viêm tụy cấp - khoa gây mê hồi sức

Viêm tụy cấpKhoa Gây mê Hồi sức Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris... Đại tràngĐMCTMC Cuống gan Thận... Chi n l c x trí ế ượ ửNặng lên CÓ Theo dõi tăng cường Ban đầu có suy tạng?.

Viêm tụy cấp

Khoa Gây mê Hồi sức Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris

Các y u t chuy n t th này sang th kia: Ch a rõ ế ố ể ừ ể ể ư

Các t n th ng r t khác nhau m i b nh nhân ổ ươ ấ ở ỗ ệ

Các thái đ đi u tr có nhi u và đôi khi không có c s ộ ề ị ề ơ ở

S l n l n trong suy nghĩ c a ng i lâm sàng ự ẫ ộ ủ ườ

Đại tràng

ĐMCTMC

Cuống gan Thận

Khoang sát

th n phía tr cậ ướ

Th n tráiậ

Dạ dàyGan

Các y u t lâm sàng d n đ n ế ố ẫ ế

nghi ng viêm t y c p ờ ụ ấ ?

Bi u hi n lâm sàng ể ệ

Các đ t viêm t y c pợ ụ ấ

S i m t ỏ ậNghi n r u m n tínhệ ượ ạ

B nh c nh lâm sàng ệ ả

Ti n s ề ử

Các d u hi u toàn thânấ ệ

• Là tiêu chu n quan tr ng c a ch n doánẩ ọ ủ ẩ

Viêm t y c p có ph i là m t ụ ấ ả ộ

ch n đoán th ng g p ẩ ườ ặ ?

• Viêm t y c p ho i t chi m 10 - 25 % viêm t y c p ụ ấ ạ ử ế ụ ấ

Các căn nguyên ch y u là gì ủ ế ?

Căn nguyên c a viêm t y c p ủ ụ ấ

- S i m t ỏ ậ 45 %

- Ng đ c r u ộ ộ ượ 35 %

(2/3 - 3/4 M ) ở ỹ

- Các nguyên nhân khác 10 % (tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++)

- B nh t thân ệ ự 10 %

Căn nguyên c a Viêm t y c p ủ ụ ấ

T cắ

S i m tỏ ậ

U t y, u bóng Vater, d d ng: t y chia túi th a (ụ ị ạ ụ ừ divisum, diverticule)

D v t gây t c, giun đũaị ậ ắ

Virus : quai b , viêm gan, rubéole, adénovirus, CMV, HIV, th y đ uị ủ ậ

Vi khu n : legionelle, mycoplasme, Campylobacter jejuniẩ

Ký sinh trùng : giun đũa, s t rétố

M ch máuạ

Thi u máu c c b , s c, d d ng m ch máu, viêm m ch máuế ụ ộ ố ị ạ ạ ạ

Do th y thu c gây nênầ ố

Đ t ng qua n i soi, m c th t, sau mặ ố ộ ở ơ ắ ổ

H thân nhi tạ ệ

B nh t thân ệ ự

Làm Bilan gì lúc đ u ? ầ

Bilan sinh h c gì ọ ?

Các enzymes khác khó làm th ng quiườ

Trypsinogene typ 2 b ng que th n c ti uằ ử ướ ể

Giá tr tiên l ng âm tính cao ị ượ ⇒

đ c đ ngh dùng cho c p c u ượ ề ị ấ ứ → đ lo i tr ch n đoánể ạ ừ ẩ

Bi u hi n sinh h c ể ệ ọ

Ch n đoán sinh h cẩ ọ

n ng đ bình th ng trong 10 - 20 % các tr ng h pồ ộ ườ ườ ợLipase máu:

Protein C- ph n ng (PCR) không có giá tr ch n đoánả ứ ị ẩ

Bi u hi n sinh h c ể ệ ọ

Các d u hi u sinh h c không đ c hi uấ ệ ọ ặ ệ

•Th ng tăng b ch c u đi m s tiên l ngườ ạ ầ ể ố ượ

ph i đánh giá trong 48 gi đ u ả ờ ầ

Phát hi n s m suy đa t ngệ ớ ạ

Tăng creatinin máu

Giá tr tiên l ngị ượ

Bilan XQ gì ?

