Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

DANH MỤC CHỮ VIẾT TĂT BMI : Body mass index Chỉ số khối cơ thể BN: Bệnh nhân CRP: C-Reactive Protein Protein phản ứng C EN: Enteral nutrition Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ESPEN: The Eur

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC NUÔI DƯỠNG NHÂN TẠO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Hoàng Anh

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Hoàng Anh- Phó giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc

TS Vũ Trường Khanh- Phó Trưởng khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch mai

Hai người thầy đã luôn tận tình dìu dắt và kiên nhẫn hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các

về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã giảng dạy và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt các bạn đồng nghiệp tổ Dược lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai – nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt những năm công tác vừa qua và cả trong quá trình học tập, thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2014

Học viên

Nguyễn Thu Minh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về viêm tụy cấp 3

1.1.1 Dịch tễ học viêm tụy cấp 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp 4

1.1.3 Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp 5

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp 5

1.1.3.2 Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp 5

1.1.4 Điều trị viêm tụy cấp 8

1.2 Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp 9

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp 9

1.2.2 Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp 11

1.2.3 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong viêm tụy cấp 14

1.2.3.1 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 14

1.2.3.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 14

1.2.4 Lựa chọn công thức nuôi dưỡng 16

1.2.5.Theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp ở bệnh nhân được nuôi dưỡng 16 1.3 Hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2009) 17

1.3.1 Khuyến cáo về cung cấp protid 18

1.3.2 Khuyến cáo về cung cấp carbonhydrat 18

1.3.3 Khuyến cáo về cung cấp lipid 18

1.3.4 Khuyến cáo về cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng 19

1.3.5 Khuyến cáo chung của ESPEN 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Phương pháp thu thập dữ liệu 21

2.2.2 Chỉ tiêu đánh giá 24

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa 24

2.2.2.2 Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 27

2.2.2.3 Đánh giá về hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 28

2.3 Xử lý số liệu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1.Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp 33

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 33

3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân 35

3.1.3 Thực trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp 36

3.1.3.1 Thời điểm bệnh nhân bắt đầu được nuôi dưỡng, hình thức nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa 36

3.1.3.2 Nguồn cung cấp dinh dưỡng (protid, glucid, lipid) 37

3.2 Phân tích tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng 39

3.2.1 Phân tích lượng protid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 39

3.2.2 Phân tích lượng glucid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 42

3.2.3 Phân tích lượng lipid được cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN 43

3.2.4 Phân tích năng lượng cung cấp từ nguồn phi protein so với khuyến cáo của ESPEN 44

3.3 Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa 45

3.3.1 Năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng 45

3.3.2 Đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng 46

3.3.3 Đánh giá sự thay đổi chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin

huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho 47

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm và nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu 48

4.2 Thực trạng nuôi dưỡng 50

4.3 Hiệu quả nuôi dưỡng trong viêm tụy cấp 55

4.4 Tuân thủ hướng dẫn điều trị 57

KẾT LUẬN 59

ĐỀ XUẤT 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TĂT

BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BN: Bệnh nhân

CRP: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

EN: Enteral nutrition (Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa)

ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu)

NL: Năng lượng

PN: Parenteral nutrition (Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch)

SDD: Suy dinh dưỡng

SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân)

TB: Trung bình

TEE: Total Energy Expenditure (tổng năng lượng tiêu hao)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng nhân tạo của bệnh nhân viêm tụy cấp tính theo các chỉ số khối cơ thể, hóa sinh và huyết học 35

Bảng 3.3: Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng 36

Bảng 3.4: Các dung dịch cung cấp dinh dưỡng 38

Bảng 3.5: Khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân 39

Bảng 3.6: Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 40

Bảng 3.7: Thực trạng cung cấp glutamin cho bệnh nhân trong đợt điều trị 41

Bảng 3.8: Thực trạng cung cấp glucid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 42

Bảng 3.9: Thực trạng cung cấp lipid cho bệnh nhân trong đợt điều trị 44

Bảng 3.10: Thực trạng cung cấp năng lượng từ nguồn phi protein cho bệnh nhân trong đợt điều trị 45

Bảng 3.11: Thực trạng cung cấp năng lượng trong đợt điều trị 45

Bảng 3.12: Khả năng đáp ứng năng lượng theo nhu cầu năng lượng cơ bản và theo ESPEN 2009 46

Bảng 3.13: So sánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI, hóa sinh và huyết học 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai 23 Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở

bệnh nhân viêm tụy cấp 30

Hình 3.1: Diễn biến thu thập và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu 32 Hình 3.2: Lượng protid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong

mẫu nghiên cứu 40

Hình 3.3: Lượng glutamin thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp 41 Hình 3.4: Lượng glucid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong

mẫu nghiên cứu 43

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện

Bạch mai (từ 01/11/2013 đến 30/03/2014)

Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách BN viêm tụy cấp làm xét nghiệm tại khoa Tiêu hóa Phụ lục 4: Bảng ký hiệu chế độ ăn người lớn áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai

từ 18/06/2012

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đảm bảo chế độ nuôi dưỡng đầy đủ và hợp lý đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị nội trú, do tình trạng suy dinh dưỡng làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ các biến chứng và tăng chi phí điều trị [2], [49].Tình trạng suy dinh dưỡng thường xảy ra trong viêm tụy cấp [9], [36], dodiễn biến sinh lý bệnh làm tăng chuyển hóa, tăng năng lượng tiêu thụ khi nghỉ [40], [44], thêm vào đó, bệnh nhân thường không ăn uống được do đau bụng, nôn, buồn nôn, mất trương lực dạ dày, liệt ruột hoặc tá tràng bị tắc bán phần bởi sự phù nề của tuyến tụy [32], [42] Trong giai đoạn này, việc theo dõi, bổ sung và kiểm soát dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng nhằm đảm bảo cân bằng nitơ, duy trì nồng độ glucose và lipid huyết thanh phù hợp, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân để giảm biến chứng và rút ngắn thời gian điều trị [62]

Hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo trên bệnh nhân viêm tụy cấp đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của Feller từ 1966 đến 1972 [28], nghiên cứu của Grant từ 1975 đến 1984 [32], của Robin năm

1984 đến 1987 [52] đã chứng minh hỗ trợ dinh dưỡng qua tĩnh mạch được dung nạp tốt, an toàn, làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp Nghiên cứu của Zhao năm 2000-2002 [31] và nghiên cứu của Doley năm 2006-2007 [23] chứng minh nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có hiệu quả tương đương với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trên bệnh nhân viêm tụy cấp nặng Kết quả thử nghiệm Python năm 2011 khuyến cáo nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm dưới 24 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng so với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa muộn sau 72 giờ [15]

Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp đã được hướng dẫn chi tiết trong hướng dẫn của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu

Âu (2009), Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Hoa kỳ (2009), Hội Tiêu hóa Hoa kỳ (2007), Nhật (2006), Hội Tiêu hóa Anh (2005) khẳng định mức độ quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng trong điều trị

viêm tụy cấp Các hướng dẫn đồng thuận việc khuyến cáo ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn thực hiện tại Ý năm 2007 [48], tại Australia và New Zealand năm 2011 [21], tại Anh, Canada và Ailen năm 2012 [24], tại Mỹ năm

2013 [57], [58] cho kết quả nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vẫn chiếm ưu thế, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức tích cực, phản ánh một khoảng cách lớn giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng

Tại Việt Nam, dinh dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy còn chưa được nghiên cứu và quan tâm một cách đầy đủ Những kết quả bước đầu được đề cập đến trong nghiên cứu điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp của Trần Hoàng Thị Ái Châu tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa [60], của Nguyễn Thanh Long tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [5] nhưng chưa chú trọng đến đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với trung bình 35 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện mỗi tháng Tại khoa, tuy đã triển khai hỗ trợ nuôi dưỡng trong điều trị viêm tụy cấp nhưng hiện chưa có tổng kết đánh giá thực trạng nuôi dưỡng và hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo trong điều trị bệnh lý Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa

- Phân tích tính hợp lý của các công thức nuôi dưỡng và đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng thông qua sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm tụy cấp

1.1.1 Dịch tễ học viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một bệnh đường tiêu hóa phổ biến Tỷ lệ viêm tụy cấp thực tế chưa được biết chính xác và có sự khác nhau giữa các vùng trên thế giới Các nước có tỷ lệ mắc thấp là Anh (9,8 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm), Đức (13,1 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm),

và Nhật (15,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) Các nước có tỷ

lệ mắc trung bình như New Zealand (29,3 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm), Ailen (32,3 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) và

Na Uy (34,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) Các nước có tỷ

lệ viêm tụy cấp cao nhất, bao gồm Mỹ (73,0 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) và Phần Lan (73,4 trường hợp mắc trên 100.000 dân trong 1 năm) [37], [40], [46] Một số báo cáo từ Mỹ và Tây Âu cho thấy tỷ lệ mắc viêm tụy cấp tăng nhanh Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm tụy cấp và

tỷ lệ mắc hàng năm có xu hướng tăng [40], [46]

Ở Việt Nam cho đến nay chưa có thống kê nào cho biết tần suất của bệnh viêm tụy cấp Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ năm 1991-1993 đã ghi nhận 288 trường hợp viêm tụy cấp và từ 6/2002-6/2005 ghi nhận 114 trường hợp viêm tụy cấp hoại tử [5], [6] Tại khoa Nội-Tiêu hóa Gan-Mật của bệnh viện Trung ương Huế, từ 1990-1995 đã ghi nhận

375 trường hợp viêm tụy cấp được điều trị, với nguyên nhân chủ yếu là giun chui ống mật (24,53%) Thống kê sơ bộ tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch mai, từ năm 2001-2002, ghi nhận 292 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 7,3 % tổng số bệnh nhân nằm viện tại khoa [6] Từ đầu năm 1995 đến hết tháng 6 năm 2004, tại bệnh viện Bình dân, ghi nhận 820 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện [7] Từ tháng 01/2008 - 10/2012, 84 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp và điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh hòa [60]

1.1.2 Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp

 Rối loạn tại chỗ

Giảm huyết áp ở bệnh nhân viêm tụy cấp có thể là hậu quả của giảm lưu lượng tuần hoàn, do xuất tiết ở sau phúc mạc, xung quanh tụy Số lượng dịch xuất tiết không được xác định rõ trên người nhưng Carey và cộng sự ước lượng hậu quả của việc viêm tụy cấp thể phù bị mất khoảng 2 lít dịch của lưu lượng tuần hoàn trong máu được ghi nhận Tăng hematocrit thường được ghi nhận ở bệnh nhân viêm tụy cấp là bằng chứng gián tiếp liên quan đến sự giảm lưu lượng máu Trong viêm tụy cấp, hoại tử chảy máu, mất máu nhiều làm giảm hematocrit [6]

 Suy tuần hoàn

Hạ huyết áp, suy tim, tăng sức cản ngoại biên làm giảm hiệu suất của tim thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp Trong trường hợp bệnh nhân nặng, những dấu hiệu này tương tự như trong nhiễm khuẩn hoặc xơ gan Ở những bệnh nhân này huyết áp thấp kéo dài nên lưu lượng máu chức năng không được phục hồi [6]

 Suy thận

Suy thận là biến chứng quan trọng của viêm tụy cấp, thường xảy ra thiểu niệu thậm chí ngay trong trường hợp chưa xuất hiện tụt huyết áp, đa số trở về bình thường nếu được bù dịch đầy đủ Hậu quả của suy thận dẫn đến giảm huyết áp và nhiễm trùng Mặc dù chức năng thận trong viêm tụy cấp chưa được nghiên cứu đầy đủ, người ta thấy trong viêm tụy cấp khi có biến chứng suy thận thì tỷ lệ tử vong rất cao [6]

 Suy hô hấp

Giảm oxy máu động mạch (PaO2) thường xảy ra trong viêm tụy cấp, nhưng đa số bệnh nhân viêm tụy cấp không cần đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo Trong trường hợp bắt buộc phải thực hiện can thiệp là dấu hiệu của chức năng phổi bị suy yếu, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70% [6]

 Tăng glucose máu

Trong viêm tụy cấp, có 50-70% các trường hợp có tăng đường huyết, nhưng tăng glucose niệu không thường xuyên xảy ra và chỉ xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân không mắc đái tháo đường Theo Ranson và cộng sự, khoảng 60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tăng đường huyết tử vong, tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp hiếm khi do biến chứng tăng đường máu [6]

 Giảm canci huyết thanh

Thường xảy ra giảm canci máu trong viêm tụy cấp, nhưng mức độ ảnh hưởng thực sự thì chưa được biết rõ, khi nồng độ canci huyết thanh giảm xuống dưới 2mmol/l báo hiệu tiên lượng nặng [6]

1.1.3 Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Bệnh nhân có cơn đau bụng cấp vùng thượng vị và hạ sườn trái kèm nôn nhiều, toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám các điểm đau tụy rõ, phối hợp với amylase máu hay niệu > 3 lần giới hạn bình thường hay lipase > 3-5 lần giới hạn bình thường Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh viêm tụy cấp [11], [14]

