Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

Giải phẫu bệnh ARDS do VTC ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) là vấn đề được quan tâm và nghiên cứu nhiều bởi vì tính chất nặng và tỉ lệ tử vong cao Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng như những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được báo cáo qua các nghiên cứu vẫn lên đến 40% - 70% [1],[2] Ở Việt Nam, tỉ lệ

tử vong theo thống kê của Trần Thị Oanh là 61,1%, của Lê Đức Nhân là 38,5% [3],[4] Trong các nguyên nhân gây ra ARDS thì viêm tụy cấp (VTC) chiếm tỉ lệ khá cao, theo nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2011) là 13,8%, của Trần Thị Oanh (2006) là 5,6%, của Phạm Văn Hùng (2006) là 3,3%, nghiên cứu của Olivera (2006) là 20%, của Huang LEI (2013) tỉ lệ là 27,7% [3],[4],[5],[6],[7] VTC là một quá trình viêm cấp tính của tụy với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ, diễn tiến phức tạp và có nhiều biến chứng với tỷ lệ tử vong cao 20% - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng Trong đó biến chứng ARDS gặp với tỉ lệ khá cao, theo Pastor và Matthay (2003) có khoảng 15% - 55% bệnh nhân (BN) VTC có biến chứng ARDS và ARDS chiếm 50% - 90% tỉ lệ tử vong của VTC [8] Theo hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu AECC (The American - European Consensus Conference) năm 1994, nguyên nhân gây ARDS ở BN VTC chủ yếu theo con đường máu [9] Cơ chế bệnh sinh của ARDS do VTC do nhiều yếu tố tham gia trong đó có vai trò quan trọng của các chất lưu hành trong máu như trypsin, phospholipase A2 (PLA2), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), các axit béo tự do, các phân tử kết dính như E-selectin, ICAM-1, các cytokin và chemokin như IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, yếu tố ức chế đại thực bào, vai trò của

tế bào mast, vai trò của bạch cầu trung tính, nitric oxide (NO), chất P đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu đáng tin cậy [8],[10],[11],[12],[13],[14],

[15] Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ARDS ở BN VTC vẫn còn nhiều vấn đề cần phải làm rõ, cần có sự thống nhất chung trong chẩn đoán và điều trị như vấn đề tăng áp lực ổ bụng (ALOB), cài đặt PEEP, liệu pháp truyền dịch trong ARDS do VTC, các biện pháp đào thải cytokin, liệu pháp miễn dịch

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

2 Nhận xét kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN ARDS

1.1.1 Lịch sử ARDS

- Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh binh đa chấn thương, VTC nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn nặng… bị chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy và hầu hết đều nhanh chóng tử vong Hiện tượng này lúc đầu được gọi là “hội chứng phổi sốc”

- Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với đầy

đủ các triệu chứng và gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [1]

- Năm 1994, hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu về ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống nhất đổi tên thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" vì ARDS có thể xảy

ra ở mọi lứa tuổi [1],[9] Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS Đến năm 2011, hội nghị AECC tại Berlin đã sửa đổi lại các tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phân loại mức độ ARDS cụ thể

1.1.2 Nguyên nhân, tỉ lệ mắc ARDS

Bảng 1.1 Các nhóm nguyên nhân của ARDS theo AECC năm 1994 [9]

Nguyên nhân tại phổi Nguyên nhân ngoài phổi

Sặc phổi Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân ngoài phổi

Viêm phổi do vi khuẩn, virus,

pneumocystis…

Chấn thương nặng Sốc không do tim, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn

Tổn thương phổi do hít phải Truyền máu khối lượng lớn

- Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2006, tỉ lệ mắc ARDS tại Mỹ 58,7/100000 với tỉ lệ tử vong còn rất cao 41,1% [16]

1.1.3 Chẩn đoán ARDS

- Hội nghị tại Berlin đã thống nhất lại về định nghĩa ARDS gồm các tiêu chuẩn [17],[18]:

+ Suy hô hấp khởi phát đột ngột trong vòng 1 tuần

+ Giảm oxy máu kéo dài với tỉ PaO2/FiO2  300 với PEEP ≥ 5 cmH2O + X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên, không phải tràn dịch, xẹp phổi hay khối u bất thường

+ Suy hô hấp không phải do nguyên nhân suy tim và quá tải dịch

Bảng 1.2 Mức độ ARDS

- Chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi cấp huyết động

Bảng 1.3 Chẩn đoán phân biệt ARDS và phù phổi cấp huyết động

Có nhiều protein, fibrin

Có ít hoặc không có hồng cầu

NT-proBNP Thường ≥ 300 pg/mL Thường < 300 pg/mL

Siêu âm tim

Có thể có bất thường van tim, giảm phân suất tống máu…

Thường không phát hiện bất thường

Định lượng NT-proBNP trong một số trường hợp có thể hữu ích để giúp chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi huyết động Nghiên cứu của Rudiger và Maggiorini (2006) so sánh nồng độ NT-ProBNP ở BN ARDS và

BN phù phổi cấp huyết động cho thấy giá trị < 300 pg/mL thường gặp trong bệnh cảnh của ARDS với độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính 90%, giá trị chẩn đoán âm tính 44% [19] Hiện nay siêu âm tim đặc biệt là siêu âm qua thực quản được dùng để phân biệt tổn thương phổi trong ARDS với phù phổi cấp huyết động [2]

1.2 VIÊM TỤY CẤP

1.2.1 Lịch sử VTC

VTC lần đầu tiên được mô tả bởi nhà sinh lý học Nicolaes Tulp vào năm

1652 Đến năm 1889, Reginald Huber Fitz đã nghiên cứu và phân tích khá đầy đủ các triệu chứng cũng như biến chứng của VTC Nhiều nghiên cứu và giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC trong suốt thế kỷ 20 [20] Năm 1992, hội nghị đồng thuận tại Atlanta đã đưa ra định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị VTC Đến năm 2007 thì có những sửa đổi thêm

về tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng cũng như quan điểm điều trị [21]

