Bước đầu nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha TNFa (tumor necrosis factor alpha) trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp

ĐặT VấN ĐềViêm tụy cấp là bệnh cấp tính thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ mắc VTC cho đến nay thực sự chưa được biết rõ. Theo thống kê ở Mỹ, năm 1987 đã có 108.000 trường hợp phải nhập viện do VTC trong đó 2201 tử vong 48.Ở Việt Nam bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.Trong 2 năm 2000 và 2001 tại Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai có 180 bệnh nhân bị VTC, cùng thời gian đó tại bệnh viện Việt Đức có 74 trường hợp phải mổ do VTC 14.Bệnh diễn biến phức tạp, khó tiên lượng và có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như : suy đa phủ tạng, chảy máu, nhiễm trùng.Tại hội thảo quốc tế ở Atlanta (1992) đã thống nhất chia VTC làm 2 thể: Viêm tụy cấp thể phù nề (VTC nhẹ) được đặc trưng bởi viêm tổ chức kẽ và phù nề với hoại tử lớp mỡ quanh tụy nhưng các tế bào đảo tụy vẫn được bảo tồn. Viêm tụy cấp hoại tử (VTC nặng) được đặc trưng bởi sự phá hủy các tế bào đảo tụy, có thể tiến triển nặng hơn nữa bằng VTC xuất huyết biểu hiện bằng chảy máu ở trong tụy và sau phúc mạc 8, 28.Tỷ lệ tử vong thường cao trong VTC hoại tử đặc biệt khi vùng hoại tử bị nhiễm trùng. Các nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ tử vong trong VTC nói chung khoảng 47%, trong khi tử lệ tử vong trong VTC hoại tử có thể lên tới 50%. Bệnh nhân VTC có thể tử vong ở 2 giai đoạn 31, 62. Tử vong sớm (xảy ra trong 12 tuần đầu) thường do suy đa phủ tạng. Tử vong muộn thường do biến chứng nhiễm trùng ở tụy hoặc toàn thân.Trong thực hành lâm sàng, việc sớm nhận biết được mức độ nặng và tiên lượng VTC là rất cần thiết để đưa ra biện pháp điều trị thích hợp từ đó làm hạn chế tỷ lệ tử vong.Cho đến nay, nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá mức độ nặng, nhẹ và tiên lượng VTC như: đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào các bảng điểm Ranson, Imrie (Glassgow), hệ thống điểm APACHE II. Gần đây chụp cắt lớp vi tính được sử dụng nhiều trong tiên lượng VTC 48.Tuy nhiên các phương pháp trên không có phương pháp nào tỏ ra tối ưu. Ngay từ khi các phương pháp này ra đời tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các kết quả thu được rất khác nhau 39, 48, 52, 53.Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân VTC có sự tăng các cytokin tiền viêm trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu và các tế bào nội mô mạch máu. Đây chính là nguyên nhân dẫn đến các tình trạng suy đa phủ tạng, hoại tử, nhiễm trùng trong VTC nặng.TNF là một cytokin tiền viêm mạnh, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng TNF tăng lên trong VTC và có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh 29, 36, 38, 49. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về cytokin này trong VTC . Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Bước đầu nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha TNF(Tumor Necrosis Factoralpha) trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp, nhằm hai mục tiêu sau:1. Tìm hiểu nồng độ TNF trong huyết thanh bệnh nhân VTC.2. Đối chiếu giữa nồng độ TNF với mức độ nặng nhẹ của VTC theo phân loại của Imrie và Balthazar.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là bệnh cấp tính thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệ mắc VTCcho đến nay thực sự chưa được biết rõ Theo thống kê ở Mỹ, năm 1987 đã có108.000 trường hợp phải nhập viện do VTC trong đó 2201 tử vong [48]

Ở Việt Nam bệnh có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.Trong

2 năm 2000 và 2001 tại Khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai có 180 bệnhnhân bị VTC, cùng thời gian đó tại bệnh viện Việt Đức có 74 trường hợp phải

mổ do VTC [14]

Bệnh diễn biến phức tạp, khó tiên lượng và có thể gây nhiều biến chứngnguy hiểm như : suy đa phủ tạng, chảy máu, nhiễm trùng

Tại hội thảo quốc tế ở Atlanta (1992) đã thống nhất chia VTC làm 2 thể:

- Viêm tụy cấp thể phù nề (VTC nhẹ) được đặc trưng bởi viêm tổ chức

kẽ và phù nề với hoại tử lớp mỡ quanh tụy nhưng các tế bào đảo tụy vẫnđược bảo tồn

- Viêm tụy cấp hoại tử (VTC nặng) được đặc trưng bởi sự phá hủy các tếbào đảo tụy, có thể tiến triển nặng hơn nữa bằng VTC xuất huyết biểu hiệnbằng chảy máu ở trong tụy và sau phúc mạc [8], [28]

Tỷ lệ tử vong thường cao trong VTC hoại tử đặc biệt khi vùng hoại tử bịnhiễm trùng Các nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ tử vong trong VTC nóichung khoảng 4-7%, trong khi tử lệ tử vong trong VTC hoại tử có thể lên tới50% Bệnh nhân VTC có thể tử vong ở 2 giai đoạn [31], [62]

- Tử vong sớm (xảy ra trong 1-2 tuần đầu) thường do suy đa phủ tạng

- Tử vong muộn thường do biến chứng nhiễm trùng ở tụy hoặc toàn thân.Trong thực hành lâm sàng, việc sớm nhận biết được mức độ nặng và tiênlượng VTC là rất cần thiết để đưa ra biện pháp điều trị thích hợp từ đó làmhạn chế tỷ lệ tử vong

Cho đến nay, nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá mức độnặng, nhẹ và tiên lượng VTC như: đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa vào cácbảng điểm Ranson, Imrie (Glassgow), hệ thống điểm APACHE II Gần đâychụp cắt lớp vi tính được sử dụng nhiều trong tiên lượng VTC [48].

Tuy nhiên các phương pháp trên không có phương pháp nào tỏ ra tối ưu.Ngay từ khi các phương pháp này ra đời tới nay đã có rất nhiều nghiên cứuđược tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và cáckết quả thu được rất khác nhau [39], [48], [52], [53]

Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở bệnhnhân VTC có sự tăng các cytokin tiền viêm trong máu, tăng phản ứng của các

tế bào bạch cầu và các tế bào nội mô mạch máu Đây chính là nguyên nhândẫn đến các tình trạng suy đa phủ tạng, hoại tử, nhiễm trùng trong VTC nặng.TNF là một cytokin tiền viêm mạnh, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằngTNF tăng lên trong VTC và có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh

[29], [36], [38], [49] Ở Việt Nam cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu

về cytokin này trong VTC Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Bước đầu nghiên cứu nồng độ yếu tố hoại tử u alpha TNF(Tumor NecrosisTumor Necrosis Factor-alpha) trong huyết thanh bệnh nhân viêm tụy cấp, nhằm hai mục

tiêu sau:

1 Tìm hiểu nồng độ TNF trong huyết thanh bệnh nhân VTC.

2 Đối chiếu giữa nồng độ TNF với mức độ nặng nhẹ của VTC theo phân loại của Imrie và Balthazar.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU TỤY TẠNG

