nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp (2)

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP ĐÀO XUÂN CƠ NGUYỄN GIA BÌNH TRẦN DUY ANH...  Tiên lượng sớm mức độ nặng khi BN nhập viện

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG

TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG

Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

ĐÀO XUÂN CƠ

NGUYỄN GIA BÌNH

TRẦN DUY ANH

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Nhẹ: ít biến chứng, nằm viện ngắn ngày

 Nặng: diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng,

TV 20 - 50% (do SĐT)

 Vai trò của đáp ứng viêm hệ thống trong

VTC ngày càng được sáng tỏ

 Tiên lượng sớm mức độ nặng khi BN nhập viện rất cần thiết  lựa chọn cách điều trị phù hợp  giảm biến chứng

APACHE II, Ranson, Imrie, Balthazar (CTSI)

 Các bảng điểm này phức tạp

 Chỉ đánh giá lúc nhập viện và trong 48 giờ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ cuối thập kỷ 90 nhiều tác giả Âu Mỹ đã đề cập đến hội chứng tăng ALOB trong VTC:

tăng ALOB, và căn nguyên là do các yếu tố gây viêm, các cytokine

 Có mối liên quan giữa ALOB với mức độ nặng của VTC (một vài NC trên thế giới)

 Theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân VTC

 Chuyển hóa: tăng tryglyceride

 Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai

 Sau ghép tạng, do thuốc, bệnh hệ thống …

 Không rõ nguyên nhân

TỔNG QUAN

Cơ chế khởi

đầu Tổn thương tế bào tuyến Hoạt hóa TB

Giải phóng các chất trung gian

NO PAF

Hoạt hóa Tripsinogen trong

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007

 LS: đau bụng thượng vị, đau xuyên ra sau lưng, nôn, buồn nôn

 Phân loại theo lâm sàng:

thành suy tạng

và kéo dài ≥ 48 giờ (thang điểm Marshall hoặc SOFA)

TIÊN LƯỢNG

 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

 Dựa vào các bảng điểm: Ranson, Imrie, APACHEII, Balthazar…

 Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh: IL6, IL8, IL10, TNFα, CRP, Procalcitolin…

Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh

giá mức độ VTC TIÊN LƯỢNG

Định nghĩa:

 Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra Dao động từ 0 - 5 mmHg (7cm H2O)

 Tăng ALOB là khi giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ

TIÊN LƯỢNG

Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa

ra bảng phân độ tăng ALOB như sau:

 Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH20)

 Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH20)

 Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH20)

TIÊN LƯỢNG

 NC trên TG: điển hình là NC của De Waele

 NC trong nước: Nguyễn Đắc Ca NC trên 36 BN VTC cho thấy có liên quan giữa tăng ALOB và mức độ nặng của VTC

Tăng ALOB trong VTC

Tăng ALOB (n=20) Không tăng ALOB (n=6) p

điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai (khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực) từ 6/2008 - 6/2011

chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Bệnh lý khác gây tăng ALOB;

 Bệnh lý mạn tính: suy tim độ III, IV; ung thư giai đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn;

xơ gan;

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ

) 1



n: cỡ mẫu

 : mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)

Z(1-/2): tra giá trị từ bảng, tương ứng với các giá trị của 

như trên được kết quả Z(1-/2) = 1,96

p: là tỷ lệ xuất hiện tần suất VTC thể nặng dựa theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đắc Ca (2007) tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai là 66%

 : là độ chênh lệch tuyệt đối yêu cầu là ± 10% (0,10)

 Áp dụng công thức trên thu được kết quả

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 133

BN

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

120085

,0

34,066

,

096,1

)1

(

2

2 2

2

2 /

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

 Thu thập các triệu chứng lâm sàng

 Các dấu hiệu toàn thân

 Các dấu hiệu cơ năng

 Các dấu hiệu thực thể

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

 Thu thập các triệu chứng cận lâm sàng

albumin máu, triglycerid;

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

32cmH 2 O

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

Phân độ tăng ALOB

Phân loại VTC theo các thang điểm độ nặng: Ranson, Imrie, Balthazar, APACHE II

Phân loại VTC theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

 Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA

 Đánh giá suy tạng theo thang điểm SOFA cho từng tạng bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh, gan, máu, số lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥

2 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc nhập viện

 Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị thu thập số liệu 1 ngày một lần