1.1.3.2.Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng của bệnh

Tiên lượng mức độ nặng của bệnh đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy cấp giúp thầy thuốc có thái độ xử lý đúng đắn và kịp thời Tiên lượng cần dựa trên sự giám sát trong nhiều giờ, nhiều ngày, phối hợp với nhiều yếu tố: lâm sàng, huyết học, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh Trên cơ sở này, một số thang điểm đã được xây dựng và áp dụng để tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp:

 Thang điểm tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp

Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Công thức tính bao gồm các yếu tố: tuổi, nhiệt độ tại trực tràng, huyết

áp, nhịp tim, PaO2, pH máu động mạch, nồng độ kali, natri, creatinin huyết thanh, hematocrit, số lượng bạch cầu, điểm Glasgow, tình trạng bệnh mãn tính,… Do có nhiều thông số nên quy trình tính toán khá phức tạp

Thang điểm Balthazar: dựa vào chẩn đoán hình ảnh CT scanner (CT Score) [35]

B Tụy lớn nhưng không viêm 1

C Viêm tụy hoặc quanh tụy 2

D Ổ dịch đơn độc quanh tụy 3

>50% 6

E Có ≥ 2 ổ dịch quanh tụy, hoặc có

hơi trong tụy hay sau phúc mạc 4

Điểm tổng = điểm do viêm + điểm hoại tử

Điểm tổng: 0-3: tỷ lệ tử vong 3%; 4-6: tỷ lệ tử vong 6%; 7-10: tỷ lệ tử vong 17%

Tiêu chí của Ranson

Năm dấu hiệu xác định ngay khi nhập viện:

 Tuổi > 55

 Glucose huyết thanh > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L)

 Nồng độ LDH huyết thanh > 350 UI/L

 AST > 250 U/L

 Số lượng bạch cầu > 16.000/μL

Các dấu hiệu còn lại được xác định trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện:

 Mức độ giảm hematocrit > 10%

 Tăng ure huyết thanh > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L)

 Nồng độ canci huyết thanh < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)

 PaO2 < 60 mmHg (< 7,98 kilopascals [kPa])

 Thiếu hụt base > 4 mEq/L (> 4 mmol/L)

 Lượng dịch tích tụ > 6 L

Điểm: mỗi điểm cho 1 tiêu chí đạt

Thang điểm Imrie [40]

 Tuổi > 55

 Glucose huyết thanh > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L)

 Nồng độ LDH huyết thanh > 600 IU/L

 AST hoặc ALT > 100 U/L

 Số lượng bạch cầu > 15,0 x 109

/L

 Tăng ure huyết thanh > 45 mg/dL (> 16,0 mmol/L)

 Nồng độ canci huyết thanh < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)

 PaO2 < 60 mmHg (< 7,98 kilopascals [kPa])

 Nồng độ albumin huyết thanh < 3,2g/dL (32g/L)

 Điểm: mỗi điểm cho 1 tiêu chí đạt sau 48 giờ nhập viện

Các marker chỉ điểm huyết thanh [43]

IL-o, TAP (Trypsinogen activation peptid), yếu tố hoại tử u TNF α (Tumor necrosis factor)

CRP (protein phản ứng C), khi CRP > 15mg/dl ở ngày thứ 2-3 là viêm tụy

cấp thể nặng

Hạn chế của thang điểm Balthazar là các yếu tố trong bảng phân loại không đặc hiệu, chưa thể hiện được mức độ hoại tử và nhiễm trùng là 2 yếu tố

có ảnh hưởng đến tình trạng và tiên lượng bệnh

Thang điểm Ranson và Imrie cũng có những hạn chế như các yếu tố được đưa vào theo dõi, đánh giá, không phải đặc hiệu riêng cho viêm tụy cấp Cho đến thời điểm hiện tại, 2 thang điểm này vẫn được được áp dụng rộng rãi

để đánh giá tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp [1], [6]

 Tiên lượng kết quả lâm sàng theo các thang điểm

Điểm APACHE II ≥ 8 trong 24 giờ

Cần chuyển đến khoa điều trị tích cực, nặng, nhiễm trùng tụy thứ phát, tiên lượng tử vong cao, suy đa phủ tạng, thời gian nằm viện lâu hơn Điểm Imrie ≥ 3 Tử vong, nặng, ứ dịch tụy

Điểm Ranson > 3 trong 48 giờ

Biến chứng, nặng, suy đa phủ tạng, hoại tử tụy, tiên lượng tử vong cao, thời gian nằm viện lâu hơn

CRP > 15mg/dl ở ngày thứ 2-3 Viêm tụy cấp thể nặng

1.1.4 Điều trị viêm tụy cấp

- Chụp cắt lớp (CT, MRI hoặc EUS) xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm nội soi chụp mật ngược dòng (ERCP), giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu

- Nhịn ăn: Bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, acid amin, ) Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp thì truyền với tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền dịch khoảng 250-500ml/giờ [30]

- Đặt ống thông tá tràng, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi bệnh nhân

đỡ nôn, giảm trướng bụng

- Chăm sóc, theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hòa oxy Nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hòa oxy máu cần chuyển bệnh nhân sang đơn vị điều trị tích cực

- Giảm đau: dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch, sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang: paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa,

morphin trong trường hợp không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường

- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt đường huyết giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng Canci huyết thanh giảm là một trong các yếu tố làm nặng bệnh, tuy nhiên cần bù canci từ từ Tăng triglycerid huyết thanh có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của viêm tụy cấp, vì vậy cần định lượng và điều chỉnh lại khi viêm tụy cấp ổn định Trường hợp triglycerid huyết thanh tăng quá cao cần tiến hành lọc huyết tương

- Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh Với viêm tụy nặng đặc biệt là viêm tụy hoại tử có nguy cơ nhiễm trùng phổi hay nhiễm trùng đường tiết niệu có chỉ định dùng kháng sinh, nên chọn các kháng sinh phân bố tốt vào tổ chức tụy như metronidazol, quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem [1], [6], [62]

1.2 Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp

1.2.1 Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp

Suy dinh dưỡng thường xảy ra trong viêm tụy cấp [37] Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng, lượng protein giảm đi do thiếu dinh dưỡng và do tình trạng tăng chuyển hóa trong đợt viêm tụy cấp Chuyển hóa đặc hiệu và không đặc hiệu đều xảy ra trong quá trình viêm tụy cấp Việc tăng các yếu tố cytokin viêm làm tăng tỷ lệ chuyển hóa cơ bản, tăng tiêu thụ năng lượng dẫn đến cân bằng nitrogen âm tính Cân bằng nitrogen âm tính sẽ gây ảnh hưởng xấu đến hiệu quả lâm sàng Chuyển hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp tương tự chuyển hóa của bệnh nhân nhiễm khuẩn với hiện tượng tăng chuyển hóa và dị hóa [9], [44]

