Siêu âm màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

 Chứng minh sự hữu ích của việc xác định chính xác manh tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng của đại tràng trong chẩn đoán VRT...  Đa số trường hợp dễ dàng xác định được đại tràng lên: Có

SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

BS LÊ VĂN TÀI

BS NGUYỄN THIỆN HÙNG

BS PHAN THANH HẢI

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

MỤC ĐÍCH

 Dựa trên nguyên lý: Có hiện tượng dãn mạch

(vasodilatation) trong cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm Doppler màu đánh giá sự tăng tưới máu (hyperemia):

 VRT sung huyết

 VRT hoại tử chưa biến chứng thủng

 VRT hoại tử có biến chứng thủng

 Tìm sự khác biệt giữa: Áp-xe, đám quánh, đám quánh

áp-xe hoá, VPM khu trú, VPM toàn thể

 Chứng minh sự hữu ích của việc xác định chính xác manh tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng của đại tràng trong chẩn đoán VRT

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (1)

 Từ 12 /1998  12 /1999 : Khám tất cả bệnh nhân đau

bụng cấp và bán cấp: đau HCP, hạ vị, hông phải, quanh rốn, thượng vị, khắp bụng Có phản ứng thành bụng hay không, kèm sốt hay không, buồn nôn, ói mữa, tiểu khó

 Tiền cứu đối chiếu kết quả phẩu thuật với giải phẩu bệnh lý

 Siêu âm Doppler màu chẩn đoán 72 trường hợp VRT cấp, theo dõi được kết quả mổ 63 trường hợp: VRT cấp: 61

trường hợp:

 Giới: 32 nam (52%), 29 nữ (48%)

 Tuổi: 2  79

 12 trường hợp nhi 8 trai 4 gái

 Máy siêu âm: Toshiba: đầu dò 3,7 MHz, 6 MHz Chỉnh thông số sao cho nhạy với dòng chảy có vận tốc thấp

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (2)

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (3)

 Siêu âm đen trắng trước, bằng phương pháp ấn khám có mức độ (graded-compression technique) của Puylaert

 Đường kính RT bình thường : < 5 mm (trẻ em), < 7mm (người lớn), hình dạng có thể cong queo

 Chẩn đoán RT viêm: Khi có dấu hiệu trực tiếp:

 Dấu ngón tay (finger sign)

 Dấu hình bia (target sign)

 Dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) khi có biến chứng

áp-xe RT

 Dấu hiệu gián tiếp:

 Mạc nối lớn, ruột non đến bao quanh RT viêm

 Dầy mô mỡ sau phúc mạc quanh RT (VRTSMT)

 Dịch ổ bụng Sỏi phân

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (4)

 Doppler màu đánh giá hiện tượng hyperemia

trong vách RT có hay không Nếu có chia theo 3 mức độ:

 Ít (sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel)

 Trung bình (moderate): 3-4 pixels

 Nhiều (abundant hay scattered): > 4 pixels

 Doppler phổ đo vận tốc và chỉ số RI

 Đối với VRT hoại tử có biến chứng thủng  Tìm hiện tượng hyperemia quanh RT bao gồm dịch tụ khu trú quanh RT (áp-xe), vách ruột, mạc nối lớn bao quanh RT, cơ psoas.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (5)

 Vì RT và manh tràng có nhiều vị trí  Xác định chính xác vị trí manh tràng.

 Mặt cắt dọc ngoài từ HSP xuống HCP  Đại

tràng lên Manh tràng  Hồi tràng cuối (xoay sang mặt cắt ngang)  Ruột thừa.

 Tìm RT bằng những mặt cắt quanh manh tràng.

 Đa số trường hợp dễ dàng xác định được đại tràng lên: Có hình một chuổi cấu trúc echo dầy, có

dirty-shadowing là những hautration

 Hồi tràng cuối không có ngấn ngắn vào manh

tràng.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (6)

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP (7)

hồi tràng quặt ngược lên trên.

 Tìm kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng lên Tìm RT sau manh tràng (Mặt cắt dọc cạnh vách ngoài đại tràng lên và hướng xuyên sang trái, có thể cho bệnh nhân nghiêng trái)

 Tìm kỹ cạnh trong đại tràng lên  Tìm RT sau hồi tràng (Mặt cắt dọc bên song song đại tràng lên).