Siêu âm qua n i soi đ tìm s i m t tr c kia đ sótộ ể ỏ ậ ướ ể

Đ c siêu âm r t ph thu c vào kinh nghi m ng i làmọ ấ ụ ộ ệ ườ

Không th thăm dò đ c vùng t y trong g n 40 % các tr ng h pể ượ ụ ầ ườ ợVTC ho i t nhu mô và vùng lân c n không đ ng đ uạ ử ậ ồ ề

các đ ng d ch l n không rõ gianh gi iổ ọ ị ớ ớ

Ch p c t l p vi tính ụ ắ ớ

M c đích :ụ Xác đ nh gianh gi i t y to khôngị ớ ụ

Phát hi n các bi n ch ngệ ế ứ

C t l p m ngắ ớ ỏCho các hình nh s m c a VTCả ớ ủ

Đ c k t qu ít ph thu c vào ng i làmọ ế ả ụ ộ ườ

Đ tắ

Di chuy n b nh nhânể ệ

Có th đ c th n (thu c c n quang)ể ộ ậ ố ả

Vai trò c a ch n đoán hình nh ủ ẩ ả

Viêm tụy thể phùTụy bình thường

Ch n đoán hình nh Viêm t y c p: Ho i t ẩ ả ụ ấ ạ ử

Ch n đoán hình nh Viêm t y c p: Ho i ẩ ả ụ ấ ạ

tử

Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận

• Trong c p c u giai đo n ban đ u ấ ứ ở ạ ầ

– Ch n đoán lâm sàng và sinh h c ch a ch c ch n ẩ ọ ư ắ ắ

« Ch s đ n ng CT » t c b ng đi m Balthazar ỉ ố ộ ặ ứ ả ể

Đ n ng ộ ặ Bi n ch ng ế ứ T vong ử

0-3 đi m ể 8 % 3 % 4-6 đi m ể 35 % 6 % 7-10 đi m ể 92 % 17 %

• Giá tr tiên l ng c a các y u t khác (ngoài b ng đi m Balthazar) :ị ượ ủ ế ố ả ể

– Có ascite

– Có tràn d ch màng ph iị ổ

• Kemppainen Br J Surg 1996

Phân tích 161 CT scan ch p ban đ u (2,9 ngày/b t đ u các tri u ch ng)ụ ầ ắ ầ ệ ứ

- ho i t đuôi t y ạ ử ụ  tiên l ng t t, ít bi n ch ng ượ ố ế ứ

- ho i t đ u t y ho c lan t a ạ ử ầ ụ ặ ỏ  tiên l ng x u ượ ấ

V trí ban đ u c a ho i t là m t ch s tiên l ng t t h n đ r ng ho i ị ầ ủ ạ ử ộ ỉ ố ượ ố ơ ộ ộ ạ tử

V trí ho i t ch c tham gia vào b ng đi m tiên l ng ị ạ ử ắ ả ể ượ

Và ch p c ng h ng t ụ ộ ưở ừ

Bilan b nh căn gì ệ ?

S i m t hay không ph i s i ỏ ậ ả ỏ

m t ậ

Ch n đoán b nh căn đ ng m t ẩ ệ ườ ậ

Các lý do b nh s : ệ ử > 50 tu iổ

n gi iữ ớ

Các lý do sinh h c : ALAT ọ > 3 l n bình th ng,ầ ườ

giá tr tiên l ng d ng tính ị ượ ươ >95 %

Đánh giá đ n ng nh th ộ ặ ư ế

nào?

T i sao ph i đánh giá đ n ng ? ạ ả ộ ặ

• Đ nh h ng ban đ u các b nh nhân ị ướ ầ ệ

• Xác đ nh « c ng đ theo dõi » ị ườ ộ

tùy theo ti n tri n d ki n ế ể ự ế

• Có s phân lo i đ ng đ u các b nh nhân ự ạ ồ ề ệ

Viêm t y c p : các tiêu chu n đ ụ ấ ẩ ộ

n ng ặ

M c đ n ng c a viêm t y c p không ch là ch n đoán ho i t t y ứ ộ ặ ủ ụ ấ ỉ ẩ ạ ử ụ

M c đ n ng còn ph thu c vào th tr ng, suy đa t ng kèm theoứ ộ ặ ụ ộ ể ạ ạ

M c đ n ng c a viêm t y c p có th đ c đánh giá b ng :ứ ộ ặ ủ ụ ấ ể ượ ằ

Các đi m s sinh h c lâm sàng đ c hi u ho c khái quátể ố ọ ặ ệ ặ

Các d u n sinh h cấ ấ ọ

Các d u n hình thấ ấ ể

Các tiêu chu n lâm sàng v đ n ng ẩ ề ộ ặ

Các tiêu chu n lâm sàng v đ n ng ẩ ề ộ ặ

Các tiêu chu n lâm sàng v đ n ng ẩ ề ộ ặ

• Các d u hi u toàn thân ấ ệ

T t huy t ápụ ế

Nh p tim nhanhịSuy t ng ạ = IGS II ho c APACHE IIặ

Ch y máu tiêu hóaảSuy tu n hoànầ

• Không có đ n thu n m t thông s sinh hóa nào đ nh n bi t ơ ầ ộ ố ể ậ ế

các th viên t y c p n ngể ụ ấ ặ

• CRP < 150 mg/L(48 gi ) lo i tr th viêm t y c p n ngờ ạ ừ ể ụ ấ ặ

Các b ng đi m sinh h c lâm sàng đ c hi u ả ể ọ ặ ệ

Hai ch s th ng đ c dùng ỉ ố ườ ượ

B ng đi m Ranson ả ể

B ng đi m Imrie ả ể

- Tăng urê máu > 1,8 mmol/L

- Can xi máu < 2 mmol/L

- Tăng urê máu > 1,8 mmol/L

- Can xi máu < 2 mmol/L

Các b ng đi m không đ c hi u ả ể ặ ệ

Các b ng đi m đ n ng dùng trong h i s cả ể ộ ặ ồ ứSAPS và APACHE II

S d ng đ n gi n (các s li u th ng qui)ử ụ ơ ả ố ệ ườTheo ti n tri n c a b nh nhânế ể ủ ệ

Các d u n sinh h c ấ ấ ọ

Interleukine 6

D u n c a ph n ng viêm ấ ấ ủ ả ứ

Tăng s m trong > 90 % các ca viêm t y c p ớ ụ ấ

Đ c bi t cao trong viêm t y c p n ng ặ ệ ụ ấ ặ

Ít đ c dùng trong th c hành ượ ự

Đ c t ng h p nh IL-6.ượ ổ ợ ờ

Đ ng h c song song v i IL-6 và xê d ch 24 giộ ọ ớ ị ờ

Ng ng 150 mg/L trong 48 gi : ưỡ ờ

Giá tr ch n đoán VTC ho i t : đ nh y và đ đ c hi u = 80%ị ẩ ạ ử ộ ạ ộ ặ ệ

Giá tr tiên l ng d ng tính = 86%ị ượ ươ

CRP < 150 mg/L gi th 48 : giá tr tiên l ng âm tính 94%ở ờ ứ ị ượ

Protein C ph n ng (CPR) ả ứ

Các d u n sinh h c ấ ấ ọ

Chi n l c x trí ế ượ ử

Nặng lên

CÓ Theo dõi tăng cường

Ban đầu có suy tạng ? CÓ

Theo dõi thông thường

Khỏi bệnh

cơ địa (béo phì, suy thận mạn,

> 80 tuổi, bệnh lý các tạng), Ranson hoặc Imrie > 3, Chỉ số độ nặng CT scan > 4

Suy tạng hoặc các biến chứng tại chỗ

X trí ban đ u ử ầ

• Ch n đoán căn nguyên (tìm s i m t)ẩ ỏ ậ

• Th ng xuyên đánh giá tìm xem có n ng lên khôngườ ặ

• Thi u th tích tu n hoàn và m t n c ngo i bàoế ể ầ ấ ướ ạ

(Khoang th ba)ứ = Bù d ch và đi n gi iị ệ ả

• Gi m đauả

Paracetamol Morphine và dòng h morphine n u c nọ ế ầ

Chống chỉ định : Aspirine và chống viêm giảm đau phi steroide

Tác dụng không mong muốn (thận, đông máu,…) Lidocain tĩnh mạch không khuyến cáo dùng

Không có vai trò của giảm đau ngoài màng cứng

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

Nuôi d ng : nh th nào ? ưỡ ư ế

H tiêu hóa ngh = nh n hoàn toàn ệ ỉ ị Nuôi d ng tĩnh m ch toàn b ưỡ ạ ộ

Nuôi d ng đ ng ru t s m ưỡ ườ ộ ớ

Nuôi d ng đ ng ru t so v i nuôi d ng tĩnh m ch ưỡ ườ ộ ớ ưỡ ạ

toàn b trong viêm t y c p ộ ụ ấ

Al-Omran M et al The Cochrane Library, Issue 3, 2004

Phân tích l i ạ

104 nghiên c u đ c phân tích ứ ượ

5 nghiên c u ng u nhiên so sánh NDĐR v i NDTMTB ứ ẫ ớ

2 nghiên c u ng h ứ ủ ộ (nuôi d ng ch đ ng ru t qua sonde đ t b ng ưỡ ỉ ườ ộ ặ ằ

n i soi ho c nuôi d ng tĩnh m ch) ộ ặ ưỡ ạ

Kalfarentzos BJS 1997, McClave JPEN 1997

M c dù th y gi m bi n ch ng c a viêm t y c p sau nuôi ặ ấ ả ế ứ ủ ụ ấ

d ng đ ng ru t nh ng ch a đ s li u đ k t lu n ưỡ ườ ộ ư ư ủ ố ệ ể ế ậ

hi u qu và an toàn c a nuôi d ng đ ng ru t so v i ệ ả ủ ưỡ ườ ộ ớ nuôi d ng tĩnh m ch toàn b ưỡ ạ ộ

C n các nghiên c u thêm … ầ ứ

… M c dù các thông tin còn h n ch v s l ng và v ặ ạ ế ề ố ượ ề

ch t l ng ph ng pháp h c, các b ng ch ng hi n có ấ ượ ươ ọ ằ ứ ệ không cho phép ng h s d ng nuôi d ng tĩnh m ch ủ ộ ử ụ ưỡ ạ toàn b các b nh nhân b viêm t y c p K t lu n này ộ ở ệ ị ụ ấ ế ậ

d a trên nhi u lu n c lâm sàng và th c nghi m, và d a ự ề ậ ứ ự ệ ự trên sinh lý b nh c a viêm t y … ệ ủ ụ

Marik PE et Zaloga GP BMJ 2004; 328:1407

• Sonde d dày qua đ ng mũi đ hút ạ ườ ể (nôn)