Tăng nhu cầu năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân viêm tụy cấp được đánh giá thông qua năng lượng gián tiếp Ở bệnh nhân viêm tụy cấp, nhu cầu năng lượng lúc nghỉ tăng 139% so với nhu cầu năng lượng tính theo công thức Harris –Benedict và có thể tăng thêm 15% ở bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn [9], [36], [42] 80% bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn tăng chuyển

hóa protein và cần cung cấp thêm dinh dưỡng Sitzmann và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng 10 lần ở nhóm bệnh nhân cân bằng nitrogen âm tính

so với nhóm bệnh nhân có cân bằng nitrogen dương tính [54] Tuy nhiên chưa

có nghiên cứu nào phân loại mức độ nặng của bệnh viêm tụy theo cân bằng nitrogen [36], [40]

 Chuyển hóa carbonhydrat

Dung nạp glucose thường thấp hơn ở bệnh nhân viêm tụy cấp Tân tạo glucogen nội sinh tăng là kết quả của việc đáp ứng chuyển hóa với quá trình viêm nặng Glucose là nguồn năng lượng quan trọng và có thể làm giảm một phần sự tân tạo glucogen nội sinh từ sự giáng hóa của protein [40]

Tốc độ oxy hóa glucose cao nhất xấp xỉ 4mg/kg/phút Nếu cung cấp quá nhiều glucose có thể gây tác động xấu, lãng phí Thậm chí gây tăng đường huyết và kali huyết Tăng đường huyết còn có thể liên quan đến giảm bài tiết insulin [40] Thay đổi chuyển hóa đường và kháng insulin xảy ra ở 40-90% bệnh nhân viêm tụy cấp [9], [42] Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ chính cho nhiễm khuẩn và biến chứng chuyển hóa Do đó, cần phải theo dõi và kiểm soát đường huyết [36]

 Chuyển hóa protein

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, ở bệnh nhân viêm tụy cấp, dị hóa và thủy phân protein ở cơ, xương tăng 80% và lượng nitrogen mất khoảng 20-40 g/ngày [36], [37] Tỷ lệ acid amin mạch nhánh/acid amin mạch vòng giảm do tăng nồng độ acid amin mạch vòng và giảm nồng độ acid amin mạch nhánh trong máu Việc giảm đáng kể acid amin thiết yếu trong máu làm giảm tích trữ acid amin ở gan và tăng tạo acid amin nội sinh từ cơ, xương [9]

Tình trạng cân bằng nitrogen âm tính làm giảm miễn dịch, giảm thể tích huyết thanh gây tình trạng bệnh lý như thiếu máu hoặc phù, dễ mắc các bệnh nhiễm trùng dẫn đến giảm hiệu quả lâm sàng [42], [44] Tình trạng cân bằng nitrogen âm tính thường gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [40] Do vậy, phải hạn chế tối đa việc mất protein và cần tăng bù protein

 Chuyển hóa lipid

Tăng triglycerid huyết thanh gặp ở 12-15% bệnh nhân viêm tụy cấp [36], [42] Cơ chế của sự thay đổi chuyển hóa lipid hiện chưa được làm sáng tỏ nhưng giả thuyết có thể liên quan đến thay đổi quá trình oxy hóa hoặc quá trình thải trừ lipid Sau giai đoạn cấp tính, nồng độ lipid huyết thanh trở về giới hạn bình thường Ở một số bệnh nhân có lipid huyết thanh tăng cao có nguy cơ cao bị viêm tụy cấp [40]

 Chuyển hóa canci

Hạ canci huyết thanh xảy ra ở 40-60% bệnh nhân viêm tụy cấp, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh [37] Nồng độ canci huyết thanh giảm thấp nhất trong 3 ngày đầu của đợt viêm tụy cấp [9] Có nhiều yếu tố gây hạ canci huyết, bao gồm giảm tiết hormon tuyến cận giáp, tăng giải phóng calcitonin, giảm magie và albumin huyết thanh [42], [44]

Việc thiếu các thành phần dinh dưỡng vi lượng như thiamin, acid folic, kẽm cũng có thể gây rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp, đặc biệt

ở bệnh nhân nghiện rượu [36]

1.2.2 Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp

Tầm quan trọng của việc hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp đã được

đề cập từ những năm 1970 Trong đó, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là đường duy nhất được khuyến cáo nuôi dưỡng trong vòng bốn thập kỷ qua do một số quan niệm sau:

 Quan niệm “tụy nghỉ”

- Trong điều trị viêm tụy cấp, để “tụy nghỉ” đóng vai trò quan trọng nhằm làm giảm chức năng tụy ngoại tiết “Tụy nghỉ” là một yếu tố chính giúp làm giảm viêm ở tuyến

Hiện tại, có nhiều tranh luận liên quan đến khái niệm “tụy nghỉ” Do cơ chế gây viêm tại tụy đã được làm sáng tỏ hơn thông qua xác định việc giảm tiết các protein enzym là yếu tố quan trọng nhất trong việc làm giảm viêm ở tuyến tụy Khái niệm “tụy nghỉ” được cho là đã bỏ qua sự tồn tại của tụy

ngoại tiết tiết ở mức nền Các enzym có bản chất protein tiết ra để đáp ứng quá trình tự tiêu hóa của tuyến tụy và duy trì quá trình viêm Có bằng chứng cho thấy, chỉ cần ức chế tiết protein enzym, duy trì dịch và bicarbonat ở mức

độ phù hợp là đủ để duy trì tình trạng “tụy nghỉ” [30], [45], [55] Do vậy, không cần thiết làm giảm tiết protein enzym dưới mức bình thường Ngoài ra, việc truyền các dung dịch oligopeptid có thể đảm bảo cho “tụy nghỉ”

Trong ba thành phần dinh dưỡng chính (protein, lipid, glucid), lipid kích thích tụy làm việc nhiều hơn trong khi glucid có tác dụng kích thích yếu nhất Acid béo chuỗi dài kích thích tụy nhiều hơn acid chuỗi trung bình Protein toàn phần kích thích tụy nhiều hơn acid amin đơn lẻ trong khi oligopeptid (dipeptid và tripeptid) ít gây kích thích tụy Dung dịch có áp suất thẩm thấu cao kích thích tụy nhiều hơn dung dịch có áp suất thẩm thấu thấp [44], [45] Mặc dù khái niệm “tụy nghỉ” đã được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tuy nhiên khái niệm này vẫn mang tính lý thuyết và chưa được kiểm chứng đầy đủ Chưa có nghiên cứu lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên nào cho thấy “tụy nghỉ” giúp phục hồi nhanh hơn trong viêm tụy cấp [36]

