Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP cần thơ năm 2016

Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnhnhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp tahiểu rõ hơn về t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ

MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC SĨ

MSSV: 12D720401137 LỚP: ĐẠI HỌC DƯỢC 7B

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths Dương Phước

An - giảng viên bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Tây Đô - người thầy đã tận

tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, tiến hành nghiên cứu vàhoàn thành Khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy, cô trong khoa Dược, Trường Đại Học Tây Đô đãtận tình truyền đạt kiến thức trong những năm tôi học tập Với vốn kiến thức được tiếpthu trong quá trình học không chỉ là nền tảng cho quá trình nghiên cứu khóa luận màcòn là hành trang quí báu để tôi bước vào đời một cách vững chắc và tự tin

Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã chophép và tạo điều kiện cho tôi đến lấy số liệu tại bệnh viện Tôi xin cảm ơn các anh chịtrong phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã giúp đỡ,cung cấp những số liệu thực tế để tôi hoàn thành tốt chuyên đề khóa luận tốt nghiệpnày

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới bố mẹ, gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, độngviên và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếpgiúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này

Do sự hạn chế về trình độ cũng như thời gian, khóa luận không tránh khỏi những saisót, mong thầy cô và các bạn thông cảm và đóng góp ý kiến

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Cần Thơ, ngày tháng năm

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

Đề tài khóa luận: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ởbệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016”

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc Các

số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại khoa Nội tiết Bệnh viện đa khoathành phố Cần Thơ Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo đã trích dẫn vàghi chú rõ ràng

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nộidung khóa luận của mình

Cần Thơ, ngày tháng năm

Sinh viên

Phù Hạnh Nguyên

TÓM TẮT

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucosemáu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein Bệnhluôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và cácbệnh tim mạch khác.Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng

và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiềubệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơntrong điều trị

Vì vậy, đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnhnhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” sẽ giúp tahiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi này

Mục tiêu nghiên cứu:

- Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60tuổi

- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụngthuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân caotuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên BN ĐTĐ type 2

≥ 60 tuổi được chẩn đoán mắc ĐTĐ và cho điều trị nội trú

Kết quả: trong 300 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ (chiếm 73,6 %) mắc

ĐTĐ type 2, bệnh nhân nam (chiếm 26,4 %) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là70,83 ± 8,36 Tỷ lệ BN mắc ĐTĐ ≥ 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %) Có 3 nhómthuốc được sử dụng điều trị cho BN cao tuổi mắc ĐTĐ type 2 gồm các nhóm Biguanid,Sulfonylure và Insulin Trong đó, Insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất (chiếm 62

%), Metformin là thuốc được sử dụng tương đối nhiều (chiếm 20 %) Tiếp đó, thuốcđiều trị dạng uống nhóm Sulfonylure (chiếm 18 %) gồm: Gliclazid (chiếm 15 %) vàGlimeprid (chiếm 3 %)

Kết luận: qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi sử dụng Insulin là 62 %

(chiếm tỷ lệ cao nhất), có tất cả là 7 kiểu phác đồ sử dụng trong điều trị (3 kiểu đơn trị

và 4 kiểu đa trị liệu), có 30 BN được thay đổi phác đồ điều trị, trong đó tỷ lệ bệnhnhân kiểm soát glucose máu ở mức chấp nhận và tốt chiếm 63 %

