 285:2486-2497

29 Therapeutic guideline (January 2006), Cardiovascular topics: Dislipidaemia eTG Complete

30 Stockley’s Interaction Alerts, http://medicinescomplete.com/mc/alerts

31 Stockley, IH (1999), Drug Interaction (5ed), The Pharmaceutical Press, London

32 WHO (2006) “Cardiovascular diseases”, Fact sheets, www.who.int

33 WHO expert consultation (2004), “Appropriate body – mass index for Asian population and its implications for polycy and intervention strategies”, The Lancet, P:157 – 163

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy vữa xơ động mạch Theo thông tin từ Tổ chức Y tế thế giới tử vong nhiều nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển là bệnh tim mạch có liên quan vữa xơ động mạch chiếm tỷ lệ 45% trong đó bệnh mạch vành là 32%, đội quỵ não 13% Theo thống kê năm 2005 có 17,5 triệu người tử vong về bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó 7,6 triệu người chết do đau tim và 5,7 triệu người chết do đột quỵ Dự đoán đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người chết vì bệnh mạch vành [31]

Ở Việt Nam, vữa xơ động mạch là nguyên nhân trực tiếp của nhiều bệnh tim mạch như suy mạch vành, đột tử, đột quỵ não … trước đây ít gặp nay đang

có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội Theo báo cáo của Viện tim mạch Quốc gia, số bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh nhân nhập viện tăng theo từng năm: năm 1996: 3%; 2001: 9,5%; 2006: 12% [8], [10] Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn trong phòng ngừa vữa xơ động mạch, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, số lượng bệnh nhân mắc bệnh rối loạn lipid máu đến điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng, đặc biệt là tại phòng khám ngoại trú Mặt khác chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá đặc điểm của nhóm bệnh nhân này cũng như việc sử dụng thuốc đã đúng phác

đồ chưa? và kết quả điều trị ra sao Với mong muốn đưa ra các đánh giá và đề xuất giúp cho việc điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn hợp lý trong sử dụng thuốc, việc theo dõi, so sánh, đánh giá thực trạng một cách có hệ thống các thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là việc

hết sức cần thiết Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh

2 Khảo sát việc dùng thuốc và kết quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về chuyển hoá lipid

Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp năng lượng cho tế bào Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol và triglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thành hạt lipid protein gọi là lipoprotein

Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, mỗi lipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid không có cực (cholesterol ester

và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol không ester) và apolipoprotein [2], [4], [7]

1.1.1 Các lipoprotein

Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dòng máu tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thành glycerol và acid béo Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư, được thanh thải rất nhanh ở gan [1], [8]

Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổng hợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mô ngoài gan Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần Khoảng một nửa VLDL chuyển hoá thành LDL, phần còn lại được thanh thải trực tiếp tại gan [1], [3]

Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, là tiền chất của LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo con đường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan Phần còn lại LDL thanh thải ở các đại thực bào và một số tế bào khác Khi LDL bị thay đổi thành phần

hoá học và cấu trúc tạo thành LDL dạng nhỏ đặc thì các đại thực bào là nơi thu nạp LDL không giới hạn tạo thành những tế bào bọt, tham gia vào quá trình vữa

xơ động mạch Do đó người ta gọi LDL-C là cholesterol xấu

Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được thành lập trực tiếp từ gan và ruột, HDL có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy

HDL-C còn gọi là cholesterol tốt [1].[8]

1.1.2 Các apolipoprotein

Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein Trong quá trình chuyển hoá lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế hoạt động của một số enzym những Apo tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hoá lipid gồm: ApoAI, ApoAII, ApoB100, Apo B48, ApoC, ApoE

1.2 Tổng quan về bệnh

1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu

Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là:

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 Phân loại theo nguyên nhân

- Tăng lipid máu tiên phát:

+ Do yếu tố di truyền (gen)

+ Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động

- Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi dùng một số thuốc

+ Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucose trong máu đã gây ra rối loạn chuyển hoá lipid Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholamin làm chuyển hoá glucid và lipid càng thêm rối loạn

+ Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol toàn phần và tăng triglycerid Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát gia đình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu

+ Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảm thoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăng cholesterol typ IIa Đôi khi còn giảm thoái hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh

do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm ứ đọng các thành phần giàu triglycerid

+ Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài gan đều gây rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng cholesterol toàn phần, tăng Phospholipid

+ Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gan tăng tổng hợp VLDL bù lại lượng protein mất đi Khi Albumin giảm, Acid béo

tự do sẽ kết hợp với lipoprotein làm cho sự thuỷ phân triglycerid ở các

lipoprotein này bị cản trở, đồng thời sự thay đổi thành phần bề mặt của lipoprotein ảnh hưởng đến quá trình thoái hoá LDL gây tăng LDL huyết tương + Do thuốc: có một số loại thuốc ảnh hưởng không tốt đến quá trình chuyển hoá lipid như: glucocorticoid, estrogen, lợi tiểu

+ Do rượu: tăng triglycerid gặp nhiều ở người nghiện rượu Rượu chuyển thành acetat, cản trở sự oxy hoá của acid béo ở gan Acid béo tham gia sự tạo thành triglycerid, gây ra tình trạng nhiễm mở và tăng sản xuất VLDL từ gan Ở một số người do cơ chế thích ứng làm tăng thải triglycerid nên hàm lượng triglycerid vẫn bình thường Khi cơ chế thích ứng bị tổn thương, do uống rượu kéo dài sẽ gây tăng rất nhiều triglycerid

1.2.2.2 Phân loại của De Gennes

- Tăng Cholesterol đơn thuần:

Cholesterol huyết thanh tăng > 5,2 mmol/l, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ cholesterol/triglycerid > 2,5 [1], [8]

- Tăng triglycerid, cholesterol tăng nhẹ:

Hàm lượng triglycerid rất cao, khi hàm lượng triglycerid tăng > 11,5 mmol/l trong máu luôn có chylomicron Tỷ lệ triglycerid/cholesterol > 2,5 Trên lâm sàng hội chứng này ít gặp [1], [8]

- Tăng lipid máu hỗn hợp:

Cholesterol tăng vừa phải, tăng triglycerid nhiều hơn

Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 2,5 [1], [8]

1.2.2.3 Phân loại theo Fredrickson

- Fredrickson phân loại rối loại lipid máu thành 5 typ, sau đó tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33]

Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO

Ghi chú: bt: Bình thường; + Tăng nhẹ; ++ Tăng trung bình; +++ Tăng cao

Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện

thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa

Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là

phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi

Bảng 1.2 Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]

Lipoprotein tăng Thành phần Lipid tăng Tăng cholesterol trong

Tăng triglycerid trong

Tăng tổng hợp (type IIb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid

1.3 Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Định lượng đủ các chỉ số lipid máu: Chol; TG; HDL-C; LDL-C Phân loại

nồng độ lipid máu để biết khi bắt đầu sử dụng thuốc

- Đảm bảo chế độ ăn uống, luyện tập

- Biết tăng lipid máu thuộc dạng nguyên phát hay thứ phát Nếu tăng lipid máu thứ phát phải điều trị nguyên nhân Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát

- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (Chol>8mmol/l, có u vàng, tiền sử gia đình) cần kiểm tra các thành viên trong gia đình

- Nếu tăng Chol, LDL – C: lựa chọn Statin

- Nếu tăng TG, giảm HDL – C: lựa chọn Fibrat

- Điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường

- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn và luyện tập) Hướng điều trị gần đây dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị, được chia 2 dạng điều trị

1.3.1.1 Điều trị cấp 1

- Đối tượng: Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành

- Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống + Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực

+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút

+ Giảm cân nếu thừa cân

- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25]

Một số hướng dẫn điều trị:

+ Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [23], [28]:

Bảng 1.3 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C

Quyết định dùng thuốc Phân loại nguy cơ Cần thiết

(mmol/l)