1.2.2 Sinh lý bệnh VTC

- Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Một loạt phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ các chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, NO, TNF-α, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [8],[10],[14] Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm mạch, hóa hướng động các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương phổi, thận và các cơ quan khác Trong số các biến chứng, biến chứng phổi là thường gặp và nghiêm trọng nhất

- Dưới đây là sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh của VTC

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VTC [14]

1.2.3 Chẩn đoán VTC

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 [21],[22]:

- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng

kèm buồn nôn và nôn

- Cận lâm sàng: Amylase và/hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần, đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ cản âm không đều, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng

+ CTscan: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh

ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy

Cơ chế khởi

đầu

Tổn thương tế bào tuyến

Hoạt hóa

tế bào

Giải phóng các chất trung gian

NO PAF

BC trung tính

Tế bào đơn nhân

Tế bào lympho

Tế bào nội

mô

Chẩn đoán xác định khi có triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/hoặc lipase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CTscan

- VTC nặng gây rối loạn chức năng nhiều cơ quan, biến chứng phổi xảy

ra trong gần 75% các trường hợp, từ thiếu oxy đến ARDS và đóng vai trò quan trọng bởi vì liên quan đến tiên lượng bệnh, tỉ lệ tử vong trong VTC Tỷ

lệ tổn thương phổi trong viêm tụy phù nề cấp tính dưới 10%, tăng lên 47% đối với hoại tử vô trùng cấp tính và 74% cho hoại tử nhiễm trùng Các biến chứng ở phổi bao gồm thiếu oxy máu (52%), xẹp phổi (15%), tràn dịch màng phổi (4% - 17%), phù phổi (8% - 50%) và ARDS (15% - 20%) [12],[23],[24] Imrie và đồng nghiệp thấy có 45% BN có thiếu oxy máu nặng với PaO2 < 60 mmHg và khi PaO2 < 70 mmHg thì tỷ lệ tử vong từ 3% - 5,9%, khi PaO2 < 60 mmHg thì tỷ lệ tử vong khoảng 14% và PaO2 < 52,5 mmHg tỷ lệ tử vong lên đến 30% Nếu thâm nhiễm phổi và thiếu oxy máu trầm trọng phát triển đồng thời thì tỷ lệ tử vong có thể lên đến 56% [12] Những nghiên cứu này nhận thấy suy hô hấp sớm trong VTC là yếu tố nguy cơ tiến triển thành ARDS trong tương lai đặc biệt là nếu nó liên tục kém đáp ứng với liệu pháp oxy Biến chứng nặng nhất ở hệ hô hấp do VTC gây ra là ARDS [12] Từ 15% đến 20% BN VTC có biến chứng ARDS với một tỷ lệ tử vong lên đến 56% [12],[25],[26] ARDS thường biểu hiện từ 2 - 7 ngày sau khi khởi phát VTC, nhưng cũng có thể nhanh hơn rất nhiều ARDS chiếm 50% - 90% của tất cả các ca tử vong do VTC [27]

1.3.1 Giải phẫu bệnh ARDS do VTC

ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp cấp nặng Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang và phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của tổn thương ARDS [1] Tổn thương màng phế nang - mao mạch trên giải phẫu bệnh của BN ARDS do VTC giống với ARDS do tổn thương trực tiếp trên phổi và do các nguyên nhân khác [10],[12],[27]

- Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS

+ Giai đoạn tổn thương ban đầu: Thâm nhiễm tế bào như bạch cầu trung tính, đại thực bào, giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như TNF-α, IL-

1, IL-2, IL-6, IL-8 Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm

tổn thương tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang

+ Giai đoạn sớm (xuất tiết): Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giàu protein Tổn thương phế nang lan tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang type I, hình thành nên màng hyalin và phù phế nang, shunt mao mạch phải - trái rất lớn trong phổi

+ Giai đoạn trung gian (tăng sinh): Thâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ Tăng sinh tế bào type II, thành các phế nang dày lên

+ Giai đoạn muộn (tạo xơ): Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi Lắng đọng lại

collagen tại khoảng kẽ Tạo nên các bọt và xơ khoảng kẽ lan tỏa [1],[28]

Hình 1.1 Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp [29]

1.3.2 Sinh lý bệnh ARDS do VTC

Cơ chế gây tổn thương phổi trong VTC theo con đường máu với sự tham gia của nhiều yếu tố lưu hành trong máu như trypsin, phospholipase A2, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, các axit béo tự do, các phân tử kết dính như E-selectin và ICAM-1, các cytokin và chemokin, yếu tố ức chế đại thực bào, nitric oxide, chất P, yếu tố gen NF-kB, chất matrix metalloproteinases (MMP), cùng với sự

di chuyển và hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào mast và các tế bào lympho [11],[13],[14],[15],[30] Các chất trên tác động vào phổi thông qua các cơ chế:

- Tổn thương trực tiếp trên phế nang

Phospholipase A2 ly giải chất dipalmitoylphosphatidylcholin là thành phần chính của chất surfactant Lý do cơ bản cho các biến chứng phổi trong VTC là do sự tàn phá cấu trúc của chất surfactant gây xẹp phế nang Buchler và cộng sự chỉ ra có một sự tương quan chặt giữa nồng độ phospholipase A2 và mức độ tổn thương ở phổi [8],[13],[15]

- Tổn thương mao mạch phổi, tăng tính thấm hàng rào phế nang - mao mạch phổi

+ Trypsin: Gây tổn thương cho các mạch máu phổi và làm tăng tính

thấm của màng nội mạc mạch máu Trypsin đã được chứng minh là chất gây hoạt hóa bạch cầu trong mạch máu phổi làm tăng cường đông máu nội mạch trong hệ thống vi tuần hoàn phổi [12],[13]