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ix

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

2.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 3

2.1.1 Định nghĩa 3

2.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường 3

2.1.3 Phân loại 3

2.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 4

2.1.6 Các biến chứng thường gặp 6

2.1.7 Điều trị đái tháo đường type 2 6

2.1.7.1 Mục đích điều trị đái tháo đường type 2 6

2.1.7.2 Mục tiêu điều trị 6

2.1.7.3 Nguyên tắc điều trị 8

2.1.7.4 Phương pháp điều trị 8

2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 9

2.2.1 Insulin 9

2.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 11

2.2.2.1 Nhóm Biguanid 11

2.2.2.2 Nhóm Thiazolidindion 11

2.2.2.3 Nhóm Sulfonylure 12

2.2.2.4 Nateglinid và Meglitinid 12

2.2.2.5 Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose 12

2.2.2.6 Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri 14

2.2.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 14

2.2.3.1 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống 15

2.2.3.2 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống 17

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

3.2.2 Mẫu nghiên cứu 19

3.3 Các nội dung nghiên cứu 19

3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 19

3.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú 19

3.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện 20

3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 20

3.5 Phương pháp xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 22

4.1 Kết quả nghiên cứu 22

4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 22

4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 22

4.1.1.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 23

4.1.1.3 Thời gian mắc bệnh 24

4.1.1.4 Các chỉ số liên quan đến bệnh lúc nhập viện 24

4.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú 26

4.1.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu 26

4.1.2.2 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 27

4.1.2.3 Lý do đổi phác đồ điều trị 29

4.1.2.4 Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 29

4.1.2.5.Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 29

4.1.2.6 Các biến cô bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu 31

4.1.2.7 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 31

4.1.3 Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 32

4.1.4 Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 33

4.1.5 Đánh giá sử dụng thuốc 34

4.1.5.1 Thời gian điều trị 34

4.1.5.2 Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu 35

4.1.5.3 Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 37

4.2 Bàn luận 38

4.2.1.Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 38 4.2.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 trên

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 46

5.1 Kết luận 46

5.2 Đề nghị 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

PHỤ LỤC 1: Phiếu khảo sát bệnh nhân 50

PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu 51

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 5

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 7

Bảng 2.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 8

Bảng 2.4 Một số dạng insulin 10

Bảng 3.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 20

Bảng 3.2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2015 21

Bảng 3.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận 21

Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 22

Bảng 4.2 Phân bố bệnh theo BMI 23

Bảng 4.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 24

Bảng 4.4 Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân lúc nhập viện 24

Bảng 4.5 Mức độ kiểm soát các chỉ số cơ bản của BN lúc nhập viện 25

Bảng 4.6 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu 26

Bảng 4.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 áp dụng trong mẫu nghiên cứu 28

Bảng 4.8 Lý do đổi phác đồ điều trị 29

Bảng 4.9 Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 29

Bảng 4.10 Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 30

Bảng 4.11 Lựa chọn phác đồ có chứa Insulin tại thời điểm ban đầu 30

Bảng 4.12 Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu 31

Bảng 4.13 Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu 32

Bảng 4.14 Các bệnh mắc kèm với ĐTĐ ở người cao tuổi gặp trong nghiên cứu.32 Bảng 4.15 Các thuốc điều trị tăng huyết áp gặp trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 4.16 Các thuốc điều trị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ gặp trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 4.17 Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị 34

Bảng 4.18 Kết quả kiểm soát đường huyết sau điều trị 35

Bảng 4.19 Kết quả kiểm soát huyết áp sau điều trị 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu 5

Hình 2.2 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2 15

Hình 3.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu 19

Hình 4.1 Giới tính BN trong nhóm nghiên cứu 22

Hình 4.2.Chỉ số BMI của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

Hình 4.3.Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ 27

Hình 4.4 Mức độ kiểm glucose máu BN trước và sau điều trị 36

Hình 4.5 Mức độ kiểm huyết áp BN trước và sau điều trị 37

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

EMC Electronic Medicines Compendium Thông tin hướng dẫn sử dụng

thuốc của Anh)HbA1c Glycosylated Haemoglobin Hemoglobin gắn glucoseHDL-C High Density Lipoprotein

CholesterolLDL-C Low Density Lipoprotein

CholesterolIDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường

Quốc tế

TDKMM Tác dụng không mong muốn

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucosemáu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein Bệnhluôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và cácbệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015) Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soátchặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơquan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong(Đỗ Trung Quân, 2014) Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý timmạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giớihiện nay ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa vớiviệc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biếnchứng do tăng glucose máu gây ra Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnhĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh Ngườicao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhómtuổi khác Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phảidùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị Đây thực sự cũng

là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnhhưởng không nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốcgia

Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ởViệt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó Mặc dù vẫn chưa cómức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trởlên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiệnchiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (LýVăn Ngọc, 2010) Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnhthường gặp trên người có tuổi Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thànhgánh nặng y tế Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻbởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy

cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trêntim mạch chưa được khẳng định

Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ đượcđưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả,mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hềnhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn

Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tếthành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.000 - 1.500 lượt bệnh nhân tớikhám và điều trị từ nhiều nơi đến Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản

lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu làĐTĐ type 2 Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện Xuất phát từthực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên

đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu chung

- Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60tuổi

- Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị

Mục tiêu cụ thể

- Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥

60 tuổi

- Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trịtrước và sau khi xuất viện

- Xác định tương tác thuốc

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụngthuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân caotuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

2.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

2.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh đượcđặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóacarbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng củainsulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015)

2.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Theo thông báocủa tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là

171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là

366 triệu người Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ

153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010) Theo Hiệp hội Đáitháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), sốlượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người Tuy nhiên, một điều đáng chú

ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được nhữnghậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết doĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes,2016)

Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượngngười mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014).Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tănglên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong babệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn KhoaDiệu Vân, 2012) Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đạidịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đềuđang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải

là một ngoại lệ

2.1.3 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014):

Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt

insulin tuyệt đối

Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với

insulin

Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:

- Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin

- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy)

- Do các bệnh nội tiết khác

Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực

sự

2.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015)

Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủyếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô cănhoặc tự phát Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừatình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong

Đái tháo đường type 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 làkháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014),(Brunton Laurence L, 2006):

Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin

bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucosebình thường Những rối loạn đó có thể là:

- Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

- Bất thường về số lượng tiết insulin

Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng

glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đápứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú baogồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở

mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan)

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013);(Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (AssociationAmerican Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không

tiêu thụ thêm calo)*

≥ 7,0 mmol/L(126 mg/dL)

≥ 7,0 mmol/L(126 mg/dL)

ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp

đường huyết (uống 75 gram glucose

khan hòa tan trong nước) *

≥ 11,1 mmol/L(200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L(200 mg/dL)

ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển

hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH

cấp tính)

≥ 11,1 mmol/L(200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L(200 mg/dL)

HbA1c xét nghiệm này phải được

- Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA

2015 (Agency for Healthcare Research and Quality, 2012), cụ thể:

Hình 2.1 Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

2.1.6 Các biến chứng thường gặp (Đỗ Trung Quân, 2014); (Maxine A Papadaki, Stephen J McPhee, 2015)

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

2.1.7 Điều trị đái tháo đường type 2 (Đỗ Trung Quân, 2014)

2.1.7.1 Mục đích điều trị đái tháo đường type 2

Mục đích điều trị ĐTĐ type 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứngmạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong

và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh (Association American Diabetes,2016)

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015(Bộ Y tế, 2015), mục đích điều trị là:

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạtđược mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tửvong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

2.1.7.2 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh ĐTĐ type 2 năm 2015 của Bộ Y tế (Bộ Y tế, 2015) Các mục tiêu cụthể được trình bày qua bảng 2.2

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015).

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ

có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu,

có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người

có bệnh thận đái tháo đường.

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl).

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016(Association American Diabetes, 2016) cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạtđược trong điều trị ĐTĐ type 2 (Bảng 2.3)

Bảng 2.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016 [18].

mmol/L (70 -130 mg/dL)Đỉnh glucose máu mao mạch sau ăn (1 – 2

2.1.7.3 Nguyên tắc điều trị

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đohuyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễmtrùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

2.1.7.4 Phương pháp điều trị

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợpgiữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt đượcmục tiêu này (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016):

Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ ăn: chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân

ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóatrong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân

- Vận động thể lực: bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5

ngày/tuần hoặc 150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần

Điều trị bằng thuốc:

Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnhnhân ĐTĐ type 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định (Bộ Y tế, 2015) Với nhữngbệnh nhân ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệthay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằnginsulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác Nếu đơn trị liệu bằngcác thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mụctiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thểGLP - 1 hoặc insulin (Association American Diabetes, 2016)

(BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọnmetformin Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế

α – glucosidase Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu

về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0 % trong vòng 3 tháng Có thểxem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thídụ:

- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉ định 2loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0 % mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉ địnhdùng ngay insulin (Bộ Y tế, 2015)

- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipidmáu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucosemáu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo từ 3 tháng/lần Nếu glucosehuyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống,

sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tìnhtrạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường

- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mứcglucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúcđói, glucose máu 2 giờ sau ăn

2.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

2.2.1 Insulin

Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhanstuyến tụy tiết ra Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin(DiPiro Joseph T, 2008), (Electronic Medicines Compendium, 2015)

