Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em tại BV nhi trung ương

Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau bụng là một bệnh cảnh hay gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân mà trẻ hay được đưa đến khám tại các cơ sở y tế [1], [2], [3] Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý bụng ngoại khoa Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc (VPM), có thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ [1], [2], [3] Hơn thế nữa, chẩn đoán muộn VRT sẽ gây tốn kém thêm những chi phí y tế không cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỉ lệ biến chứng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe lao động học tập của bệnh nhi đồng thời gián tiếp ảnh hưởng đến gia đình và xã hội Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao được ghi nhận trongnhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [4], [5], [6], [7], [8] Ở Việt Nam tỉ lệ này từ năm 1999 -2002 là 47% [9] Còn theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), với hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõi với triệu chứng đau bụng mỗi ngày, mỗi năm

có khoảng gần 400 ca bệnh nhân VRT trong đó khoảng 40% là VRT có biến chứng Đặc biệt 2 năm gần đây, mỗi năm đã có khoảng gần 1000 bệnh nhân được chẩn đoán VRT trong đó chỉ riêng năm 2013 có tới 462 bệnh nhân là VRT có biến chứng Chẩn đoán muộn là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này

Vì vậy việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sĩ lâm sàng nhất là các bác sĩ nhi khoa Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm góp phần chẩn đoán xác định sớm và hạn chế tỷ lệ biến chứng của VRT Năm 1986, Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểm thực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRT [10] Thang điểm này được ông đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRT cấp và được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước

do đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về thang điểm này là trên người trưởng thành [10], [11] Dựa trên thang điểm này đã có một số thang điểm cải tiến trong đó thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (Pediatric Appendicitis Score-PAS) được Samuel đưa ra năm 2002 được coi là có giá trị cao trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em [12], [13], [14] Tuy nhiên kết quả ứng dụng của thang điểm này ở các trung tâm còn khác nhau và còn nhiều tranh cãi Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng thang điểm này trong chẩn đoán VRT ở trẻ em Vậy giá trị của thang điểm này đối với chẩn đoán sớm VRT cấp ở trẻ em như thế nào? Liệu nó có giúp cho chúng ta chẩn đoán sớm VRT hay không, có những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc chẩn đoán? Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá giá trị của thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và điều trị viêm ruột thừa

1.1.1 Vài nét lịch sử [15], [16]

Tuy là một bệnh rất thường gặp nhưng viêm ruột thừa chỉ được nhắc tới trong y văn từ khoảng 500 năm trước Lúc đầu bệnh được gọi là bệnh "Viêm quanh manh tràng" vì người ta tìm thấy ổ viêm ở vùng hố chậu phải trên mổ

tử thi mà nguồn gốc được cho là xuất phát từ manh tràng Tới ngày 18/06/

1886, Reginald Fitz, một nhà giải phẫu bệnh ở Havard mới xác định và chính thức gọi là viêm ruột thừa ở những trường hợp mà trước đây gọi là viêm quanh manh tràng, tác giả gợi ý là cắt bỏ ruột thừa có thể giải quyết được bệnh Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho một trường hợp VRT đã thủng [15]

Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, trong đó có điểm đau vùng hố chậu phải nay gọi là điểm Mac Burney Năm 1889, lần đầu tiên Senn thông báo một trường hợp chẩn đoán chính xác ruột thừa viêm chưa vỡ và mổ cắt ruột thừa thành công

Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở,cắt ruột thừa nội soi đã được thực hiện thành công đầu tiên bởi Kurt Semm năm 1983 cho đến năm 1998 Mustapha Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi [16]

1.1.2 Phôi thai học và giải phẫu

1.1.2.1 Phôi thai học [17]

Tổ chức ruột thừa xuất hiện vào tuần thứ 2 trong thời kỳ bào thai, đến tuần thứ 6 của thai nhi xuất hiện một chỗ phình của ruột ở phần đầu của ống noãn hoàng, chỗ phình này to dần và trở thành hình nón, đỉnh của chóp nón này tương ứng với ruột thừa trong tương lai Manh tràng chuyển dần xuống từ

dưới sườn phải đến hố chậu phải (HCP) từ giữa tuần thứ 10 và tháng thứ 5 Ở tháng thứ 3 manh tràng ở dưới sườn trái, ở dưới sườn phải ở tháng thứ 4 và cuối cùng là ở hố chậu phải Trong quá trình này manh tràng và ruột thừa phát triển dần và ổn định về hình thái học [17]

1.1.2.2 Giải phẫu

Ruột thừa là đoạn tịt của ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm,

ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1 ml Khi mới sinh đến trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng [9], [15], [18], [19]

Hình 1.1 Ruột thừa

(Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền)

Gốc ruột thừa là nơi quy tụ của 3 dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng

2-3 cm Về mặt bào thai học, ruột thừa là phần nối tiếp với đáy manh tràng, do phần này bị thoái hoá dần tạo thành [9], [15], [20], [21] Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng hoặc kết tràng Bên cạnh đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải làm cho các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trở nên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ

Về cấu tạo của ruột thừa gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp cơ dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10-20 tuổi Điều này giải thích vì sao viêm ruột thừa ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi, hay gặp ở trẻ 8-12 tuổi

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, đi sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa

Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và ruột thừa

(Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền)

1.1.3 Sinh lý bệnh [22], [23]

VRT do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây VRT cấp

là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn [22], [23]

Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:

 Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và to lên sau các đợt nhiễm khuẩn hoặc virut

 Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa phân dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30%-40% ở trẻ VRT vỡ), ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng…

 Các nguyên nhân khác có thể sau viêm ruột, nhiễm virut như sởi, thủy đậu, CMV…

Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng Gram âm ái khí

(E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) và vi khuẩn Gram âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…) Khi lòng ruột thừa

bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc

Sơ đồ 1.1 Tiến triển và các thể lâm sàng của VRT 1.1.4 Giải phẫu bệnh [20], [24], [25], [26]

1.1.4.1 Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết

Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn Không có phản ứng của phúc mạc

1.1.4.2 Viêm ruột thừa cấp thể mủ

Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa

Tắc nghẽn lòng RT VRT phù nề

VRT mủ

VRT hoại tử

RT viêm vỡ mủ Được khu trú bởi các tạng

1.1.4.3 Viêm ruột thừa hoại tử

Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

1.1.4.4 Viêm ruột thừa thủng

Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào trong ổ bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc thành áp xe

1.1.5 Dịch tễ học

VRT là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp Tỉ lệ mắc VRT ở cộng đồng là

1/400 (0,25%) VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu do đau bụng cấp [27]

Mặc dù bệnh có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi nhưng tỉ lệ gặp trước 2 tuổi rất thấp Tỉ lệ nam/nữ là 1,6/1 [9], [15] Tỉ lệ VRT cũng thay đổi theo mùa, tỉ lệ này sẽ tăng vào các tháng có tỉ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng 5 – tháng 8)

Người ta thấy rằng chế độ ăn uống cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỉ lệ VRT Chế độ ăn nhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, điều này làm giảm tắc nghẽn

lòng ruột thừa [28], [29]

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưng các nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRT chưa có biến chứng và VRT có biến chứng

1.1.6.1 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng [16], [23], [30], [31]

Đặc điểm VRT trẻ em là diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM do vậy chẩn đoán sớm để hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng là hết sức quan trọng

Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận và khám thực thể đầy đủ và hệ thống vẫn

là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất Tuy vậy ở trẻ nhỏ việc khai thác bệnh sử thường gặp rất nhiều khó khăn do thiếu sự cộng tác của bệnh nhi, cha

mẹ có thể không biết được triệu chứng lúc ban đầu và cả diễn biến bệnh

 Triệu chứng toàn thân

Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh nhân thường sốt trên 38oC, rất ít khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40oC; tuy nhiên có bệnh nhân bị VRT nhưng nhiệt độ vẫn bình thường [16] Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ít khi sốt xuất hiện trước trong VRT Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc

ở vùng HCP Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng [23]

Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [16] Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác Theo thống kê của BV Nhi TƯ chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong những giờ đầu tiên là ở HCP [26], [31]

Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đau liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khi đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng

- Chán ăn, buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện sau đau bụng vài giờ

- Các biểu hiện khác: có thể ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt…)

 Triệu chứng thực thể

Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tới niệu quản xuất hiện đau tương tự cơn đau sỏi niệu quản Trẻ lớn đi tập tễnh hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [32]

Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong chẩn đoán VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP Các điểm đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng

 Điểm Mac Burney: điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn thường gặp nhất

 Điểm Clado: nơi gặp giữa đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to phải…

Tuy nhiên rất khó phân biệt giữa các điểm đau này vì chênh lệch là một vài cm và ổ bụng trẻ em nhỏ hơn người lớn [33]

Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờ nắn bụng Cần thăm khám nhiều lần để đánh giá tiến triển của phản ứng thành bụng [23]

 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu ngoại vi:

+Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52%-96% và tăng bạch cầu đa nhân trung tính từ 39%-96% Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện

ở 5% bệnh nhân VRT [3], [23], [34], [35], [36]

+ CRP (C-reactive protein) tăng có giá trị trong chẩn đoán VRT

- Xét nghiệm nước tiểu: ít có giá trị, thường sử dụng để chẩn đoán phân biệt -Siêu âm: Đa số các tác giả đều cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng

cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhạy >85% và độ đặc hiệu >90% [23], [32] Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp nhưng vẫn có những hạn chế đó là siêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì, phụ thuộc vào độ phân giải của máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc

Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm:

 Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm

 Có một hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa

 Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa

 Tràn dịch quanh ruột thừa

- CT-Scanner ổ bụng: CT-Scanner là phương pháp mới được sử dụng

trong chẩn đoán VRT Hình ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm Độ nhạy>90% và độ đặc hiệu >80% [23], [32] Phương pháp này được chỉ định khi chẩn đoán không rõ ràng

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [9], [16]: bằng việc sử dụng nội soi ổ

bụng, có thể thấy tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng Đây là phương pháp nội soi chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kĩ thuật mổ cổ điển

1.1.6.2 Viêm ruột thừa có biến chứng

 Viêm phúc mạc toàn thể [23], [30]

Viêm phúc mạc ruột thừa (VPM RT) là hậu quả của một VRT tiến triển

đã không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h [23]

 Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

- Sốt cao liên tục 39-40oC

- Lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi

- Trường hợp nặng: Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông, toàn thân vật vã, kích thích hoặc lì bì, hôn mê…

 Triệu chứng cơ năng [15], [16], [23], [30]

- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục Đau làm cho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng, không muốn đi lại

- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn có thể ra dịch xanh,vàng

- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy, có nhầy hoặc nhớt do trực tràng và đại tràng sigma bị kích thích bởi dịch viêm

