Siêu âm chẩn đoán bệnh lý ruột thừa

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM Kỹ thuật thăm khám:  Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu dò convex 3.5MHz,cho bệnh nhân tiểu bớt,dùng đầu dò 7.5MHz để thăm khám ruột thừa.. CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂMVIÊM RU

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ RUỘT THỪA

BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TPHCM

ĐẠI CƯƠNG

 Nói đến bệnh lý Ruột thừa,trước tiên phải

nói đến Viêm ruột thừa cấp và các biến

chứng của nó(10):

 Viêm ruột thừa hoại tử

 Viêm phúc mạc ruột thừa

 Đám quánh ruột thừa(phlegmon)

 Áp-xe ruột thừa(abscess)

ĐẠI CƯƠNG

 Tiếp đến là một vấn đề khá thú vị:Viêm ruột thừa tự khỏi (Spontaneously resolving

appendicitis)

 Ngoài ra còn phải nói đến U (4,6,10) :

 Thường gặp nhất là U nhầy ruột thừa

(Appendiceal Mucocele)

 Ngoài ra còn có Carcinoid tumor,

Lymphoma…

 Bệnh ít gặp hơn ở trẻ em và người già, nhưng

ở hai nhóm tuổi này,tỉ lệ tử vong lại cao nhất

vì các biến chứng của VRT(8)

hình ảnh đóng một vai trò nhất định(3,15).

 Tỉ lệ tử vong chung là 1%,chủ yếu là do biến chứng thủng(8,11)

ĐẠI CƯƠNG

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

GIẢI PHẪU HỌC(7)

SINH LÝ BỆNH

 Do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa(8,9):

 60% do tăng sinh mô lympho

 30% do sỏi ruột thừa

 10% do các nguyên nhân khác

(Ascaris,u,dị vật…)

SINH LÝ BỆNH

 Sự tắc nghẽn  Tăng áp lực trong lòng ruột thừa  Vi khuẩn nhân lên,xâm lấn thành ruột thừa  Ruột thừa viêm cấp  Cuối cùng là hoại tử và thủng ruột thừa(8)

LÂM SÀNG(8,15)

BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH

 Khởi đầu đau vùng thượng vị,sau đó chuyển xuống HCP

 Buồn nôn hoặc nôn ói

 Chán ăn thường gặp đến nỗi nếu bệnh nhân đói cần phải nghi ngờ chẩn đoán VRT cấp

LÂM SÀNG(8,15)

BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH

 Thân nhiệt bình thường hoặc hơi tăng, nếu sốt cao cần phải nghĩ đến biến chứng thủng

 BC thường tăng,ưu thế Neutrophile,nếu BC>20

000 báo động khả năng thủng

 Thăm khám:Mc Burney’s sign(+)

LÂM SÀNG(1)

TIÊU CHUẨN ALVARADO

 Dấu hiệu cơ năng:

 Buồn nôn hoặc nôn ói 1

LÂM SÀNG(1)

TIÊU CHUẨN ALVARADO

 Dấu hiệu thực thể:

CHẨN ĐOÁNVAI TRÒ CỦA CĐHA (13,20)

1.X quang qui ước:

-Ít có giá trị chẩn đoán,trừ khi thấy được sỏi ruột thừa cản quang

CHẨN ĐOÁNVAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM (29)

Without presurgical US With presurgical US

CHẨN ĐOÁNVAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM (34)

Tác giả Năm Số ca Sensitivity

(%) Specificity(%) Accuracy(%)Puylaert

60 111 90 200 465

89 75 89 68 70

100 100 95 98 95

95 88 93 92 85

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Kỹ thuật thăm khám:

 Sau khi thăm khám tổng quát bằng đầu

dò convex 3.5MHz,cho bệnh nhân tiểu

bớt,dùng đầu dò 7.5MHz để thăm khám ruột thừa

 Đặt đầu dò ở vùng HSP cắt dọc xuống

HCP cố gắng xác định vị trí của đại

tràng,manh tràng

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐƠN THUẦN

 Kỹ thuật thăm khám:

 Để tránh khí trong các quai ruột non che khuất đại tràng,ta nên cắt vùng mạn sườn