 Vai trò của việc duy trì sự nguyên vẹn của hàng rào niêm mạc ruột

Trong điều trị viêm tụy cấp, duy trì tình trạng “tụy nghỉ” cũng quan trọng để đảm bảo tính nguyên vẹn của chức năng và cấu trúc của hàng rào niêm mạc ruột Đường tiêu hóa là cơ quan miễn dịch lớn nhất của cơ thể, chiếm tỷ lệ 65% trong các cơ quan miễn dịch và 80% mô sản sinh globulin miễn dịch Do vậy, chức năng đường tiêu hóa bình thường giúp kiểm soát đáp ứng miễn dịch toàn thân

Khi ăn, sự liên kết giữa các tế bào đảm bảo nguyên vẹn chức năng của đường tiêu hóa Nhu động bình thường của đường ruột duy trì hệ vi khuẩn, tiết muối mật và globolin miễn dịch chống lại kháng nguyên lòng ruột và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột, ngăn chặn sự di chuyển của vi khuẩn

Trong trường hợp chức năng đường ruột bị bất hoạt trong thời gian ngắn,

sự nguyên vẹn của của đường ruột bị phá vỡ, sự di chuyển sinh lý giảm, lông mao ruột bị phì đại, lưu lượng máu tại thành ruột giảm, đặc biệt là ở màng nhày, sự liên kết giữa các tế bào và nội môi bị phá hủy Hậu quả là làm tăng

sự phát triển của vi khuẩn đường ruột và tăng sự xâm nhập của vi khuẩn vào hạch lympho của ruột treo và vòng tuần hoàn chung Hơn nữa, việc giảm tiết globin miễn dịch tại chỗ và giảm tiết muối mật do thiếu dinh dưỡng làm tăng

sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ruột, làm tăng sự di chuyển và tăng sản phẩm của vi khuẩn (nội độc tố) Kết quả cuối cùng là làm mất hoạt tính kháng kháng nguyên của lòng ruột và phân hủy các mô bạch huyết, thậm chí các cơ quan ở xa [36], [44]

 Vai trò của nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp

Mặc dù, tình trạng thiếu dinh dưỡng thường xuyên gặp trên bệnh nhân viêm tụy cấp nặng, nhưng việc coi hỗ trợ dinh dưỡng như một phần trong liệu pháp điều trị viêm tụy cấp đã bị sao lãng trong một thời gian dài

Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh 80% bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ (điểm Ranson <3) được điều trị theo phác đồ cho tụy nghỉ trong giai đoạn ngắn, bù dịch và giảm đau Ngược lại, với các bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (điểm Ranson >3), có thời gian nằm viện lâu hơn, tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong thì việc hỗ trợ dinh dưỡng cần đạt được hiệu quả tốt để cải thiện hiệu quả điều trị [11], [36]

Nguyên tắc hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm:

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

+ Hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp với mức độ nặng của bệnh

+ Xác định nhóm có yếu tố nguy có nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt [37]

1.2.3 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

trong viêm tụy cấp

1.2.3.1 Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa

 Chỉ định nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Trước đây nuôi dưỡng tĩnh mạch được cho là đường nuôi dưỡng chính trong hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp với 2 mục tiêu, đạt được nhu cầu dinh dưỡng và tránh kích thích tụy ngoại tiết [40]

Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong thời gian ngắn phù hợp với các bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc bệnh nhân nặng không thể ăn uống được Ở những bệnh nhân này, nguy cơ biến chứng do thiếu dinh dưỡng cao hơn và cần chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp: + Đường tiêu hóa mất chức năng hoặc bị rò rỉ (như tắc ruột, rò, không di chuyển)

+ Thức ăn không vào được qua đường tiêu hóa (do nôn quá nhiều hoặc không vào được qua hỗng tràng)

+ Bệnh nhân không đạt được đầy đủ dinh dưỡng từ đường miệng (do giảm hấp thu như hội chứng ruột ngắn, viêm ruột) [10]

Trong viêm tụy cấp, nuôi dưỡng tĩnh mạch được chỉ định ở các bệnh nhân cần nuôi dưỡng đặc biệt hoặc bệnh nhân không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc không thể nuôi dưỡng đầy đủ trong 48 giờ đầu nhập viện [15]

 Hạn chế của nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng catheter, phì đại ruột dẫn đến sự di chuyển và xâm nhập của vi khuẩn, tăng đường huyết, rối loạn điện giải và chi phí cao hơn so với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa [37], [44], [46]

1.2.3.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là hình thức đưa thức ăn vào đường tiêu hóa qua ống thông hoặc qua miệng Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa được chỉ

định khi bệnh nhân có hệ tiêu hóa bình thường nhưng không thể ăn hoặc không ăn đủ lượng dinh dưỡng yêu cầu, thường trong các trường hợp ung thư, tăng chuyển hóa, bệnh đường tiêu hóa và giảm chức năng thần kinh

Gần đây, quan ngại về các biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch và bằng chứng về ưu điểm của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bao gồm duy trì cấu trúc của đường tiêu hóa, giảm chuyển hóa, giảm nhiễm trùng và giảm biến chứng, giá thành rẻ hơn nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa được khuyến cáo lựa chọn thay thế nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng cần nuôi dưỡng đặc biệt [9], [36]

Trong viêm tụy cấp, nghiên cứu của Erstad năm 2000 cho thấy nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa không làm nặng thêm tình trạng bệnh và có thể dùng thay thế nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [25] Năm 2009, Doley cũng công bố kết quả nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa cho hiệu quả tương đương như nuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng [23]

Một bài tổng quan hệ thống phân tích 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lưu trữ trong cơ sở dữ liệu Cochrane và Medline đưa ra kết luận nếu khởi đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong viêm tụy cấp trong vòng 48 giờ nhập viện làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ suy đa phủ tạng, giảm biến chứng nhiễm trùng so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch Tuy nhiên nếu bắt đầu nuôi dưỡng muộn hơn thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47] Lựa chọn đường nuôi dưỡng tối ưu cho bệnh nhân viêm tụy cấp hiện vẫn

là một vấn đề tranh cãi Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể có các biến chứng như nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, bên cạnh đó, acid amin trong công thức nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể gián tiếp kích thích tiết acid dạ dày và

có thể làm dịch tụy tiết rò ra các cơ quan xung quanh Trong khi đó, nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có nguy cơ xâm lấn của ống sonde và có thể gây tiết enzym tụy [53]