+ IL-1: Gia tăng chuyển hóa các acid arachidonic như prostaglandin,

kích thích bài tiết các protein viêm, NO, kích thích tế bào nội mạch tiết các chemokin và liên kết với các phân tử kết dính [13]

+ IL-6: Tác dụng toàn thân của IL-6 là gây sốt và kích thích sản xuất các

protein viêm của đáp ứng pha cấp dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Nhiều nghiên cứu đã chứng minh IL-6 có liên quan đến mức độ nặng của tổn thương phổi Xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt nhất giúp phân biệt các trường hợp VTC nặng với thể nhẹ ngay từ đầu của bệnh với độ nhạy 82% - 100%, độ đặc hiệu 71% - 91% [30],[31] Nghiên cứu của Lê Đức Nhân, Frossard, Ohmoto trên các BN ARDS cũng đã kết luận nồng độ IL-6 tăng cao có ý nghĩa thống kê [4],[14],[32]

+ 8: Mức độ tăng 8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC

IL-8 là một chất hoạt hóa bạch cầu trung tính mạnh trong phổi và nồng độ cao của nó đã được quan sát thấy trong phổi của BN ARDS [10],[12]

+ TNF-α: Có vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan

trong cơ thể với các tổn thương và nhiễm trùng Nồng độ cao của TNF-α được tìm thấy trong một loạt các vị trí trên khắp cơ thể ở BN VTC trong đó có nhiều ở phổi Một số nghiên cứu gần đây cho thấy TNF-α là một trong những tác nhân ban đầu của VTC, đặc biệt là trong việc hoạt hóa các tế bào viêm, điều tiết sản xuất cytokin và thúc đẩy tế bào nang tuyến tụy chết theo chương trình [8],[13],[14],[27],[33]

+ Bạch cầu trung tính: Là tác nhân đóng vai trò quan trọng gây ra tổn

thương phổi trên BN VTC Khi xâm nhập vào nhu mô phổi, bạch cầu trung tính giải phóng các chất hoạt hóa hóa như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, f-Met-Leu-Phe, bổ thể C5a điều hòa β2-integrin trên bạch cầu trung tính và ICAM-1 trên tế bào nội mô Sự gắn kết của ICAM-1β2-integrin (CD11b/CD18) làm tăng tính thấm của mạch máu phổi và làm tăng thêm hiện tượng bạch cầu trung tính xâm nhập vào nhu mô phổi [13],[14],[15],[32]

+ Các phân tử kết dính: Số lượng các phân tử kết dính gồm E-selectin

và ICAM-1 tăng cao trong VTC gây ra rối loạn tế bào nội mô và tăng tính thấm mao mạch phổi Ở những BN VTC có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt

ở những BN ARDS, có sự tương quan chặt giữa nồng độ IL-8 và E-selectin,

nồng độ IL-18 và ICAM-1 [10],[14]

+ Đại thực bào: Bao gồm đại thực bào ở màng bụng, tế bào Kupffer và đại thực bào ở phế nang Khi được hoạt hóa các đại thực bào tiết ra nhiều

cytokin, chemokin, yếu tố tăng trưởng dẫn đến sự kéo các bạch cầu vào hệ

tuần hoàn và gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [13],[34]

+ Yếu tố kích hoạt tiểu cầu: Có tác dụng kích thích hoạt hóa và tái tạo các

tế bào viêm Thêm nữa nó làm tăng sự co thắt của phế quản và thay đổi tính thấm của các tế bào nội mạch Việc dùng chất làm thoái giáng hay làm giảm tác

dụng PAF như lexipafant đã giảm được các tổn thương phổi do VTC [13]

+ Acid béo tự do: Gây tổn thương trực tiếp hàng rào phế nang - mao mạch phổi

+ Nitric oxide, chất P: Sinh ra từ các đại thực bào khi tế bào nang tuyến

tụy bị viêm làm tổn thương thành mạch, tăng tính thấm mao mạch dẫn đến tổn thương phổi [12],[34]

+ Matrix metalloproteinases (MMP): VTC làm tăng MMP là chất gây

ra tổn thương ở phổi Việc dùng chất ức chế MMP làm giảm sự di chuyển của

bạch cầu trung tính, giảm sự rò rỉ của màng phế nang - mao mạch ở phổi [12] + Yếu tố NF-kB: Là một yếu tố mã hóa điều khiển quá trình giải mã gen

của nhiều yếu tố viêm như TNF-α, IL-6, IL-8, iNOS (inducible nitric oxide synthase) Các thuốc ức chế NF-kB như PDTC (pyrrolidine dithiocarbamate), S1P (sphingosine-1-phosphate) trên chuột đã được chứng minh có tác dụng ngăn cản tổn thương phổi do VTC [13]

- Hạn chế hoạt động cơ hoành

+ Tăng ALOB làm đẩy cơ hoành lên cao làm giảm thể tích trong lồng ngực Tăng ALOB làm giảm độ đàn hồi lồng ngực và tăng áp suất trong khoang màng phổi dẫn đến xẹp phổi

+ Các nghiên cứu cho thấy IL-1, IL-6, TNF-α có mặt ở nồng độ đủ cao trong dịch tụy gây ra mỏi cơ hoành Suy giảm hoạt động của cơ hoành là nguyên nhân thiếu oxy máu, xẹp phổi trên BN [13]

