bài giảng siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa

Trong những trường hợp nầy siêu âm sẽ giúp chẩn đoán loại trừ những bệnh lý liên quan đến hệ tiết niệu, túi mật, phụ khoa, phân biệt viêm túi thừa đại tràng, viêm bờm mỡ, viêm mỡ thành b

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

VIÊM RUỘT THỪA

Viêm ruột dư là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khi lâm sàng điển hình dễ chẩn đoán

Tuy nhiên có những trường hợp không điển hình như phản ứng thành bụng không rõ, không đau ở hố chậu phải, không sốt, hay biểu hiện bởi tiêu chảy, tiểu khó Đó là do cơ địa, do dùng thuốc hay do ruột thừa có nhiều vị trí như sau manh tràng, ở cao, ở vùng chậu hay ruột thừa hướng ra rốn Trong những trường hợp nầy siêu âm sẽ giúp chẩn đoán loại trừ những bệnh lý liên quan đến hệ tiết niệu, túi mật, phụ khoa, phân biệt viêm túi thừa đại tràng, viêm bờm mỡ, viêm mỡ thành bụng và giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cũng như những biến chứng : viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa

HÌNH ẢNH SIÊM ÂM VIÊM RUỘT THỪA

1 SIÊU ÂM B-MODE

Phương tiện và kỹ thuật khám :

Dùng đầu dò linear có độ ly giải cao : 5 - 7.5 MHz, đối với những bệnh nhân thành bụng dầy có thể dùng đầu dò 3.75 MHz

Áp dụng kỹ thuật ấn khám có mức độ (graded compression technique), kỹ thuật nầy giúp tìm phản ứng đau, làm bớt hơi và dịch trong lòng ruột nên cấu trúc cần quan sát sẽ gần đầu dò hơn, do đó hình ảnh rõ hơn

Tìm ruột thừa : có nhiều cách, cách dễ nhất là tìm manh tràng

Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường:

 Ruột thừa bình thường có dạng hình cong (curve) hay ngoằn ngoèo (tortuous) Ở trung tâm là cấu trúc mỏng echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc và dưới niêm, được bao quanh bởi lớp echo kém tương ứng với lớp cơ muscular propria, và ngoài cùng là lớp thanh mạc mỏng echo dầy

 Đường kính < 5mm (ở trẻ em) và nhỏ hơn 7mm (ở người lớn)

Ở trẻ em thấy được 3/4 (Rapp C.), 56%

 (104/187 ca theo CJ Sivit), ở người lớn thấy ít hơn khoảng 1/2 (Rapp C.)

Các triệu chứng siêu âm viêm ruột thừa

Triệu chứng trực tiếp :

dịch tiết trong lòng hay mủ, đè đau, không xẹp (Mc Burney sign on ultrasound dương tính), có hình dạng giống ngón tay

dịch hay mủ trong lòng có dấu hình bia (với điều kiện cấu trúc echo dầy của lớp dưới niêm còn nguyên vẹn)

lưng có thể có 1 hay nhiều sỏi phân Có sỏi phân trong lòng ruột thừa là chắc chắn có viêm ruột thừa do cơ chế gây nghẹt ( theo CJ.Sivit)

Triệu chứng gián tiếp :

 Lớp echo dầy quanh ruột thừa hay manh tràng do viêm phù nề mỡ mạc treo ruột thừa hay mạc nối đến bao quanh gặp trong viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử

 Có các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm, gặp trong viêm ruột thừa hoại tử hay chưa hoại tử, các quai ruột nầy vách có thể dầy và giảm nhu động do mất trương lực (atonic)

 Dịch khu trú quanh ruột thừa viêm hay dịch tự do

 Hạch mạc treo do viêm phản ứng

Hình ảnh viêm phúc mạc, áp xe, đám quánh ruột thừa

VIÊM PHÚC MẠC: thấy ruột thừa viêm hoại tử, có dịch lợn

cợn giữa các quai ruột ở hố chậu phải và vùng chậu, các quai ruột liệt và vách có thể dầy do viêm phản ứng

ÁP - XE RUỘT THỪA: thấy tụ dịch lợn cợn quanh ruột thừa

viêm hoại tử, được bao bọc bởi mạc nối lớn và ruột non: dấu coffee-bean, ruột thừa hoại tử và mủn nát hoàn toàn không có dấu coffee bean Những trường hợp không còn thấy ruột thừa thì sỏi phân nằm trong khối áp - xe giúp chẩn đoán xác định là áp-xe ruột thừa Nếu không thấy ruột thừa hay sỏi

phân thì cần chẩn đoán phân biệt với áp - xe phần phụ

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA: thấy hình ảnh mạc nối lớn

và các quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử tạo thành khối Tương tự như trên ta cần phải thấy ruột thừa hay sỏi phân nằm trong đám quánh Nên kết hợp với thăm khám lâm sàng là sờ khối rõ

Đám quánh ruột thừa có mạc nối lớn và ruột non bao quanh

2.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀU VIÊM RUỘT THỪA

ở ruột thừa bình thường Siêu âm dạng phổ không có và rất ít khi có thể bắt được phổ với RI cao > 0.8 - 1 do diastolic flow thấp

 Khi ruột thừa viêm có hiên tượng dãn và tăng sinh mạch máu (vasodilation) nên có tăng tín hiệu màu theo 3 mức độ: ít (1- 2 pixel) , trung bình (3 - 4 pixel) và nhiều > 4 pixel, dạng phổ RI thấp: 0,4 - 0,77 trung bình 0,54 (theo PATRIQUIN HB) (H.5,6) Theo QUILLIN SP thì có dạng scattered hay focal hyperemia trên siêu âm màu

 Khi ruột thừa viêm hoại tử, thường thì hoại tử ở đầu (tip): hoại tử khu trú, ở vùng nầy không thấy hay ít tín hiệu màu do những mạch máu bị phá hủy, không có hay ít tín hiệu màu cũng có thể do ruột thừa viêm nhẹ hay ở giai đoạn sớm

CDI có hyperemia với nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa viêm cấp

Áp - xe ruột thừa: Có hiện tượng tăng tưới máu

(hyperemia) ở chu vi hay trung tâm hay vừa có hyperemia

ở chu vi và trung tâm

Đám quánh ruột thừa: Tăng tưới máu (Hyperemia) mức

độ ít

Đám quánh ruột thừa áp-xe hoá: Tăng tưới máu

(hyperemia) mức độ nhiều

Viêm phúc mạc ruột thừa: Có tăng tưới máu những cấu

trúc ở hố chậu phải như vách ruột, mô mềm

CDI có hyperemia ,nhiều tín hiệu màu xung quanh áp-xe ruột thừa

NHỮNG CẠM BẪY (PITFALLS) TRONG SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA (B - MODE)

ÂM TÍNH GIẢ :

tự do ruột thừa bị viêm phần còn lại kích thước ruột thừa có thể bình thường, do đó phải đánh giá hết chiều dài ruột thừa

sau manh tràng quặt ngược lên trên và ở sau manh tràng

do đó phải cắt dọc bên hông hay ở phía sau và khảo sát cao lên trên

 VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ VÀ THỦNG: Hình ảnh ruột

thừa không thấy rõ

hợp ruột thừa viêm trong lòng có nhiều hơi khó khảo sát

Đường kính ruột thừa viêm có thể 1 - 2 cm, do đó dễ lầm với ruột non Để tránh lầm với ruột non ta phải tìm được đầu tự

do bít

DƯƠNG TÍNH GIẢ :

hố chậu phải, siêu âm thấy viêm ruột thừa (đường kính khoảng 9 mm), không có sỏi phân, theo dõi thấy bênh nhân bớt đau nên không mổ, vài tuần sau, siêu âm thấy kích thước ruột thừa nhỏ lại trong giới hạn bình thường

ngã âm đạo sẽ thấy rõ ứ dịch vòi trứng

dưới niêm của ruột thừa

phần phụ, chỉ có lớp thanh mạc của ruột thừa bị ảnh hưởng viêm phù nề, lớp dưới niêm còn nguyên vẹn

Độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác

Năm Số

ca

Sensitivity (%)

Specificity (%)

Accuracy

%)

Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn còn là vấn đề

khó.Thực tế cho thấy vẫn còn biến chứng viêm phúc mạc, áp - xe, đám quánh ruột thừa dù rằng bệnh nhân trước đó đã được khám lâm sàng và siêm âm Do đó trước bênh nhân đau bụng cấp khi làm siêu âm đừng quên bệnh lý viêm ruột thừa cấp và trong điều kiện có siêu âm màu nên kết hợp siêu âm B - mode với siêu âm màu để có thêm dữ liệu cho chẩn đoán

Viêm túi thừa đại tràng (Diverticulitis)

Viêm bờm mỡ (appendagitis)

Siêu âm: Mặt cắt dọc ¼ bụng dưới trái thấy cấu trúc echo dầy,

hình oval, đè đau, không xẹp trước đại tràng xuống Kích thước: 4,3

x 2,2 cm.

Uống thuốc 2 ngày không giảm đau  siêu âm.

Viêm mỡ thành bụng (panniculitis)