 Triệu chứng thực thể [15], [16], [23], [30]

- Bụng chướng: ở các mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển

- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu

- Cảm ứng phúc mạc: Là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc ra

- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy một khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị

- Thăm trực tràng có thể thấy cùng trực tràng căng và đau nhưng hiếm khi làm ở trẻ em

 Các xét nghiệm cận lâm sàng [15], [16], [23], [30]

- Máu, hóa sinh

+Tình trạng nhiễm khuẩn: Bạch cầu máu tăng rất cao, tăng đa nhân trung tính CRP tăng cao

+ Nặng suy thận, rối loạn chức năng gan, rối loạn điện giải…

- Siêu âm bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do trong ổ bụng và ở túi cùng douglas

- Chụp bụng không chuẩn bị: mất đường sáng viền phúc mạc, mờ vùng

hạ vị, hình ảnh các quai tuột giãn, hình mức nước hơi, hình sỏi phân ở HCP…

- Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn Phương pháp này hiện nay ít dùng do có nhiều phương pháp chẩn đoán không xâm nhập chính xác hơn

 Viêm phúc mạc khu trú [15], [16], [23], [30]

Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau

 Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải: là thể thường gặp nhất

Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40oC, dao động, bạch cầu tăng cao Thăm khám bụng thấy có khối đau ở HCP, phía trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau

Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm có mủ rất thối

 Áp xe ruột thừa trong ổ bụng

Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm vỡ mủ, được mạc treo và các quai ruột bọc lại, tạo thành ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao 39-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi Thăm khám bụng thấy một khối nằm cạnh rốn, ranh giới rõ, rất đau, không di động

Siêu âm và CT-Scanner ổ bụng thấy hình ảnh một ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dày

 Áp xe ruột thừa ở khung chậu

Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ

áp xe ở túi cùng Douglas Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu chứng nhiễm trùng còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy Sờ thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút

ra mủ thối Siêu âm và chụp cắt lớp thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung

 Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [23], [30]

 Viêm ruột thừa sau manh tràng

Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứng thành bụng Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu, đau quặn thận bằng xét nghiệm nước tiểu, kết quả siêu âm

 Viêm ruột thừa ở khung chậu

Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng thấp HCP hoặc trên xương mu Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo (đái khó, đái buốt) Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas

 Viêm ruột thừa ở dưới gan

Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên

dễ nhầm với viêm túi mật cấp Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị

có giá trị để chẩn đoán phân biệt Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ thăm

dò để chẩn đoán

 Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: ít gặp do đảo ngược phủ tạng

Hình 1.3 Các vị trí thay đổi của ruột thừa

( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền )

1.1.7 Chẩn đoán viêm ruột thừa [16], [23], [30], [37]

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

* Tiêu chuẩn xác định VRT: dựa vào kết quả khi phẫu thuật với hình ảnh ruột thừa bị viêm (đường kính ruột thừa >6mm, ruột thừa viêm mủ chưa vỡ,ruột thừa xung huyết) và trong ổ bụng chỉ thấy tổn thương của ruột thừa

mà không có tổn thương của các cơ quan khác

* Tiêu chuẩn xác định VRT có biến chứng:

- Trường hợp điển hình: ruột thừa bị viêm thủng, hoặc hoại tử và ổ bụng

có mủ, giả mạc

- Trường hợp không điển hình: ruột thừa có viêm rõ rệt trên đại thể nhưng chưa thủng, có phản ứng của các quai ruột và mạc nối lớn đến bao bọc ruột thừa, ổ bụng có dịch đục Cần dựa vào kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc kết quả giải phẫu bệnh Trường hợp:

 Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT

 Dịch ổ bụng có > 500 bạch cầu/ml dịch→ chẩn đoán VPMRT

 Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cần đối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT

- Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ khắp khoang bụng

- Chẩn đoán VPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử, được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch chỉ có tại một vùng nào đó trong khoang bụng

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt [16], [23], [30]

 Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng

 Viêm đường tiêu hóa do virus

Viêm đường tiêu hóa virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất ở trẻ em Có thể phân biệt được viêm đường tiêu hóa do virus với VRT dựa vào các biểu hiện lâm sàng Khác với trong VRT, trong viêm đường tiêu hóa do virus đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng lúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn Trong viêm đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu hiệu phản ứng thành bụng và không đau khi thăm trực tràng

 Viêm đường mật

Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan Bệnh nhân đau dưới sườn phải kèm theo có sốt cao rét run Khám HSP đau, có thể sờ thấy túi mật to Siêu

âm là phương pháp chẩn đoán phân biệt có giá trị

 Viêm phúc mạc tiên phát đường máu

VPM tiên phát ở trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện bằng sốt cao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương xứng với thời gian và mức độ phản ứng thành bụng

 Viêm tụy cấp

 Các nguyên nhân khác như viêm hạch mạc treo, viêm túi thừa Meckel, thương hàn…

 Nhiễm khuẩn tiết niệu

Các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu thường sốt cao và có số lượng bạch cầu cao hơn các VRT đến sớm Dựa vào xét nghiệm nước tiểu và siêu

âm tìm dị dang hệ thận tiết niệu kèm theo để xác định chẩn đoán

1.1.8 Tiến triển và biến chứng [16], [23], [30]

Thông thường sau 48h-72h,VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể Hình thái VPM này thường gặp nhất Cũng có khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú Nếu khối áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể Khi VPM không được điều trị gì sẽ gây hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong

1.1.8.3 Đám quánh ruột thừa

Lâm sàng: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa

1.1.9 Điều trị

Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển là phẫu thuật mổ

mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nay đang thực hiện nội soi 2 trocar và một trocar [16], [23], [30], [38]

Hình 1.4 Vị trí các trocar 1.1.9.3 Biến chứng của phẫu thuật [23], [30], [32]

 Chảy máu sau mổ

Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa,do tổn thương các mạch máu thành bụng

 Tắc ruột sau mổ

Tắc ruột có thể xảy ra sớm hoặc xa nhiều năm sau mổ, tỉ lệ gặp 1% [32]

1.1.10 Phòng bệnh

Cho đến nay, nguyên nhân gây VRT cấp tính ở trẻ em vẫn còn chưa được hiểu biết chắc chắn vì vậy việc phòng bệnh cũng chưa tìm được biện pháp hữu hiệu Tuy nhiên, VRT cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quan trọng nhất Không nên lạm dụng kháng sinh cho những trường hợp chưa loại trừ được VRT

1.2 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em

Trong nhiều thập kỷ qua, chúng ta đã phát triển các nguyên tắc dự đoán lâm sàng (Clinical Prediction Rules-CPRs) để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán Các nguyên tắc dự đoán lâm sàng sử dụng các tiêu chí cụ thể để thiết lập khả năng các kết quả hoặc hỗ trợ cho việc đưa ra chẩn đoán và điều trị [36], [39] Các nguyên tắc này được xác địnhtừ các dữ liệu bao gồm ba hoặc nhiều hơn các dữ liệu thu được từ bệnh sử, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm chẩn đoán cơ bản, nhằm mục đích hỗ trợ các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị [36], [39]

Định dạng của một nguyên tắc dự đoán lâm sàng có thể thay đổi, tùy thuộc vào mục đích sử dụng Một số nguyên tắc yêu cầu phải có một bộ tiêu chí hoàn chỉnh để đưa ra hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị Một số khác lại gán giá trị định lượng cho các tiêu chuẩn, và tổng của các giá trị này là một điểm

số Chúng thường được gọi là thang điểm lâm sàng (Clinical Scoring Systems-CSSs) Thang điểm lâm sàng cũng được chia thành nhiều loại Một vài thang điểm lâm sàng là nhị phân, sử dụng một giá trị điểm cắt, trên giá trị này thì sẽ có một biện pháp được đề nghị hoặc một kết quả được dự kiến Ví

dụ, sự can thiệp của phẫu thuật có thể được đề nghị cho một số thang điểm nhất định trên 6 Loại thang điểm lâm sàng khác nghiêng nhiều hơn về phía

có tính chất liên tục để phân tầng nguy cơ theo bậc Một ví dụ đơn giản có thể phân tầng một bệnh nhân của một quá trình bệnh với nguy cơ thấp thì cho

thang điểm 1-2, nguy cơ vừa phải thì cho thang điểm 3-5 và có nguy cơ cao đối với thang điểm 6-7

Hiện nay có rất nhiều thang điểm lâm sàng, nhưng không phải tất cả đã được phát triển và đánh giá một cách thích hợp Trong quá trình đánh giá, người ta phải xem xét một số yếu tố bao gồm giá trị bên trong, độ chính xác, giá trị bên ngoài, độ nhạy và tác động tiềm tàng [36], [80]

Bảng 1.1: Các yếu tố để xác định sự phù hợp của một thang điểm lâm sàng Chỉ tiêu đánh giá Câu hỏi khi đánh giá thang điểm lâm sàng

Tính giá trị bên

trong

Thang điểm lấy được từ đâu?

Tiêu chí được định nghĩa như thế nào?

Độ tin cậy của thang điểm là gì?

Tính thực dụng của thang điểm ? Thang điểm đã được đánh giá về hiệu quả chưa?

Độ chính xác Các giá trị về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm

tính, dương tính của thang điểm là gì?

Có bao nhiêu tiêu chí trong thang điểm?

Các yếu tố tiêu chí được đánh giá như thế nào?

Tiêu chuẩn có nhạy về thời gian không ? Thang điểm có dễ dùng không ? Chúng ta có cần hỗ trợ của máy tính?

Có thể áp dụng thang điểm chính xác và liên tục hay không ?

Các bên liên quan khác sẽ bị ảnh hưởng như thế nào trong trường hợp triển khai thang điểm?

Về hiệu quả: Có 2 tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá hiệu quả của một thang điểm, đó là khả năng phân tách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration) [40], [41]

- Khả năng phân tách: khả năng dự báo kết quả điều trị có hay không;

đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (Receive Operating Characteristic Curve) [42] Thang điểm có khả năng phân tách tốt khi diện tích dưới đường cong ROC (AUC)> 0,80

- Khả năng định cỡ cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có mức

độ khác nhau tương ứng với các mức của thang điểm Từ đó người ta dự tính nguy cơ của từng nhóm

Một thang điểm có thể có khả năng phân tách và định cỡ tốt trên mẫu bệnh nhân ban đầu nhưng cũng có thể kém hơn khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới Nguyên nhân của hiện tượng này có thể là do sai sót trong quá trình thu thập số liệu, do khác biệt về nhóm bệnh nhân, người đánh giá, sự đổi mới trong kĩ thuật chẩn đoán và điều trị [40], [41] Do đó, mỗi thang điểm luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp với đặc điểm ở từng nơi, từng thời điểm

