Bài viết trình bày việc xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRTC). Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, sự kết hợp siêu âm và CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Mai Công Sao*, Lê Som Lan**, Lâm Nguyễn Nhã Trúc**, Nguyễn Đình Thái***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính vùng bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp (VRTC)
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 170 trường hợp gồm 57 (33,5%) nam và 143 (66,5%)
nữ, tuổi trung bình 38,02 (16 – 86) được chẩn đoán đau hố chậu phải, nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 01/03/2014 đến 31/05/2014 Bệnh nhân được siêu âm 100% và chụp cắt lớp vi tính có chọn lọc (82 = 48%) vùng bụng để chẩn đoán nguyên nhân
Kết quả: Trong 170 trường hợp (TH) nghi ngờ VRT có 118 bệnh nhân đã được phẫu thuật xác định viêm
ruột thừa, siêu âm chẩn đoán đúng 96, chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ở 40 bệnh nhân, chẩn đoán đúng 39 (97,5%) TH viêm ruột thừa Ở 52 TH không phải viêm ruột thừa, siêu âm có dấu hiệu viêm ruột thừa trong 2
TH và CLVT 2 TH Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của siêu
âm và CLVT lần lượt là (%): 81,4; 96,2; 86,5; 98,0; 69,4 và 97,6; 95,2; 96,3; 95,1; 97,6
Kết luận: Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa, sự kết hợp
siêu âm và CLVT giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng viêm ruột thừa
Từ khóa: Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, viêm ruột thừa, đau hố chậu phải
ABSTRACT
THE VALUE OF ABDOMINAL ULTRASOUND AND MULTIDETECTOR CT
FOR DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS
Mai Cong Sao, Le Som Lan, Lam Nguyen Nha Truc, Nguyen Dingh Thai
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 105 – 108
Objectives: To determine the value of Abdominal ultrasound (US) and multidetector CT in diagnosis of
acute appendicitis
Methods: We performed cross - sectional study during 3 months (1/3/2014-31/5/2014), the study group was
comprised of 170 consecutive patients (57(33.5%) males and 143 (66.5%) females, mean age 38.02 (16 – 86 years) who are undertaken ultrasound and some of them performed CT- Scanner to diagnose the causes of right iliac fossa pain and were suspected of having appendicitis, at University Medical Center, HCMC
Results: The 170 case with suspected of having appendicitis clinical diagnosis had 118 appendicitis patients
In 118 cases of acute appendicitis, US showed findings of appendicitis in 96 cases CT showed findings of appendicitis in 39/40 cases In 52 cases of right iliac fossa pain without appendicitis, US showed findings of appendicitis in only 2 cases, CT scan in only 2 cases So, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predict value and negative predict value of US and CT in diagnosis of acute appendicitis were, (%): 81.4; 96.2; 86.5; 98.0; 69.4 and 97.6; 95.2; 96.3; 95.1; 97.6 respectively
*Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Đại học Y Dược TPHCM
**Khoa Chăm sóc Sức khỏe theo yêu cầu - BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược Thái Bình
Tác giả liên lạc: BS.CKII Mai Công Sao, ĐT: 0963057953, Email: saolan1622008@gmail.com.vn
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
Conclusions: Using CT scan to appendicitis diagnosis having accuracy rate more than the Abdominal
ultrasound
Keywords: Ultrasound, CT - Scanner, appendicitis, right iliac fossa
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa
rất thường gặp, chiếm khoảng 60 - 70% phẫu
thuật cấp cứu ổ bụng Chẩn đoán và điều trị sớm
là yếu tố quan trọng hàng đầu nhằm giảm thiểu
những biến chứng xảy ra Chẩn đoán lâm sàng
trong những trường hợp điển hình thường
không khó, nhưng lâm sàng điển hình chỉ 50 -
60%(6)
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã
giúp nhiều cho chẩn đoán viêm ruột thừa Siêu
âm trước mổ giúp giảm tỉ lệ mổ sai viêm ruột
thừa còn 4,7%(10) Hạn chế của siêu âm là phụ
thuộc vào người làm, máy và tình trạng bệnh
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) giúp chẩn đoán
viêm ruột thừa ngày càng chính xác, độ nhạy có
thể đạt 90 - 100%(3) Kết hợp siêu âm và CLVT có
chọn lọc, trong chẩn đoán viêm ruột thừa sẽ làm
tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác Ở Việt Nam chưa