• Nh n ăn u ng ị ố (đau và không dung n p tiêu hóa)ạ

• Trong các th không n ng l m, cho ăn u ng ể ặ ắ ố

l i tăng d n sau 48 gi n u không đau và ạ ầ ờ ế

lipase máu < 3 l n bình th ng ầ ườ

X trí ban đ u = Nuôi d ng ử ầ ưỡ

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

• Trong các th n ng, nuôi d ng đ ng ru t b ng lu n sonde qua mũi ể ặ ưỡ ườ ộ ằ ồ

X trí ban đ u = Nuôi d ng ử ầ ưỡ

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

Đi u tr theo sinh b nh h c ề ị ệ ọ

Không có nghiên cứu nào chứng minh có hiệu quả

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

 tăng t l t vong do nhi m trùng t ch c ho i tỷ ệ ử ễ ổ ứ ạ ử

• N i soi m t t y ng c dòng + m c th t (CPRE + SE)ộ ậ ụ ượ ở ơ ắ

- CÓ n u viêm đ ng m t và/ho c vàng da do t c m tế ườ ấ ặ ắ ậ

- KHÔNG n u VTC không n ng l m có ti n tri n thu n l iế ặ ắ ế ể ậ ợ

- Ch a th ng nh t n u VTC n ng : có th m c th t nh ng ư ố ấ ế ặ ể ở ơ ắ ư

tr c 72 giướ ờ

- VTC < 12 gi : không th d ki n đ c ti n tri nờ ể ự ế ượ ế ể

 ch a th có khuy n cáo nàoư ể ế

X trí ban đ u ử ầ : S i m t ỏ ậ

Grade E pancreatitis

Giãn ống mật chủ và đường mật trong gan

Đi u tr kháng sinh d phòng ề ị ự

có cho phép tránh b i nhi m ộ ễ

t ch c ho i t t y không? ổ ứ ạ ử ụ

Mazaki, Br J Surg 2006 Jun;93(6):674-84

Besselink, February 23, 2008

Probiotiques ?

Chúng tôi khuyên không s d ng th ng qui d ử ụ ườ ự

phòng thu c kháng khu n ho c kháng n m iwr ố ẩ ặ ấ

các b nh nhân viêm t y đang ho i t do ch a có ệ ụ ạ ử ư

Chúng tôi không khuy n cáo ế s d ng th ng ử ụ ườ

qui vi c kh nhi m tiêu hóa ch n l c ệ ử ễ ọ ọ ở

đ ng tiêu hóa trong x trí viêm t y c p ườ ử ụ ấ

Các bi n ch ng theo th i gian ế ứ ờ

c a VTC ho i t ủ ạ ử

• Các bi n ch ng s m : tu n đ u tiên ế ứ ớ ầ ầ

- suy đa t ng ạ

- bi n ch ng ph u thu t liên quan đ n ho i t lan r ngế ứ ẫ ậ ế ạ ử ộ

v n đ ph u thu t và n i khoa th ng ch ng chéo : ấ ề ẫ ậ ộ ườ ồ

Ch c t ch c ho i t nghi nhi m trùng ọ ổ ứ ạ ử ễ

• Ch c qua da d i CT scan ọ ướ

- cho phép ch n đoán trong 94 % s tr ng ẩ ố ườ

Aminosides, aminopénicillines, cephalosporine th h 1ế ệ

Nhóm B : các n ng đ thay đ i theo t ng b nh nhânồ ộ ổ ừ ệ

Mezlocilline, pipéracilline, cephalosporine th h 3 (céfotaxime)ế ệ

Nhóm C : các n ng đ cao > n ng đ c ch t i thi u (CMI)ồ ộ ồ ộ ứ ế ố ể

Imipénème, fluoroquinolones, céfopérazone,

imidazolés, fluconazole

B ng ngo i khoa ụ ạ

T ch c ch t ổ ứ ế (Séquelles)

C t túi m t ắ ậ

Nguy c nhi m trùng khi ph u thu t ơ ễ ẫ ậ

Can thi p l i nhi u l n ệ ạ ề ầ

Đi u tr t ng b c m t ề ị ừ ướ ộ