- Các yếu tố bảo vệ: Khi bị VTC, cơ thể tiết ra các yếu tố để làm giảm

quá trình viêm giúp bảo vệ cơ thể

+ Erythropoietin: Đã được chứng minh có tác dụng làm giảm tổn

thương phổi trên những con chuột bị VTC hoại tử và giảm nồng độ các cytokin tiền viêm Erythropoietin có tác dụng ức chế sự tập trung bạch cầu trung tính, duy trì tính vững chắc của tế bào nội mô mạch máu, giảm các chất oxy hóa liên quan đến sự peroxyd hóa của các lipid [13],[33]

+ IL-10: Giúp ngăn chặn việc sản xuất các chất trung gian gây viêm đặc

biệt là TNF-α, ức chế sản xuất IL-6 và IL-1-β cũng như kích thích sự tổng hợp chất đối kháng thụ thể IL-1RA và phát hành P75 TNF, là thụ thể ức chế hoạt động của các cytokin tiền viêm Nồng độ IL-10 tăng cao những ngày đầu rồi giảm nhanh ở các BN VTC nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các BN tử vong [14],[32],[34]

Hình 1.2 Cơ chế tổn thương tại màng phế nang - mao mạch phổi [8]

- Dùng ống thông hút đờm kín, hạn chế tháo máy thở ra khỏi BN

- Kiểm tra ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản đúng vị trí, áp lực bóng chèn đủ

- Chọc dịch màng phổi, dịch ổ bụng khi có chỉ định

- Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu cần thiết

- Chụp phim phổi hàng ngày

● Thông khí nhân tạo (TKNT) không xâm nhập

TKNT không xâm nhập là biện pháp hỗ trợ về thông khí và oxy máu cho

BN ARDS mà không cần đặt nội khí quản TKNT không xâm nhập cải thiện thông khí phế nang, tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông và công thở Đặc biệt là giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và giảm tần suất nhiễm

khuẩn bệnh viện so với TKNT xâm nhập [25]

- Cài đặt bước đầu

+ EPAP: Từ 4 cmH2O, tăng dần để cải thiện oxy máu và đồng nhịp + IPAP: Từ 8 cmH2O, điều chỉnh sao cho Vt đạt được ~ 6 - 8 ml/kg + FiO2 25% - 40% giữ SpO2 từ 88% - 95%

- Theo dõi đánh giá sự đáp ứng điều trị, tiến triển của BN, phát hiện kịp thời các biến chứng để xử trí

+ Tăng FiO2 duy trì SpO2 từ 88% - 95%

+ Tăng IPAP (tối đa 20 cmH2O): Nếu Vt đích  6 ml/kg hay pH < 7,2; tránh gây áp lực thở vào vượt quá 35 cmH2O

+ Tăng EPAP: 1 - 2 cmH2O/lần (tối đa 10 cmH2O) nếu SpO2  88% với FiO2 60%

+ Tăng Rise time nếu chống máy

- Tiêu chuẩn chuyển sang TKNT xâm nhập

+ Ý thức xấu đi

+ Thở nhanh hơn trước (> 30 lần/phút)

+ Huyết động không ổn định

+ pH và PaCO2 xấu đi

+ SpO2 < 90% mặc dù đã cố gắng bổ sung oxy

+ Không còn khả năng khạc đờm, không hợp tác

● TKNT xâm nhập theo ARDS Network

Vào cuối thập niên 90 của thế kỷ trước, từ những kết quả nghiên cứu sinh bệnh học về ARDS (thể tích phổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi lan tỏa, không đồng nhất ), chiến lược thông khí với Vt thấp được cho là phù hợp với thương tổn trong ARDS Thử nghiệm lâm sàng lớn nhất ARDS Network (2000) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm đến 22% so với nhóm Vt truyền thống (Vt = 12 ml/kg) Từ đó đến nay, chiến lược TKNT sử dụng Vt thấp theo ARDS Network được ưu tiên lựa chọn trong điều trị ARDS ở các trung tâm hồi sức [18],[36],[37],[38],[39]

- Bước I Cài đặt ban đầu

+ Tính cân nặng lý tưởng (PBW) theo công thức

Nam giới: PBW = 50 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4)

Nữ giới: PBW = 45,5 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4)

+ Chọn phương thức thở: Kiểm soát thể tích A/C

Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg, nếu BN chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1 ml/kg trong khoảng  2 giờ cho đến khi Vt = 6 ml/kg

+ Tần số: Cài đặt tần số máy thở lúc đầu để duy trì thông khí phút (không quá 35 nhịp thở/phút)

- Bước II Điều chỉnh máy thở theo mục tiêu

+ Mục tiêu oxy máu: PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88% - 95%,

sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để đạt được mục tiêu

Bảng 1.4 Tương quan giữa FiO2 và PEEP

FiO 2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,0 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24 + Mục tiêu áp lực P.plateau: Duy trì P.plateau  30 cmH2O

Nếu P.plateau > 30 cmH2O: Giảm Vt mỗi 1 ml/kg (Vt thấp nhất là 4 ml/kg)

Nếu P.plateau < 25 cmH2O: Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến khi P.plateau > 25 cmH2O hoặc Vt = 6 ml/kg

Nếu P.plateau < 30 cmH2O nhưng xuất hiện tình trạng thở gấp: Tăng Vt mỗi 1 ml/kg (tối đa 8 ml/kg)

+ Mục tiêu pH: Duy trì pH từ 7,30 - 7,45

Nếu pH = 7,15 - 7,30: Tăng tần số thở (f) cho tới khi pH > 7,30 (f tối đa

35 lần/phút), điều chỉnh PaCO2 bằng thay đổi MV qua công thức sau:

MVc = MV PaCO 2 / PaCO 2 c

MVc, PaCO2c là thông khí phút và PaCO2 mong muốn

MV, PaCO2 là thông khí phút và PaCO2 hiện tại của BN

Nếu pH < 7,15: Tăng tần số thở cho tới tối đa 35 lần/phút, nếu pH vẫn < 7,15 và đã truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến khi pH > 7,15