có tác giả nào nghiên cứu về sự kết hợp của hai
kỹ thuật hình ảnh này trong chẩn đoán viêm
ruột thừa, vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài
“Xác định giá trị của siêu âm và chụp cắt lớp vi
tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp” với
mục tiêu:
Phân tích đặc điểm hình ảnh siêu âm, cắt lớp
vi tính của viêm ruột thừa cấp
Xác định giá trị chẩn đoán của siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính trong viêm ruột thừa cấp,
đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
170 bệnh nhân (> 16 tuổi), được chẩn đoán
lâm sàng là theo dõi VRT, vào khoa Cấp cứu
hoặc phòng khám Tiêu hóa thuộc bệnh viện Đại
học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời
gian từ 1/ 3/2014 đến 31/5/2014 Được làm SA
hoặc vừa làm SA vừa chụp CLVT vùng bụng
chậu tìm ruột thừa
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chia 2 nhóm:
Nhóm 1: được phẫu thuật cấp cứu cắt RT và
có kết quả giải phẫu bệnh lý là VRT
Nhóm 2: không phẫu thuật hoặc có phẫu
thuật mà kết quả cuối cùng không phải VRT
Tiêu chuẩn loại trừ
Không chụp siêu âm hay CLVT của bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM, không có kết quả chẩn đoán mô bệnh học, bệnh lý khác của ruột
thừa: Carcinoma, u nhầy…
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang, phân tích Sử dụng máy siêu âm Logiq P5, máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 64 lát Áp dụng kỹ thuật siêu âm có
ép của Puylaer và chụp CLVT có thuốc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Giới
Trong 170 bệnh nhân có: Nam: 57 (33,5%), Nữ: 143 (66,5%)
Tuổi
Nhỏ nhất: 16 tuổi, lớn nhất: 86 tuổi Trung bình: 38 ± 15 tuổi
Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm
và CLVT
Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu
âm và CLVT
Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%)
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học
Đặc điểm SA: n (%) CLVT: n (%)
Nhận xét: Đường kính ruột thừa viêm ≥
6mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm, thâm nhiễm mỡ
trên SA và CLVT đều gặp với tỷ lệ cao
Bảng 2: Kết quả chẩn đoán SA và CLVT ở nhóm
không phẫu thuật
Chẩn đoán Siêu âm
(n=52)
CT (n=42)
Nhận xét: CLVT xác định được tỷ lệ bệnh
nhiều hơn siêu âm Viêm túi thừa siêu âm
không chẩn đoán được trường hợp nào, CLVT
5 trường hợp
Xác định giá trị chẩn đoán VRT của siêu âm và
chụp CLVT
Bảng 3: Tổng hơp giá trị các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh (%)
Phương
tiện
Độ
nhạy
Độ đặc hiệu
Độ chính xác
Giá trị tiên đoán dương
Giá trị tiên đoán âm
Nhận xét: Chụp CLVT có độ nhạy, độ chính
xác, giá trị tiên đoán âm cao hơn siêu âm, độ đặc
hiệu và giá trị tiên đoán dương tương đương với
siêu âm Kết hợp cả hai phương tiện chẩn đoán
thì giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn rất cao
BÀN LUẬN
Đặc điểm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính của
VRTC
Các đặc điểm hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa
Đường kính RT
Tiêu chuẩn đường kính RT ≥ 6 mm để chẩn đoán VRT đã trở thành tiêu chuẩn chính, có độ nhạy rất cao, chúng tôi có 96,5% RT viêm có đường kính ≥ 6 mm, trung bình là 9,81 ± 2,79, cao nhất nằm trong khoảng từ 8 – 11 mm (61,2%) Thành ruột thừa dày đó ≥ 3 mm là 83,33%, trung bình là 3,41 ± 1,10 mm, từ 3 – 4 mm chiếm ưu thế
= 73,08% Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như Pinto, Rettenbacher(11,13)
Các dấu hiệu gián tiếp
So với nghiên cứu của Mai Thế Khải thì nhiều dấu hiệu của chúng tôi khá tương đồng, dấu hiệu thâm nhiễm mỡ của chúng tôi có giá trị cao hơn Tỷ lệ thấy sỏi phân của chúng tôi và Mai Thế Khải là tương đương Sỏi phân ít thấy là
do dễ lầm với bọt khí cũng tăng âm với bóng lưng “dơ” Hạch mạc treo trong nghiên cứu của chúng tôi, Mai Thế Khải, đều cho thấy có tỷ lệ rất thấp < 10%, ít có giá trị trong chẩn đoán VRT(7) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi
Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính
Tương tự như siêu âm Đường kính RT luôn luôn được giới hình ảnh xem xét đầu tiên để chẩn đoán VRT Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Phước Thuyết(9)