1.2.4 Lựa chọn công thức nuôi dưỡng

- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch: Chưa có dữ liệu nào khuyến cáo các công thức acid amin hoặc lipid cụ thể trong trường hợp viêm tụy cấp [25] Hiện tại, không có công thức nào tỏ ra có ưu điểm hơn so với các công thức khác Một

số nghiên cứu cho thấy bổ sung glutamin trong nuôi dưỡng qua tĩnh mạch có lợi trong tiên lượng bệnh, giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng nhiễm trùng [12], [13]

- Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: Mặc dù các nghiên cứu đã chứng minh được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa an toàn và được dung nạp tốt ở bệnh nhân viêm tụy cấp nhưng lựa chọn công thức nuôi dưỡng để không kích thích tụy tiết cũng là một vấn đề quan trọng Có khoảng hơn 100 công thức nuôi ăn qua đường tiêu hóa khác nhau với các thành phần chính của công thức nuôi dưỡng bao gồm:

+ Thành phần cơ bản: amino acid hoặc oligopeptide, maltodextrin, triglycerid chuỗi dài và chuỗi trung bình

+ Thành phần tổng hợp: protein chưa thủy phân, maltodextrin và đường oligofructose, triglycerid chuỗi dài

+ Thành phần tăng cường miễn dịch: bao gồm các chất tăng cường miễn dịch như glutamin, arginin và omega 3, probiotic [44], [46], [55]

1.2.5 Theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp ở bệnh nhân được nuôi

Kiểm tra hàng ngày các chỉ số: công thức máu, điện giải đồ, ure, glucose, magie, phosphat, canci, albumin, sắt, kẽm, đồng, folat, vitamin B12 trong huyết thanh, chức năng gan, CRP và INR Khi tình trạng bệnh nhân ổn định cần kiểm tra hàng tuần công thức máu, ure, điện giải đồ, glucose, albumin, magie, phosphat, canci, sắt, vitamin B12 trong huyết thanh, chức năng gan và CRP Trong trường hợp cần nuôi dưỡng kéo dài, thỉnh thoảng kiểm tra sắt, ferritin, đồng, kẽm, folat, vitamin B12

Nếu bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng ăn lại, cần kiểm tra magie, phosphat huyết thanh hàng ngày Nếu thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa kéo dài trong 2 năm, cần phải kiểm tra mật độ xương để phát hiện các bệnh chuyển hóa xương

Để đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng, cần theo dõi các chỉ số BMI, các protein chỉ điểm dinh dưỡng, cân bằng năng lượng, chức năng cơ và sự lành vết thương [59]

1.3 Hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2009)

Hiện tại, chúng tôi thống kê được 11 hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp đang được áp dụng trong thực hành lâm sàng, bao gồm hướng dẫn của Hội nghị Tiêu hóa Bangkok 2002, hướng dẫn của Trung quốc 2005, hướng dẫn của Hiệp hội tiêu hóa Anh 2005, hướng dẫn của Trường môn tiêu hóa Hoa kỳ 2006, hướng dẫn của Nhật 2006, hướng dẫn của Hội tiêu hóa Hoa

kỳ 2007, hướng dẫn của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu

Âu các năm 2002, 2006 và 2009, hướng dẫn của Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Hoa kỳ năm 2002 và 2009 [41] Có

sự tương đồng giữa 11 hướng dẫn về đối tượng bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng, đường nuôi dưỡng ưu tiên Tuy nhiên, trong số các hướng dẫn này, chỉ

có hướng dẫn của ESPEN 2009 có hướng dẫn cụ thể hàm lượng dinh dưỡng cần cung cấp cho bệnh nhân theo các thành phần protid, lipid, glucid Do vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn hướng dẫn của ESPEN 2009 để

đánh giá chi tiết việc cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp và trình bày kỹ nội dung của hướng dẫn sau đây [26]

Để xác định bệnh nhân cần nuôi dưỡng nhân tạo, cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và mức độ nặng của viêm tụy cấp khi nhập viện và thường xuyên trong quá trình điều trị Quyết định nuôi dưỡng cần ưu tiên cân nhắc dựa trên tiến triển của bệnh nhân trước khi cân nhắc đến các thang điểm tiên lượng mức độ nặng [26]

1.3.1 Khuyến cáo về cung cấp protid

Mục tiêu cung cấp nitơ trong quá trình nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn ở bệnh nhân viêm tụy cấp là 0,2-0,24 g/kg/ngày (tương đương với 1,2-1,5 g acid amin/kg/ngày)

Ở bệnh nhân có bệnh lý về gan thận cần giảm xuống còn 0,14-0,2g nitơ/kg/ ngày (tương đương 0,8-1,2 g acid amin/kg/ngày)

Khi nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, nên bổ sung glutamin với lượng > 0,3g/kg

1.3.2 Khuyến cáo về cung cấp carbonhydrat

Glucose được sử dụng như nguồn cung cấp năng lượng carbonhydrat do một số lý do: giá thành rẻ, sẵn có và dễ kiểm soát

Trường hợp cần thiết có thể bổ sung insulin để duy trì đường huyết gần với mức bình thường

Truyền nuôi dưỡng carbonhydrat không ảnh hưởng đến chức năng và sự bài tiết của tụy

Ở bệnh nhân nặng, lượng glucose tối đa là 4-7mg/kg/phút (5-6g/kg/ngày) Năng lượng cung cấp từ glucose nên chiếm từ 50-70% tổng năng lượng cung cấp

1.3.3 Khuyến cáo về cung cấp lipid

Lipid là nguồn cung cấp đầy đủ năng lượng Sử dụng dịch truyền lipid là

an toàn trong viêm tụy cấp nếu tránh được việc tăng nồng độ triglycerid Nồng độ triglycerid nên duy trì dưới 12mmol/L, tuy nhiên, lý tưởng nhất

là duy trì ở mức bình thường

Lượng nhũ dịch béo khuyến cáo là 0,8-1,5g/kg/ngày và cần tạm thời ngừng truyền nếu sau 72 giờ nồng độ triglycerid huyết thanh lớn hơn 12mmol/L [26]

1.3.4 Khuyến cáo về cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng

Bệnh nhân nặng được khuyến cáo dùng các vitamin và nguyên tố vi lượng Mặc dù ở bệnh nhân viêm tụy cấp thiếu các thành phần dinh dưỡng vi lượng ở huyết thanh và mô nhưng vẫn còn thiếu dữ liệu về hàm lượng bổ sung cần thiết