Chưa cần (mmol/l)

Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý tương

+ Hướng dẫn điều trị của Anh

Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu cholesterol toàn phần > 5 mmol/l và LDL –C > 3 mmol/l kèm với liệu pháp chế

độ ăn [21]

+ Hướng điều trị của Châu Âu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/l hoặc

LDL – C > 6 mmol/l đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác [21]

1.3.2 Phác đồ điều trị

1.3.2.1 Phương pháp không dùng thuốc

- Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu, mặc dù trong nhiều trường hợp chỉ có tuân thủ chế độ ăn là không đủ

- Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp chế độ ăn

và tập luyện thì mới đạt hiệu quả cao [24]

Bảng 1.4 Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM

Thành phần dinh dưỡng Yêu cầu lượng đưa vào trong bữa ăn

Chất béo bão hoà < 7% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo bão hoà đa phân tử < 10% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hoà đơn phân tử ≤ 20% tổng năng lượng bữa ăn

Tổng lượng chất béo 25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn

Carbonhydrat 50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn

Cholesterol 15% tổng năng lượng bữa ăn

Tổng năng lượng bữa ăn Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa

vào và lượng tiêu hao

1.3.2.2 Phương pháp dùng thuốc

Mục tiêu điều trị:

- Đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường

- Phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, đái tháo đường …

Lựa chọn thuốc:

- Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:

Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt, thông thường ở liều thấp Tuy nhiên, với bệnh nhân không dung nạp được Statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat

- Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:

Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]

Loại RLLM Lựa chọn thuốc

Tăng cholesterol

đơn thuần

Statin Hoặc phối hợp 1 statin + ezetimibe Hoặc phối hợp 1 statin + 1 resin (liều resin < 20g)

Tăng triglycerid

đơn thuần

Điều chỉnh lối sống (giảm cân, hạn chế uống rượu) trước khi dùng thuốc

Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì

sử dụng thuốc Thuốc lựa chọn fibrat

Tăng lipid máu

hỗn hợp

Statin nếu nồng độ TG < 4,5 mmol/l Fibrat + statin nếu tăng liều của statin mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị (phối hợp này cần được quyết định bởi nhà chuyên môn)

1.3.3 Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị

- Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:

Bảng 1.6 Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III

Bệnh nhân Đích LDL – C (mmol/l)

- Theo Qũy Tim học Quốc gia của Úc:

Bảng 1.7 Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005

Loại lipid Không có biểu hiện các BMV

hay nguy cơ tương tự

Có BMV hay nguy cơ tương tự BMV

Triglycerid < 1,5 mmol/l < 1,5 mmol/l

Bảng 1.8 Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006

Nguy cơ bệnh tim mạch LDL – C

(mmol/l)

Tg (mmol/l)

HDL – C (mmol/l)

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ, triệu

chứng VXĐM

< 2,6 < 2,3 ≥ 1,0

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10

năm < 10% hoặc 0 – 1 YTNV < 4,1 < 2,3 ≥ 1,0

1.4 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Chỉ nên bắt đầu sau 2 – 3 tháng điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý

chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ [1], [5]

1.4.2 Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu:

1.4.2.1 Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid:

Cholestyramin; Colestipol; Neomycin là những thuốc có tính hấp phụ mạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hoá các lipid ở ruột dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải lipid qua phân Ngoài ra cá thuốc nhóm này giám tiếp làm tăng chuyển hoá cholesterol tạo thành acid mật thông qua sự thoát

ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hoà tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật)

Các thuốc nhóm này còn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ở màng tế bào

 Cholestyramin: là chất nhựa trao ion, có tính base mạnh không tan trong nước, uống hầu như không hấp thu qua đường tiêu hoá nhưng không ảnh hưởng đến các enzym ở các đường tiêu hoá