Đã có một số thang điểm lâm sàng được phát triển để hỗ trợ các bác sĩ trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa [10], [12], [43], [44], [45] Một vài thang điểm này đã được sử dụng đặc biệt cho trẻ em, trong khi một vài thang điểm khác được phát triển dành cho người lớn hoặc đối tượng hỗn hợp và sau đó xác nhận lại ở đối tượng trẻ em: ví dụ 2 thang điểm thông dụng nhất là thang điểm của Alvardo [10] và thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS) của Samuel [12], đã được nghiên cứu trong một khoảng thời gian dài Một vài thang điểm ít được biết đến hơn như thang điểm về nguy cơ thấp đối với VRT của Kharbanda, thang điểm Lindberg…[13], [46], [47], [48] Hầu hết các thang điểm đều bao gồm một sự kết hợp giữa việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng Các thang điểm trên có độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhauvà việc ứng

dụng chúng ở các trung tâm cũng có sự khác nhau, còn nhiều tranh luận Tại Việt Nam cũng đã có một vài nghiên cứu về hiệu quả của các thang điểm này [49], [50], [51], [52]

1.2.1 Thang điểm Alvarado (thang điểm MANTRELS)

Năm 1986, Alvarado công bố nghiên cứu “Thang điểm thực hành trong việc chẩn đoán sớm viêm ruột thừa cấp” [10] Nghiên cứu hồi cứu này được thực hiện trên 305 bệnh nhân nhập viện vì bị nghi viêm ruột thừa, được đánh giá kết quả dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm thông thường liên quan đến bệnh lý viêm ruột thừa cấp tính Về kết quả giải phẫu bệnh có

277 bệnh nhân đủ tiêu chuẩnchẩn đoán Từ đó ông đưa ra các tiêu chí lựa chọn: Tám tiêu chí đã được lựa chọn để đưa vào thang điểm chẩn đoán, được định lượng để đại diện cho đặc điểm chung của bệnh Các tiêu chí chẩn đoán cho thang điểm Alvarado được thể hiện trong bảng 1.2 Trong đó, tiêu chí về

“phản ứng thành bụng hố chậu phải” và “số lượng bạch cầu tăng” được tìm thấy là phổ biến nhất, do đó nhận được 2 điểm cho mỗi tiêu chí, trong khi từng tiêu chí còn lại là 1 điểm Nghiên cứu ban đầu này bao gồm cả người lớn

và trẻ em, với độ tuổi từ 4-80 tuổi (trung bình 25,3) Điểm Alvarado≥7 được coi là nguy cơ cao bị viêm ruột thừa Mặc dù không được quy định rõ ràng trong nghiên cứu, giá trị ngưỡng này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%

Bảng 1.2.Thangđiểmcủa Alvarado

2 Chán ăn, ceton trong nước tiểu 1

4 Phản ứng thành bụng hố chậu phải 2

7 Số lượng bạch cầu tăng≥ 10000/mm3 2

Rất nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang điểm Alvarado, đặc biệt là ở trẻ

em Bond và cộng sự đã nghiên cứu tiến cứu 187 trẻ từ 2 - 17 tuổi nghi ngờ viêm ruột thừa, các tác giả thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt của thang điểm là 90% và 62% [53] Một nghiên cứu hồi cứu đối với trẻ em dưới 14 tuổi được tiến hành bởi Hsiao và cộng sựcũng cho thấy trẻ có điểm Alvarado

≥7 có nhiều khả năng VRT hơn các trường hợp còn lại Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Alvarado≥7 lần lượt là 60% và 61% [54] Các tác giả kết luận rằng thang điểm Alvarado vẫn chưa đạt các tiêu chí được quy định sẵn của họ về tính chính xác [53], [54]

1.2.2 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (thang điểm PAS)

Vào năm 2002, dựa trên thang điểm của Alvarado, Madan Samuel đã giới thiệu thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS) PAS sau đó cũng đã được nghiên cứu và so sánh bởi nhiều nghiên cứu tiếp theo

Khi đánh giá 1170 trẻ em từ 4-15 tuổi bị nghi ngờ viêm ruột thừa, Samuel đã so sánh các đặc điểm về bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của trẻ bị VRT (n=734) với những trẻ không bị VRT (n = 436) Sử dụng hồi quy đa biến, 8 tiêu chí đã được đưa vào một mô hình chẩn đoán, với

số điểm lớn hơn dành cho tiêu chí phản ứng thành bụng hố chậu phải và tiêu chí đau 1/4 dưới bụng phải (P) khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò Tiêu chí chẩn đoán cho PAS được thể hiện trong bảng 1.3:

Bảng 1.3 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em

7 Số lượng bạch cầu tăng ≥ 10000/mm3 1

Samuel kết luận rằng tổng điểm từ 6 trở lên sẽ cho thấy xác suất cao của viêm ruột thừa cấp tính [12].

Sau khi PAS được công bố đã có nhiều nghiên cứu chứng minh giá trị của thang điểm này Hai nghiên cứu tiến cứu quy mô đã được tiến hành Goldman và cộng sự đã mở rộng độ tuổi nghiên cứu bằng cách bao gồm 849 trẻ em từ 1-17 năm, trong đó có 123 trẻ viêm ruột thừa được xác định trên mô bệnh học Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 72% và 94% Trong nghiên cứu của mình, Goldman đề nghị tăng điểm cắt lên giá trị là 7 [55]

Một nghiên cứu tương tự được công bố bởi Bhatt và cộng sự năm 2009 Trong số 246 trẻ em trong nghiên cứu này, với việc sử dụng điểm cắt PAS tiêu chuẩn là 6, các tác giả đã chứng minh một độ nhạy cao (93%), nhưng chỉ

có độ đặc hiệu vừa phải (69%) Bhatt tìm thấy một AUC ở giá trị hơi thấp hơn trong nghiên cứu của Goldman đó là 0,895 Ngoài ra còn có nghiên cứu khác như Goulder, Adibe …[56]

1.2.3 So sánh thang điểm Alvarado với thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS)

Thang điểm Alvarado Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS) Tiêu chí chẩn đoán Điểm Tiêu chí chẩn đoán Điểm

Đau khu trú về hố chậu phải 1 Đau khu trú về hố chậu phải 1

Có nhiều sự tương đồng giữa thang điểm Alvarado và thang điểm PAS Tuy nhiên, cũng có một số khác biệt chính giữa hai thang điểm trên như sau:

o Thang điểm Alvarado được thực hiện trên mẫu tổng hợp gồm cả trẻ em và người lớn (từ 4-80 tuổi) và sau đó xác nhận lại ở trẻ

em PAS được thực hiện trên mẫu của riêng trẻ em (từ 4-15 tuổi)

o Thang điểm Alvarado đã được thực hiện theo phương pháp hồi cứu

và sau đó xác nhận lại ở cả hồi cứu và tiến cứu PAS được thực hiện theo phương pháp tiến cứu và xác nhận tương tự như vậy

o Alvarado nhấn mạnh vào tiêu chí “số lượng bạch cầu tăng”, trong khi Samuel đặt giá trị cao hơn vào tiêu chí “đau 1/4dưới bụng P khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò”

Vậy thang điểm nào tốt hơn? Đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh 2 thang điểm này trong đó có 3 nghiên cứu tiến cứu có quy mô dưới đây

Schneider và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu đối với 755 trẻ em nghi ngờ viêm ruột thừa từ 3-21 tuổi, các trẻ này được đánh giá bởi đội ngũ bác sĩ ngoại khoa Nhìn chung, thang điểm PAS cho kết quả độ nhạy cao hơn (82%

so với 72%) trong khi thang điểm Alvarado cho độ đặc hiệu cao hơn (81% so với 65%) đối với các mẫu chọn này Giá trị dự đoán âm tính và dương tính cho kết quả tương đồng giữa các thang điểm (85% so với 88% và 65% so với 54% lần lượt cho Alvarado và PAS) Đường cong ROC cũng có kết quả tương tự giữa hai thang điểm [57]

Trong nghiên cứu gần đây nhất, Escriba và cộng sự đã đánh giá 112 trẻ

em tuổi từ 4-18, trong đó 99 trường hợp đã đạt các tiêu chí kết luận Các tác giả công bố thang điểm Alvarado có độ nhạy và độ đặc hiệu 74% và 98%; giá trị tương ứng cho PAS là 88% và 98% Đường cong ROC cho tỉ lệ tương tự (0,96 so với 0,97) [58]

Nghiên cứu của Mandeville, sử dụng một cách tiếp cận hơi khác ở trên,

đã thực hiện trên 487 trẻ em từ 4-16 tuổi, trong đó 287 trẻ có chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa, và 155 trẻ trong số 287 trẻ này đã được chứng minh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa Tương tự như kết quả của Schneider, thang điểm PAS cho độ nhạy cao hơn (88% so với 76%) trong khi thang điểm Alvarado cóđộ đặc hiệu cao hơn (62% so với 50%) Đường cong ROC lại một lần nữa cho kết quả tương tự, nhưng thấp hơn một chút so với hai nghiên cứu mô tả ở trên (PAS - 0.78, Alvarado - 0.78) [59]

Như vậy cả hai thang điểm Alvarado và PAS đều sử dụng các triệu chứng chính của bệnh cảnh VRT làm tiêu chí cho điểm Các tiêu chí này rất

dễ áp dụng, đơn giản, mỗi tiêu chí là giá trị nhị phân (Có / Không), và thang điểm rất dễ dàng để tính toán Nhưng so với thang điểm Alvarado, thang điểm viêm ruột thừa cấp trẻ em có ưu thế về mặt lý thuyết vì 2 lý do:

o Dữ liệu được thu thập theo thời gian (tiến cứu)

o Thang điểm được tổng kết dựa trên mẫu chọn là trẻ em (độ tuổi từ 4 đến 15)

Bên cạnh đó do độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Alvarado không cao đặc biệt ở trẻ em nên hiện tại thang điểm này ít được sử dụng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán nghi ngờ VRT tại khoa Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian: Từ 01/03/2014 đến 31/08/2014

2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

*Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

o Nếu cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn gây bệnh → chẩn đoán VPMRT

o Dịch ổ bụng có > 500 bạch cầu/ml dịch→ chẩn đoán VPMRT

o Nếu cấy dịch ổ bụng âm tính hoặc không được cấy dịch ổ bụng cần đối chiếu kết quả GPB: VPMRT → chẩn đoán VPMRT

 Chẩn đoán VPMRT toàn thể: dịch mủ lan tràn khắp khoang bụng

 Chẩn đoánVPMRT khu trú: ruột thừa viêm mủ, thủng hoặc hoại tử, được các quai ruột, mạc nối lớn tới bao bọc xung quanh, mủ và dịch phân chỉ

có tại một vùng nào đó trong khoang bụng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi bệnh nhân, làm bệnh án và thu thập số liệu của những bệnh nhân nghi ngờ VRT