1.3.5 Khuyến cáo chung của ESPEN

 Chỉ định nuôi dưỡng:

Trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ, có thể nuôi dưỡng qua đường miệng sau một thời gian ngắn nhịn đói nếu bệnh nhân hết đau Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường hồi phục và bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sau 3-7 ngày, do đó không cần yêu cầu điều trị đặc biệt về dinh dưỡng (cả nuôi dưỡng qua tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa) trừ khi bệnh nhân bị suy dinh dưỡng do viêm tụy cấp hoặc do thời gian nhịn đói > 5-7 ngày Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên bắt đầu sớm nhất khi có chỉ định

Việc chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vẫn đang gây tranh cãi Nên lựa chọn nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở các bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng Chỉ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không thể dung nạp qua đường tiêu hóa, trong trường hợp ruột không thể tiêu hóa được hoặc không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (do tắc ruột, rò tụy)

 Đường nuôi dưỡng: Trong trường hợp nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nên cân nhắc nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm

 Chống chỉ định: Trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, nếu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa không được dung nạp đủ, không có chống chỉ định nào để bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm nhất có thể Cần bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch sau khi đã hồi sức đủ dịch và bệnh nhân duy trì được đầy đủ huyết động học (thường là sau nhập viện 24-48 giờ)

 Yêu cầu: Bệnh nhân nên được duy trì năng lượng từ nguồn phi protein

là 25 kcal/kg/ngày và tăng không quá 30 kcal/kg/ngày Nên giảm xuống

15-20 kcal/kg/ngày trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc suy đa phủ tạng và bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng ăn lại [26]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị nội trú tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/11/2013- 30/03/2014 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo với thời gian > 3 ngày

+ Tuổi trên 18

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú

+ Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị

+ Bệnh nhân không tuân thủ chế độ nuôi dưỡng nhân tạo do bác sĩ chỉ định

+ Bệnh nhân không được làm đầy đủ các xét nghiệm huyết học, sinh hóa liên quan đến các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả không can thiệp, theo dõi tiến cứu trên các bệnh nhân được lựa chọn từ thời điểm vào khoa đến thời điểm xuất viện, chuyển khoa khác hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

 Ngày bắt đầu chế độ nuôi dưỡng nhân tạo: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu được ghi nhận các thông tin bao gồm:

- Đặc điểm nhân trắc học: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng

- Các chỉ số sinh hóa: để chẩn đoán viêm tụy (nồng độ LDH, amylase, lipase huyết thanh), đánh giá tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh), theo dõi tình trạng bệnh (AST, ALT, ure, creatinin, canci, triglycerid, glucose huyết thanh)

- Các chỉ số huyết học: số lượng bạch cầu lympho

- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa

 Ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo

- Ghi nhận các chỉ số sinh hóa, huyết học trong ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng nhân tạo

- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa

 Ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng

- Ghi nhận cân nặng của bệnh nhân

- Chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo: bao gồm nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa

Các thông tin được ghi lại trong Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 2)

Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy cấp

tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân nhập viện đạt tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu

Thu thập các thông tin: chiều cao, cân nặng, tuổi, giới tính

Ngày đầu chế độ nuôi

dưỡng nhân tạo

Ngày thứ 4 của chế độ

nuôi dưỡng nhân tạo

Ngày cuối của chế độ

nuôi dưỡng nhân tạo

- Thu thập thông tin các xét nghiệm

huyết học (BC lympho) và sinh hóa

(ASAT, ALAT, creatinin,

albumin,prealbumin, transferrin,

triglycerid)

- Thu thập các thông tin về nuôi

dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch,

liều lượng, khẩu phần ăn)

- BMI

- Năng lượng trung bình cung

cấp trong ngày đầu nuôi dưỡng

- Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng

- Năng lượng trung bình cung cấp trong ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng

- Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn)

- Thu thập thông tin về cân nặng của bệnh nhân trước khi ra viện

- Thu thập thông tin các xét nghiệm

huyết học (BC lympho) và sinh hóa

(ASAT, ALAT, creatinin, albumin, prealbumin, transferrin, triglycerid)

- Thu thập các thông tin về nuôi dưỡng của bệnh nhân (loại dung dịch, liều lượng, khẩu phần ăn)

/L + Glucose huyết thanh > 10mmol/L ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường

+LDH (lactat dehydrogenase) > 600U/L + AST hoặc ALT > 100U/L

+ Canci huyết thanh < 2mmol/L + PaO2 < 60mmHg

+ Albumin huyết thanh < 32g/L + Ure huyết thanh >16mmol/L Mỗi tiêu chí đạt được tính 1 điểm trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện và phân loại tổng điểm theo các mức:

+ điểm Imrie < 3, tiên lượng nhẹ và + điểm Imrie ≥ 3, tiên lượng nặng

5 Nồng độ CRP huyết Phân loại bệnh nhân có nồng độ CRP

thanh [6] huyết thanh >15mg/dl theo tiêu chí phân

loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo nồng độ CRP

+ Nhịp thở >20 lần/phút + Bạch cầu < 4 x 109/L hoặc > 12 x 109

/L hoặc > 10% bạch cầu trung tính trưởng thành

7 Nồng độ triglycerid

huyết thanh [26]

Phân loại bệnh nhân theo các mức bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12mmol/l và < 12mmol/l Theo hướng dẫn của ESPEN, chống chỉ định truyền lipid cho bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh ≥ 12 mmol/l

10 Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân được phân loại theo đặc điểm nhân trắc học (BMI), chỉ số hóa sinh (nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh) và huyết học (số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi) [4], [8], [63]:

Loại suy dinh

dưỡng

Albumin (g/l)

Prealbumin (g/l)

Transferrin (g/l)

Số tế bào lympho (G/l)

BMI (kg/m 2 )

Trong đó, chỉ số BMI được tính theo công thức sau: BMI = [W] (kg)/ [H] (m)2

W: Khối lượng cơ thể (kg) H : Chiều cao cơ thể (m)

11 Tính nhu cầu năng lượng cơ bản của bệnh nhân theo công thức tính nhu cầu năng lượng thực tế và các yếu tố ảnh hưởng:

Tiêu thụ năng lượng thực tế (TEE) được tính bằng tổng chuyển hóa cơ bản và các yếu tố làm tăng nhu cầu năng lượng [51]

TEE = BMR x AF x TF x IF Trong đó: BMR: Nhu cầu năng lượng cơ bản tính theo công thức Harris – Benedict