Tác dụng: tạo nên phức hợp nhựa gắn acid mật không hấp thu làm tăng thải trừ acid mật qua phân; ức chế chu kỳ gan ruột của acid mật làm tăng sự tổng hợp acid mật từ cholesterol Bình thường sự tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ảnh hưởng bởi cơ chế điều hoà ngược thông qua acid mật Do giảm acid mật nên thuốc cũng làm giảm sự hấp thu sterol nguồn tổng hợp cholesterol

Thuốc bắt đầu có tác dụng hạ LDL trong máu sau khi dùng từ 4-7 ngày và

có tác dụng tối đa trong vòng 2 tuần Trong hầu hết bệnh nhân, thuốc làm tăng triglycerid từ 5-20% so với trước khi điều trị nhưng dần sẽ trở lại giá trị ban đầu trong vòng 4 tuần Cholestyramin làm tăng HDL-C khoảng 5% và giảm LDL-C khoảng 10-35% tuỳ theo liều lượng được chỉ định tốt ở bệnh nhân tăng lipoprotein máu typ IIa Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng không mong muốn

như: rối loạn đường tiêu hoá; giảm hấp thu một số thuốc khi dùng cùng đường uống

Chế phẩm và đường dùng: Cholestyramin (questran) gói bột 4 gam, uống 16-32 gam trong 24 h chia làm 2-4 lần

 Colestipol: là polyme của diethylpentamin và epiclohydrin tan trong

nước, hút ẩm rất mạnh Tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ giống như cholestyramin

Chế phẩm: colestipol (colestid) gói 5 gam hoặc viên 1 gam uống 15-30 gam trong 24 giờ chia 2-4 lần và được chỉ định trong tăng lipid máu typ II

1.4.2.2 Thuốc ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid

 Acid nicotinic

Là Acid tan trong trong nước Ngoài vai trò của các coenzym tham gia vào chuyển hoá trong các mô, acid nicotinic còn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt sau 1-

4 ngày điều trị Vitamin PP làm giảm triglycerid 20-80% đối với LDL-C thuốc

có tác dụng rõ sau 5-7 ngày sau 3-5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa Cơ chế tác dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phân huỷ lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vận chuyển triglycerid

Áp dụng điều trị liều từ 2-6 gam chia làm 3 lần trong ngày

- Dược động học

Các thuốc ở dạng uống, hấp thu qua ruột gần hoàn toàn Fenofibrat được hấp thu nhiều khi dùng cùng thức ăn, bị giảm hấp thu nếu bệnh nhân nhịn đói uống thuốc Vào cơ thể, các fibrat được chuyển thành acid fibric là chất chuyển hoá có hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tương 93% - 98% Thuốc đào thải chủ yếu qua thận, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronic không hoạt tính, một phần nhỏ qua phân Thời gian bán thải từ 7h – 20h, riêng bezafibrat là 2h, clofibrat có thể tăng 38 đến 86 giờ ở bệnh nhân điều trị lâu dài Thực nghiệm cho thấy, ở người cao tuổi, nồng độ bezafibrat huyết tương cao gấp 1,6 lần, thời gian bán thải tăng 3,8 lần so với người trẻ tuổi Vì vậy việc điều chỉnh liều dùng của các fibrat không chỉ dựa vào chức năng thận mà còn dựa vào tuổi [1], [5]

- Chỉ định

Các fibrat được dùng làm giảm Chol và TG trong các typ tăng lipid IIa, IIb,

IV và bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu thanh và cải thiện sự tăng đường huyết ở bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2) Bezafibrat còn được dùng với mục đích phòng ngừa tiến triển bệnh VXĐM, gemfibrozil dự phòng nguyên phát thiếu máu cơ tim cục bộ ở nam giới tuổi từ 35 – 60 [1], [5]

- Tác dụng không mong muốn

TDKMM phổ biến nhất là rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn, đôi khi thấy đau đầu, mẩn ngứa, choáng váng, chóng mặt, rụng lông tóc, bất lực, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh ngoại biên …

Một số trường hợp tăng enzym gan Sự tăng creatinin kinase có thể liên hệ với bệnh về cơ nhưng hiếm gặp tiêu cơ vân