Tăng quang thành ruột thừa: Chúng tôi gặp 87,5% trường hợp tăng quang thành RT Nguyễn Phước Thuyết gặp trong 93%, Choi thấy dấu hiệu này có tần xuất thứ 4 sau đường kính RT, dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu này của tác giả trong chẩn đoán VRTC đạt 75% và 85%(4,9) Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh RT: Đây là dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC Nguyễn Phước Thuyết gặp thâm nhiễm mỡ trong 84%, chúng tôi gặp 85%, cũng không khác biệt nhau Choi (2003) đã xác định giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu phụ trên CLVT, trong chẩn đoán VRTC và thấy độ nhạy,
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
độ đặc hiệu, độ chính xác của các dấu như sau:
thâm nhiễm mỡ 87%, 74%, 87%, dày thành: 66%,
96%, 87% và tăng quanh thành: 75%, 85%, 82%
Theo tác giả này thì thâm nhiễm mỡ có độ nhạy
cao hơn hai dấu hiệu kia(4,9)
Ngoài ra, sỏi phân là dấu hiệu quan trọng, vì
nó được cho là một trong các nguyên nhân gây
tắc nghẽn lòng RT Trên CLVT sỏi phân dễ nhận
biết nhờ sự tăng đậm độ hơn tất cả các bộ phận
khác của ổ bụng, Nguyễn Phước Thuyết gặp
26,3%(9)
Giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của SA và
chụp CLVT
Độ nhạy và chính xác của siêu âm trong
nghiên cứu của chúng tôi tương đương với
Pacharn và Al-Ajerami, cao hơn của các tác giả
khác Theo Pinto F (2013), thì giá trị chẩn đoán
của siêu âm trong VRTC, rất thay đổi tùy theo
từng báo cáo của các tác giả, dao động từ 44%
đến 100% cho độ nhạy và từ 47% đến 99% cho
độ đặc hiệu(10) Điều này chứng tỏ sự phụ
thuộc vào nhiều yếu tố của siêu âm trong chẩn
đoán VRT
Về CLVT, các giá trị của chúng tôi khá cao,
không khác biệt đáng kể so với các tác giả khác
trên thế giới Chụp CLVT trong chẩn đoán VRT
có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm, kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Gaitini(5)
Bảng 4: Giá trị chẩn đoán SA kết hợp CLVT so sánh
với các tác giả khác
Số BN Độ
nhạy
Độ đặc hiệu
Độ chính xác
GTTĐ dương
GTTĐ
âm
So với hai tác giả này, kết quả của chúng tôi
cao tương đương(11,13)
Nhìn chung các nhà hình ảnh học đều muốn
có một sự kết hợp hoàn hảo, giữa lâm sàng và
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, sao cho
hiệu quả chẩn đoán cao nhất
KẾT LUẬN
Kết hợp giữa siêu âm và chụp CLVT có chọn lọc để chẩn đoán viêm ruột thừa, giúp khắc phục những hạn chế của siêu âm, làm tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa, giúp điều trị VRT hiệu quả hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Andersson RE, Hugander A (1992) “Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of
the patient and with appendicectomy rate” Eur J Surg, 158(1), 37-41
2 Chang CC, Wong YC (2013) “Computed Tomography Diagnostic Values of Acute Appendicitis in Different Patient
Subgroups” J Radiol 38(1) 9-14
3 Chiu Y.H., (2013) “Whether Intravenous Contrast is Diagnosis
of Acute Appendicitis—Pictorial Essay” Academic Radiology,
20(1), 73-77
4 Choi D (2003), "The most useful findings for diagnosing acute
appendicitis on contrast-enhanced helical CT" Acta Radiologica,
44(6), 574-582
5 Gaitini D (2008), “Diagnosing Acute Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT Compared
with Surgery and Clinical Follow-Up”, Am J Roentgenol, 190(5)
1300-1306
6 Lê Nữ Hòa Hiệp (2003), Viêm ruột thừa cấp, Bệnh học ngoại
khoa tiêu hóa Nhà xuất bản Y học tr 143-149
7 Mai Thế Khải (2012), Giá trị của siêu âm 2D trong chẩn đoán
viêm ruột thừa, Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(1) tr 203-207
8 Mardan MAA (2007) Role of ultrasound in acute appendicitis J
Ayub Med Coll Abbottabad; 19(3): pp 72-9
9 Nguyễn Phước Thuyết (2012), Đặc điểm hình ảnh viêm ruột
thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính, Luận văn chuyên khoa II
chẩn đoán hình ảnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
10 Pinto F (2013), “Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of
acute appendicitis in adult patients: review of the literature”,
Critical Ultrasound Journal, 5 (1), 52
11 Poletti PA (2011) “Acute appendicitis: prospective evaluation of
a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT
to reduce the need of standard CT” Eur Radiol, 21: pp 2558–
2566
12 Rettenbacher T (2001) “Outer Diameter of theVermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US”
Radiology, 218, 757–762
13 Toorenvliet BV (2010) “Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography or the Diagnosis of Acute
Appendicitis” World J Surg 34 2278–2285
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018