P theo mặt phẳng vành(coronal) hoặc mặt phẳng nghiêng(giữa coronal và sagittal)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Kỹ thuật thăm khám:

 Thấy được những cấu trúc hồi âm echo

dày có bóng lưng dơ.Đó chính là khí trong đại tràng lên được ngăn ra bởi các rãnh

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Kỹ thuật thăm khám:

 Đặc biệt chú ý vùng giữa cơ thành

bụng,cơ thăn và các mạch máu vùng

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Kỹ thuật thăm khám:

 Nếu ruột thừa không ở vị trí bình thường thì manh tràng là chìa khóa,cần tìm quanh manh tràng,xác định 1 cấu trúc ống 1 đầu bịt,1 đầu gắn vào manh tràng

 Đặc biệt bệnh nhân đau nhiều ở hông P, cần tìm ruột thừa sau manh tràng bằng những lát cắt dọc theo mặt phẳng vành và nghiêng để khảo sát vùng sau đại tràng lên

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Kỹ thuật thăm khám:

 Đè ép từ từ xem bóng nghi là ruột thừa có

xẹp không?Bệnh nhân có đau chói không?

(Sono-Mc Burney’s sign)

 Tìm hạch,dịch và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa viêm

 Khảo sát vách manh tràng nơi xuất phát ruột thừa,vách hồi tràng cuối

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Hình ảnh ruột thừa bình thường:

 Thấy được trên siêu âm khoảng 2-35% (tùy theo tác giả) ở người lớn,nhưng thấy đến 50%

ở trẻ em

 Cắt ngang:hình bia với những vòng đồng tâm xen kẽ echo dày-echo mỏng

 Cắt dọc:hình ngón tay

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Hình ảnh ruột thừa bình thường:

 Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt ngang ruột thừa,nếu thấy hình oval toàn bộ ruột thừa,thì có thể chẩn đoán loại trừ VRT cấp

 Còn nếu như lát cắt ngang cho hình tròn thì ruột thừa có thể đang viêm,mà cũng có thể bình thường

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Hình ảnh ruột thừa bình thường:

 Nó chỉ bị đè ép một phần,chứ không xẹp

hoàn toàn như quai ruột non

 Cũng khác với ruột non là nó hoàn toàn

không có nhu động

 Nó có một đầu tận,trong khi ruột non có hai đầu mở

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Tương quan Mô học và Siêu âm:

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Dấu hiệu tại ruột thừa:

1.Khẩu kính ruột thừa >6mm,vách ruột thừa >3mm.

2.Đè ép không xẹp

3.Đau chói khi đè épSono-Mc Burney’s sign(+).

4.Sỏi ruột thừa:thấy được ở khoảng 30% bệnh nhân VRT cấp,sỏi cản âm,có bóng lưng,thường nằm ở gốc ruột thừa.

5.Doppler:Tăng tín hiệu màu ở lớp dưới niêm,vì mạch máu của ruột thừa chủ yếu nằm ở lớp dưới niêm.

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Color Doppler và Power Doppler không

cho tín hiệu màu ở ruột thừa không viêm

 Khi ruột thừa viêm,sẽ có tín hiệu màu

theo ba mức độ:

 Ít:1-2 pixel

 Vừa:3-4 pixel

 Nhiều:>4 pixel

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Pulse Doppler:Rất ít khi bắt được phổ khi ruột thừa không viêm

 Bình thường vận tốc dòng chảy vào thời kỳ tâm trương rất thấp hoặc bằng 0

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Dấu hiệu ngoài ruột thừa:

1.Hạch quanh ruột thừa.

2.Dày vách manh tràng,chỗ gốc ruột thừa viêm.

3.Dày vách hồi tràng cuối do viêm lan toả.

4.Dịch tự do vùng HCP.

5.Viêm nhiễm vùng HCP có thể gây Liệt ruột cơ năng hoặc Tắc ruột non do phù nề hồi tràng cuối.Tuy vậy Liệt ruột cơ năng hoặc Tắc ruột non thường thấy ở

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

 Dấu hiệu chẩn đoán:

1.Mất liên tục hoặc mất hoàn toàn lớp echo dày dưới niêm.