Nếu pH > 7,45: Giảm tần số thở

+ Mục tiêu tỉ lệ I:E từ 1:1 tới 1:3

Điều chỉnh tốc độ dòng và dạng sóng dòng để đạt được mục tiêu trên Khi FiO2 = 1 và PEEP = 24 cmH2O, có thể điều chỉnh I:E = 1:1

+ Làm nghiệm pháp huy động phế nang nếu không có chống chỉ định + Nếu đáp ứng tốt, SpO2 > 98% hoặc PaO2 > 100 mmHg thì xem xét giảm dần mức PEEP và FiO2 theo chiều giảm dần

+ Nếu không đáp ứng sau khi tăng PEEP cao  20 cmH2O, FiO2  80%, PaO2/FiO2 ≤ 100 thì xem xét chỉ định tim phổi nhân tạo tại giường [40]

● Thông khí xả áp đường thở (Airway pressure release ventilation - APRV)

Là phương thức thông khí hỗ trợ áp lực đường thở dương liên tục cho phép BN có thể tự thở với áp lực đường thở dương liên tục ở mức cao Áp lực đường thở nhanh chóng sụt giảm xuống mức thấp rồi lại nhanh chóng trở về duy trì ở mức cao để đảm bảo thông khí [5]

● Thông khí dao động cao tần (High frequency oscillatory ventilation - HFOV)

Là phương thức thông khí thực hiện tần số rung từ 2 đến 15Hz (120 -

900 lần/phút) với Vt thấp khoảng 1 - 3 ml/kg PBW Các nghiên cứu cho thấy

áp dụng HFOV cải thiện được oxy máu, nhưng chưa thấy cải thiện tỉ lệ tử vong [18],[41]

● Thông khí tư thế nằm sấp (Prone ventilation)

Do tổn thương phổi ở BN ARDS là không đồng đều nên thay đổi tư thế

sẽ làm tưới máu vùng phổi lành tốt hơn, cải thiện được oxy máu, cải thiện dung tích cặn chức năng, ngoài ra còn giảm bớt viêm phổi do sặc Tuy nhiên liệu pháp này khó chăm sóc, có nguy cơ tuột ống thông tĩnh mạch và ống nội khí quản [18],[42]

● Thông khí với tỉ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation - IRV)

Với biện pháp kéo dài thời gian thở vào làm thời gian thở vào lớn hơn thời gian thở ra được nhiều nghiên cứu cho thấy có tác dụng cải thiện oxy máu Tuy nhiên, IRV sẽ gây ra tình trạng bẫy khí, PEEP nội sinh, áp lực đỉnh bơm vào thấp hơn nên cần cho an thần và giãn cơ tốt

● Thổi khí vào khí quản (Tracheal gas insufflation - TGI)

Người ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 lít/phút vào phần thấp khí quản qua một catheter nhỏ hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản đẩy khí CO2

ra khỏi, tránh hít vào trong lần tiếp theo do vậy làm giảm khoảng chết sinh lý, làm giảm toan máu Tuy nhiên hình thức TKNT này làm khô dịch tiết phế quản và có thể làm tổn thương khí quản, làm tăng PEEP nội sinh và tăng sức cản đường dẫn khí [39]

● Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation - ECMO)

ECMO cải thiện oxy máu và loại bỏ CO2 bằng một màng trao đổi khí qua tuần hoàn ngoài cơ thể Sự phát triển gần đây của ECMO (đặc biệt trong

đại dịch cúm H1N1 năm 2009) được nhìn nhận như là một “biện pháp cuối cùng” cho các BN ARDS không cải thiện được oxy máu bằng các phương thức TKNT ECMO cải thiện tốt oxy máu nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chưa được cải thiện qua các kết quả nghiên cứu Tuy nhiên đây là một phương pháp can thiệp có khá nhiều biến chứng và tốn kém [18]

● Sử dụng PEEP trong TKNT ARDS trong VTC

Trong TKNT ở BN ARDS, mức PEEP cài đặt là một trong những thông

số rất quan trọng, đôi khi quyết định sự thành bại của chiến lược thông khí Mặc dù PEEP đã được ứng dụng từ trên 40 năm nhưng khái niệm mức PEEP thế nào được cho là hợp lý vẫn còn là chủ đề của nhiều tranh cãi Mục đích sử dụng PEEP trong TKNT bảo vệ phổi là để mở các phế nang xẹp, phân phối khí đều hơn vào các phế nang được mở để tránh căng giãn phế nang quá mức đồng thời hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ, giảm nhu cầu cung cấp oxy, vì vậy hạn chế được tổn thương phổi liên quan đến TKNT Tuy nhiên, nếu sử dụng PEEP không thích hợp có thể làm tổn thương phổi nặng nề hơn

Ở BN VTC, ALOB tăng cao làm ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hô hấp của

BN cũng như áp lực trong lồng ngực, do đó cài đặt mức PEEP thích hợp rất khó khăn [43]

Trong TKNT ở BN ARDS, mức PEEP được điều chỉnh dựa vào tiêu chí trao đổi khí và cơ học phổi Thông thường người ta điều chỉnh PEEP bằng cách giảm từ từ có qui luật (thường bắt đầu từ 20 - 25 cmH2O) để tìm ra mức PEEP thấp nhất duy trì được tình trạng huy động phế nang [33] Theo dõi thường xuyên độ giãn nở phổi và khí máu, với mức PEEP làm độ giãn nở phổi giảm đáng kể và PaO2 giảm hơn 10% được xem là áp lực đóng phế nang “PEEP tối ưu” thường được cho là mức PEEP trên mức áp lực đóng phế nang Tại giá trị PEEP đó DO2 (Oxygen delivery) và độ giãn nở phổi đạt giá trị cao nhất [44]