1.1.1.Hình thái - vị trí - kích thước tụy

Tụy có hình chữ S dài giống như một cái búa dẹt theo chiều trước sauvới 2 độ cong, cong lõm ra sau ôm lấy cột sống và cong lõm ra trước ôm lấymặt sau dạ dày Tụy có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới Tổ chức tụy

ở người trẻ mềm và có màu trắng ngà

Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức đốt sống D12 - L2, đầu tụy đượckhung tá tràng bao bọc, từ đây tụy chạy chếch lên trên và sang trái bắt chéongang qua cột sống tới rốn lách Kích thước tụy thay đổi ít nhiều tuỳ theotừng người và theo từng lứa tuổi, nhìn chung tụy nặng trung bình từ 70 -80g,dài từ 16 - 20cm và được chia làm 4 phần [5]:

- Đầu tụy dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm

- Eo tụy dài 2cm, cao 3cm, dày 3cm

- Thân tụy dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm

- Đuôi tụy có thể dài ngắn tùy theo từng người

1.1.2 ống tiết của tụy

Thông thường ống tụy chính và ống mật chủ cùng đổ vào bóng Vater,ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính và đổ vào mặt sau tá tràng trên bóngVater 2cm Vị trí của ống tụy chính và ống mật chủ có thể thay đổi tùy theotừng người [5]

1.1.3 Mối liên quan giải phẫu giữa tụy và các mạch máu cạnh tụy

- ĐM lách nằm sát dọc bờ trên của tụy

- TM lách chạy dọc theo mặt sau của thân và đuôi tụy tới rốn lách

- Eo tụy nằm trước ĐM và TM mạc treo tràng trên

- Thân tụy tạo thành cung ôm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới

- Chỗ hợp lưu của TM mạc treo tràng trên với thân TM lách - Mạctreo tràng tạo thành TM cửa nằm ngay phía sau đầu tụy

1.1.4 Tương quan giải phẫu mật tụy

Thông thường ống Wirsung đổ vào bóng Vater cùng với ống dẫn mậtchính (choledoque) ống Santorini tách ở ống Wirsung ra và đổ vào mặt sau tátràng phía trên bóng vater 2 cm Vị trí ống Wirsung và ống Santorini đổ vào

tá tràng có thay đổi [13] Mối tương quan giải phẫu này rất quan trọng để giảithích cho liên quan giữa bệnh nguyên và bệnh sinh của viêm nhiễm đườngmật- tụy Năm 1901 Opie đưa ra thuyết ống dẫn chung (canal common) đểgiải thích bệnh sinh của VTC [13], [61]

1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH VIÊM TỤY CẤP

Những báo cáo sớm nhất về bệnh viêm tụy cấp đã được phát hiện từ thế

kỷ XVI dựa trên cơ sở mổ tử thi Aubert (1579), Tupius (1641), đã mô tảnhững trường hợp áp xe tụy tạng [67]

Năm 1685 Nikola Kulpe đã nhận thấy tụy bội nhiễm là do hậu quả củaviêm tụy cấp Sự hiện diên của tổ chức hoại tử mỡ trong VTC đã được chứngminh lần dầu tiên do Balser W (1882)

Năm 1890 Von Mering và Minkowski đã khám phá ra rằng đái đường ởchó xảy ra sau khi cắt bỏ tuyến tụy

Cho tới thế kỷ XIX Chiaria nêu ra thuyết tự tiêu để giải thích cho sự hoạthoá enzym ngay tại tuyến tụy, khơi mào cho tiến trình VTC Về sau nhiềuthuyết được đưa ra nhằm giải thích bệnh sinh của VTC như: Thuyết ống dẫnchung của Opie (1901), thuyết trào ngược dịch mật của Claude Bernard vàMark (1984), thuyết oxy hoá quá mức của levy (1993), thuyết thần kinh,thuyết vận mạch, thuyết dị ứng [19], [48], [51], [62] Song chưa có thuyếtnào giải thích thoả đáng bệnh sinh của bệnh.

Năm 1927 ELman phát hiện ra sự tăng cao amylase máu trong VTC đãđánh dấu sự ra đời của sinh hoá ứng dụng trong chẩn đoán VTC, là một tiêuchuẩn chẩn đoán quan trọng còn ứng dụng rộng rãi đến ngày nay [19]

ở Việt Nam bệnh án VTC đầu tiên được công bố là của bác sỹ ngườiPháp Meyer - May Năm 1945, Tôn Thất Tùng tập hợp 54 bệnh án VTC đãgặp ở Việt Nam tới thời điểm đó (1935-1945), tác giả đã phân tích và trìnhbày một cách khá toàn diện, đầy đủ về các mặt: đặc điểm lâm sàng, tính chấtthương tổn giải phẫu bệnh học, đối chiếu giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh Từ

đó đưa ra những minh chứng về căn nguyên sinh bệnh của VTC [20]

Trong khoảng 30 năm trở lại đây, cũng có nhiều nghiên cứu về VTCđược công bố, nhưng chủ yếu về phương diện ngoại khoa và không có gì mới

so với những gì Tôn Thất Tùng đã tổng kết năm 1945

1.3 MÔ HỌC TUYẾN TỤY

Tụy là một tuyến pha, vừa nội tiết, vừa ngoại tiết

1.3.1 Tụy ngoại tiết

Đơn vị cơ sở là nang tuyến (acini), một đám nang tuyến hợp lại thànhthuỳ (lobe) gắn với nhau bởi tổ chức đệm thưa trong đó có những huyết quản,dây thần kinh, bạch huyết và những ống tiết Nang tuyến này là phần tiết radịch tụy, cắt ngang từ ngoài vào trong là: [17], [46], [61]

- Một màng mỏng giống như màng đáy.

- Liên bào trụ hình tháp, ở giữa là lòng tuyến thay đổi tuỳ theo giai đoạncủa vòng chế tiết, lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến rỗng, khi tế bào hoạt động tiếtthì phình to ra làm cho lòng tuyến hẹp lại

Ở các khe tế bào có vi quản tiết ăn thông với lòng tuyến Phần tế bào tiếtsát với màng đáy thì sáng, phần sát trong lòng tuy'ến thì có nhiều hạt Tronglúc tiêu hoá, các hạt zymogen mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng Trái lạitrong lúc đói phần có hạt của tế bào chiếm hơn một nửa [17]

1.3.2 Tụy nội tiết

Nằm rải rác giữa các tiểu thuỳ, nhất là phần đuôi tụy có các nhóm tế bàonhỏ gọi là đảo Langerhans Đóng vai trò nội tiết chính của tụy để tiết rainsulin và glucagon điều hoà đường huyết [17], [46]

1.4 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP

Nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến VTC, thưòng gặp do giun đũa ,sỏimật và VTC do rượu [8], [21], [23], [25]

1.4.1 Giun đũa chui lên đường mật, ống tụy:

Là nguyên nhân hay gặp ở các nước châu á vùng khí hậu nhiệt đới

Qua công trình nghiên cứu giun chui vào đường mật, Lyung và cộng sự

đã báo cáo 11 trường hợp VTC do giun

Năm 1994 Chen D và cộng sự cũng đã báo cáo 42 trường hợp VTC dogiun đũa được phát hiện qua siêu âm [19]

Ở Việt Nam từ năm 1937 - 1945 Tôn Thất Tùng đã phẫu thuật 41 trườnghợp VTC, trong đó có 14 trường hợp có giun đũa nằm trong đường mật [20]

Qua nghiên cứu 92 trường hợp VTC tại Bệnh Viện Trung ương HuếHoàng Trọng Thảng đã nhận thấy VTC do giun đũa chui lên đường mật, ốngtụy chiếm tỷ lệ 24,53% [19].