KẾT QUẢ (1)

• Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61 trường hợp VRT cấp (96.8%):

 60 trường hợp được mổ

 1 trường hợp không mổ vì khi theo dõi thấy phù hợp với đám quánh ruột thừa

 2 trường hợp mổ không do VRT.

KẾT QUẢ (2)

Hố chậu phải, bao gồm những trường

hợp manh tràng ở cao, ngang rốn

n = 46 (75%)

Sau hồi tràng (hướng lên vùng hạ

sườn phải)

n = 1 (2%)

Vị trí ruột thừa viêm

KẾT QUẢ (3)

 Giải phẫu bệnh lý:

 VRT sung huyết: 5 trường hợp

 VRT mũ (hoại tử): 54 trường hợp.

 VRT chưa thủng 42 trường hợp (65%).

 VRT thủng 17 trường hợp (35%)

 Hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): lớp Echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm mạc:

 Còn nguyên vẹn: 5 trường hợp

 Mất từng phần: 46 trường hợp

 Mất toàn bộ: 8 trường hợp.

KẾT QUẢ (4)

Còn nguyên vẹn

Không nguyên vẹn

Không thấy

KẾT QUẢ (5)

 VRT cấp chưa thủng: 42 trường hợp.

 Có hyperemia: 40 trường hợp (95%)

 Mức độ ít: 12 trường hợp (30%)

 Mức độ trung bình: 5 trường hợp (13%)

 Mức độ nhiều: 23 trường hợp (57%)

 Không có hyperemia: 2 trường hợp (5%)

 Vận tốc thấp: 7-33cm/s, trung bình 16 cm/s.

 Vận tốc tâm trương cao do dãn mạch  RI thấp: 0.43-0.79, trung bình: 0.6

KẾT QUẢ (6)

KẾT QUẢ (7)

 VRT cấp biến chứng thủng: 19 trường hợp, 17 trường hợp còn thấy RT và 2 trường hợp không thấy do RT vỡ vụn hoàn toàn.

 Có hyperemia: 11 trường hợp (58%)

 Mức độ ít: 3 trường hợp (27%),

 Mức độ trung bình: 2 trường hợp (18%),

 Mức độ nhiều: 6 trường hợp (55%),

 Không có hyperemia: 6 trường hợp (32%)

thấp như trong trường hợp VRT chưa biến chứng thủng.

 Lớp Echo dầy dưới niêm không còn nguyên vẹn: 2 trường hợp

 VPM khu trú: 2 trường hợp (11%) 1 trường hợp có

peripheral hyperemia, 1 trường hợp không có

 VPM toàn thể: 1 trường hợp (5%) không có peripheral hyperemia

 Đám quánh RT: 2 trường hợp (11%) không có peripheral hyperemia do hiện tượng viêm không nhiều và thuyên giảm

KẾT QUẢ (10)

KẾT QUẢ (11)

Giải phẩu bệnh

Hình ảnh Doppler màu

sung huyết

hoại tử

BÀN LUẬN (1)

 Triệu chứng lâm sàng VRT điển hình dễ chẩn đoán, tuy nhiên cũng có những trường hợp không điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót

 Trong đó: Một phần vì RT, có nhiều vị trí, và hình dạng cong quẹo bất thường Do đó để tìm RT  phải xác định chính xác manh tràng và đoạn cuối hồi tràng Cách thức nầy có độ chính xác cao:

96.8%, đặc biệt đối với RT sau manh tràng quặt ngược triệu chứng đau không rõ ràng, không có

phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ lầm với cơn

đau quặn thận, viêâm đại tràng phải, viêm tụy cấp.

 Vị trí manh tràng Vị trí RT so với đại tràng lên.

 Có dấu ngón tay (Finger sign), dấu hình bia (Target sign)?