Phân loại (Bảng 2.4):

Bảng 2.4 Một số dạng insulin (Hoàng Hà Phương, 2012), (Brunton Laurence L,

% insulin tác dụng bán chậm Còn 50/50 là 50 % mỗi loại

Chỉ định: có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0 %

mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc mộtbệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; người bệnhĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổnthương gan; người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; người điều trị các thuốc hạglucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả

Cách dùng: đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn Tác

dụng không mong muốn: tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại cácthời điểm khác nhau

Hạ glucose máu: triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che

giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người Phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ,ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vịtrí) (Hoàng Hà Phương, 2012); (Brunton Laurence L, 2006)

Bảo quản:

- Sau khi sử dụng xong: không nên để lại vào tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ từ 20 - 25oC, ởnơi khô dáo, tránh ánh sáng và tuyệt đối không được để ngăn lạnh vì insulin sẽ bị biếnchất hoặc phá hủy.

2.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm (Bộ Y tế, 2015),(Association American Diabetes, 2016):

Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylure, meglitinid.

Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid

(metformin), thiazolidindion

Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase

Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: exanatid

và các thuốc ức chế DPP – 4

2.2.2.1 Nhóm Biguanid

Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong đó có 3 chất đãtừng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin Hai thuốcbutformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acidlactic (Association American Diabetes, 2016)

Cơ chế tác dụng: nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc hạ glucose máu

mà là thuốc chống tăng glucose máu Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiệnliên kết của insulin với thụ thể (Association American Diabetes, 2016)

Metformin có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương đương vớikhoảng 4 - 5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2 % (Bộ Y tế, 2015), (AssociationAmerican Diabetes, 2016)

Chỉ định: đái tháo đường type 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì

(DiPiro Joseph T, 2008)

Tác dụng không mong muốn: thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn,

nôn, khó tiêu, ) xảy ra trên 5 - 50 % bệnh nhân và khoảng 6 % bệnh nhân phải ngừngthuốc Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50 % trường hợp dẫnđến tử vong

2.2.2.2 Nhóm Thiazolidindion

Các Thiazolidindion (TZD) được sử dụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon;tuy nhiên, troglitazon đã bị rút ra khỏi thị trường vì gây biến chứng nhiễm độc gannặng (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016)

Cơ chế tác dụng: các TZD làm giảm glucose máu cả lúc đói và cả sau khi ăn ở bệnh

nhân bị ĐTĐ type 2, do làm tăng sự nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin

Chỉ định: ĐTĐ type 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp với

Tác dụng không mong muốn: thường gây tăng cân chủ yếu do làm tăng tích trữ mỡ

dưới da và một phần do giữ nước Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị chocác bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao

2.2.2.3 Nhóm Sulfonylure

Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính (Bộ Y tế, 2015), (Association AmericanDiabetes, 2016):

- Thế hệ 1: những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,… thường đóng

viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao vớithận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid,

glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốcthế hệ 1

Cơ chế tác dụng: sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với receptor SUR và

chẹn kênh K+ ATPase ở tế bào β đảo tụy, giải phóng insulin Sulfonylure làm giảmglucose trung bình 50 - 60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2 % (Bộ Y tế, 2015)

Chỉ định: sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân và những

bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả

Tác dụng không mong muốn: hạ glucose máu; buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật; Bất

thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phảnứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt làchloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15 % bệnh nhân); Hạ natri máu dễ gặp vớichloropamid (khoảng 5 % bệnh nhân) (Bộ Y tế, 2015), (Association AmericanDiabetes, 2016)

2.2.2.4 Nateglinid và Meglitinid (Bộ Y tế, 2015), (Association American Diabetes, 2016)

Cơ chế tác dụng: kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+ ATPase trong tế

bào β đảo tụy

Chỉ định: đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin Người ta cũng đã có

những số liệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủ đạtkết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ type 2

Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, nôn, buồn

nôn Hạ glucose máu thường nhẹ Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan cóthể xảy ra

2.2.2.5 Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose

Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol (Bộ Y tế, 2015),

Cơ chế tác dụng: các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của tinh bột, dextrin và

các disaccarid, do ức chế tác dụng của α – glucosidase ở rìa bàn chải của ruột Sự ứcchế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó sự tăng glucose máu sau khi ăngiảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảmnồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % (Bộ Y tế, 2015)

