đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp

ðẶT VẤN ðỀ Sỏi túi mật và biến chứng viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và bệnh lý gan mật nói riêng. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi túi mật thay đổi từ 5,7%-10,9% trong số BN cắt túi mật [30],[38], [64]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thay đổi từ 3,9%-17,4% [2], [18], [21], VTC do sỏi túi mật chiếm 17,4% trong tổng số VTC do sỏi mật nói chung [2] VTC do sỏi túi mật chiếm 9,3% trong tổng số VTC [18]. Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật có biến chứng VTC, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp. Do đó cần phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi đứng trước bệnh nhân VTC để có chẩn đoán chính xác và kịp thời, từ đó có thái độ xử lý thích hợp. ðiều trị VTC ở bệnh nhân có viêm, sỏi túi mật bao gồm: điều trị nội khoa như điều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm chức năng các tạng, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải, đảm bảo nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ... phối hợp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và sỏi trong túi mật, đồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên. Phẫu thuật kinh điển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 được coi là phương pháp chuẩn cho điều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển, do có những ưu điểm vượt trội được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi ở ðức năm 1985 [49], [50], [52], [53], đặc biệt là sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6], [50]. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Việt ðức và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ [29], [30], [38], [59]… Ở Bệnh viện Việt ðức, bệnh nhân VTC có sỏi túi mật được cắt túi mật nội soi từ nhiều năm qua, và đã có một vài công trình nghiên cứu về vấn đề này [20], nhưng hiệu quả thật sự của nó chưa được đánh giá một cách thật đầy đủ. Xuất phát từ những vấn đề trên đây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ðánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, sỏi túi mật ở bệnh nhân viêm tụy cấp. 2. ðánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên bệnh nhân viêm tụy cấp.



LÊ ANH XUÂN

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT

NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM TỤY CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2008



LÊ ANH XUÂN

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT

NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN

ðM : ðộng mạch ERCP : Nội soi mật tuỵ ngược dòng

Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại-Trường đại học Y Hà Nội Ban

giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức Ban giám đốc

Bệnh viện hữu nghị ủa khoa tỉnh Nghệ An đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy:

GS TS Vương Hùng, Trường ĐH Y Hà Nội

PGS TS Trần Bình Giang, PGĐ Bệnh viện Việt Đức

TS Trần Hiếu Học, Trường ĐH Y Hà Nội

TS Trần Bảo Long, Trường ĐH Y Hà Nội

TS Kim Văn Vụ, Trường ĐH Y Hà Nội

Đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn

trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hà Văn Quyết, thầy đã

dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng

thành hơn trong học tập và trong cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu

hoá - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bạn

bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Bs Lê Anh Xuân

Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật cĩ biến chứng VTC, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp Do đĩ cần phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi đứng trước bệnh nhân VTC để

cĩ chẩn đốn chính xác và kịp thời, từ đĩ cĩ thái độ xử lý thích hợp

ðiều trị VTC ở bệnh nhân cĩ viêm, sỏi túi mật bao gồm: điều trị nội khoa như điều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm chức năng các tạng, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải, đảm bảo nuơi dưỡng đường tĩnh mạch phối hợp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và sỏi trong túi mật, đồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên

Phẫu thuật kinh điển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 được coi

là phương pháp chuẩn cho điều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển, do cĩ những ưu điểm vượt trội được cơng nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi ở ðức năm 1985 [49], [50], [52], [53], đặc biệt là sau cơng bố ca cắt túi mật nội soi thành cơng của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6],[50]

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi ựược áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Việt đức và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc

Cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC ựã ựược thừa nhận với các ưu ựiểm ắt ựau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và ựạt yêu cầu

về thẩm mỹ [29], [30], [38], [59]Ầ

Ở Bệnh viện Việt đức, bệnh nhân VTC có sỏi túi mật ựược cắt túi mật nội soi từ nhiều năm qua, và ựã có một vài công trình nghiên cứu về vấn ựề này [20], nhưng hiệu quả thật sự của nó chưa ựược ựánh giá một cách thật ựầy ựủ

Xuất phát từ những vấn ựề trên ựây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ựề tài:

Ộđánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấpỢ với hai mục tiêu:

bệnh nhân viêm tụy cấp

2 đ ánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên

bệnh nhân viêm tụy cấp

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tụy [7],[16]

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tụy nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và mạc nối nhỏ thuộc tầng trên

ổ bụng, ñi từ phía trong phần xuống tá tràng ñến cuống lách, phía trước của ñộng mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách và tuyến thượng thận trái

Tụy có hình chữ S và có 2 ñộ cong lõm ra sau ñể ôm lấy cột sống, và lõm ra trước ñể ôm lấy dạ dày Kích thước tụy ở người trưởng thành trung bình dài 16cm, cao 6cm, dày 3cm, và nặng 80g

Tụy ñược chia làm 4 phần: ñầu, cổ, thân và ñuôi tụy

- ðầu tụy: dẹt, hình vuông, có tá tràng vây quanh Ranh giới giữa ñầu và

eo tụy ñược nhận biết phía trước bởi một ñường lõm, có ðM tá-tụy chạy qua, phía sau bởi một ñường tưởng tượng nối TM cửa và TM mạc treo tràng trên Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sau vào trong tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và ðM mạc treo tràng trên ðầu tụy liên quan phía trước với môn vị và ñại tràng ngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TM chủ và nơi ñổ vào TM chủ của TM thận trái

- Eo tụy: dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong ñầu tụy, ranh giới với thân tụy chỉ là quy ước Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ ñây

có nhiều nhánh nhỏ ñi vào tụy

Hình 1.1: Giải phẫu của tụy

Hình 1.2: Thay ñổi của ống mật - tụy chung [2]

BÓNG VATER

ðUÔI TỤY

ðMC TMC

Thân và ñuôi tụy chạy từ eo tụy tới rốn lách Phía sau tụy không có

phúc mạc, liên quan với ðM chủ nơi xuất phát của ðM mạc treo tràng trên,

tuyến thượng thận trái và thận trái, TM và ðM lách ðuôi tụy là phần di ñộng

nhất, ñiểm cuối cùng ñuôi tụy nằm sát rốn lách

1.1.2 Các ống tiết của tụy

Ống tụy gồm có 3 phần: Ống tụy chính, ống tụy phụ và các ống nhánh

- Ống tụy chính (ống Wirsung): Chạy từ ñuôi tụy qua thân tụy theo trục

của tụy nhận cả các ống nhánh từ các phía ñổ về, ñến eo tụy ống tụy chính

bẻ cong xuống dưới qua ñầu tụy rồi hợp với ống mật chủ tạo thành ống

chung ñổ vào nhú tá tràng Do có ống chung của ống mật chủ và ống tụy

chính, nên khi sỏi rơi từ túi mật xuống phần thấp ống mật chủ có thể gây

cản trở lưu thông của ống tụy chính và hậu quả gây viêm tụy cấp, biến

chứng viêm tụy cấp do sỏi túi mật di chuyển khá thường gặp ở bệnh nhân bị

sỏi túi mật, chính vì vậy nhiều tác giả Âu Mỹ chủ trương thực hiện thăm dò

ống mật chủ một cách hệ thống ở các bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi [34]

Ở nước ta, ngoài những lý do giống như ở Âu Mỹ, nguyên nhân giun chui

ống mật hay ống tụy gây viêm tụy cấp là một lý do ñược các nhà lâm sàng

quan tâm, và việc thăm dò ñường mật ngoài gan, sờ tá tràng ñoạn D2 tìm

xem có giun ñũa hay không, ñược thực hiện một cách hệ thống trong mổ

bệnh nhân viêm tụy cấp, trước khi khẳng ñịnh viêm tụy cấp không có

nguyên nhân cơ học [17], [19],

- Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ở ống tụy chính ra, ñi chếch lên trên

tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng

- Các ống nhánh: ñi từ các nhánh ñổ về ống tụy chính theo một góc

vuông Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồi dịch

chuyển dần về ống tụy chính

1.1.3 Bóng Vater

Bóng Vater là nơi phình ra của ống mật- tụy chung, hình dạng ngoài của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, ñược gọi là phễu, phía trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ñỉnh phễu có lỗ và phía dưới có nếp niêm mạc ñược gọi là hãm hay nếp dọc

Hình thái của ống mật-tụy chung cũng như ñộ dài ngắn thay ñổi nhiều tùy theo từng người, có thể rất dài hoặc rất ngắn thậm chí không có, ống tụy chính và phụ ñổ riêng ra ở tá tràng, chỗ ñổ ra tá tràng có ñường kính trung bình từ 0 mm khi ñóng, ñến 2 mm khi mở

Chỗ ñổ vào tá tràng của ống mật-tụy chung có cơ thắt Oddi, khi cơ này giãn hay co sẽ mở hay ñóng lỗ núm ruột lớn, cả ñường mật chính, ống tụy chính và thân chung ñều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng ñược tạo thành bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn của ruột non, tất cả tạo thành cơ thắt Oddi và ñược chia thành 3 tầng (trên, giữa, dưới), tầng trên là cơ thắt riêng của ống mật chủ và ống tụy, tầng giữa

là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tạo thành lỗ bóng Vater, từ ñoạn tập trung của hai ống mật-tụy niêm mạc của hai ống hòa vào nhau, có hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời các sợi cơ của cơ thắt, cơ thắt của ñoạn ống chung góp phần vào sự hình thành phễu lồi của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ tá tràng, chỗ hẹp nhất của ñường mật ở chỗ cơ thắt riêng còn gọi là ñiểm Hand

1.1.4 Mạch máu

ðộng mạch

Vùng ñầu tụy- tá tràng ñược cấp máu bởi hai cặp ñộng mạch:

- ðộng mạch mạc tá tụy trước-trên và ñộng mạch tá tụy sau-trên, hai ñộng mạch này xuất phát từ ñộng mạch vị tá tràng

- ðộng mạch tá tụy trước-dưới và ñộng mạch tá tụy sau-dưới, hai ñộng mạch này tách ra từ ñộng mạch mạc treo tràng trên

Thân và ñuôi tụy ñược cấp máu bởi các nhánh của ñộng mạch lách:

- Có nhiều nhánh nhỏ tách ra từ ñộng mạch lách ñến cấp máu cho thân ñuôi tụy từ bờ trên tụy

- ðộng mạch tụy lưng là một nhánh tách ra từ ñộng mạch lách, ngoài những nhánh của ñộng mạch này ñến ñầu tụy và mỏm móc tụy thì nó tách ra một nhánh ñộng mạch lớn (ñộng mạch tụy dưới hoặc ñộng mạch tụy ngang) ñến cấp máu cho thân và ñuôi tụy từ

bờ dưới tụy

Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch tụy chủ yếu chạy song song với các ñộng mạch Các tĩnh mạch ñổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách Một số ñiểm ñáng lưu ý liên quan ñến tĩnh mạch khi phẫu thuật tụy:

- Tĩnh mạch tá tụy trước-trên ñổ vào tĩnh mạch vị mạc nối phải

- Tĩnh mạch tá tụy sau-trên ñổ vào tĩnh mạch cửa từ bên phải, chỉ ngay sau bờ trên của tụy

- Các tĩnh mạch tá tụy dưới thường tận hết bằng một thân chung ñổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ñổ vào tĩnh mạch lách ở 38% cá thể, 1/3 trường hợp ñổ vào hợp lưu lách- mạc treo tràng, các trường hợp còn lại ñổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Tĩnh mạch vị trái ñổ vào tĩnh mạch cửa ở 3/4 trường hợp, ñổ vào tĩnh mạch lách ở 1/4 trường hợp còn lại

1.1.5 Thần kinh

Thần kinh tách ra từ ñám rối tụy và ñám rối mạc treo tràng trên

Do ñặc ñiểm cấu tạo của tụy tạng nằm sâu ở phía sau phúc mạc, ñược bao bọc bởi các tạng phía trước như dạ dày, ñại tràng ngang, ruột non nên việc thăm dò trong mổ ñể ñánh giá tổn thương và mức ñộ tổn thương ñòi hỏi phải có kinh nghiệm và kỹ năng thuần thục cao trong mổ nội soi mới

có thể tránh bỏ sót thương tổn [43]

1.2 Sinh lý tụy [1]

Tụy là cơ quan tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết

1.2.1 Chức năng ngoại tiết

Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, sau ñó dịch tụy sẽ theo hệ thống các ống tuyến ñổ vào ống tụy chính và ống tụy phụ, và cuối cùng ñổ vào DII tá tràng Dịch tụy là một chất lỏng kiềm tính, chứa một lượng lớn bicarbonat và các men protease, α-amylase và lipase; những men này tiêu hóa protein, carbonhydrat và lipid Các men tiêu hóa protein của tụy gồm trypsin, chymotrypsin, carboxypolypeptidase Cả 3 loại men này ñều ñược tiết ra dưới dạng tiền men không hoạt ñộng, khi ñến tá tràng chúng sẽ ñược hoạt hóa thành dạng hoạt ñộng Dưới tác ñộng của các men này, protein sẽ ñược tiêu hóa một phần thành các acid amin và phần còn lại ở dưới dạng dipeptid, tripeptid, polypeptid α-amylase thủy phân tinh bột và glycogen thành dissacharid, lipase chuyển hóa triglycerid thành acid béo và glycerol

1.2.2 Chức năng nội tiết

Tụy tiết ra các hormon: insulin, glucagon, somatostatin

Insulin:

- Có trọng lượng phân tử 5808, cấu tạo bởi 2 chuỗi acid amin, ñược tổng hợp tại lưới nội bào của tế bào bêta dưới dạng preproinsulin, sau ñó ñược cắt nhỏ hơn tại chính lưới nội bào thành proinsulin, hầu hết proinsulin

lại ñược tách nhỏ hơn ñể tạo insulin ở bộ Golgi

- Trong máu insulin hầu như hoàn toàn nằm dưới dạng tự do, thời gian bán hủy của nó là 6 phút, nồng ñộ insulin trung bình lúc ñói là 69pmol/l

- Tác dụng của insulin:

+ Chuyển hóa glucid: (1) tăng thoái hóa glucose ở cơ; (2) tăng

dự trữ glycogen ở cơ; (3) tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose

ở gan; (4) ức chế quá trình tạo ñường mới

+ Chuyển hóa lipid: (1) tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo ñến mô mỡ; (2) tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo ñể tăng dự trữ lipid ở mô mỡ

+ Chuyển hóa protein và sự tăng trưởng: (1) tăng sinh tổng hợp

và dự trữ protein ở mô; (2) làm cơ thể phát triển

- Insulin ñược ñiều hòa bởi hai cơ chế thần kinh và thể dịch:

+ Cơ chế thể dịch: (1) Nồng ñộ glucose: mỗi khi nồng ñộ glucose máu tăng thì tế bào bêta của tụy tăng tiết insulin; (2) nồng

ñộ acid amin: Một số acid amin ñặc biệt (arginin, lysin) cũng có tác dụng kích thích bài tiết insulin khi nồng ñộ của chúng tăng lên + Cơ chế thần kinh: trong những ñiều kiện nhất ñịnh, kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể làm tăng bài tiết insulin

Glucagon

- Glucagon ñược bài tiết từ tế bào alpha của tiểu ñảo Langerhans, là một polypeptide có trọng lượng phân tử 3485

- Glucagon: có nhiều tác dụng ngược insulin

+Chuyển hóa glucid: (1) Tăng phân giải glycogen ở gan; (2) tăng tạo ñường mới ở gan

+ Các tác dụng khác: (1) tăng phân giải lipid ở mô mỡ dự trữ; (2)

ức chế tổng hợp triglycerid ở gan và ức chế vận chuyển acid béo

từ máu vào gan; (3) Có thể làm tăng cường ñộ tim, tăng bài tiết mật, ức chế bài tiết HCl của dịch vị

- ðiều hòa bài tiết:

+ Nồng ñộ glucose máu giảm xuống sẽ kích thích tế bào alpha của tiểu ñảo Langerhans tăng bài tiết glucagon

+ Nồng ñộ acid amin tăng cao trong máu (ñặc biệt là alanin và arginin) sẽ kích thích tăng bài tiết glucagon

+ Luyện tập và lao ñộng nặng có thể làm tăng bài tiết glucagon

Somatostatin

- Somatostatin do tế bào delta của tiểu ñảo Langerhans bài tiết, nó

có cấu tạo là một chuỗi polypeptid có trọng lượng phân tử 1640 Thời gian bán hủy của somatostatin là 3 phút

- Somatostatin chỉ hoạt ñộng như một hormon tại chỗ:

+ Ức chế hoạt ñộng của tế bào tiểu ñảo Langerhans, do ñó làm giảm bài tiết cả insulin và glucagon

+ Làm giảm nhu ñộng dạ dày, tá tràng, co bóp túi mật

+ Làm giảm cả bài tiết dịch và hấp thu ở ñường tiêu hóa

+ Ức chế bài tiết gastrin, secretin, cholecystokinin

- Somatostatin ñược kích thích bài tiết bởi: (1) nồng ñộ Glucose máu tăng; (2) nồng ñộ acid amin tăng trong máu; (3) nồng ñộ acid béo tăng trong máu; (4) nồng ñộ các hormon ñường tiêu hóa tăng (gastrin, secretin, cholecystokinin)

1.2.3 Thành phần và tác dụng của dịch tụy

Mỗi ngày tụy tiết ra khoảng 1000 ml dịch, dịch tụy có tính kiềm do chứa một lượng lớn bicarbonat, cùng với dịch mật và dịch ruột, ñều có tính kiềm sẽ trung hòa acid của dịch vị, làm cho pH của tá tràng là 6,0-7,0 Khi

ñến gần hỗng tràng, nhũ chấp gần như trung tính nhưng hiếm khi trở thành kiềm, dịch tụy chứa các men tiêu hóa protide, glucide, lipide

- Các men tiêu hóa protide gồm: trypsin, chymotrysin, cacboxypolypeptidase, cả ba men ñều ñược bài tiết dưới dạng tiền men, không hoạt ñộng là trypsinogen, chymotrypsinogen, procacboxypolipetidase Khi vào ñến tá tràng, dưới tác dụng của men enterokinase của tá tràng, một số phân tử trypsinogen ñược hoạt hóa thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hóa các phân tử trypsin khác, sau ñó trypsin tiếp tục xúc tác cho sự hoạt hóa của chymotrypsinogen thành chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành carboxypolypeptidase Trypsin, chymotrypsin phân giải proteose, pepton, và các chuỗi polypeptid thành những polypeptid nhỏ hơn, cacboxypolypeptidase cắt rời các acid amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polypeptid Dưới tác dụng của men tiêu protide của dịch tụy, chỉ một lượng nhỏ protide ñược tiêu hóa hoàn toàn thành các acide amin phần còn lại ở dạng dipeptid, tripeptid và một ít polypeptid

- Các men tiêu hóa glucide: men α-amylase của dịch tụy tiêu hóa cả

tinh bột sống và tinh bột chín thành ñường maltose và một ít polymer của glucose như maltotriose, dextrin

- Các men tiêu hóa lipide: lipase là men tiêu hóa mỡ trung tính quan trọng nhất , dưới tác dụng của lipase mỡ trung tính ñược phân giải thành các acide béo, monoglycerid và một lượng nhỏ diglycerid, dịch tụy có ñủ một lượng lớn lipase ñể tiêu hóa toàn bộ mỡ trung tính Bước ñầu của tiêu hóa mỡ

là làm vỡ các hạt cầu mỡ thành các hạt có kích thước nhỏ ñể cho các men tiêu hóa mỡ có thể tác dụng lên bề mặt của các hạt mỡ ñó, quá trình này ñược gọi

là nhũ tương hóa mỡ dưới tác dụng của muối mật và lecithin, mỗi khi ñường kính của các hạt cầu mỡ giảm ñi một nửa thì toàn bộ bề mặt của nó sẽ tăng lên hai lần, nghĩa là tổng diện tích bề mặt của các hạt mỡ trong nhũ chấp tỷ lệ

nghịch với ñường kính của nó, quá trình nhũ tương làm cho diện tích bề mặtcủa mô mỡ tăng lên một nghàn lần, lipase là hợp chất hòa tan trong nước nên có thể tấn công các hạt cầu mỡ trên bề mặt của chúng ,do ñó mà chúng ta

có thể hiểu ñược vai trò quan trọng của muối mật trong tiêu hóa mỡ

- Men thủy phân (cholesterol ester hydrolase): thủy phân cholesterol ester hydrolase ñể giải phóng các acide béo Men phospholipase A (ñược hoạt hóa bởi Trypsin) thủy phân lecithin (là một phospholipide có trong mật) thành lyzolecithin gây tổn thương màng tế bào Do ñó một trong những nguyên nhân gây VTC là do sự hoạt hóa men phospholipase A trong ống tụy, lyzolecithin phá vỡ các mô tụy và gây hoại tử các mô mỡ xung quanh

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp [13], [17], [19], [63]

Cơ chế bệnh sinh trong VTC là yếu tố khởi phát sự hoạt hóa các tiền enzym thành các enzym ñược hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, từ ñó kéo theo một chuỗi phản ứng dây chuyền kiểu thác nước Có nhiều thuyết ñược ñưa ra

ñể giải thích cho quá trình bệnh sinh, nhưng không có một cơ chế duy nhất gây bệnh và con người vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ

1.3.1 Thuyết tắc nghẽn và trào ngược

Năm 1882 Prince ñã ñưa ra giả thuyết về sự tắc ống tụy bởi sỏi mật, làm bùng phát VTC, giả thuyết này cũng ñược Opie khẳng ñịnh lại vào năm

1901, sau khi giải phẫu tử thi 1 trường hợp VTC thấy có sỏi kẹt ở Oddi

Theo Fagnier thì các tinh thể cholesterol hay sỏi mật gây tắc nghẽn chức năng cơ Oddi làm cho dịch mật trào vào ống tụy gây ra VTC ðể chứng minh cho giả thuyết này người ta thấy 2/3 số bệnh nhân VTC có ống tụy - mật chung và 85%- 95% bệnh nhân có sỏi mật trong phân

Y văn xác nhận [29], [28] sỏi mật ñi qua cơ Oddi làm tắc tạm thời ống dẫn chung, gây trào ngược dịch mật vào ống tụy, mặt khác khi sỏi ñi qua Oddi làm cơ Oddi giãn ra, tạm thời mất chức năng co thắt Hậu quả là: dịch tá tràng

trào ngược vào ống tụy đưa các chất lysolecithin, enterokinase, độc tố vi khuẩn làm hoạt hĩa các men tụy gây VTC Nghiên cứu của Tranter và Thompson trên

1000 trường hợp cắt túi mật nội soi , trong đĩ cĩ 532 trường hợp cĩ sỏi ở ống mật chủ trước mổ đã chứng minh tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên theo xuống đường tiêu hố ở bệnh nhân cĩ viêm tụy cấp chiếm 75- 80%, ở bệnh nhân cĩ cơn đau quặn gan, tỉ lệ di chuyển cao tới 85-93% [61]

Người ta đã gây được VTC thực nghiệm ở xúc vật khi trộn lẫn dịch mật, dịch tá tràng rồi tiêm vào ống tụy với áp lực <20 cm H2O thì 70% các trường hợp gây VTC hoại tử xuất huyết và hoại tử mỡ

Một số trường hợp viêm tụy cấp xuất hiện sau khi thực hiện nội soi can thiệp (khoảng > 1,3%) trong chẩn đốn, điều trị bệnh lý đường mật, nhất là khi cĩ cắt cơ thắt [33], [37]

tế bào, gây phù, chảy máu mơ kẻ tổn thương hoại tử mạch máu, hoại tử mỡ, họai tử nhu mơ tụy, các sản phẩm của sự tổn thương và hoại tử tế bào làm hoạt hĩa phĩng thích các bradikinin, kalikrein và các chất gây giãn mạch, tăng tính thấm, phù, do đĩ làm thốt dịch, gây giảm thể tích tuần hồn nặng

nề, gây shock, làm nặng thêm tình trạng thiếu máu, thiếu khí, thúc đẩy sự hoại tử tụy

1.3.3 Thuyết ống dẫn

Bình thường niêm mạc ống tụy khơng thấm qua những phân tử cĩ kích thước >3000 DA, sự gia tăng tính thấm xảy ra khi dùng lượng acide acetyl, salisylic, histamin, calci, prostaglandin E2, khi đĩ hàng rào biểu mơ cĩ thể thấm qua các phân tử từ 20000-25000 DA, điều này cho phép hoạt hĩa các men phospholipase mà đặc biệt là phospholipase A2, trypsin, elastase xâm nhập vào mơ kẻ gây VTC hoại tử, từ đĩ lại phĩng thích lisosom và các hydrolase làm hoạt hĩa men và làm tiêu hủy bên trong tế bào

1.3.4 Thuyết ơ xy hĩa quá mức

Năm 1993 Lery đưa ra thuyết ơxy hĩa quá mức Theo thuyết này VTC được khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc ơxy hĩa tự do và các peroxydes được hoạt hĩa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom 450

Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hĩa oxy là rất quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hĩa quá mức này gây VTC, điều này giải thích vai trị của một số thức ăn trong VTC

1.4 Triệu chứng và chẩn đốn VTC do nguyên nhân cơ học [13],[17]

ðể chẩn đốn VTC cần phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh

1.4.1 Triệu chứng tồn thân

Với đa số thể nhẹ (VTC thể phù) tình trạng tồn thân thường khơng trầm trọng, bệnh nhân chỉ biểu hiện mệt mỏi, huyết động ổn định, khơng khĩ thở

Với thể nặng (VTC hoại tử) cĩ thể cĩ tình trạng shock: Tinh thần chậm chạp, nằm lờ đờ mệt mỏi, hay hốt hoảng kích động,người vã mồ hơi, nhợt nhạt, chân tay lạnh , mạch nhanh huyết áp động mạch thấp và kẹt, thở nhanh nơng, cĩ những mảng tím trên da

Sốt: thường cĩ sốt nhẹ, sốt cao khi cĩ nhiễm trùng đường mật hay do hoại tử tụy nhiễm trùng

Vàng da:Gặp ở bệnh nhân VTC do sỏi mật

1.4.2 Triệu chứng cơ năng

- ðau bụng: là triệu chứng đầu tiên là lý do để người bệnh đi khám bệnh, thường xuất hiện một cách đột ngột liên tục ngày càng tăng, đau vùng thượng vị lan ra hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc ra sau lưng, lên vai phải

Nếu VTC do sỏi mật, ngồi đau bụng vùng thượng vị, bệnh nhân cịn đau nhiều ở hạ sườn phải xuyên ra sau lưng, lan lên vai phải và sốt rét run

Nếu VTC do giun thì cơn dau dữ dội bệnh nhân phải nằm chổng mơng hoặc gác chân lên giường mới đỡ đau

- Nơn: đa số bệnh nhân cĩ nơn hoặc buồn nơn, lúc đầu nơn ra thức ăn, sau đĩ nơn ra dịch dạ dày, cĩ khi nơn ra dịch mật

- Bí trung tiện: thường ở giai đoạn sau, bệnh nhân khơng đánh hơi, khơng đi ngồi, bụng căng tức khĩ chịu

1.4.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng: bụng chướng đều, cĩ khi chướng vùng trên rốn nhiều hơn, gõ trong, khơng cĩ dấu hiệu rắn bị hay quai ruột nổi Khi cĩ dịch ổ bụng thì cĩ dấu hiệu gõ đục vùng thấp

- Phản ứng thành bụng: là triệu chứng thường gặp trong VTC, phản ứng vùng thượng vị, cĩ khi rất mạnh như co cứng thành bụng nên hay chẩn đốn nhầm với thủng dạ dày- tá tràng, cĩ nhiều trường hợp rất khĩ khám do thành bụng dầy

- Mảng cứng trên rốn (Mass): một số trường hợp nắn thấy một khối vùng trên rốn căng đau ranh giới khơng rõ ràng, khơng di động, cĩ khi lan ra dưới hai sườn

- ðiểm sườn lưng đau: phần lớn bệnh nhân cĩ điểm sườn lưng đau, đau bên phải hoặc bên trái hay cả hai bên ðây là dấu hiệu được Tơn Thất Tùng cho là triệu chứng quan trọng nhất

- Dịch màng phổi: cĩ hội chứng 3 giảm một bên hay cả 2 bên

- Mảng bầm tím dưới da: hay gặp 2 bên mạng sườn(dấu hiệu Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen)

Grey Túi mật to khi cĩ tắc mật

Trong viêm tụy cấp do sỏi túi mật, cĩ khi triệu chứng của sỏi túi mật biểu hiện rầm rộ làm ít chú ý tới biến chứng viêm tụy cấp, nhất là ở bệnh nhân đã cĩ tiền sử chẩn đốn và điều trị sỏi túi mật Trên lâm sàng cần nghĩ tới biến chứng này khi bệnh nhân bị đau dữ dội vùng trên rốn hơn các đợt trước, và thầy thuốc lâm sàng phải nghĩ tới và xác định bằng dấu hiệu điểm sườn lưng đau hay xác định bằng chứng của viêm tụy cấp nhờ xét nghiệm sinh hố hay chẩn đốn hình ảnh Cũng cĩ những trường hợp, biểu hiện lâm sàng của viêm tụy cấp rầm rộ, làm che lấp bệnh cảnh của sỏi túi mật, đặc biệt

là khi khơng cĩ tiền sử sỏi túi mật và thăm khám siêu âm khĩ khăn do bị vướng hơi [34],

1.4.4 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học

- Hematocrit, hồng cầu: cĩ thể tăng hoặc giảm

- Bạch cầu: tăng, chủ yếu tăng đa nhân trung tính

* Xét nghiệm sinh hĩa

- Amylase máu: là dấu hiệu quan trọng để chẩn đốn Trong VTC amylase thường tăng rất sớm, khoảng 1 giờ sau cơn đau đầu tiên và gấp nhiều lần nồng độ amylase máu bình thường và giảm dần rồi trở về bình thường vào ngày thứ 5 Nhưng amylase máu khơng tăng cũng khơng phải là yếu tố loại trừ VTC : như trường hợp VTC ở giai đoạn muộn đã qua giai đoạn tăng amylase hoặc tụy bị hoại tử gần như tồn bộ Tuy nhiên amylase máu tăng, khơng phải chỉ đặc hiệu trong VTC, một số bệnh cũng gây tăng amylase như thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, viêm tuyến

nước bọt mang tai, suy thận nhưng thường chỉ tăng gấp 2-3 lần trị số bình thường

- Amylase niệu: thường tăng muộn hơn amylase máu nhưng kéo dài hơn, nên ngồi tác dụng chẩn đốn cịn để theo dõi tiến triển của bệnh Bình thường nồng độ amylase niệu <1000 u/l

- Lipase máu: so với tăng amylase máu thì lipase máu tăng là dấu hiệu đặc hiệu hơn và nhạy hơn trong chẩn đốn VTC ðồng thời lipase máu tăng kéo dài nên cĩ thể dùng để theo dõi sự tiến triển của VTC Tuy nhiên lipase máu cũng khơng chỉ đặc hiệu trong VTC, mà cịn tăng trong các bệnh lý khác như: thủng dạ dày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận

- Canxi máu: giảm canxi máu do kết hợp với acide béo tạo nên các vết nến mà ta thường thấy khi mở bụng, sự giảm Ca++ thường xuất hiện sau 48h đầu và kéo dài 4-10 ngày Tiên lượng nặng khi canxi máu giảm dưới 2mmol/l

- ðường máu: đường máu cĩ thể tăng do hiện tượng giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và glucagon hoặc do tụy bị hoại tử tồn bộ Sự tăng đường máu cĩ thể chỉ thống qua rồi trở lại bình thường, nếu tăng kéo dài thì

đĩ là một yếu tố tiên lượng xấu của VTC

- Bilirubine máu: bilirubine máu cĩ thể tăng trong trường hợp VTC sỏi mật, giun đường mật hoặc tụy viêm phù nề gây chèn ép OMC

- Men transaminase(SGOT, SGPT): trong VTC thể nặng men SGOT tăng cao hơn so với SGPT và tăng > 5 lần bình thường Cần phân biệt với tăng transaminase trong bệnh lý sỏi mật SGPT > SGOT

- LDH: đây là men cĩ thể tăng trong nhiều bệnh như: nhồi máu cơ tim, viêm màng não, đặc biệt trong VTC hoại tử LDH tăng > 1,5 lần bình thường theo Ranson và Imrie

- Urê máu: thường tăng do suy thận

1.4.5 Chẩn đốn hình ảnh [9],[12],[31]

1.4.5.1 Chụp X-quang bụng, ngực khơng chuẩn bị

Trên X-quang khơng chuẩn bị cĩ thể thấy các dấu hiệu sau:

- Giãn các quai ruột gần tụy, cĩ thể giãn đại tràng ngang hay một quai ruột non, thường gọi là quai cảnh vệ (sentinel loop)

- Hình ảnh các quai ruột chướng hơi, biểu hiện của liệt ruột cơ năng

- Khung tá tràng rộng và giãn hơn

- Cĩ dịch trong ổ bụng biểu hiện bởi dấu hiệu mờ vùng thấp của ổ bụng thành của các quai ruột dày

- Cĩ thể thấy hình ảnh sỏi tụy, sỏi mật

- Dấu hiệu mờ gĩc sườn hồnh do tràn dịch màng phổi

1.4.5.2 Siêu âm

Trong VTC siêu âm là phương pháp thăm dị hình thái khơng xâm nhập, đơn giản, ít tốn kém lại cho kết quả chính xác Siêu âm ngồi việc xác định chẩn đốn cịn giúp đánh giá mức độ tổn thương, theo dõi tiến triển của bệnh và cĩ thể giúp xác định nguyên nhân

Các hình ảnh thường thấy trên siêu âm là:

- Kích thước tụy to hơn bình thường, bờ tụy khơng rõ và mật độ tụy khơng đều, vùng giảm tỷ trọng của tụy do hoại tử

- Các ổ đọng dịch quanh tụy, trong ổ bụng, màng phổi, đặc biệt nang giả tụy, áp xe tụy

- Phát hiện sỏi mật, viêm túi mật, sỏi tụy các bất thường khác của gan mật tụy

Tuy nhiên trong VTC siêu âm bị hạn chế khi bụng chướng hơi hay thành bụng dày do béo

- VTC thể hoại tử: bờ tụy khơng đều, tỷ trọng của tụy khơng đồng nhất,

cĩ những ổ giảm tỷ trọng hoặc ổ dịch trong tổ chức tụy và xung quanh tụy

Hình 1.3: Hình ảnh minh hoạ hoại tử tụy

(Nguồn: http:// www.medscape.com)

1.4.6 Tiên lượng [2],[14],[46]

Bệnh nhân VTC, tiên lượng đĩng vai trị quan trọng, để thầy thuốc cĩ thái

độ xử lý, đúng đắn và kịp thời Tiên lượng phải dựa vào sự theo dõi nhiều giờ, nhiều ngày và dựa vào các yếu tố: lâm sàng, huyết học, sinh hĩa và chẩn đốn hình ảnh Trên cơ sở đĩ cĩ nhiều tác giả đưa ra các cách khác nhau

1.4.6.1 Phân ñộ dựa vào tiêu chuẩn hội nghị Atlanta Hoa Kỳ 1992

+ Không có biến chứng tại chỗ và toàn thân

- VTC thể nặng: Có biểu hiện hoại tử, biến chứng toàn thân

+ Suy hô hấp cấp, mạch nhanh hoặc trụy mạch, huyết áp tụt

+ Tràn dịch ña màng , cổ trướng

+ Suy thận cấp

+ Bụng chướng căng, cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng

+ Hoặc là VTC thể nhẹ, nhưng quá trình diễn biến trở nên nặng có các dấu hiệu trên

1.4.6.2 Bảng tiên lượng của Ranson

Gồm 11 yếu tố liên quan ñến tiến triển tiên lượng của bệnh

* Lúc nhập viện: * Trong 48h ñầu:

- Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%

- Bạch cầu > 16000 - Urê máu tăng >1,8 mmol/l

- ðường máu > 11mmol/l - Canxi máu < 2 mmol/l

- LDH >350 u/l - PaO2 < 60 mmHg

(Lactico deshydrogenase) - Giảm bicacbonat >4mEq/l

- AST(hoặc SGOT) > 250 u/l - Lượng dịch ứ ñọng > 6 lít (Apartat amino tranferase)

Mỗi xét nghiệm ñược coi là 1 yếu tố tiên lượng và là 1 ñiểm

Bệnh nhân có 1-2 yếu tố tỷ lệ tử vong < 1%

3-4 yếu tố tỷ lệ tử vong 16%

1.4.6.3 Bảng tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Trong những trường hợp VTC có nguồn gốc sỏi mật, về lâm sàng và xét nghiệm cũng như chỉ ñịnh ñiều trị có một số ñặc ñiểm khác, phân loại ñiểm Ranson ở những bệnh nhân VTC do sỏi mật chưa thật hoàn chỉnh Vì vậy, Imrie và cộng sự ở Glasgow ñề nghị thay ñổi bảng phân loại của Ranson thành 9 ñiểm, trong ñó loại bỏ : Hematocrite, thiếu hụt kiềm, mất dịch và thêm vào yếu tố Albumine huyết thanh Bao gồm 8 ñiểm, dựa vào những ñánh giá từ khi vào viện:

- Tuổi >55 - Canxi máu < 2 mmol/l

- Bạch cầu >15000 - PaO2 < 60 mmHg

- ðường máu >10 mmol/l - Albumin máu < 32 g/l

- Urê máu > 16 mmol/l - LDH > 600 u/l

Theo Imrie nếu có 3 yếu tố trở lên là VTC thể nặng, càng nhiều yếu tố càng nặng và tiên lượng càng xấu

Hai bảng yếu tố tiên lượng này, cũng có những hạn chế, do những yếu tố ñưa ra chưa phải là ñặc hiệu cho riêng VTC và chỉ áp dụng ñánh giá trong vòng 48h ñầu của bệnh Tuy nhiên 2 bảng này vẫn ñược áp dụng ñể ñánh giá tiên lượng VTC

1.4.6.4 Bảng tiên lượng dựa vào CT Scanner của Ranson-Balthazar

Dựa trên các dấu hiệu của chụp cắt lớp vi tính:

- ðộ A: tụy bình thường 0 ñiểm

- ðộ B: tụy to toàn bộ, bờ tụy rõ 1 ñiểm

- ðộ C: viêm tụy và các mô quanh tụy, mất ñường viền tụy 2 ñiểm

- ðộ D: có ổ dịch quanh tụy 3 ñiểm

- ðộ E: có nhiều dịch quanh tụy và xa tụy 4 ñiểm Khi có từ: 0-3 ñiểm tiên lượng nặng 8%

4-6 ñiểm tiên lượng nặng 35%

7-10 ñiểm tiên lượng nặng 92%

Theo bảng này, ñộ D và E tương ñương với mức ñộ nặng của VTC

Hạn chế của bảng này là :các yếu tố của bảng phân loại không ñặc hiệu và chưa thể hiện ñược mức ñộ hoại tử và nhiễm trùng là 2 yếu tố quan trọng có ảnh hưởng ñến tình trạng bệnh nhân và tiên lượng bệnh

1.4.6.5 Bảng phân loại của Freeny Dựa vào hình ảnh phù tụy hoặc hoại tử tụy

- ðộ A: tụy bình thường , tụy ngấm thuốc thuần nhất không to

- ðộ B: VTC thể phù, tụy to, bờ không rõ, có phù tổ chức quanh tụy

- ðộ C: phản ứng viêm quanh tụy, tụy hoại tử <30% nhu mô

- ðộ D: tụy hoại tử 30-50%, ổ dịch và hoại tử khu trú

- ðộ E: tụy hoại tử >50%, nhiều ổ dịch và hoại tử lan tỏa, áp xe tụy

1.5 ðiều trị phẫu thuật viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học [17], [27], [45], [51]

1.5.1 Nguyên tắc chung

VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi, giun ) cần can thiệp ngoại khoa ñể loại

bỏ nguyên nhân, nhưng tùy theo thể nặng hay nhẹ mà có can thiệp khác nhau

- VTC thể nhẹ: nên mổ sớm ñể loại bỏ nguyên nhân

- VTC thể nặng: cần ñiều trị nội khoa, hồi sức tích cực, khi tình trạng

- Viêm túi mật hoại tử

- VTC do sỏi mật, áp xe ñường mật, thấm mật hay VPM mật

- VTC hoại tử chảy máu trong ổ bụng

- Lấy sỏi, giun

- Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử

- Cắt thân, ñuôi tụy

- Bơm rửa: ổ bụng, ñường mật,

- Dẫn lưu: ổ bụng, ñường mật

Hình 1.4: Hình ảnh minh hoạ tổ chức tụy họai tử

1.5.2.4 Các phương pháp can thiệp trên ñường mật

Tùy vào vị trí sỏi trên ñường mật mà có thể áp dụng các phương pháp sau:

*Nội soi can thiệp: kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng qua tá tràng ñã

ñược W.C.Mecune thực hiện lần ñầu tiên năm 1968, và kỹ thuật cắt cơ vòng Oddi qua nội soi ñược Chassen và Demling thông báo năm 1974 Từ ñó ñến nay kỹ thuật phát triển rất mạnh Khả năng lấy sỏi qua nội soi ñược áp dụng

rộng rãi, cho kết quả tốt

Trong ñiều trị VTC, nội soi can thiệp chỉ giải quyết những dị vật ở OMC:

- Cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi

- Nội soi mật tụy ngược dòng ñể gắp giun, sỏi

- Trường hợp có nhiều sỏi, sỏi trong gan thì thủ thuật trên chỉ can thiệp bước ñầu trong tình trạng nặng, khi tình trạng bệnh ổn ñịnh mổ ñể giải quyết triệt ñể, phòng viêm tụy tái phát

*Phẫu thuật cắt túi mật

Năm 1882 Langenbuch là người ñầu tiên cắt túi mật bằng mổ mở từ ñó ñến nay chỉ ñịnh ngày càng rộng rãi trong ñiều trị bệnh lý của túi mật Năm

1987 P.Mouret ñã áp dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi thành công với rất nhiều ưu ñiểm, kỹ thuật phát triển chiếm ưu thế so với phương pháp mổ mở

Vì thế cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC cũng ñược áp dụng ñối với bệnh nhân thể nhẹ [56], [59]

*Mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr

Ludwig Courvoisier thực hiện thành công năm 1890 sau ñó Hans Kehr

ñã sáng chế ống dẫn lưu chữ T vào năm 1897 Từ ñó ñến nay phẫu thuật mổ

mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr là phương pháp phổ biến nhất chỉ ñịnh cho tất

cả các trường hợp sỏi ñường mật chính (trong và ngoài gan)

Trong những năm gần đây đã áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi

cĩ hoặc khơng dẫn lưu Kehr qua phẫu thuật nội soi đã được áp dụng với kết quả khả quan [6],[8]

1.6 ðại cương về bệnh lý túi mật [21],[23]

1.6.1 Viêm túi mật cấp do sỏi

Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, cĩ tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam

Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây VTM và biến đổi cấu trúc thành túi mật, thường thấy các dạng sau:

- VTM cấp do sỏi: túi mật giãn, thành dầy , cĩ những ổ loét ở niêm mạc

- VTM mạn do sỏi: túi mật biến đổi dần, tồn bộ thành túi mật là tổ chức xơ dày, teo nhỏ, chắc, cĩ khi khơng cịn dịch mật

- Túi mật ứ nước: ống túi mật khơng lưu thơng dịch mật khơng vào túi mật được, lịng túi mật chứa đầy dịch nhầy trong được bài tiết từ niêm mạc

- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lịng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêm dầy, cĩ những vết hoại tử, cĩ khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thường nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thường ít quan tâm và thường chỉ được phát hiện khi cĩ VTM hay cĩ các biến chứng

Chẩn đốn VTM cấp do sỏi dựa vào:

- Lâm sàng:

+ ðau dưới hạ sườn phải, cĩ những cơn đau cấp, cĩ thể đau từng đợt kéo dài Ngồi ra cĩ những triệu chứng khơng đặc hiệu như: khĩ chịu vùng thượng vị, ăn uống khĩ tiêu

+ Sốt: gặp trong 80%các trường hợp VTM cấp, ở người già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường khơng cĩ

+ Co cứng hạ sườn phải gặp khoảng 50%

+ Xét nghiệm máu: >85% tăng bạch cầu

.50% tăng bilirubin huyết thanh

.1/3 bệnh nhân tăng amylasa huyết thanh

+ Siêu âm: thành túi mật dày và có dịch quanh túi mật Siêu âm còn phát hiện dị vật ñường mật và các tổn thương phối hợp

- Biến chứng:

+ Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật:ñây là hậu quả của thiếu máu cục

bộ thành túi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%

+ Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật ñược bao bọc bởi mạc nối và các tạng lân cận như ñại tràng, dạ dày, tá tràng, gan

+ Rò túi mật: xảy ra khi túi mật viêm dính với ñường tiêu hóa và thủng vào ñường tiêu hóa Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau ñó là ñại tràng Rò túi mật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm

- ðiều trị:

+ Dùng kháng sinh trước mổ có tác dụng chống lại vi khuẩn ruột, tìm thấy ở nước mật ở khoảng 80%của bệnh nhân có sỏi và viêm túi mật cấp Gồm cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-), ái khí và kỵ khí Chỉ thấy 1 loại vi khuẩn trong 40% trường hợp, 2 chủng là 30%, 3chủng là 20%, còn lại là 4 loại Do ñó phải phối hợp kháng sinh mới ñạt ñược hiệu quả trong ñiều trị nhiễm khuẩn túi mật

+ ðiều trị triệt để của VTM cấp là cắt bỏ túi mật Thời điểm mổ là 1 vấn

đề bàn cãi cho đến khi 1 số cơng trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của phẫu thuật can thiệp sớm và trì hỗn là tương đương và sự khác biệt khơng cĩ

ý nghĩa thống kê về tần suất hay mức độ nặng của biến chứng sau mổ Nhưng thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn và sự trở lại sinh hoạt sớm hơn khi được phẫu thuật sớm

Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng kinh điển cĩ lịch sử hơn 100 năm nay kể từ thành cơng đầu tiên của Langenbuch Krenkanhus tại Berlin năm 1882 Cho đến nay phẫu thuật này vẫn được chấp nhận

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưa thích được lựa chọn hiện nay

1.6.2 Viêm túi mật cấp tính khơng do sỏi

- Chiếm khoảng 4-8% trường hợp VTM cấp Nguyên nhân của VTM cấp khơng do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố Tình trạng ứ mật xảy ra khi co bĩp khơng đều do tác động kích thích của cholecystokinin được phĩng thích bởi sự cĩ mặt một vài sản phẩm tiêu hĩa của hổng tràng, ứ mật cịn cĩ thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật

Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dịng máu đến biểu mơ túi mật

cĩ thể làm cho nĩ bong ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làm tổn thương thành túi mật

- Chẩn đốn:

+ ðau hạ sườn phải

+ Nơn gặp khoảng 35% các trường hợp

+ Sốt gặp khoảng 75% các trường hợp

+ Chướng bụng và giảm nhu động ruột gặp ở 25% bệnh nhân

+ Sờ thấy túi mật dưới hạ sườn phải và đau

- ðiều trị: nguyên tắc điều trị là cắt túi mật cấp cứu (khác với VTM cấp

do sỏi là cĩ thể trì hỗn được) vì nguy cơ hoại tử và thủng túi mật

1.6.3 Viêm túi mật mạn tính

- VTM mạn tính thường kết hợp với sỏi túi mật, biểu hiện của xơ hĩa thành túi mật Khi cĩ tắc nghẽn ở cổ túi mật do sỏi cĩ thể gây ra tình trạng bệnh ứ nước túi mật Dịch mật ban đầu vơ khuẩn nhưng cĩ thể nhiễm trùng thứ phát do các vi khuẩn như E.coli, Steptococus, đơi khi là Clostridium hay Salmonella Sau đĩ cĩ thể tiến triển đến viêm đường mật, tắc OMC (hội chứng Mirizzi), thủng túi mật tạo thành áp xe quanh túi mật hoặc viêm phúc mạc mật, rị túi mật ruột, viêm tụy và cĩ thể kết hợp với ung thư túi mật

- Biểu hiện lâm sàng:

+ ðau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng và cĩ khi lan lên vai phải + Bệnh nhân sợ mỡ, thức ăn chiên rán, đơi khi buồn nơn, chán ăn

+ Các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý

cĩ bệnh lý túi mật

- Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm phát hiện thấy sỏi túi mật và tình trạng thành túi mật Chụp mật bằng uống thuốc đường miệng thấy khơng ngấm thuốc hoặc ngấm khơng đầy túi mật và thấy sỏi túi mật

- ðiều trị: điều trị VTM mạn và sỏi túi mật là cắt túi mật, kết quả thường tốt

1.7 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi [3],[6], [15]

1.7.1 Sơ lược lịch sử phát triển nội soi

Năm 1987 Philip Mouret là người thực hiện thành công cắt túi mật nội soi có video, từ ñó phương pháp phẫu thuật này ñược phổ biến và phát triển nhanh chóng ở các nước Âu, Mỹ và thế giới

Ở Mỹ phẫu thuật nội soi ổ bụng ñược áp dụng từ năm 1988 nhưng chỉ ñến ñầu năm 1992 ñã có 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp này Theo Cordon (Mỹ) từ trước 1990 ít ai nghe thấy mổ cắt túi mật bằng phương pháp nội soi mà tới năm 1994 ở vùng Winconsin ñã có trên 10000 ca cắt túi mật nội soi và chỉ có 20 ca mổ mở

Cắt túi mật nội soi ñược tiếp nhận ở Australia từ tháng 2 năm 1990 nhưng tới năm 1992 số trường hợp cắt túi mật nội soi ñã chiếm gấp ñôi cắt túi mật mở

Tại Châu Á một số nước thực hiện phẫu thuật này năm 1990 ( Singapo, Nhật Bản, Hồng Kông ) Trung Quốc áp dụng tháng 2 năm 1991 ñến tháng

12 năm 1992 thực hiện ñược 3924 ca

Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi ñược tiến hành ñầu tiên tại Chợ Rẫy tháng 9/1992 ñến tháng 3/1995 có 200 ca, bệnh viện Việt ðức triển khai tháng 11/1993 ñến tháng 1/1998 có 265 ca trong ñó 210 ca cắt túi mật nội soi [5] Nhưng cho ñến nay bệnh viện Việt ðức mỗi năm phẫu thuật ñược

1600 ca cắt túi mật nội soi

1.7.2 Chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh

1.7.2.1 Chỉ ñịnh

- Sỏi túi mật có triệu chứng

- Viêm túi mật cấp hay mạn

- Rối loạn vận ñộng túi mật

- Sỏi túi mật gây VTC

+ Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: tỷ lệ khoảng 0,017- 0,05% và tỷ

lệ tử vong là 8,8- 13% Nguyên nhân chính là do chọc trocart ñầu tiên ở rốn,

do bơm khí không ñủ, chọc kim lệch hướng 45o

+ Tổn thương tạng: các tạng thường gặp là ruột non, ñại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm hơn là lách, gan Tỷ lệ 0,06- 0,14% và tỷ lệ tử vong

khoảng 5% của tổng số tai biến, yếu tố làm tăng nguy cơ ñó là sẹo mổ cũ, tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi Khi có các yếu tố trên nên dùng kỹ thuật mở ( Hasson)

+ Tổn thương mạch máu thành bụng: do tổn thương mạch thành bụng chỗ chọc trocart, tỷ lệ khoảng 0,05- 2,5%, hay gặp là mạch thượng vị và nhánh của nó Tai biến này có thể tránh ñược bằng cách soi camera lên thành bụng ñể tránh vào mạch

- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng: là biến chứng hay gặp

+ Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa phúc mạc và cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng khi mới bơm một lượng nhỏ khí ðây là biến chứng do sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viên

+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: biến chứng này thường xảy

ra khi áp lực>15mmHg, ñôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông

và có thể do khí thoát qua khoang tổ chức sau phúc mạc

+ Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, có thể dẫn ñến tử vong do CO2 ñược bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là do bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn, thường xảy ra lúc bắt ñầu phẫu thuật, biểu hiện là ngừng tuần hoàn ñột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn ñồng tử 2 bên, trên ñiện tâm ñồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim ðiều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ngay lập tức và ñặt BN nghiêng trái ñầu thấp, xoa bóp tim ngoài lồng ngực ñể làm tan bọt khí trong buồng tim phải và ñẩy chúng ñi vào mao mạch phổi, khi ñó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim ñể hút khícòn lại, tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức ñộ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy

- Biến chứng của hơi ổ bụng

Tăng CO2 máu là hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bụng, nó phải ñược theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương ñối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không khống chế ñược sẽ phải ngừng phẫu thuật ðể tránh tai biến này nhiều tác giả ñề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng loại khí khác như argon hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng ðau vai gáy sau mổ gặp 30-40%, nguyên nhân là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Một số nghiên cứu gần ñay cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ ñau sau mổ

1.7.3.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ, các tạng lân cận Các tai biến này gặp nhiều hơn khi ổ bụng dính nhiều hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên

- Chảy máu: là tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi làm cho phẫu thuật viên hoảng sợ, nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi bộc lộ tam giác Callot làm tổn thương ñộng mạch túi mật hay chảy máu từ gường túi mật

- Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi Stewart và cộng sự ñã ñề nghị một phân loại cho tổn thương ñường mật trong cắt túi mật nội soi như sau

+ Dạng 1: cắt ñứt một phần OMC hay ống gan chung

+ Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không dò mật, nguyên nhân tổn thương do dao ñiện hay do kẹp clip vào ống gan

+ Dạng 3: cắt bỏ một ñoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả chỗ ñổ của ống túi mật vào ống gan chung

+ Dạng 4: là tổn thương ống gan phải do tắc hay cắt phải

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: thường gặp là ruột, gan, dạ dày

- Dị mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau cắt túi mật nội soi, cĩ tỷ

lệ từ 0,2-1,5%, nguyên nhân thường do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử ống

cổ túi mật hay tổn thương đường mật

- Tắc mật sau mổ

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt phải đường mật Chẩn đốn xác định bằng chụp đường mật ngược dịng, khi xác địng cĩ tổn thương phải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần, do kẹp clip hay khâu một phần OMC Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ, một số biểu hiện nhiễm trùng đường mật

- Nhiễm trùng sau mổ; biến chứng này gặp 1-2%, cĩ thể là tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới cơ hồnh, hoặc áp xe Duoglas

+ Thốt vị qua lỗ đặt trocart: chiếm khoảng 0,8- 2,8% thường xảy ra

do đặt trocart ở rốn do đĩng cân cơ khơng đúng kỹ thuật

CHƯƠNG 2

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Việt ðức từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 10 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả những bệnh nhân xác định chẩn đốn là VTC, cĩ viêm, sỏi túi mật và được phẫu thuật cắt túi mật nội soi

- Cĩ đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đốn trước và sau mổ, cách thức phẫu thuật, theo dõi và đánh giá sau mổ

- Cĩ kết quả giải phẫu bệnh túi mật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi mà khơng cĩ VTC

- Những bệnh nhân bị VTC mà khơng cĩ sỏi hay viêm túi mật

- Bệnh nhân VTC do sỏi, giun được mổ mở

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mơ tả cắt ngang hồi cứu, và tiến cứu

- Thu thập số liệu từ hồ sơ

- Số liệu thu thập theo một mẫu thống nhất

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Triệu chứng toàn thân: mạch, nhiệt ñộ, huyết áp, vàng da

* Triệu chứng cơ năng

+ ðau bụng: ñau bụng HSF hay thượng vị trước, tính chất ñau, hướng lan, thời gian ñau

+ Buồn nôn, nôn

+ Bí trung ñại tiện

* Triệu chứng thực thể

+ Bụng chướng

+ Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải

+ ðiểm sườn lưng ñau

- Kích thước, nhu mô tụy

- ðường viền quanh tụy

- Dịch quanh tụy

Sỏi túi mật: số lượng, kích thước

Các tổn thương kèm theo: polyp, viêm

- Tổn thương đường mật: giãn đường mật, sỏi đường mật

Dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đốn như:

- Lâm sàng: cĩ đau bụng, nơn, sốt, bí trung đại tiện, khám cĩ thể cĩ thấy bụng chướng, phản ứng thành bụng vùng thượng vị hoặc HSP, sờ thấy mass trên rốn, điểm sườn lưng đau, sờ thấy túi mật to