AF: Yếu tố hoạt động

TF: Yếu tố nhiệt độ của cơ thể

IF: Các yếu tố tổn thương

Với công thức Harris-Benedict tính nhu cầu nặng lượng cơ bản (BMR):

Nam: 66,4730 + 13,7516 xW + 5,00333 x H – 6,7550 x A Nữ: 66,5955 + 9,5634 xW + 1,8496 x H – 4,6756 x A A: tuổi (năm), H: chiều cao (cm), W: cân nặng (kg)

Ở bệnh nhân viêm tụy cấp, TEE được tính theo nhu cầu năng lượng chuyển hóa cơ bản nhân với 1,2-1,4 [22], [27], [33] Trong đề tài này, chúng tôi lựa chọn hệ số 1,2 là mức yêu cầu năng lượng tối thiểu cần đạt được của bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân có được cung cấp đủ mức năng lượng tối thiểu cần thiết trong đợt điều trị

 Tình trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bao gồm nguồn nuôi dưỡng, tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng theo các hình thức nuôi dưỡng, thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng và ngày được nuôi dưỡng được phân loại như sau:

- Các nguồn sử dụng để nuôi dưỡng, đường dùng khuyến cáo và năng lượng của mỗi loại khẩu phần ăn và dung dịch dinh dưỡng sử dụng cho bệnh nhân viêm tụy cấp: được phân loại theo nguồn cung cấp protein (thành phần glutamin và không có thành phần glutamin), nguồn cung cấp glucid, nguồn cung cấp lipid và dung dịch nhiều ngăn

- Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi dưỡng theo các hình thức nuôi dưỡng: nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) (được phân loại theo đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm và qua tĩnh mạch ngoại vi) và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN)

- Thời điểm bắt đầu được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa so với ngày vào khoa

- Ngày được nuôi dưỡng so với ngày nằm viện

2.2.2.2 Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 [26]

Tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng được đánh giá theo sự cung cấp các

hợp phần dinh dưỡng protid, glucid, lipid và năng lượng phi protein như sau:

- Số gam protid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ protid và không được cung cấp đủ protid đối chiếu theo khuyến cáo cung cấp từ 1,2-1,5g/kg/ngày, có hiệu chỉnh xuống 0,8-1,2 g/kg/ngày ở bệnh nhân có suy giảm chức năng gan thận

Trong số bệnh nhân được cung cấp protid, phân loại theo bệnh nhân được cung cấp đủ và không đủ glutamin theo khuyến cáo ( > 0,3g/kg/ngày)

- Số gam glucose cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp glucose đạt mức khuyến cáo và cao hơn mức tối đa khuyến cáo (không quá 5-6g/kg/ngày)

Đồng thời, tính năng lượng trung bình cung cấp từ glucid và tính tỷ lệ năng lượng cung cấp từ glucid so với tổng năng lượng cung cấp cho bệnh nhân,

tỷ lệ bệnh nhân đạt tỷ lệ cung cấp năng lượng từ glucid < 50%, 50-70% và > 70% tổng năng lượng cung cấp theo khuyến cáo của ESPEN 2009

- Số gam lipid cung cấp trung bình của bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đủ lipid, không được cung cấp đủ lipid theo khuyến cáo (0,8-1,5g/kg/ngày với bệnh nhân có nồng độ triglycerid huyết thanh < 12mmol/l

và ngừng truyền nếu nồng độ triglycerid huyết thanh sau 72 giờ tăng > 12mmol/l)

- Tỷ lệ năng lượng trung bình từ nguồn phi protein và tỷ lệ bệnh nhân được cung cấp đạt, không đạt tỷ lệ năng lượng từ nguồn phi protein theo khuyến cáo (25kcal/kg/ngày và không được vượt quá 30kcal/kg/ngày)

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa

Đánh giá tổng năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng

So sánh lần lượt trung bình năng lượng cung cấp ngày đầu, ngày thứ 4 và ngày cuối của quá trình nuôi dưỡng

Đánh giá khả năng cung cấp nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng được tính theo 2 phương pháp: công thức tính nhu cầu năng lượng thực tế và theo khuyến cáo của ESPEN 2009:

- Phương pháp 1: Tính theo nhu cầu năng lượng thực tế của bệnh nhân: đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng dựa trên công thức tính % năng lượng cung cấp cho bệnh nhân [51]:

N = [Q1: Q2] x 100%

Trong đó:

Q1: Năng lượng trung bình được cung cấp theo chế độ nuôi dưỡng (kcal) Q2: Năng lượng trung bình tính theo TEE (kcal)

Đánh giá dựa trên đề xuất của Reid [51]:

N chiếm tỷ lệ 80 - 110 %: Nuôi dưỡng cung cấp đầy đủ năng lượng

N < 80 %: Nuôi dưỡng chưa đảm bảo nhu cầu năng lượng

N > 110 %: Nuôi dưỡng thừa năng lượng

- Phương pháp 2: Dựa theo khuyến cáo của ESPEN 2009: năng lượng cung cấp cho bệnh nhân từ 25-35kcal/kg/ngày [26]

Tính tỷ lệ bệnh nhân cung cấp năng lượng đạt, thấp hơn và cao hơn theo khuyến cáo

 Đánh giá chỉ số BMI, hóa sinh máu và huyết học trong quá trình nuôi dưỡng

So sánh trung bình nồng độ albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh

và số lượng bạch cầu lympho trong máu ngoại vi vào ngày đầu, ngày thứ 4 của quá trình nuôi dưỡng

So sánh chỉ số BMI ngày đầu, ngày cuối của đợt điều trị

Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo

ở bệnh nhân viêm tụy cấp 2.3 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 18

Mẫu được mô tả bằng các thông số đặc trưng bao gồm giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến số tuân theo phân bố chuẩn, hoặc trung vị (median) và khoảng tứ phân vị với các biến số không tuân theo phân bố chuẩn

- Khả năng cung cấp theo nhu cầu năng lượng của bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng

Các chỉ tiêu

đánh giá

Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm nuôi dưỡng

Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng

và hiệu quả của nuôi dưỡng nhân tạo

- Tuổi, giới tính

- Xét nghiệm: Amylase triglycerid, glucose huyết thanh

- Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn Imrie, giá trị CRP, sự có mặt của SIRS

- Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước nuôi dưỡng nhân tạo

- Thời điểm nuôi dưỡng, đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng

- Nguồn cung cấp dinh dưỡng

- Sự thay đổi các chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho

- Tính hợp lý của các thành phần nuôi dưỡng glucid, lipid, protid theo khuyến cáo ESPEN

2009