2.Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (bình thường echo

phản với hình ảnh echo kém của Viêm ruột thừa hoại tử.

3.Doppler:Không còn tín hiệu màu ở lớp dưới niêm

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

-Nếu ruột thừa hoại tử hoàn toàn,không

được sỏi ruột thừa bên trong ổ abscess (vì abscess HCP có thể là của ruột thừa,có

thể được hình thành bởi Bệnh Crohn,

Carcinoma manh tràng thủng,hoặc Viêm túi thừa manh tràng…)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Sau khi ruột thừa vỡ,abscess có thể hình thành ở nhiều vị trí khác nhau:

1.Dưới hoành.

2.Dưới gan.

3.Giữa các quai ruột.

4.Quanh ruột thừa.

5.Túi cùng Douglas.

CHẨN ĐOÁN X QUANG

CHẨN ĐOÁN X QUANG

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (Spontaneously

 Viêm ruột thừa tự khỏi không phải là hiếm

gặp.Một nghiên cứu cho thấy nó chiếm 1/13 số trường hợp Viêm ruột thừa cấp

 Tuy vậy nó có tỷ lệ tái phát khá cao: 38%

Phần lớn tái phát trong vòng 1 năm

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

 Riêng đối với bệnh nhân Nam,khẩu kính ruột thừa viêm>8mm và không có hạch viêm vùng HCP,thì tỷ lệ tái phát lên đến 60%(Ruột thừa có thể viêm từ các viêm nhiễm kế cận ở vùng HCP,thường gặp ở Phụ nữ,hay có hạch viêm vùng HCP đi kèm-Đây là loại Viêm ruột thừa tự khỏi ít bị tái phát)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

14 days after

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

2 days after

2 days after

5 years after

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

4 days after

14 weeks after

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.Viêm ruột thừa cấp.

2.Viêm hạch mạc treo.

3.Viêm túi thừa Meckel.

4.Bệnh Crohn.

5.Viêm túi thừa đại tràng Sigma.

6.Carcinoma manh tràng.

7.Sỏi niệu quản P.

8.Bệnh lý phần phụ P,thai ngoài TC 9.Viêm bàng quang cấp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.Phản ứng thành bụngkhó thực hiện kỹ thuật đè ép.

CHẨN ĐOÁN

4.Bàng quang căng,hoặc thai trên 6

thángkhó thực hiện kỹ thuật đè ép

5.Vị trí ruột thừa bất thường

6.Bác sĩ Siêu âm thiếu kinh nghiệm

U NHẦY RUỘT THỪA

U NHẦY RUỘT THỪA

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

 Tần xuất:1‰ ruột thừa được mổ

 Tuổi trung bình:55 tuổi

 Nữ/Nam=4/1

 Bệnh lý thường liên quan:

Adenocarcinoma đại tràng,U nhầy buồng trứng

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

 Lâm sàng:

 ¼ số trường hợp không có triệu chứng

 Đau cấp hoặc mạn HCP

U NHẦY RUỘT THỪA

(9,10,13)

 Hình cầu,thành nhẵn

 Thường calci hóa ngoại vi dạng viền

 Chụp cản quang đại tràng,không thấy ruột thừa trám thuốc,và khối u nhầy choáng chỗ ngay góc hồi-manh tràng

U NHẦY RUỘT THỪA (9,10,13)

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

U NHẦY RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN SCANNER

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA (9,10,13)

 Vỡ  U nhầy phúc mạc (pseudomyxoma

peritonei)

 Xoắn  Hoại tử,xuất huyết

 Thoát vị vào manh tràng gây tắc ruột

 Lưu ý rằng U nhầy phúc mạc còn gặp trong U buồng trứng hoặc ống tiêu hóa di căn

U NHẦY PHÚC MẠC

U NHẦY PHÚC MẠC (9,10,12,16,22)

 Nó là những khối dạng nang thành

mỏng,và hay vôi hóa thành nang

 Đậm độ thấp 15-30HU

 Khi nằm cạnh gan,lách sẽ ấn lõm bờ

gan,lách(scalloping)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.