 BS lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm VRT (Finger sign và target sign) Nếu BS lâm sàng không nhận biết được hình ảnh RT viêm  CT bụng để có chẩn đoán chính xác

BÀN LUẬN (3)

BÀN LUẬN (4)

 VRT cấp đa số trường hợp có tăng tín hiệu màu trong

vách RT, do RT viêm có hiện tượng dãn mạch máu 

tăng tưới máu (hyperemia) 84%

 VRT chưa thủng 95% có hyperemia

 VRT biến chứng thủng 58% có hyperemia, số liệu nầy cao hơn so với y văn

 VRT cấp không có hyperemia chỉ có 16%

 VRT chưa thủng 3% không có hyperemia

 VRT biến chứng thủng 13% không có hyperemia

 VRT hoại tử: khi thấy lớp dưới niêm mất liên tục trên

siêu âm đen trắng Mạch máu ruột thừa chủ yếu ở lớp dưới niêm  khi không thấy lớp dưới niêm  mạch máu

bị phá hủy gần như toàn bộ  không có tín hiệu màu

BÀN LUẬN (5)

 Có 8 trường hợp: siêu âm đen trắng (gray-scale): không thấy lớp echo dầy dưới niêm tương ứng với VRT hoại tử toàn bộ lớp niêm mạc và lớp dưới

niêm mạc

 Siêu âm Doppler màu:

 6 trường hợp không có tín hiệu màu

 2 trường hợp vẫn có tín hiệu màu

 2 trường hợp lớp echo dầy dưới niêm mất không hoàn toàn, tương ứng với VRT hoại tử không toàn bộ, Siêu âm Doppler màu: không có tín hiệu màu

BÀN LUẬN (6)

 Chẩn đoán chính xác trước mổ giúp ích rất nhiều cho điều trị Vì: Áp-xe mổ dẫn lưu mũ, đám

quánh không mổ cấp cứu, VPM khu trú, đám

quánh áp-xe hoá cho kháng sinh trước sau đó mổ dẫn lưu và cắt ruột thừa sau Thực tế theo dõi có một số trường hợp cắt được ruột thừa.

 Doppler màu sẽ cũng cố thêm cho hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): có nhiều tín hiệu màu trong các cấu trúc bao quanh RT viêm hoại tử

biến chứng thủng, đặc hiệu cho áp-xe là có tăng tín hiệu màu ở ngoại vi quanh ổ áp-xe

(peripheral hyperemia) (100%)

KẾT LUẬN (1)

 Siêu âm giúp ích rất nhiều cho những trường hợp VRT không điển hình: phản ứng thành bụng không rõ do bệnh nhân uống thuốc, do cơ địa Do

vị trí RT: RT sau manh tràng quặt ngược, RT vùng chậu, RT hướng lên rốn hay vùng thượng vị (RT sau hồi tràng)

 Xác định chính xác manh tràng và hồi tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng đại tràng kết hợp với phương pháp ấn khám có mức độ của Puylaert  cải thiện độ chính xác của chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 96.8%

 Siêu âm đen trắng và siêu âm màu có độ nhạy như nhau trong chẩn đoán VRT Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số VRT cấp có tăng tín hiệu màu trong vách RT, vận tốc thấp, chỉ số kháng RI thấp Khi RT viêm hoại tử toàn bộ lớp dưới niêm  không có hyperemia (do mạch máu bị phá huỷ toàn bộ) Siêu âm Doppler màu thêm dữ liệu cho siêu âm đen trắng.

 Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh RT viêm có biến chứng thủng giúp phân biệt: Áp-xe, Đám quánh, Đám quánh áp-

xe hóa, VPM khu trú  xử trí thích hợp đã được kiểm

chứng qua phẩu thuật Hình ảnh tăng tín hiệu màu ở ngoại

vi quanh ổ áp-xe RT có độ chuyên biệt cao (100%)

KẾT LUẬN (2)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jeffrey RB: Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls

• 4        Nguyen quy K: Utrasound diagnosis of appendicitis: usefullness and limits 1/1994

• 5        Patriquin HB: Appendicitis in children and young aldults: Doppler

• sonographic - pathologic correlation, AJR 166:629, 1996

• 6        Puylaert JBCM: Sonography and acute abdomen: practical consideration

• AJR 168:179, 1997

• 7        Puylaert JBCM: Acute appendictis: US evaluation using graded compression.

• Radiology 158:355, 1986

• 8        Quillin SP: Diagnosis of appendiceal abscess in children with acute appendicitis:

• value of color Doppler sonography AJR 164:1251, 1995

• 9        Rapp C: Sonography of the appendix (12/1997):http://www.acuson.com/cgi- bin/ques8.cgi

• 10    Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children: spectrum of sonographic

• findings AJR 161:147, 1993

• 11    Worrell JA: Graded compression ultrasound in the diagnosis of appendicitis: A

• comparion of diagnostic criteria J Ultrasound Med 9:145, 1990

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI QUÝ ANH CHỊ !