Chỉ định: tăng nhẹ glucose máu sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc

thuốc khác

Tác dụng không mong muốn: các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc này là đầy hơi,

chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợpphải ngừng dùng thuốc Hạ glucose máu có thể xảy ra khi phối hợp các thuốc ức chế

α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin

Incretin

- Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent

insulinotropic polypeptid (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – likepeptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra Trong cơ thểngười, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP –4) Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzymeDPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng tác dụng dài hơn (DiPiro Joseph T,2008)

- Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so

với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ type 2 GLP – 1 cũnglàm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn Vìvậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên, nó cónhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục Hiện nay người ta đã nghiên cứu racác chất đồng vận chuyển thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lạitác dụng DPP – 4 (DiPiro Joseph T, 2008) Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid,Dulaglutid, Liraglutid Các thuốc trong nhóm này có tác dụng không mong muốnthường gặp là buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kíchthích tiết insulin

- Thuốc ức chế DPP – 4: chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là

Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006), tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gầnđây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013) Cácthuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài.Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa,Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50 % ở gan và thải trừ qua thận

chế enzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh Do đóthuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảmHbA1C (khoảng 0,5 – 1,0 %) Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng,buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp (DiPiro Joseph T,2008).

Pramlinitid

Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo.Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon để điều hòa glucosenội môi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu với tốc độ sử dụng và lưu trữ glucose.Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005

Tác dụng: khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạ dày, ngăn cản tiết glucagon,

giảm thèm ăn

Chỉ định: hiện nay, pramlintid được chỉ định dùng cùng với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ

type 1 và ĐTĐ type 2 cần dùng insulin Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn Sử dụngống tiêm riêng không trộn lẫn với insulin Vị trí tiêm tốt nhất là bụng và bắp đùi(Codario Ronald A, 2011)

Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu (Vũ Văn Linh, 2015).

2.2.2.6 Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose - natri

Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT 2) nằm ở ống lượn gần trong thận, chịutrách nhiệm tái hấp thu 90 % glucose Chất ức chế SGLT 2 dẫn đến giảm lượngglucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận Một số thuốc nằm trong nhóm ứcchế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin Nhưng tạithời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điềutrị ĐTĐ type 2

Tác dụng: giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận Ngoài ra các thuốc

trong nhóm này còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào

cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β Các thuốc này đã được chứng minh là làmgiảm HbA1c khoảng 0,5 – 0,8 %

Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 45 mL/phút/ 1,73 m2

2.2.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2

Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từ IDF 2012 (Hypertension EuropeanSociety, 2013) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế,2015):

Hình 2.2 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường type 2

Những điều cần lưu ý khi sử dụng các phác đồ trên:

- Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người cóchỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêuchuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea (Bộ

- Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc (Bộ Y tế, 2015):

- Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường type 2 theo quy địnhcủa hướng dẫn và điều trị của Bộ Y tế

- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết địnhphương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp,chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

2.2.3.1 Phối hợp insulin và các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ type 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máuthì việc bắt đầu điều trị bằng Insulin là cần thiết Khoảng 30 % bệnh nhân ĐTĐ type 2cần phải sử dụng Insulin (Association American Diabetes, 2016) Tỷ lệ này sẽ ngàycàng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máugần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về

mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sốngcủa người đái tháo đường (Bộ Y tế, 2015).

Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp vớiinsulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dịứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Các phương pháp phối hợp Insulin với thuốc điều trị ĐTĐ type 2 uống (AssociationAmerican Diabetes, 2016):

- Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm soát glucose

máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM làgây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp giữa insulin tác dụngkéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày vớimetformin dùng vào bữa ăn

- Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số HbA1c tuy

nhiên lại gây tăng cân Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉđịnh do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim

- Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc không

dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợpnày sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàucarbonhydrat

- Insulin + Sulfonylure: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin Sulfonylurea tỏ

ra đã cải thiện tính nhạy cảm với insulin ngoại sinh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2kiểm soát đường huyết kém Hơn nữa, glimepiride làm giảm nhu cầu insulin lớn hơn

so với các sulfonylurea khác

- Insulin + DPP - 4: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin Các thuốc ức chế

enzym DPP - 4 được chỉ định hỗ trợ khi điều trị bằng insulin trong trường hợp chế độluyện tập và ăn kiêng cùng chế độ liều ổn định insulin vẫn không kiểm soát được