● Tổn thương phổi do TKNT trong ARDS

+ Chấn thương phổi do áp lực (Barotrauma): Là tình trạng đứt rách màng phế nang khiến cho khí trong phế nang bóc tách dọc theo mặt thẳng đứng và gây tích tụ khí trong khoang màng phổi, trong các khoang khác của cơ thể hay gây ra tràn khí dưới da

+ Chấn thương phổi do thể tích (Volumtrauma): TKNT với thể tích lớn cũng có thể gây tổn thương phổi do làm giãn căng phổi quá mức

+ Chấn thương phổi do xẹp (Atelectrauma): Một cơ chế khác gây tổn thương phổi do TKNT là tình trạng huy động và mất huy động của các đơn vị phổi không ổn định trong chu kỳ hô hấp [39],[45]

+ Chấn thương phổi do sinh học (Biotrauma): Thông khí với Vt cao gây tình trạng căng phế nang quá mức tạo ra lực xé, cũng như tình trạng đóng mở các phế nang không ổn định liên tục gây chấn thương sinh lí và hóa sinh, dẫn đến tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, bất hoạt chất surfactant, giải phóng các cytokin và các chất gây viêm [46]

+ Ngộ độc oxy: Mức FiO2 cao, kéo dài sẽ gây ra sự hình thành các gốc

tự do (superoxyd, hydrogen peroxyd, ion hydroxyl…) Các gốc tự do này có thể gây biến đổi cấu trúc của phổi

1.3.3.2 Hồi sức tuần hoàn

- Hồi sức tuần hoàn đóng vai trò rất quan trọng và khó khăn trong ARDS

do VTC Một mặt những BN VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn ngay khi BN nhập viện, cần phải truyền một lượng dịch khoảng 250 - 300 ml/giờ trong 24 giờ đầu [35],[47] Trong khi đó việc duy trì để BN “hơi khô” với cân bằng dịch âm lại tỏ ra có nhiều lợi ích trong ARDS, điều này đã được

chứng minh trong nghiên cứu của Bernard [9],[18]

- Con số áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) sẽ không chính xác trong VTC do tăng ALOB Việc đặt catherter động mạch phổi để đánh giá

huyết động thường quy là không cần thiết Các nghiên cứu so sánh hiệu quả của catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch phổi trong kiểm soát

huyết động đã chứng minh không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong

- Việc theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu

đủ như da ấm, hết vân tím, lượng nước tiểu Lượng nước tiểu theo giờ là một

thông số hết sức quan trọng, cần đảm bảo lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

- Sử dụng albumin và plasma tươi còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên, trong thực tế những BN VTC nặng, có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch rất lớn

do đó protein và albumin giảm rất nhanh không đảm bảo được áp lực keo, trong những trường hợp này truyền albumin và plasma là cần thiết Nên duy trì albumin máu > 3 g/dl Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc truyền khối hồng cầu có thể làm gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS và tăng tỉ lệ tử vong khi xảy ra ARDS Từ kết quả nghiên cứu, các tác giả đề nghị nên hạn chế truyền

khối hồng cầu ở BN ARDS, trừ khi nồng độ hemoglobin dưới 7 g/dl [48]

- Việc đảm bảo huyết động đồng nghĩa với đảm bảo tưới máu cho các

tạng, ngăn cản quá trình hình thành suy đa tạng [49],[50],[51]

1.3.3.3 Hồi sức thận, cân bằng điện giải

- Tỉ lệ suy thận trong VTC gặp với tỉ lệ khá cao, thường là suy thận chức năng Việc bù đủ dịch, đảm bảo tưới máu là rất quan trọng nhằm hạn chế quá trình hình thành suy thận cấp thực tổn [51]

- Lọc máu liên tục (CVVH) ngoài cải thiện chức năng thận, CVVH đã được chứng minh có tác dụng loại bỏ các cytokin và yếu tố gây viêm khác nhờ đó có thể ngăn chặn phản ứng viêm, giảm ALOB, giảm mức độ tổn thương thận [52]

1.3.3.4 Hồi sức an thần và giảm đau

- Đau bụng thường gặp ở BN VTC Việc sử dụng thuốc giảm đau và an thần trong quá trình TKNT cho BN ARDS do VTC thực sự cần thiết Ngoài hiệu quả làm tăng dung nạp của BN với quá trình TKNT, thuốc an thần giảm đau còn làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy

- Các thuốc an thần bao gồm nhóm benzodiazepin (diazepam, lorazepam, midazolam), barbiturat và propofol Thông thường cần phải kết hợp với các thuốc giảm đau để kiểm soát đau cho BN Fentanyl dùng theo đường tĩnh mạch là thuốc được ưu tiên lựa chọn Trường hợp BN thở chống máy có thể phối hợp thêm thuốc giãn cơ [48],[51]

1.3.3.5 Hồi sức chống nhiễm khuẩn

- Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, cấy đờm, dịch ổ bụng và tổ chức tụy hoại tử được chỉ định để tìm và phân lập nguồn nhiễm khuẩn đồng

thời làm kháng sinh đồ phục vụ cho công tác điều trị… Nghiên cứu của

Delclaux và Roupie cho thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện lên đến 60% và thường xảy ra từ ngày thứ 10 sau khởi phát ARDS [53]

- Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào tần suất vi khuẩn và tình trạng kháng thuốc của từng địa phương, từng bệnh viện, sau đó chỉ định kháng sinh theo kháng sinh đồ Các nhóm kháng sinh thường được dùng là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolon, metronidazol [51]

1.3.3.6 Nuôi dưỡng

- Đối với BN ARDS do VTC thời điểm bắt đầu cho BN ăn, ăn loại gì, ăn bao nhiêu, số lần ăn trong một ngày khá quan trọng Cần đảm bảo đủ năng lượng từ 25 - 30 kcal/kg/24 giờ