1.4.4 Các nguyên nhân ít gặp khác

+ Sau chụp mật- tụy ngược dòng nội soi (ERCP)

+ Sau phẫu thuật ổ bụng; nhất là vùng tụy ,quanh tụy và vùng bóngvater

+ Sau chấn thương kín ổ bụng gây chấn thương tụy

+ Rối loạn chuyển hoá: Tăng canxi máu, tăng triglycerid máu

+ Do virus (Quai bị, Coxsackie)

Nói chung các thuyết đều cho rằng sự hoạt hoá bất thường các tiềnenzym ở trong các tế bào tụy, từ đó kéo theo một chuỗi phản ứng dây chuyềnkiểu thác nước gây ra tổn thương mạch máu, hoại tử và sự tự tiêu hoá của tụy.

1.5.1 Thuyết ống dẫn

Theo thuyết này yếu tố khởi phát cho sự hoạt hoá enzym là do sự tắcnghẽn đường mật - tụy chủ yếu là từ cơ vòng Oddi Thuyết này giải thích chocác bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật - tụy, sỏi tụy, làm cho dịchmật trào ngược vào ống tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịchtụy lớn hơn dịch mật Đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm Sự tắc nghẽn

và ứ trệ của dịch tụy đã làm tràn ngập yếu tố ức chế trypsin Tất cả các yếu tốtrên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hoá enzym tụy

1.5.2 Thuyết trào ngược

Thuyết này cho rằng do trào ngược các chất chứa trong tá tràng vào ốngtụy Khi viên sỏi đi qua cơ thắt Oddi sẽ làm cơ thắt suy yếu, do đó các chất ởtrong tá tràng có thể trào ngược vào ống tụy gây VTC Nhưng người ta cũngnhận thấy các bệnh nhân được cắt cơ thắt bằng ERCP hoặc phẫu thuật tạohình cơ thắt không bị các đợt VTC tái lại

1.5.3 Thuyết tự tiêu

Thuyết tự tiêu cho rằng các tiền enzym tiêu protein (chymotrypsin,elastase, phospholipase A2) được hoạt hoá ngay trong tuyến tụy Có rất nhiềuyếu tố tham gia vào sự hoạt hoá này như nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vitrùng, tình trạng thiếu máu, chấn thương trực tiếp vào tụy có thể gây hiệntượng hoạt hoá enzym Sự hoạt hóa của trypsin từ trypsinogen ở trong tế bàotuyến tụy được coi là sự kiện khởi đầu Bình thường, một lượng nhỏ Trypsintrong tế bào bị bất hoạt bởi chất ức chế trypsin nội sinh Khi một lượng lớntrypsin được giải phóng thì cơ chế bảo vệ này của tụy sẽ bị mất tác dụng và sẽkéo theo sự hoạt hoá một loạt các men khác ngay ở trong tụy Sự hoạt hoá củaphospholipase A2 giải phóng một men có khả năng gây tiêu huỷ tế bào màđược cho là gây thoái hoá chất Surfactant dẫn đến tổn thương phổi cấp Sựhoạt hoá elastase dẫn đến sự huỷ hoại tổ chức liên kết ở thành mạch máu tụyđây là lý do gây chảy máu trong tụy Sự giải phóng trypsin hoạt hoá bổ thể vàkinin có thể có vai trò trong hiện tượng đông máu nội mạch rải rác, sốc hoặcsuy thận Kallikrein cũng được hoạt hoá bởi trypsin lưu hành dẫn đến giảiphóng bradykinin gây tăng tính thấm thành mạch và gây phù Sự giải phónglipase vào quanh tụy dẫn đến hoại tử lớp mỡ ở quanh tụy

1.5.4 Thuyết oxy hoá quá mức

Năm 1993 Levy đưa ra thuyết oxy hoá quá mức Theo thuyết này VTCđược khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và cácperoxydes được hoạt hoá bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsomP450

1.5.5 Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy

Thường xảy ra sau nghiện rượu nhiều năm Người ta cho rằng, hầu hếtcác trường hợp VTC do rượu xảy ra trên nền tảng viêm tụy mạn tính, rượu có

thể gây VTC mà không có viêm tụy mạn ở một số ít bệnh nhân Thực nghiệmtrên động vật cho thấy rượu làm thay đổi tính thấm của ống tụy và gây độctrực tiếp đến tế bào tụy Thêm vào đó tình trạng tăng lipid máu thường gặp cóthể có vai trò trong sinh bệnh học của VTC do rượu.

Thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng miễn dịch hơn

là vai trò tự tiêu Sự phóng thích của các cytokin giữ một vai trò quan trọngtrong bệnh sinh của VTC Các cytokin được giải phóng từ tế bào nang tuyếnngay sau khi các tế bào bị viêm gồm: yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF), yếu tốhoại tử U- alpha (TNF ) và Interleukin-1 (IL-1) Các cytokin này tăng cao gây) và Interleukin-1 (IL-1) Các cytokin này tăng cao gây

ra các biến chứng nặng nề của VTC: sốc, suy đa tạng, đông máu rải rác tronglòng mạch [51], [56]

Người ta cũng thấy rằng sự ức chế các cytokin này đã làm cải thiện cáctriệu chứng lâm sàng và sự tiến triển của bệnh [44], [47], [50], [68]

1.6 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

Biểu hiện lâm sàng của VTC rất đa dạng từ đau nhẹ vùng thượng vị tớiđau dữ dội kèm theo tình trạng sốc Kết hợp khai thác bệnh sử và khám lâmsàng rất có ý nghĩa chẩn đoán,viêm tụy cấp được khẳng định dựa vào xétnghiệm sinh hoá và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [8], [21], [23]

1.6.1 Lâm sàng

Dấu hiệu nổi bật nhất trên lâm sàng là đau bụng vùng thượng vị xuyên rasau lưng Mức độ đau có thể nhẹ lúc khởi đầu sau đó thường nhanh chóngtăng tới đau dữ dội, đau dai dẳng kéo dài quá 24 giờ, đau tăng lên sau khi ăn.Buồn nôn và nôn là dấu hiệu kèm theo trong hầu hết các trường hợp, lúcđầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch dạ dày Kèm theo bệnh nhân bí trungtiện, bụng chướng và đầy tức

Khám có thể thấy bụng chướng, gõ trong, không có dấu hiệu quai ruộtnổi, dấu hiệu rắn bò như trong tắc ruột cơ học Trong trường hợp có dịch tiếttrong ổ bụng có thể thấy gõ đục vùng thấp (2 mạng sườn và 2 hố chậu) Sờnắn thấy có phản ứng thành bụng khoảng 40-50% trường hợp Phản ứngthành bụng có khi mạnh như co cứng thành bụng và đó là lý do có thể nhầmvới thủng ổ loét dạ dày, tá tràng Có thể sờ thấy khối ở vùng giữa bụng hoặcvùng thượng vị nếu bệnh nhân có ổ apxe hoặc nang giả tụy.