2.2.3.2 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ type 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống (Bộ Y tế,2015):

- Metformin + Sulfonylure: khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu quả điều trị

thì nên phối hợp với sulfonylure (Nguyễn Thị Nga, 2015) Đây là kiểu phối hợp phổbiến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu

- Metformin + TZD: sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm của phối hợp

này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệpđồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp metformin và TZD ngàycàng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZDchủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ (Đỗ Trung Quân, 2014)

- Metformin + Acarbose: acarbose có thể được phối hợp với Metformin (Codario

Ronald A, 2011) So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lạihiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnhnhân ĐTĐ type 2 mà không gây hạ glucose máu (Đỗ Trung Quân, 2014)

- Metformin + các chất tương tự incretin: các chất tương tự GLP - 1 có tính ổn định

cao và các chất ức chế DPP - 4 là các thuốc mới được đưa vào sử dụng trong điều trị

có thể có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với metformin

- Metformin + nhóm ức chế SGLT 2: sự phối hợp này không những cải thiện việc

kiểm soát đường huyết mà còn có lợi trong việc giảm cân và giảm huyết áp độngmạch

- Sulfonylure + Acarbose hoặc TZD: sự phối hợp này làm tăng tiết insulin và cải

thiện mức độ nhạy cảm với insulin của tổ chức ngoại vi

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân cao tuổi ≥ 60 tuổi bị ĐTĐ type 2 được xác địnhđến khám và điều trị nội trú tại Khoa tim mạch lão học Bệnh viện đa khoa thành phốCần Thơ trong thời gian từ 01/03/2016 - 31/12/2016

3.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/02/2017 - 31/05/2017

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.

3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

BN cao tuổi ≥ 60 tuổi được chẩn đoán xác định là ĐTĐ type 2 đến khám bệnh; bác sĩchỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị nội trú

Được làm các xét nghiệm thường qui tại thời điểm lấy vào nghiên cứu: Đường huyếtlúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL - cholesterol, LDL -cholesterol, ASAT, ALAT, Creatinin, Ure

Được cân và đo huyết áp lúc khám

3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ nhưnhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trịHIV, thuốc chống thải ghép

Bệnh nhân tử vong không phải do ĐTĐ

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu mô tả, không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếukhảo sát (Phụ lục 1)

Trình tự thu thập số liệu để thực hiện các mục tiêu nghiên cứu được thực hiện như mô

tả trong hình 3.1 như sau:

Hình 3.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu

3.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu ngẫu nhiên trong khoảng thời gian 01/03/2016 - 31/12/2016 và thu nhậntoàn bộ các bệnh nhân thoả mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ

Cỡ mẫu thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu là 300 mẫu

3.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm lấy mẫu nghiên cứu

- Số BN có chỉ số xét nghiệm chức năng gan thận bất thường tại thời điểm lấy mẫunghiên cứu

3.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú

- Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 gặp trong nghiên cứu

- Liều dùng các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 cho BN cao tuổi trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị

- Lý do đổi phác đồ điều trị

- Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân

- Tính phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu

- Các biến cố bất lợi (AE) gặp trong quá trình nghiên cứu

đa khoa TP Cần Thơ năm 2016

Mục tiêu 2: đánh giá hiệu quả kiểm soát

ĐTĐ type 2 ở BN cao tuổi sử dụng thuốc

điều trị trước và sau khi xuất viện

- Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu giữa các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 vớicác thuốc điều trị bệnh mắc kèm.

- Danh mục các thuốc điều trị bệnh mắc kèm

3.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đái tháo đường type 2 trên bệnh nhân cao tuổi

sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện

- Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên

BN cao tuổi điều trị nội trú

- Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp

3.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

* Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp:

Trong nghiên cứu này, tôi xây dựng các tiêu chí dựa mục tiêu điều trị của Bộ Y tế đưa

ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 năm 2015 và hướng dẫn điều trịcủa ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016)

Bảng 3.1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ

có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5 % (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5 % (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu,

có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và < 130/80 mmHg cho người

có bệnh thận đái tháo đường.

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL - C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl).