bệnh học viêm tụy cấp

• Tuỵ ngoại tiết: tạo thành các thuỳ chùm nang hình tháp dẫn dịch vào ống tuyến, tập trung thành ống lớn hơn và đổ vào ống Wirsung • Tuỵ nội tiết tập trung thành các tiểu đảo Langherh

THĂM DÒ BỆNH TỤY

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUỴ

• Tuỵ là một tuyến tiêu hoá: dài từ 12-15cm,

• Các mối liên quan giải phẫu

• Thân tĩnh mạch lách: chạy dài theo bờ trên

của tuỵ.

• TMMTTTmặt sau tuỵ

• OMC: hợp với ống tụy ở phần cuối nằm ngay

sát đầu tuỵ.

• Tá tràng viền theo đầu tuỵ.

• Mặt sau dạ dày: ngăn tuỵ nằm sau phúc mạc .

Chức năng tụy

Tuỵ là tuyến ngoại tiết và nội tiết.

• Tuỵ ngoại tiết: tạo thành các thuỳ (chùm

nang) hình tháp dẫn dịch vào ống tuyến, tập trung thành ống lớn hơn và đổ vào ống

Wirsung

• Tuỵ nội tiết tập trung thành các tiểu đảo

Langherhan trong tổ chức liên kết chứa các

tế bào nội tiết: tiết ra insulin và glucagon.

Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết

Tuỵ ngoại tiết.

• Bài tiết nước và điện giải: khối lượng bài

tiết 2500 ml/ngày, pH 7,6 - 8,2 chứa

HCO3- là 150mEq/l

Túi tuỵ là túi chứa dịch kiềm, chức năng trung hoà dịch vị, tạo pH tá tràng là 6,5 - thích hợp cho các men tuỵ

• Tế bào nang bài tiết Cl, tế bào ống tuyến

bài tiết HCO3-

Chức năng sinh lý tụy ngoại tiết

Tuỵ ngoại tiết.

• Bài tiết protein: Hơn 90% protein của túi

tụy là các men tiêu hóa

Enzymes tiêu hoá lipid:

Enzymes tiêu hoá protein

Sinh lý bài tiết tụy ngoại tiết

Các giai đoạn bài tiết men tuỵ.

• Dịch tuỵ cơ bản bài tiết rất ít chủ yếu khi

thức ăn di chuyển

• Pha I: Nhìn hay ngửi thức ăn , dịch vị bài tiết

chủ yếu là men tiêu hoá (giai đoạn đầu).

• Pha II: Hang vị giãn ra chứa thức ăn dẫn

đến bài tiết dịch tuỵ chủ yếu là men tiêu

hoá (giai đoạn dạ dày)

• Pha III: giai đoạn ruột là giai đoạn bài tiết

dịch tuỵ chủ yếu , cung lượng bài tiết giai

đoạn này đạt 57-70% bài tiết tối đa Dịch

tuỵ bài tiết nhờ HCl khởi phát bài tiết

bicarbonates và acidamines, acid béo,

đường đơn.

Các phương pháp thăm dò tụy

Hội chứng huỷ hoại tuỵ tế bào tuỵ:

• Amylase máu và amylase niệu thường

được định lượng nhất khi viêm tuỵ

cấp Amylase tăng từ giờ thứ 2- 12

sau khi đau và tăng cao sau 3-5 ngày

• Tuy nhiên cũng có: 10% viêm tuỵ cấp

không tăng amylase máu.

• Định lượng isoenzymes amylase có

thể giúp chẩn đoán trên lâm sàng.

• Lipase tăng cao trong 90% viêm tuỵ

cấp Lipase máu tăng đặc hiệu hơn

Nguyên nhân tăng Amylase huyết thanh

• Viêm tụy cấp, K tụy

• Bệnh lý bụng ngoại khoa cấp tính

Viêm túi mật cấp

Tắc nghẽn đường mật chính

Thủng tạng rỗng

Viêm tuột thiếu máu

Viêm ruột thừa cấp

Chủa ngoài tử cung vỡ, viêm vòi trứng cấp

• Bệnh lý tuyến mang tai

Thăm dò chức năng tuỵ ngoại tiết

Các thăm dò chức năng tuỵ ngoại tiết ít giá trị

chẩn đoán bệnh tụy cấp tính Chẩn đoán bệnh mạn tính

• Định lượng mỡ trong phân.

Phân mỡ có nghĩa là lượng mỡ >10% trọng

lượng phân.

Gặp trong trường hợp lipase máu giảm hơn 90%, cấu trúc tuỵ bị phá huỷ một lượng lớn hoặc tắc hoàn toàn ống Wirsung

Xét nghiệm rất nhạy để chẩn đoán suy tuỵ

nhưng không đặc hiệu

Phân mỡ còn gặp trong: bệnh lí tắc mật, kém

hấp thu mỡ ở ruột

• Thăm dò trực tiếp chức năng tuỵ ngoại tiết.

Đặt sonde tá tràng hay Test Lundh: kích thích tuỵ bằng bữa ăn cơ sở.

Thăm dò hình thái tụy

• Chụp bụng không chuẩn bị thẳng và chếch

trước trái Tìm dấu hiệu canxi hoá tuỵ

• Siêu âm tuỵ:

Ưu điểm: giá rẻ, có thể làm nhiều lần

Thăm dò không chảy máu Nhược điểm: Nhìn rõ tuỵ 60% trường hợp

Tuỵ khó quan sát khi bụng béo, nhiều hơi

phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm++ Siêu âm tuỵ bình thường: Bình thường trên

siêu âm tuỵ đồng âm

Kích thước : đầu và đuôi tuỵ trung bình 25mm, thân tuỵ 15mm

ống tuỵ bình thường không thấy (ống tuỵ chỉ nhìn thấy khi >2mm)

Thăm dò hình thái tụy

Siêu âm tuỵ bệnh lí.

• Thay đổi kích thước: teo, phì đại toàn bộ hay

Thăm dò hình thái tụy

Chụp CT scanner.

• Là thăm dò có thể nhìn thấy toàn bộ tuỵ, bằng

tiêm thuốc cản quang đánh giá được đậm độ tuỵ, mạch máu Dựa vào CT phân biệt (+/-)

• Không phụ thuộc chủ quan

• viêm tuỵ cấp, viêm tuỵ mạn tính, ung thư tuỵ.

• Tìm hiểu hình thái tụy: kích thước, nhu mô

đều, không đều, hoại tử, khối u (ngấm thuốc hay không)

• Can xi hóa, sỏi, ống tụy

• Bờ tụy: xóa bờ, phù nề, đều, không đều

• Xâm lấn vào các cơ quan lân cận

Sinh thiết tuỵ.

• Chỉ định khi nghi ngờ ung thư tuỵ , nang tuỵ,

áp xe tuỵ.

Thăm dũ hỡnh thỏi tụy

Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) Nội soi tá tràng bằng máy soi cửa sổ bên, đưa catheter vào đường mật

Ưu điểm: ERCP thăm dò đường mật, ống Wirsung, ống tuỵ phụ

Can thiệp điều trị: lấy sỏi, giun, cắt cơ thắt Oddi, đặt Stent

Nhược điểm: Thăm dò can thiệp có nhiều biến chứng: viêm đường mật 0,1%,; viêm tuỵ cấp 0,3%; thủng tá tràng 0,1%,

Phụ thuộc vào thủ thuật viên (++).

Thăm dũ hỡnh thỏi tụy

Siêu âm nội soi tuỵ:

Ưu điểm: độ phân giải cao

không gặp trở ngại khi bụng chướng hơi béo

Nhược điểm: Giá thành cao

Tai bi n ế Phụ thuộc vào chủ quan (+++)

• là bệnh thường gặp, tỷ lệ ngày càng tăng

• bênh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhất là tuổi

trung niên 50% > 40 tuổi,

• gặp ở nam nhiều hơn nữ 3/2.

• 80 - 85% viêm tuỵ cấp thể phù nề.

• 15 - 20% viêm tuỵ cấp thể hoại tử.

VIÊM TỤY CẤP

Viêm tụy cấp – Nguyên nhân

• Sỏi mật, giun: Sỏi nhỏ Nguy cơ tái phát 25%

• Nghiện rượu.

Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%.

• Tăng triglyceride máu, tăng lipoprotein (type I, IV,

V)

• Tăng canxi máu (cường cận giáp, myélome)

• Viêm tuỵ cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương.

• Viêm tuỵ cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dòng.

• Khối u tuỵ, u bóng vater.

• Tụy divisium

• Viêm tuỵ cấp do thuốc

• Viêm tuỵ cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp

• Viêm tuỵ cấp do virus: cytomegalovirus, coxackie,

nấm,

• VTC do bệnh viêm mt: viêm mm, viêm nút quanh

DM, viêm ruột mt.

Viêm tụy cấp – Lâm sàng

• Đau bụng: gặp trong 95% số bệnh

nhân Cơn đau đột ngột Mức độ: dữ

dội, kiểu đau quặn

• Dấu hiệu kèm theo: buồn nôn, nôn

chiếm 80% số BN

• Toàn thân: có thể có tình trạng sốc.

• Bụng: bụng đau căng chướng hơi, có

thể phản ứng thành bụng

• Cổ trướng, dịch ổ bụng nhiều amylase

• Dấu hiệu Culen, tụ máu phúc mạc

Grey-turnner tụ máu sau phúc mạc

Viêm tụy cấp – Lâm sàng

• Vàng da có thể gặp 20% trường hợp

• Tràn dịch màng phổi có thể gặp,

thường gặp tràn dịch MP trái.

• Chú ý: dấu hiệu lâm sàng không

tương xứng với các dấu hiệu cơ năng

và tình trạng toàn thân rất nặng cần nghĩ tới viêm tuỵ cấp.

• Bệnh cảnh lâm sàng có thể nhầm

với: thủng ruột, viêm túi mật cấp,

viêm đường mật, tắc ruột, nhồi máu

cơ tim, nhồi máu mạc treo

Viêm tụy cấp – Cận lâm sàng

Amylase máu: tăng.

• Xuất hiện sớm, sau 2-12 giờ và trở về bình thường sau 3-5 ngày.

• Mức độ tăng amylase không tương ứng với mức độ nặng của bệnh.

• Amylase máu tăng chẩn đoán đặc hiệu viêm tuỵ cấp ở 70%

Bi lan xét nghiệm đánh giá mức độ viêm tụy:

Bi lan xét nghiệm tìm nguyên nhân: mỡ máu, canxi

Chức năng gan, thận, đông máu, tế bào máu

Viêm tụy cấp - Chẩn đoán hình thái

• Chụp bụng không chuẩn bị: loại trừ các nguyên nhân

cấp tính khác.

• Chụp phổi phát hiện tràn dịch màng phổi (màng phổi

trái).

• Siêu âm: khó quan sát do bụng có nhiều hơi Siêu âm

có thể phát hiện nguyên nhân gây viêm tuỵ cấp như giun, sỏi mật

• Chụp CT bụng và tiêm thuốc cản quang

+ Chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp

+ Theo dõi tiến triển

+ Chẩn đoán thể viêm tuỵ cấp.

+ Đánh giá tổn thương quanh tuỵ

• Đánh giá thương tổn tụy dựa vào bảng điểm Ballthasa

• Siêu âm nội thường chỉ định viêm tụy cấp CRNN

• Chẩn đoán căn nguyên.

Chẩn đoán

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Khi có 3 triệu chứng: lâm sàng, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh

• Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 dấu hiệu Lâm sàng và 1 trong 2 dấu hiệu cận lâm sàng

Viêm tụy cấp

• TIÊN LƯỢNG.

• Viêm tuỵ cấp thể phù nề: 80-85% số

BN thường tiến triển lành tính.

• Viêm tuỵ cấp thể nặng thể hoại tử

15-25%, tiên lượng tồi.

• Tỷ lệ tử vong trung bình

viêm tuỵ cấp thể phù nề 10%;

viêm tuỵ cấp thể hoại tử 40%

Viêm tụy cấp – Biến chứng

• Viêm tụy cấp tiến triển nặng

• Suy tạng

• Ổ tụ dịch giả nang tuy

• Áp xe tụy

• Viêm tụy mạn

Viêm tụy cấp

TIÊN LƯỢNG.

Tiêu chuẩn Ranson là tiêu chuẩn tiên lượng lâm sàng và sinh hoá

• Khi vào Sau 48 giờ

• Tuổi >55 Hematocrid giảm >10%

• Bạch cầu >16000/ml Ure máu tăng

> 3 tiêu chuẩn là tiên lượng nặng

> 5 tiêu chuẩn là tiên lượng rất nặng

> 7 tiêu chuẩn nguy cơ tử vong 100%

Mức độ viêm Điểm

B – Tụy to khư trú hoặc lan tỏa 1

C – Tụy bất thường kèm theo có viêm

D – Thấy tụ dịch ở một phía (thường là

mặt sau tụy)

3

E – Tụ dịch ≥ 2 phía của tụy; có khí

trong tụy hoặc xung quanh phần tụy

Viêm tụy cấp

Điều trị cụ thể:

• Chống đau: dùng các nhóm thuốc giảm đau

không có morphin Giãn cơ trơn,

Paracetamol, AINS, Meperidin

• Chống sốc:

+ Truyền dịch

+ Cân bằng nước điện giải

+ Theo dõi lượng nước ra.

• Giảm tiết dịch: Hút dịch dạ dày

• Thuốc giảm tiết dịch vị: IPP khi có chỉ định

Viêm tụy cấp

• Điều trị tại khoa điều trị tích cực khi có viêm tụy cấp thể hoại tử nặng

• Tiêu chuẩn nhập viện khoa ICU

Viêm tụy cấp thể hoại tử nặng

Nhịp tim nhanh > 120/phút

Vô niệu

Có dấu hiệu suy tạng: rối loạn đông

máu, suy tim , bệnh não

Suy thận : creatinin > 170 /l

Béo phì: BMI > 30

Phải tăng liều thuốc giảm đau

Viêm tụy cấp

Điều trị cụ thể:

• Đảm bảo chức năng của các hệ cơ quan

• Lọc máu:

• Chỉ định: Lọc sớm giúp loại bỏ cytokin

• Khi có tình trạng suy đa tạng

• Phương pháp: lọc màng đơn, màng kép

Điều trị nguyên nhân – biến chứng

Viêm tụy cấp

• Điều trị nội soi và ngoại khoa.

• Chỉ định khi viêm tuỵ cấp do sỏi hoặc do

giun.

• Cắt cơ thắt oddi lấy sỏi mật, giun CĐ sỏi

đường mật chính, tốt nhất là nên làm sớm

trong vòng 48 giờ đầu.

• Phẫu thuật nếu không có điều kiện lấy sỏi

qua nội soi.

Điều trị biến chứng

• Dẫn lưu ổ áp xe, dẫn lưu dịch, tuyệt đối

tránh cắt bỏ tuỵ.

• Chỉ định chọc hút dẫn lưu dưới sự hướng dẫn

của siêu âm, của CT, dẫn lưu qua nội soi

Hạn chế phẫu thuật

• Điều chỉnh đường máu