Phần lớn bệnh nhân VTC có đau ở điểm sườn- thắt lưng phải hoặc điểmsườn- thắt lưng trái hoặc cả 2 bên, Tôn Thất Tùng đã nhấn mạnh dấu hiệu này

và cho đó là triệu chứng quan trọng của VTC

Một số trường hợp có thể thấy các vết bầm tím ở mạng sườn (dấu hiệuGrey Turner) hoặc ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen) Những dấu hiệu này ít gặpnhưng nếu có là biểu hiện chảy máu ở vùng tụy, quanh tụy và là những dấuhiệu nặng

Tình trạng sốc thực sự gặp trong VTC nặng và là hậu quả của nôn nhiều,xuất huyết, mất dịch ở trong lòng ruột và sau phúc mạc

Một số trường hợp có sốt nhưng thường sốt không cao, sốt ở đây không

có nghĩa là do nhiễm trùng, ít nhất là trong những ngày đầu của bệnh

Trên lâm sàng phải phân biệt VTC với: thủng ổ loét dạ dày tá tràng, tắcruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi mật cấp

1.6.2 Xét nghiệm

Hiện nay định lượng amylase và lipase vẫn là xét nghiệm chủ yếu giúpchẩn đoán VTC

1.6.2.1 Xét nghiệm amylase máu:

Amylase máu tăng ( 3 lần giới hạn bình thường là một tiêu chuẩn cơ bảntrong chẩn đoán VTC nhất là khi bệnh nhân đến sớm trong những giờ đầu.Xét nghiệm này có hạn chế là amylase máu thường trở về bình thường sau 24-

48 giờ Mặt khác, amylase máu có thể tăng trong một số bệnh khác như: tắcruột, thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, viêm tuyến nướcbọt, suy thận, tình trạng toan xeton trong bệnh đái tháo đường

Amylase máu tăng trong 90-95% các trường hợp VTC Các trường hợpVTC mà có xét nghiệm amylase máu bình thường thường là VTC đến muộn.Amylase máu tăng kéo dài có thể là dấu hiệu của các biến chứng như hoại tửhoặc hình thành các ổ dịch quanh tụy Mức độ tăng amylase máu không phảnánh mức độ tổn thương của tụy [7], [26]

1.6.2.2 Xét nghiệm Lipase máu:

Khi trị số lipase máu tăng ( 3 lần giá trị bình thường là dấu hiệu giúpchẩn đoán xác định VTC Xét nghiệm lipase máu có giá trị chẩn đoán tốt hơn

là amylase máu vì lipase máu thường tăng kéo dài hơn, chính vì vậy lipasemáu rất có ích trong trường hợp VTC đến muộn Nên định lượng riêng rẽtừng enzym một tuỳ theo thời điểm bệnh nhân đến viện sớm hay muộn Xétnghiệm lipase máu có độ đặc hiệu cao tới 90-97% trong chẩn đoán VTC Tuynhiên một điều hạn chế giống như amylase máu là lipase máu không phải chỉđặc hiệu trong VTC mà còn gặp ở những bệnh lý khác như: thủng ổ loét dạdày- tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận [7], [26]

1.6.2.3 Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá:

- Số lượng bạch cầu thường tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính

- Hematocrit tăng do tình trạng máu cô

- Ure máu tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận

- Calci máu giảm, magie máu giảm, đường máu tăng, LDH máu tăng Sựtăng đường máu, giảm calci máu có thể chỉ thoáng qua rồi lại trở vế bìnhthường, nhưng nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thường gặp trong VTCthể nặng và có ý nghĩa tiên lượng [21].

- Ngoài ra có thể thấy tăng: bilirubin máu, phosphatase kiềm,transaminase, tryglicerid và giảm albumin máu

1.6.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.6.3.1 Chụp Xquang: [6], [8], [21], [25]

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu không đặc hiệu như,giãn một quai ruột ở vùng lân cận với tụy, hình các quai ruột chướng hơi doliệt ruột cơ năng, hình vôi hoá ở tụy, sỏi mật, sỏi tụy Phương pháp này còncho phép phát hiện các dấu hiệu bệnh lý khác giúp loại trừ VTC như hình ảnhliềm hơi dưới cơ hoành trong thủng ổ loét dạ dày- tá tràng, hình mức nướcmức hơi trong tắc ruột

1.6.3.2 Siêu âm:

Siêu âm là phương pháp tiêu chuẩn giúp khẳng định VTC Siêu âm làphương tiện phổ biến, nhanh, đơn giản, chi phí thấp, có thể làm tại giườngbệnh Trong hoàn cảnh Việt Nam hiện nay siêu âm thích hợp trong theo dõidiễn biến của bệnh

Trên siêu âm thấy tụy to, nhu mô tụy giảm âm, có thể thấy các ổ dịchquanh tụy, nang giả tụy, những vùng hoại tử của tụy, hình vôi hoá ở nhu môtụy hoặc sỏi ống tụy Đặc biệt siêu âm cho phép thăm dò đường mật, túi mật

để phát hiện sỏi, giun đường mật, là nguyên nhân đưa tới viêm tụy cấp

Tuy nhiên tình trạng chướng hơi do liệt ruột gặp ở 50% các bệnh nhânVTC gây khó khăn cho việc quan sát tụy trên siêu âm nhất là trong giai đoạn

đầu của bệnh Độ nhạy của siêu âm là 60 -90%, độ đặc hiệu 90 -100% tuỳtheo từng nghiên cứu [4], [6], [9], [15], [57].

1.6.3.3 Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán VTC tốt nhất hiện nay,phương pháp này vượt trội siêu âm do không bị ảnh hưởng hơi ở ruột, đặcbiệt tốt trong chẩn đoán các biến chứng của VTC như nang giả tụy, các ổ dịchquanh tụy, apxe tụy [31], [37], [70]

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang cho phép phân biệt tổ chứctụy lành, phù nề hoặc hoại tử Nếu tổ chức tụy lành hoặc chỉ bị phù nề, khitiêm thuốc cản quang sẽ ngấm thuốc làm tăng độ cản quang, trong khi vùngtụy hoại tử hoặc ổ apxe hoàn toàn không ngấm thuốc Chụp cắt lớp vi tính kếthợp tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hoại tử trong VTCvới độ chính xác trên 90% Bất lợi chủ yếu của phương pháp này là chi phícòn cao và chưa được trang bị rộng rãi ở Việt Nam

1.7 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

Việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của VTC là vấn đề rất quantrọng Có rất nhiều phương pháp được đưa ra và được áp dụng để đánh giámức độ nặng và tiên lượng VTC, nhưng cho đến nay chưa có phương phápnào tỏ ra tối ưu và đây đang là vấn đề còn nhiều tranh cãi

Năm 1974 dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân VTC, Ranson thấy có 11yếu tố sau cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu:

Lúc vào viện:

Tuổi >55Bạch cầu >16.000/mm3

Đường máu >200 mg/dlLDH >350 U/L

AST (SGOT) >250 U/L

Trong 48 giờ đầu:

Giảm Hematocrit >10%

Tăng ure máu >5mg/dl (1,8 mmol/L)Canxi máu < 8mg/dl (2mmol/L)PaO2 < 60mmHg

Giảm Bicarbonat > 4mmol/L (4mEq/L)Lượng dịch mất > 6 L

Các bệnh nhân có 1-2 yếu tố thì tỷ lệ tử vong khoảng 1%; bệnh nhân có3-4 yếu tố thì tỷ lệ tử vong là 15%; bệnh nhân có > 6 yếu tố thì tỷ lệ tử vong

có thể tới 100% [35], [70]

Năm 1984 Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra mộtbảng yếu tố tiên lượng gồm 8 yếu tố:

Tuổi >55Bạch cầu >15.000/mm3Đường máu >180 mg/dlUre máu > 45 mg/dl (16 mmol/L) LDH >600 U/L

Calci máu < 2mmol/LAlbumin máu < 32g/lPaO2 < 60 mmHgBệnh nhân có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng, càng nhiềuyếu tố tiên lượng càng xấu [70], [73]

Bảng yếu tố tiên lượng Ranson và Imrie đều có hạn chế là chỉ đánh giáđược tiên lượng VTC trong 48 giờ đầu mà không có tác dụng đánh giá tiênlượng trong những ngày sau, trong khi đây là thời điểm phát triển các ổ dịchquanh tụy, ổ hoại tử, áp xe tụy, nang giả tụy Tuy nhiên, bảng yếu tố tiênlượng Ranson và Imrie cho đến nay vẫn đang được sử dụng rộng rãi.

Năm 1981 Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức

độ nặng và tiên lượng VTC, bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xétnghiêm nên rất phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985 bảng này được sửa đổi

và đơn giản hoá chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi và tình trạngsức khoẻ trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II Điểm số tính theoAPACHE II > 8 là VTC nặng, nguy cơ tử vong cao Bảng APACHE II đượccho là có khả năng tiên lượng kết cục của VTC chính xác hơn so với bảngRanson và Imrie Một ưu điểm của APACHE II là nó có thể đánh giá tiến triểncủa VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân [54], [70], [71], [73]

Mặc dù đã đơn giản hoá nhưng bảng APACHE II vẫn quá phức tạp, đòihỏi phải có máy tính để tính toán, do đó trên thực tế bảng điểm này ít khiđược áp dụng

Trong những năm gần đây, với sự ra đời và phát triển mạnh mẽ củachụp cắt lớp vi tính, việc chẩn đoán VTC đã có nhiều tiến bộ Người ta đãthấy được những ổ hoại tử, apxe, nang giả tụy mà tình trạng bệnh phụ thuộcrất nhiều vào những ổ tổn thương đó Các bệnh nhân VTC hoại tử và cóapxe tụy có tỷ lệ tử vong ít nhất là 50 % và thường phải điều trị bằng phẫuthuật [63]

Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ nhiềunăm nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu Có rất nhiều nghiên cứu

được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và cáckết quả thu được rất khác nhau.

Năm 1989, Larvin M và Mahon M.J công bố một nghiên cứu so sánhgiá trị của bảng điểm APACHE II với các bảng điểm Ranson, bảng điểmImrie và tình trạng lâm sàng Theo đó chỉ có bảng điểm APACHE II được sửdụng ngay khi bệnh nhân vào viện và nó đã xác định đúng 63% các trườnghợp viêm tụy cấp nặng so với 44% khi đánh giá bằng lâm sàng Sau 48 giờ,bảng điểm APACHE II đã dự đoán chính xác nhất kết cục của VTC với tỷ lệ88% so với 69% theo Ranson và 84% theo Imrie Với bảng điểm APACHE II

đã dự đoán được 73 % các trường hợp có ổ dịch ở tụy so với 65% nếu dùngbảng Ranson và 58% nếu dùng Imrie [54]

Khi nghiên cứu giá trị của bảng APACHE II và chụp cắt lớp vi tínhtrong tiên lượng VTC, tác giả De Sanctis và cộng sự thấy chụp cắt lớp vi tính

là tốt nhất trong phát hiện các tổn thương khu trú ở tụy và tỏ ra vượt trội bảngAPACHE II khi dự đoán các biến chứng tại chỗ Nhưng bảng APACHE II lạitốt hơn chụp cắt lớp vi tính khi đánh giá biến chứng toàn thân (được phản ánhbằng sự cần thiết phải điều trị hồi sức tích cực [39]

Trong nghiên cứu được công bố năm 2002 của Lankisch PG cùng cộng

sự [53] thì bảng APACHE II tỏ ra không đủ tin cậy trong chẩn đoán VTChoại tử

Mới đây nhất, một nhóm nghiên cứu của Hy Lạp so sánh giá trị của cácbảng điểm Ranson, APACHE II và bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấptheo Balthazar, đã nhận thấy bảng điểm Balthazar vượt trội các bảng điểmkhác trong dự đoán mức độ nặng của VTC và tình trạng hoại tử tụy Tuynhiên, các bảng điểm Ranson và APACHE II lại tốt hơn về mặt dự báo suychức năng các tạng [35]

Rõ ràng việc tiên lượng chính xác mức độ nặng và các biến chứng củaviêm tụy cấp vẫn là vấn đề khó khăn và còn nhiều tranh cãi.

Trên thế giới, đã có nhiều nỗ lực trong việc tìm ra các xét nghiệm để cóthể đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của VTC một cách thuận tiện, đơngiản hơn

Người ta thấy rằng có sự tăng nồng độ của protein C phản ứng (CRP),tăng nồng độ các cytokin trong máu, tăng phản ứng của các tế bào bạch cầu

và tế bào nội mô mạch máu là nguyên nhân, ít nhất là một phần, dẫn đến cáctrường hợp VTC nặng (suy đa phủ tạng, hoại tử, nhiễm trùng) [33], [38], [49]

Hiện nay, CRP đã được sử dụng trên lâm sàng để tiên lượng VTC Cáccytokin tiền viêm đặc biệt là Interleukin-6, TNF tỏ ra có nhiều hứa hẹn [28],) và Interleukin-1 (IL-1) Các cytokin này tăng cao gây[36], [73]

1.8.1 Bản chất của cytokin

Cytokin là các protein hoặc peptid hoà tan có trọng lượng phân tử thấpthường từ 15.000 - 25.000 Dalton (1 Da = 1,65.10-24gr), do bạch cầu hoặccác tế bào khác ở trạng thái hoạt hoá tiết ra, có hoạt tính sinh học mạnh trongđáp ứng miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong khởi động hoạt hoá, hoặc huỷ

bỏ các phản ứng miễn dịch trong các phản ứng viêm [1], [32]

1.8.2 Hoạt tính sinh học và chức năng

Các cytokin đều là các chất trung gian hoà tan (soluble mediator) có tácdụng khởi động đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm Chức năng sinh họcchung của các cytokin là trung gian trao đổi thông tin giữa các tế bào Cáccytokin có hoạt tính rất mạnh, ở nồng độ femtomolar nó đã có tác dụngsinh học.

Một trong những tác dụng quan trọng của cytokin là điều hoà miễn dịchbằng cách tăng cường hoặc ức chế miễn dịch

1.8.3 Cơ chế tác dụng

Các cytokin sau khi được giải phóng sẽ gắn lên các thụ thể bề mặt tế bàolàm biến đổi quá trình sao chép gen (ARN) và quá trình dịch mã gen (tổnghợp protein, enzym, hormon)

Các cytokin được coi như peptid nội tiết, nhưng khác với các nội tiết tố,phần lớn các cytokin tác dụng tại chỗ trong phạm vi môi trường nhỏ bé tiết rachúng [32], [27]

Cytokin được sản xuất tại chỗ và nhất thời, chịu sự điều hoà chặt chẽ bởi

sự có mặt của chất lạ, tiếp đó bị phân huỷ một cách nhanh chóng, như mộtphương thức tự điều hoà Do các cytokin chủ yếu tác dụng tại chỗ rồi từ tế bàokhuếch tán ra xung quanh, do vậy lượng vào máu không lớn, hơn nữa chúng làcác chất có thời gian bán huỷ (half life) ngắn nên rất khó phát hiện trong máu Vìvậy để phát hiện và định lượng cần áp dụng các kỹ thuật có độ nhạy và độ đặchiệu cao [27]

1.8.4 ý nghĩa của xét nghiệm về cytokin

Nhờ những tiến bộ nhanh chóng của khoa học kỹ thuật Ngày nay nhiềuloại phân tử tham gia vào các đáp ứng miễn dịch, trong đó các cytokin đã cóthể định lượng được trong huyết thanh

Các dấu ấn cytokin trong huyết thanh phản ánh hoạt tính của nhiều loại

tế bào miễn dịch trong cơ thể Như vậy, đo lường các sản phẩm của tế bào

miễn dịch, có thể cho ta những thông tin về trạng thái miễn dịch mà cácphương pháp khác (xét nghiệm tế bào lympho máu ngoại biên, sinh thiết tổchức ) không có khả năng cung cấp Phần lớn các loại phân tử được xétnghiệm hiện nay là sản phẩm tận của một chuỗi các quá trình hoạt động tếbào Mức tăng cao trong huyết thanh nói lên sự tăng sản xuất và tăng hoạt hoácủa các hệ thống tế bào này Phần lớn các cytokin được dùng như các dấu ấnhuyết thanh cho biết tình trạng hoạt hoá miễn dịch hơn là sự suy giảm miễndịch [24], [27].

Vì vậy xét nghiệm các dấu ấn này có giá trị trong đánh giá mức độ nặngcủa bệnh, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh cũng như đánh giá kết quảđiều trị bệnh

1.9 MỘT VÀI NÉT VỀ TNF

1.9.1 Lịch sử nghiên cứu TNF

Hiện tượng hoại tử khối u được mô tả đầu tiên cách đây khoảng một thế

kỷ bởi bác sỹ phẫu thuật William Coley ở New York Ông thấy hiện tượnghoại tử chảy máu của khối u kèm theo nhiễm trùng bởi liên cầu(streptocoque), hiện tượng đó được quan tâm đặc biệt Người ta cho rằng, nếuhoại tử chảy máu của khối u gây ra bởi các sản phẩm của vi khuẩn hoặcnhững chất trung gian nội sinh có mặt trong sự đáp ứng với chúng thì người ta

có thể tìm ra phương cách điều trị

Các nhà nghiên cứu đã truyền các sản phẩm vi khuẩn dưới dạng thô(Colley 1893) và dạng tinh khiết LPS (Sheer và cộng sự 1943) Kết quả củanhững nghiên cứu trên bị hạn chế do độc tính của các chế phẩm [32]

Đến những năm 1960 người ta thấy rằng phản ứng hoại tử sau tiêm LPS

là một chất được sản xuất bởi vật chủ Yếu tố này về sau được tìm thấy tronghuyết thanh chuột được tiêm độc tố vi khuẩn

Carswell và cộng sự (1975) cho rằng chất này có ảnh hưởng độc trựctiếp trên những tế bào khối u và được gọi là yếu tố hoại tử u [32].

TNF(còn gọi là Cachectin) là sản phẩm tiết của đại thực bào hoạt hoábởi LPS Butter là người đã tinh chế Cachectin Ông thấy đó là mộtPolypeptid Năm 1984 Gene TNF được xác định và nhiều tính chất khácquan trọng hơn như điều hoà tế bào, miễn dịch và viêm Những tính chất nàyngày càng được quan tâm nhiều hơn và TNF đã được nghiên cứu trên nhiềulĩnh vực đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính, ung thư, viêm khớp dạngthấp [12], [18]

Từ những năm 1990, TNF( đã được nghiên cứu nhiều trong VTC cả trênthực nghiệm và lâm sàng về vai trò của nó trong sinh bệnh học, các gene củaTNF( , nồng độ TNF( trong huyết thanh, huyết tương ở bệnh nhân viêm tụycấp có và không có biến chứng [28], [57], [74]

1.9.2 Đặc điểm TNF

1.9.2.1 Cấu tạo của TNF:

Họ TNF có 2 loại là TNF và TNF, trong đó TNF được gọi làlymphotoxin TNFlà một cytokin có bản chất hoá học là một polypeptidgồm 157 aminoacids, tách ra từ một tiền tố khác có 233 aminoacid Gen mãhoá của TNF ở vị trí 6P21 của chromosome 6, ở trung tâm của phức hợphoà hợp mô chính Có 2 dạng thụ cảm thể (Receptor) đối với TNF là TNF

RI (P 55) có trọng lượng 55 KDa và TNF RII (P75) có trọng lượng 75 KDa

Có 2 dạng TNF:

- Dạng màng: Trọng lượng phân tử 26 KDa

- Dạng hoà tan: Trọng lượng phân tử 17 KDa, xuất phát từ một proteincủa dạng màng

Có nhiều ý kiến gợi ý rằng dạng màng của TNF có hoạt tính sinh họccao hơn dạng hoà tan khi xảy ra các hiện tuợng trung gian bởi sự gắn TNFvới receptor 75 KDa [32].

1.9.2.2 Nguồn gốc của TNF(:

Nhiều tế bào có khả năng tổng hợp TNF: tế bào đơn nhân lớn, đại thựcbào, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào B và T, tế bào diệt tự nhiên, tếbào nội mô và tế bào gan Nguồn tổng hợp chính là các tế bào đơn nhân lớn,đại thực bào và tế bào lympho T

Việc sản xuất TNF bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như IL-1, IL-2,IFN(,các sản phẩm của vi khuẩn (LPS) In vivo, TNFlà cytokin đầu tiên xuấthiện sau khi tiêm LPS, TNF có thể chịu trách nhiệm trong việc kích thíchthứ phát IL-1 và IL-6 Rất nhiều phân tử tự nhiên hoặc các chất dược lý cókhả năng ức chế sản xuất TNF như: glucocorticoid, quinolon, pentoxifyline

và các cytokin khác như IL-4, IL-10 [66], [72]

1.9.2.3 Vai trò sinh học và chức năng:

- Tác dụng trên chuyển hoá và tế bào: với tổ chức mỡ, nó ức chế tổnghợp lipoproteinlipase, ức chế tổng hợp acetyl - CoA cacboxylase, men tổnghợp axit béo, axit béo gắn với protein Tất cả điều đó liên quan đến tổng hợptriglycerid

TNFcòn là chất trung gian đáp ứng pha cấp đối với viêm, làm giảmtổng hợp albumin ở gan và làm tăng sản xuất một số protein khác [65]

- Ức chế phân chia tế bào, ức chế sinh tuỷ, kích thích nguyên bào xơ

- Một trong những ảnh hưởng quan trọng của TNF là tác dụng trênbạch cầu (đặc biệt là bạch cầu trung tính) và tế bào nội mô mạch máu Nó làmdính bạch cầu trung tính, tăng khả năng thực bào, kích thích sự mất hạt củabạch cầu [32]

+ Tác dụng tại chỗ (có lợi): Chống nhiễm khuẩn, virút, ký sinh trùng và

tế bào ung thư khi nồng độ TNF ở mức bình thường

+ Tác dụng toàn thân (có hại): nồng độ TNF tăng cao dẫn đến phá huỷ

tổ chức, sốc nhiễm trùng, đông máu rải rác trong lòng mạch

1.9.2.4 Một số kỹ thuật phát hiện TNF(: [18]

( Các kỹ thuật sinh học (Bioassay)

Người ta dùng kỹ thuật dung giải tế bào đích L929 và WEHI - 164, ưuđiểm là rất nhạy, nhược điểm kém đặc hiệu, kỹ thuật phức tạp

( Các kỹ thuật miễn dịch

* ELISA (Enzyme linked Immunosorbent Assay)

* RIA (Radio Immuno Assay)

Ưu điểm: độ đặc hiệu cao, độ nhạy cao, thực hiện tương đối đơn giản.( Các kỹ thuật phân tích lý hoá

Kỹ thuật sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC High performence LiquidChromatography) phát hiện và chiết suất các cytokin từ các dịch của cơ thể,

kỹ thuật điện di mao quản cũng có khả năng phát hiện các cytokin

1.10 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ TNF VÀ VTC

TNF( là một cytokin có nhiều hoạt tính sinh học quan trọng Từ đầunhững năm 1990, một số tác giả đã nghiên cứu về TNF trong máu ngoại vicủa bệnh nhân VTC thấy nồng độ TNF ở nhóm bệnh nhân nặng có biếnchứng tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhẹ nhưng vẫn chưa đưa ra kết luận [29].Nash và cộng sự thấy có sự bộc lộ gen TNF trong mô phổi của bệnhnhân VTC tử vong do ARDS [59]

Norman và CS gây VTC thực nghiệm đã nhận thấy có sự giải phóng củaTNF, Il-1, Il-6 từ các nang tuyến vào tuần hoàn ngay trong giờ đầu tiên vànồng độ của các cytokin này trong huyết thanh có mối tương quan chặt chẽvới mức độ VTC [60]

Grewal (1994) nghiên cứu nồng độ TNF, Il-1, Il-6 trong huyết thanhcủa động vật VTC, đã thấy rằng các cytokin này đều tăng và sự tăng nàykhông phụ thuộc vào sự có mặt của nội độc tố Điều trị trước với kháng thểkháng TNF đã làm giảm nồng độ TNF; glucose và amylase trong huyếtthanh [44]

Từ những kết quả bước đầu các tác giả đã kết luận: TNF có vai tròtrong bệnh sinh học của VTC

Nghiên cứu của Kay MC và cộng sự (1996) đo nồng độ TNF, IL-1,IL-6, IL-8 ở hai nhóm bệnh nhân VTC có và không có biến chứng đã chothấy: biến chứng hệ thống trong VTC gắn liền với sự tăng TNF, IL-6 và IL-8.Điều này đã chứng tỏ rằng các cytokin nói trên giữ vai trò trung tâm trong bệnhsinh của biến chứng hệ thống trong VTC [49]

Cũng trong một nghiên cứu được công bố năm 1996 của De Beaux AC

và CS thì nồng độ trong huyết thanh của các chất trung gian viêm: TNF, thụthể hoà tan của TNFvà IL-6 có giá trị tiên lượng viêm tụy cấp chính xác

hơn protein C phản ứng Hơn nữa các dấu ấn của viêm trong huyết thanh cóhiệu giá cao nhất ở những bệnh nhân sẽ bị suy các cơ quan [38].

Trong một nghiên cứu được tiến hành khá công phu của Chen C.C vàcộng sự (1999) cho thấy nồng độ IL-6, TNF và CRP trong máu của các bệnhnhân VTC nặng tăng có ý nghĩa so với nhóm VTC nhẹ Giá trị tăng cao nhấtcủa TNF và IL-6 là ở ngày đầu tiên còn của CRP là ở ngày thứ 2 của bệnh[36]

Như vậy: TNF có liên quan đến việc đánh giá sớm mức độ nặng, nhẹcủa bệnh cũng như tiên lượng bệnh ở Việt Nam cho đến nay chưa có tác giảnào nghiên cứu về vấn đề này tính phức tạp của các bảng điểm gồm nhiềuyếu tố đã hạn chế sử dụng chúng một cách thường quy trong thực hành lâmsàng Do đó, việc nghiên cứu áp dụng một xét nghiệm về cytokine như TNFhay IL-6 nếu có thể, sẽ rất hữu ích và dễ dàng được áp dụng trong thực hànhlâm sàng hàng ngày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân VTC đến sớm trong vòng 48 giờ từ khi xuất hiệntriệu chứng đầu tiên của bệnh được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tiêu hoá,khoa Điều trị tích cực thuộc bệnh viện Bạch Mai không phân biệt giới tính,tuổi, nghề nghiệp từ tháng 01/ 2003 đến hết tháng 08/ 2003

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

* Lâm sàng: đau bụng cấp ở vùng trên rốn xảy ra đột ngột, đau dữ dội

kèm theo buồn nôn và nôn

* Cận lâm sàng:

- Amylase máu tăng cao ( 3 lần so với giá trị bình thường

- Lipase máu tăng cao ( 3 lần so với giá trị bình thường

- Siêu âm: Hình ảnh tụy to toàn bộ hay từng phần (đầu, thân hoặc đuôi),đường viền tụy mờ, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp,

có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

- Chụp cắt lớp vi tính: Tụy to một phần hay toàn bộ, nhu mô tụy bắtthuốc không đều, hoặc những vùng không bắt thuốc do hoại tử, bờ tụy khôngđều, có thể có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng

* Chẩn đoán xác định khi có:

Amylase máu hoặc lipase máu tăng ( 3 lần so với giá trị bình

thường kết hợp với triệu chứng lâm sàng

Hoặc: Một chẩn đoán hình ảnh rõ (siêu âm hoặc chụp CLVT) kết

hợp với triệu chứng lâm sàng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

Những bệnh nhân đau bụng cấp có tăng amylase máu nhưng do cácnguyên nhân khác:

- Thủng ổ loét, dạ dày tá tràng

- Tắc ruột, u nang buồng trứng xoắn, nhồi máu mạc treo

- Bệnh nhân bị bệnh lý về thận tiểu đường

- Bệnh nhân bị VTC kèm theo các bệnh khác như: viêm khớp dạng thấp, bệnh crohn, K gan, áp xe gan