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Ra viện

Nghi ngờ VRT Tái khám nghi ngờ

VRT

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiệnlấy tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

Trong nghiên cứu này của chúng tôi cỡ mẫu là 314

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế trước đáp ứng mục tiêu nghiên cứu của đề tài

Tất cả các bác sĩ tham gia đều được tập huấn về thang điểm chẩn đoán

VRT cấp trẻ em và có thể áp dụng thành thạo

2.2.4 Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập được nhập và xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.5 Các thông tin nghiên cứu

Trong nghiên cứu của Samuel, ông đánh giá trẻ có độ tuổi từ 4 tuổi trở lên

Do đó, chúng tôi chia làm 2 nhóm tuổi dưới 4 tuổi và từ 4 tuổi trở lên nhằm đánh giá, so sánh xem hiệu quả của thang điểm này đối với cả 2 nhóm tuổi [12]

- Họ và tên bố hoặc mẹ

- Trình độ văn hóa của bố mẹ trẻ

+ Từ trung học phổ thông trở xuống

+ Trên trung học phổ thông

2.2.5.2 Thời gian trước khi vào BV Nhi TƯ

- Thời gian bị bệnh trước khi đến viện Nhi Trung ương

+ Trong vòng 24h đầu

+ Trên 24h

- Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị trước khi đến BV Nhi TƯ

- Tiền sử bệnh

2.2.5.3.Tại BV Nhi TƯ

 Lý do vào viện: đau bụng, sốt, nôn, tiêu chảy…

 Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân trong nghiên cứu khi vào viện sẽ được đánh giá các dấu hiệu sinh tồn Sau đó bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám, chỉ định xét nghiệm bởi các bác sĩ đã được tập huấn về thang điểm PAS ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu Các tiêu chí sẽ được các bác sĩ ghi lại trong bệnh

án nghiên cứu có sẵn

 Cơ năng [3],[23]:

- Sốt: Thân nhiệt của bệnh nhân được đo bằng nhiệt kế thủy ngân, lấy nhiệt độ ngoại vi (nách) và phân chia thành các mức độ Sốt là khi nhiệt độ cặp nách ≥ 37,3 oC [23]:

+ Hạ thân nhiệt khi <36o

+ Bình thường khi thân nhiệt từ 36,5oC – 37,2oC

+ Sốt nhẹ và vừa khi thân nhiệt từ 37,3oC– 38,9ºC

+ Sốt cao khi thân nhiệt từ 39ºC – 39,9ºC và sốt rất cao khi thân nhiệt ≥ 40ºC

- Buồn nôn, nôn

- Đau bụng

- Tiêu chảy cấp: đi ngoài phân lỏng hay tóe nước từ 3 lần trở lên trong 24h [3]

- Chán ăn

 Thực thể:

- Bụng chướng hay không ?

-Đau khu trú về HCP: đau thượng vị hoặc quanh rốn…sau khu trú HCP [15] -Đau 1/4 dưới bụng P khi ho, gõ hoặc nhảy lò cò Thăm khám bệnh nhân bằng kĩ năng nhìn, sờ , gõ, nghe Có thể bảo bệnh nhân nhảy lò cò chân bên P sau đó xem bệnh nhân có đau không

- Phản ứng thành bụng: là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ nhàng vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu [30] Vị trí…

- Cảm ứng phúc mạc: Khi ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau tăng lên [30]

- Dấu hiệu tắc ruột:

 Triệu chứng cận lâm sàng

 Huyết học: Xét nghiệm huyết học được tiến hành tại khoa xét nghiệm huyết

học, sử dụng các kỹ thuật thường quy tại bệnh viện Nhi Trung ương

- Định lượng Hemoglobin (Hb)

- Số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu trung tính

Để xác định số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính là bình thường hay tăng dựa vào tiêu chuẩn theo thang điểm PAS:

o Số lượng bạch cầu được xác định tăng khi ≥ 10000/mm3

o Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính được xác định tăng khi bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 7500/mm3

 Hóa sinh máu: Xét nghiệm sinh hóa được tiến hành tại khoa xét

nghiệm sinh hóa, sử dụng các kỹ thuật thường quy tại bệnh viện Nhi

Trung ương

- Định lượng CRP trong máu: mg/ml

 Siêu âm ổ bụng: Siêu âm được các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm tại

khoa chẩn đoán hình ảnh tại BV Nhi TƯ thực hiện Kết quả siêu âm:

- Bình thường

- Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình bao gồm [23]:

 Đường kính ruột thừa tăng lên trên 6 mm

 Có 1 hoặc nhiều sỏi phân tăng cản âm trong lòng ruột thừa

 Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh của mạc nối lớn)

 Tràn dịch quanh ruột thừa

 Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Mô bệnh học được các bác sĩ có kinh nghiệm

tại khoa giải phẫu bệnh tại BV Nhi TƯ thực hiện [15], [23], [25]

- Bình thường

- RT xung huyết

- RT viêm cấp

- RT hoại tử, thủng

 Vi sinh: được thực hiện tại khoa vi sinh, BV Nhi TƯ sau đó cho kết quả

dựa vào kết quả nuôi cấy và phân lập vi khuẩn

 Các kết quả xét nghiệm khác

 Các bệnh nhân sau đó được tính điểm theo thang điểm PAS dựa

theo bảng dưới đây:

ĐÁNH GIÁ THEO THANG ĐIỂM PAS

7 Số lượng bạch cầu tăng≥ 10000/mm3 1

8 Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 7500/mm3 1

2.2.5.4 Chẩn đoán

 Chẩn đoán

 Chẩn đoán bệnh kèm theo (nếu có)

 Chẩn đoán ngoại khoa trước mổ: theo dõi VRT hoặc VPM RT

 Cách thức phẫu thuật được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương: mổ mở, mổ nội soi

 Tổn thương ruột thừa trong mổ và sau mổ

- Ruột thừa: vị trí, tính chất

- Dịch ổ bụng, giả mạc: vị trí, tính chất

- Phản ứng của các quai ruột, mạc nối lớn

- Kết quả giải phẫu bệnh và nuôi cấy

 Chẩn đoán sau mổ và ra viện dựa vào kết quả GPB và vi sinh:

2.2.5.5 Thời gian điều trị tại viện và kết quả

- Thời gian điều trị của các nhóm bệnh nhân: nhóm VRT và nhóm không VRT

- Kết quả điều trị

+ Khỏi

+ Biến chứng

- Đánh giá, so sánh đối chiếu chẩn đoán ra viện và thang điểm PAS

- Tính hiệu quả của thang điểm theo đường cong ROC (Receive Operating Characteristic Curve) Biểu đồ ROC có trục tung (y-axis) là tỉ lệ dương tính thật, và trục hoành (x-axis) là tỉ lệ dương tính giả (tức 1 trừ cho độ đặc hiệu) Cả hai tỉ lệ dĩ nhiên có giá trị dao động từ 0 đến 100 (hay từ 0 đến

1, nếu dùng xác suất) Hai tỉ lệ này được ước tính cho từng giá trị tham chiếu Với các giá trị đã có chúng ta sẽ có một biểu đồ ROC liên tục như trình bày trên Ở đây chúng ta có hai chỉ số (độ dương tính giả và độ nhạy), và chúng biến thiên ngược chiều nhau Do đó, chúng ta cần một “chỉ số dung hòa” cả hai chỉ số này Một cách quân bình hóa tốt nhất là ước tính diện tích dưới đường biểu diễn ROC (còn gọi là area under the curve – AUC) Theo qui ước thì một phương pháp xét nghiệm với AUC trên 0,8 được xem là tốt hay rất tốt; còn AUC dưới 0,6 được xem là không tốt và không thể áp dụng vào lâm sàng được [42], [81]

- Từ đó, chúng tôi sẽ tính được điểm cắt Để tìm ra giá trị điểm cắt

người ta sử dụng giá trị J (Youden index) J được xác định là trị số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1 [81]

J=max ( độ nhạy+ độ đặc hiệu-1)

- Với giá trị điểm cắt tìm được ta sẽ tính được độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ

lệ âm tính giả, tỉ lệ dương tính giả… của thang điểm

- So sánh giữa thang điểm PAS và siêu âm

- Sử dụng hệ số Kappa để đánh giá phần trăm đồng thuận của từng phương pháp đối với chẩn đoán ra viện [81]

2.2.5.6 Tìm hiểu một số ảnh hưởng đến hiệu quả áp dụng thang điểm

- Phát hiện triệu chứng khởi phát (phát hiện muộn, triệu chứng không điển hình)

- Thời gian bệnh sử : từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi thăm khám + Trong vòng 24h đầu

- Phát hiện bệnh và điều trị trước đó

- Trình độ văn hóa của bố mẹ

+Từ THPT trở xuống

+Trên THPT

- Kinh nghiệm của bác sĩ đánh giá và thăm khám:

+ Dưới 3 năm kinh nghiệm lâm sàng

2.2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

 Đề tài nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương và lãnh đạo các phòng ban liên quan Các hồ

sơ bệnh án phải bảo quản giữ gìn nguyên trạng khi hoàn trả

 Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân

 Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm dịch tễ học

3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo từng nhóm tuổi

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân VRT trong nghiên cứu có độ tuổi từ 4 trở lên chiếm 66,9% tổng số bệnh nhân nghiên cứu và chiếm 97,2% số bệnh nhân VRT

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo giới

VRT (n=216)

Không VRT (n=98)

27,8

Viêm ruột thừa Không viêm ruột thừa

3.1.3 Phân bố bệnh theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư Nhận xét

Bệnh nhân nhập viện tại Hà Nội chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn so với các địa phương khác, chiếm 85,7% so với 14,3%

85,7%

14,3%

Hà Nội Các địa phương khác

3.2 Triệu chứng chứng lâm sàng

3.2.2 Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng khi vào viện

Triệu chứng

VRT n=216

Không VRT n=98

Tổng n=314

Nhận xét:

Khi vào viện bệnh nhân chủ yếu có các triệu chứng cơ năng của đường tiêu hóa: đau bụng 100% (314/314), chán ăn 92,0% (289/314), nôn và buồn nôn 54,1% (170/314) và 28 bệnh nhân ( 8,9%) có triệu chứng tiêu chảy Có

197 bệnh nhân có sốt chiếm 61,7% Chỉ có 5 bệnh nhân có các triệu chứng về đường tiết niệu

3.2.3.Thân nhiệt bệnh nhân khi vào viện

Bảng 3.3 Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào viện

Thân nhiệt

VRT n=216

Không VRT n=98