 Số lượng tạng bị suy

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu Đánh giá hiệu quả

Các thông số sử dụng để đánh giá:

 Độ nặng: điểm SOFA,theo dõi ALOB 8 giờ/lần

 Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục các tạng suy

 Thời gian điều trị

 Tỉ lệ tử vong

Tuổi và giới ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NC

X

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Giới Tuổi

Các phân loại VTC nặng

(n,%)

VTC nhẹ (n,%)

Thang điểm Ranson 79 (59,4) 54(40,6) Thang điểm APACHEII 64 (48,1) 69 (51,9) Thang điểm Balthazar 50 (37,6) 83 (62,4) Phân loại theo Atlanta sửa đổi 2007 71 (53,4) 62 (46,6)

Phân độ VTC theo các thang điểm

Nguyễn Trọng Hiếu (VTC nặng 34%)

Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB

Đặc điểm Tăng ALOB (n=91) Không tăng ALOB (n=42) p

2

3

Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ (phân loại theo Atlanta sửa đổi 2007),

theo mức độ tăng ALOB

Nguyễn Đắc Ca, Vũ Đức Định, Rosus J

Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng

ALOB

Cách phân loại

X  SD (cm H2O) p Nặng Nhẹ

Imrie 22,75±5,01 15,18±4,66 <0,001

Ranson 22,15±4,98 14,37±4,54 <0,001

APACHEII 23,89±3,72 14,45±4,10 <0,001

Balthazar 21,74±5,60 17,34±5,86 <0,001

Atlanta sửa đổi 2007 22,61±4,99 14,86±4,52 <0,001

Nguyễn Đắc Ca, Vũ Đức Định, Rosus J, De Waele

Mối tương quan Spearman giữa ALOB lúc nhập viện

với các thang điểm độ nặng

Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo

APACHEII 23,2 98,55 86,88 86,67 96,77 83,68 Ranson 22,7 96,3 74,43 79,09 95,56 81,43

Zilvinas D., Paivi

Keskinen

Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo

mức độ của VTC

So sánh giá trị diện tích dưới đường cong nhận dạng (ROC Curve) của ALOB trong dự báo mức độ VTC với các thang điểm độ nặng (theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007)

Thang điểm Giá trị diện tích dưới

đường cong S(AUC) Ranson 0,91

Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB

Tạng suy Không tăng

ALOB (n = 42)

Tăng ALOB (n = 91) p

Liên quan giữa tăng ALOB và suy tạng của BN VTC

Nguyễn Đắc Ca (HH 44%, TH 48%, thận 52%, ↑ALOB), De Waele (HH 95%, TH 91%, thận 86%, ↑ALOB)

Liên quan giữa mức độ tăng ALOB và suy tạng

< 16 cm H20 (n=42)

Độ II (n=40)

Độ III (n=14)

Độ IV (n=7)

< 16 cm H20 (n=42)

Liên quan giữa ALOB với số tạng suy

8 , 3 + 7 , 13

8 , 4 + 5 , 20

8 , 5 + 5 ,

Diễn biến của ALOB lúc nhập viện và điểm SOFA

của nhóm BN nghiên cứu

Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu nhập viện

Liên quan giữa tăng ALOB với mức độ suy tạng

Không tăng Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hô hấp Tuần hoàn Thận

ALOB Điểm SOFA

Paivi Keskinen

Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo biến

Area under ROC curve = 0.7296

Diện tích dưới đường cong

ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong

Không tăng ALOB (n=42)

So sánh mức độ tăng ALOB (trung bình)

Chung (n=133)

Area under ROC curve = 0.8688

Diện tích dưới đường cong của giá trị ALOB trong tiên lượng tử vong

KẾT LUẬN

tương ứng tăng ALOB độ II có giá trị dự báo mức độ của VTC

theo các thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và cách phân loại Atlanta sửa đổi 2007

chứng suy tạng ; tử vong với độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp

KIẾN NGHỊ

 Đo ALOB là một kỹ thuật đơn giản rẻ tiền có giá

trị tiên lượng sớm, mức độ của VTC, theo dõi và gợi ý các biện pháp điều trị cho BN VTC Vì vậy nên triển khai áp dụng cho các cơ sở y tế

 Cần tiến hành các nghiên cứu ứng dụng lớn hơn

ở các BN có tăng ALOB nói chung trong môi trường hồi sức, cấp cứu và chống độc

Xin tr©n träng c¶m ¬n !