- Những bệnh nhân VTC đến muộn sau 48 giờ kể từ khi bị bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả

47 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khám lâmsàng kỹ lưỡng Tiến hành làm các xét nghiệm cần thiết theo mẫu bệnh ánthống nhất

2.2.1 Thăm khám lâm sàng

Hỏi bệnh:

* Tiền sử: chúng tôi ghi nhận tất cả các bệnh xảy ra trong tiền sử của cácđối tuợng nghiên cứu, chú ý các yếu tố thuân lợi gây viêm tụy cấp sau:

- Sỏi mật và giun chui ống mật

- Uống rượu: thói quen uống rượu hàng ngày , số lượng uống hàngngày, thời gian dùng bao lâu

- Đã bị viêm tụy cấp lần nào chưa

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: khai thác các đặc điểm sau:

+ Vị trí đau+ Thời gian xuất hiện cơn đau+ Cường độ đau

+ Liên quan đến bữa ăn: Đau xuất hiện trước hay sau khi ăn

- Buồn nôn và nôn, mức độ nôn ít hay nhiều

- Ỉa lỏng, bí trung tiện

* Triệu chứng toàn thân

- Tinh thần: tỉnh táo hay lơ mơ

- Đo mạch, nhiệt độ , huyết áp, nhịp thở bệnh nhân ngay khi vào viện vàtheo rõi trong những ngày tiếp theo

* Triệu chứng thực thể: chúng tôi chú ý phát hiện các triệu chứng sau:

2.2.2.1 Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, tốc độ

máu lắng làm tại khoa xét nghiệm huyết học Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu: được làm ngay ngày đầu bệnh nhân vào

viện tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai, tuỳ theo diễn biến của bệnh nhân

có thể làm lại vào các ngày sau

+ Amylase máu: làm hàng ngày

+ Ure máu

 Chẩn đoán biến chứng trên siêu âm:

- áp xe tụy : Trên siêu âm áp xe có hình khối ít âm và trống âm, bờviền dày và không đều, trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổchức hoại tử thậm chí có khí trong khối

- Nang giả tụy: Nang giả tụy thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờviền mỏng và đều, có cấu trúc trống âm bên trong.

2.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính:

Do giá thành của phương pháp này còn cao nên trong nghiên cứu củachúng tôi chỉ chụp cắt lớp vi tính cho những bệnh nhân khó chẩn đoán, nhữngbệnh nhân nặng để đánh giá mức độ tổn thương hoại tử của tụy và một sốbệnh nhân có điều kiện kinh tế cho phép

 Chẩn đoán thể VTC trên chụp CLVT:

VTC thể phù:

Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy Trước khi tiêm thuốc cản quang

TM tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêm thuốc cản quang TM nhu

mô tụy bắt thuốc không đều Bờ tụy đều, rõ nét

VTC hoại tử:

Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy Trước khi tiêm thuốc cản quang

TM nhu mô tụy không đều, sau tiêm thuốc cản quang TM nhu mô tụy bắtthuốc không đều, có những ổ không bắt thuốc do hoại tử Bờ tụy không đều

và không rõ nét

2.2.3 Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng của viêm tụy cấp

2.2.3.1 Đánh giá mức độ VTC dựa vào bảng yếu tố tiên lượng Glasgow (Imrie):

Đánh giá trong vòng 48 giờ đầu theo 8 tiêu chuẩn:

Bạch cầu > 15.000/mm3

Đường máu > 10 mmol/l (> 1,8 g/l)

Ure máu > 16 mmol/l (> 0,45 g/l)

2.2.3.2 Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng VTC dựa vào chụp CLVT:

Dựa vào bảng điểm của Balthazar Phương pháp này được coi là "tiêuchuẩn vàng" để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêmtụy, qua đó phản ánh tình trạng bệnh

Tiêu chuẩn đánh giá như sau:

Mức độ viêm tụy cấp Điểm

3-6 điểm: Biến chứng không rõ ràng.

7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao.

2.2.2.3 Đánh giá các biến chứng nặng trong viêm tụy cấp:

- Suy hô hấp cấp : Tím tái, khó thở, nhịp thở > 30 lần/ phút, đòi

hỏi phải được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy, PaO2 < 60 mmHg

- Suy thận cấp : Lượng nước tiểu < 500 ml / 24 giờ mặc dù đãđược truyền dịch đầy đủ, xét nghiệm creatinin máu tăng dần

- Trụy tim mạch: Huyết áp tối đa < 90 mmHg và/ hoặc mạch >

130 lần / phút

2.2.3.4 Xác định nguyên nhân gây viêm tụy cấp:

Chúng tôi xác định các nguyên nhân thường gặp gây VTC như sau:

- Nghiện rượu: Những bệnh nhân uống 100 ml rượu / ngày trong 2

năm liên tục, hiên tại vẫn còn uống được coi là nghiện rượu, VTC xảy ra saukhi uống rượu

- Giun: Được xác định bằng siêu âm có hình ảnh giun trong đường mậthoặc ống wirsung, hoặc xác định qua nội soi dạ dày

- Sỏi mật: Xác định qua siêu âm

2.2.4 Định lượng TNF trong huyết thanh bệnh nhân

* Thời điểm lấy máu:

Mỗi bệnh nhân được lấy máu 2 lần

+ Lấy máu lần 1: Ngay sau khi vào viện (trong 48 giờ đầu từ khi xuấthiện triệu chứng đầu tiên)

+ Lấy máu lần 2: vào ngày thứ 5 của bệnh

- Mỗi mẫu máu lấy 2 ml, không chống đông, sau 30 phút ly tâm lấyhuyết thanh

- Bảo quản: huyết thanh được bảo quản ở nhiệt độ -70oC ở Labo Trungtâm Trường Đại học Y Hà Nội.

* Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) định lượng TNF huyết thanh.

- Sinh phẩm là kit IMK - 480 (kit thế hệ 3 ) của viện năng lượngnguyên tử Trung Quốc, Thời hạn và quy trình sử dụng theo hướng dẫn củanhà sản xuất

- Nguyên lý: dựa trên nguyên lý cạnh tranh, TNF trong huyết thanhbệnh nhân hoặc trong các chuẩn sẽ cạnh tranh với TNF gắn I125 để gắnvào kháng thể kháng TNF Số xung đo được sau khi hoàn thành thí nghiệm

tỷ lệ nghịch với nồng độ TNF trong huyết thanh

- Chuẩn bị:

 Huyết thanh bệnh nhân 0,3ml

 Nhỏ 1,2ml dung dịch vào các lọ chuẩn A, B, C, D, E, F tươngứng với các nồng độ 0,15: 0,45; 0,90; 1,80; 3,60, 9,00 ng/ml

 Lắc đều vào ủ ở 4oC trong 3 giờ

 Nhỏ 100(l Tracer vào các ống kể cả ống Total (T)

 Lắc đều và ủ ở 4oC trong 17 giờ

 Cho vào mỗi ống 500(l dung dịch kết tủa

 Trộn đều và để ở nhiệt độ phòng trong 15 phút

 Ly tâm với lực ly tâm 1500g trong 15 phút, hút bỏ nước nổi