Bệnh nhân suy thận hay có hội chứng thận hư, hoặc dùng fibrat cùng một statin thì có nguy cơ bệnh cơ cao hơn [1], [19]

- Chống chỉ định

Suy gan, suy thận nặng, có tiền sử bệnh túi mật

Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú

Uống thuốc ngay sau bữa ăn

Định kỳ 2 – 3 tháng kiểm tra lại các thông số lipid Khi TG và Chol máu đã trở lại mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy trì

Khi phối hợp fibrat và statin: Uống fibrat vào buổi sáng, uống statin vào buổi tối [1], [5]

 Dẫn suất statin:

Các thuốc nhóm này có cấu trúc gần giống với HMG-CoA do ức chế cạnh tranh với HMG-CoA- reductase làm giảm tổng hợp cholesterol Tác dụng làm giảm LDL-C từ 25-45% tuỳ theo từng thuốc và liều lượng

Rosuvastatin có thể hạ LDL – C trên 50% Statin nào hạ LDL – C và TG tốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL – C Khả năng làm tăng HDL – C của các statin được xếp theo thứ tự sau: Rosuvastatin > Atorvastatin > Pravastatin > Lovasatatin > Fluvastatin

Chỉ định: statin chỉ định cho rối loạn lipid máu týp IIa, IIb (Tăng Chol

máu cao và tăng lipid máu hỗn hợp) Dự phòng Chol máu cao kèm bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ [1], [5]

Tác dụng không mong muốn

- Gan: Các kết quả thử nghiệm chức năng gan tăng hơn 3 lần giới hạn bình thường ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn là không có triệu chứng và hồi phục khi ngừng thuốc

- Tỷ lệ đau cơ hoặc yếu cơ kết hợp với nồng độ creatinin kinase cao hơn gấp 10 lần giới hạn trên các mức bình thường Tuy bệnh cơ ít gặp khi chỉ dùng riêng Statin ở liều thấp Tỷ lệ nguy cơ cao khi dùng cerivastatin đơn độc là 16 -

80 lần cao hơn khi dùng các Statin khác, đặc biệt tăng lên khi phối hợp với gemfibrozil

- Tiêu hoá: Ỉa chảy, táo bón đầy hơn, đau bụng và buồn nôn gặp khoảng 5%

- Thần kinh trung ương: Đau đầu (4 - 9%), chóng mặt (3 - 5%), nhìn mờ (1- 2%), mất ngủ, suy nhược [1], [5]

Chống chỉ định

- Bệnh gan đang tiến triển hoặc transaminase huyết thanh tăng cao trên 3 lần

- Thời kỳ mang thai và cho con bú

Liều dùng

Atorvastatin: 10 – 40 mg/ngày Lovastatin: 10 – 20 mg/ngày Pravastatin: 10 – 40 mg/ngày Simvastatin: 10 – 80 mg/ngày Fluvastatin: 20 – 80 mg/ngày Rosuvastatin: 5 – 10 mg/ngày

 Ezetimib:

Đây là hợp chất mới dùng đẻ chỉ định cho những trường hợp tăng cholesterol

Tác dụng: Ezetimib có tác dụng làm hạ cholesterol toàn phần và làm tăng HDL-C

Chỉ định: Ezetimib được chỉ định trong trường hợp tăng cholesterol nguyên phát có tính chất gia đình

Tương tác thuốc: Ezetimib không ảnh hưởng tới dược động học của statin

và chỉ liều thấp của ezetimib (10mg) + liều thấp nhất của statin cũng cho hiệu lực tối đa, vậy tránh được tác dụng không mong muốn của statin liều điều trị cao

1.4.2.3 Một số thuốc từ dược liệu

Trong nước đã nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng: Ngưu tất, nghệ, acid béo không no chiết từ đậu nành và dầu hạt mầm ngô Những thuốc này có hiệu lực thấp, có thể sử dụng khi có rối loạn lipid nhẹ và vừa [1],[5]