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 - 48 giờ đầu sau đó nên cho BN ăn sớm qua ống thông dạ dày với số lượng tăng dần [47] Nuôi dưỡng theo đường tiêu hóa sớm hạn chế được biến chứng nhiễm trùng Khẩu phần

ăn của BN VTC được khuyến cáo tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp Chế độ ăn giàu glutamin, arginin, acid béo omega-3, giảm carbohydrat làm giảm sản xuất CO2 Eicosapentaenoic acid (EPA) và gamma-linolenic acid (GLA) có thể mang lại lợi ích cho BN ARDS do VTC [48],[50]

1.3.3.7 Lọc máu liên tục (CVVH)

- Những nghiên cứu đã chứng minh vai trò của các chất lưu hành trong máu trong cơ chế bệnh sinh của ARDS do VTC là cơ sở cho việc áp dụng kỹ thuật CVVH nhằm loại bỏ các cytokin, cắt vòng xoắn bệnh lý Việc đào thải các cytokin viêm được cho là có thể cải thiện tiên lượng ARDS do VTC [27]

- Ở Việt Nam, từ năm 2002, CVVH được áp dụng điều trị trong VTC Theo Nguyễn Gia Bình và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 54 BN VTC nặng nhận thấy, nhóm được CVVH cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong 53% xuống 27% [54] Nghiên cứu CVVH cho các BN ARDS do VTC hoại tử của Zhou (2010) kết luận, CVVH có hiệu quả loại bỏ các chất trung gian viêm do đó cải thiện được chức năng hô hấp và tuần hoàn BN ARDS do VTC [27]

1.3.3.8 Dẫn lưu ổ bụng qua da

- Có khoảng 57% BN VTC nhập viện có đọng dịch trong ổ bụng, trong

đó 39% vị trí các ổ dịch thường nằm phía mặt trước tụy

- Dẫn lưu ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CTscan là biện pháp ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật, thực hiện được tại giường, có hiệu quả trong việc dẫn lưu các ổ dịch viêm hoại tử đồng thời tránh được hiện tượng hoại tử lan tràn sau phẫu thuật [47],[51]

1.3.3.9 Phẫu thuật ở BN VTC không do sỏi

- Mở bụng giảm áp khi ALOB tăng cao mà các biện pháp hồi sức trên không đạt kết quả Chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi, thời điểm chỉ định cho phẫu thuật khi nào là thích hợp vẫn chưa thống nhất [51]

- Chảy máu cấp trong ổ bụng do VTC hoại tử ăn mòn vào mạch máu trong ổ bụng cần phẫu thuật cầm máu cấp cứu

- Áp xe tụy, nang giả tụy biến chứng không đáp ứng với điều trị nội khoa

1.3.3.10 Điều trị nguyên nhân gây VTC

- VTC do sỏi, giun đường mật, tụy

+ Phẫu thuật cắt túi mật, lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp điều trị nội soi sẽ làm giảm bớt mức độ nặng của VTC [50]

+ Chỉ định phẫu thuật mở lấy sỏi cấp cứu khi không can thiệp được kỹ thuật nội soi hay nội soi thất bại và tình trạng nhiễm trùng tắc mật nặng lên mà điều trị nội khoa không có kết quả [55]

- VTC do tăng triglycerid: Thay huyết tương, sử dụng heparin và

insulin, thuốc điều trị rối loạn lipid máu

1.3.3.11 Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

- Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: Hiện nay hay dùng sandostatin hay stilamin, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong trong VTC [51]

- Kháng tiết axit: Có thể dùng để ngăn ngừa do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị

- Giải pháp sử dụng surfactant ngoại sinh, sử dụng NO dạng hít, thuốc kích thích β, prostaglandin E1 (PGE1), ketoconazol, ibuprofen, chất ức chế men elastase của bạch cầu trung tính sivelestat (ONO 5046), các thuốc kháng các chất oxy hóa (vitamin C, vitamin E, N-Acetylcystein) Các thuốc khác: Kháng IL-8, ức chế ngưng tập tiểu cầu, kháng protease, kháng các cytokin, cho đến nay chưa có thuốc nào được chứng minh có tác dụng làm cải thiện tỉ lệ tử vong ở BN ARDS vì vậy không được khuyến cáo trong điều trị BN ARDS [18],[28],[56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các BN được chẩn đoán VTC nặng theo tiêu chuẩn Atlanta 2007 và có biến chứng ARDS theo tiêu chuẩn AECC năm 2012

- Nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ 01/06/2012 đến 30/06/2014

có ít nhất 2 tạng suy kéo dài tối thiểu 48 giờ [35]

Trên lâm sàng hay dùng các thang điểm đánh giá độ nặng của VTC VTC nặng khi điểm Ranson ≥ 3, điểm APACHE II ≥ 8, điểm Balthazar ≥ 5 (phụ lục) [22],[57]

2.1.1.2 Chẩn đoán ARDS

- Suy hô hấp khởi phát đột ngột trong vòng 1 tuần

- Giảm oxy máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2  300 với PEEP ≥ 5 cmH2O

- X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên, không phải tràn dịch, xẹp phổi hay khối u bất thường

- Suy hô hấp không phải do căn nguyên suy tim và quá tải dịch [17]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các BN được chẩn đoán xác định lao, COPD, hen phế quản, bệnh phổi kẽ

- Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến TKNT trước khi vào khoa

- Tiền sử suy tim, suy tim cấp trong quá trình điều trị

- ARDS do các nguyên nhân khác

- Các BN ARDS do VTC đang điều trị xin về vì không có điều kiện kinh

tế điều trị tiếp

- Không có đầy đủ thông tin trong bệnh án nghiên cứu

2.1.2.1 Chẩn đoán suy tim

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng mà trong đó các triệu chứng bao gồm: + Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, mệt mỏi + Triệu chứng thực thể: Nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, ran ẩm, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên

+ Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim: Tim to, nhịp ngựa phi, âm thổi tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm có NT-proBNP tăng cao

- Suy tim cấp triệu chứng chia làm hai nhóm chính:

+ Ứ trệ dịch: Khó thở khi nằm, tiếng ngựa phi, ran ẩm ở phổi, tĩnh mạch

cổ nổi, cổ chướng, gan to, phù ngoại vi

+ Cung lượng tim thấp: Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, đầu chi lạnh, thời gian làm đầy mao mạch chậm, lơ mơ, thiểu niệu hoặc vô niệu

Sơ đồ 2.1 Chẩn đoán suy tim [58]

2.1.2.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

- Viêm phổi bệnh viện là tình trạng nhiễm khuẩn phổi sau 48 giờ nhập viện

- Viêm phổi liên quan đến thở máy là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xảy ra sau 48 giờ đặt nội khí quản thở máy

- Các đặc điểm chẩn đoán theo CDC - 2013

+ X-quang phổi tồn tại đám thâm nhiễm mới ≥ 48 giờ

+ Nhiệt độ ≥ 38 oC hoặc ≤ 36oC

+ Bạch cầu máu ≥ 12000 G/L hoặc ≤ 4000 G/L

Nghi ngờ suy tim

ECG + X-quang tim

phổi thẳng

Xét nghiệm NT-proBNP Siêu âm tim

điều trị

Khởi phát từ từ Khởi phát đột ngột

ECG +/- X-quang tim phổi thẳng

Siêu âm tim Xét nghiệm

Siêu âm tim

+ Thay đổi tính chất dịch phế quản (đờm vàng đặc, mủ) hoặc cấy định danh được tác nhân gây bệnh [59],[60]

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện, địa điểm, thời gian

- Phương tiện: Hồ sơ bệnh án của tất cả các BN được chẩn đoán và điều trị ARDS do VTC nặng, bảng thu thập số liệu

- Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 01/03/2014 đến 01/11/2014

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Học viên trực tiếp nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tất cả BN VTC vào khoa Hồi sức tích cực từ năm 2012 đến năm 2014 Chọn ra những hồ sơ đạt tiêu chuẩn chọn BN, tiến hành nhập số liệu vào bảng thu thập số liệu sau đó phân tích xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê y học

2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

+ Tuổi, giới

+ Tiền sử bệnh lý

- Đặc điểm về điều trị của tuyến trước

+ Lượng dịch đã truyền trong ngày

+ Thuốc vận mạch đã sử dụng

- Đặc điểm lâm sàng

+ Thời gian khởi phát VTC

+ Thời gian xuất hiện ARDS

+ Đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán ARDS gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp trung bình (HATB), SpO2, nhịp thở, nước tiểu, ALTMTT, ALOB

+ Đặc điểm CTscan ổ bụng

+ Mức độ ARDS: Nhẹ, vừa và nặng dựa vào tỉ PaO2/FiO2

+ Mức độ nặng qua thang điểm APACHE II, Ranson, Balthazar, DIC (đông máu rải rác nội mạch)

+ Tình trạng suy tạng bằng thang điểm SOFA

- Đặc điểm điều trị

+ Phương thức TKNT

+ Thay đổi về thông số máy thở

+ Số lượng dịch truyền trong ngày

+ Thay đổi dịch vào ra

+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh: Tỉ lệ, số ngày dùng

+ Đặc điểm sử dụng thuốc an thần, giảm đau và giãn cơ: Tỉ lệ, số ngày dùng + Các phương pháp lọc máu, thời gian lọc máu, số quả lọc

+ Các thủ thuật hỗ trợ điều trị như chọc dịch ổ bụng, chọc dịch màng phổi

- Biến chứng trong quá trình điều trị

+ Biến chứng do bệnh gồm suy đa tạng, chảy máu

+ Các biến chứng liên quan đến TKNT như chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi, trung thất, dưới da), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) + Biến chứng liên quan đến chọc dò và các thủ thuật can thiệp khác

- Đặc điểm kết quả điều trị

+ Hiệu quả TKNT trong ARDS do VTC nặng

+ Thời gian thoát ARDS

+ Thời gian TKNT

+ Thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực

+ Thay đổi điểm SOFA trong quá trình điều trị

+ Thời điểm tử vong

+ Nguyên nhân tử vong

+ Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ sống sót theo thời gian

+ Các yếu tố tiên lượng

2.3.2 Thu thập số liệu

Theo bản mẫu thu thập số liệu đã thông qua

2.3.3 Phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu thu được được tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học:

- Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trình bày dưới dạng X ± SD nếu số liệu phân bố chuẩn Hoặc trung vị, khoảng tứ vị nếu phân bố không chuẩn So sánh các giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm của từng nhóm với nhau

- Tìm mối tương quan của các giá trị thu được với mức độ nặng của ARDS, sự liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với tỉ lệ tử vong bằng phân tích đường cong ROC

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu

↓

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân VTC vào khoa

VTC nặng

có ARDS

Loại trừ Lấy vào nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nặng (n = 11)

Vừa (n = 33)

Nhẹ (n = 4) p Tuổi 47,4 ± 11,2 52,4 ± 12,6 47,0 ± 10,6 37,2 ± 3,5 > 0,05

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi

- Các BN nghiện ma túy, xơ gan nằm trong nhóm ARDS nặng

3.1.4 Thời điểm khởi phát ARDS

Bảng 3.4 Thời điểm khởi phát ARDS của các BN nghiên cứu

Mức độ Đặc điểm

(ngày) 3,8  1,6 3,8  1,1 3,7  1,3 > 0,05

Nhận xét:

- Thời điểm khởi phát ARDS vào ngày thứ 3 - 4 của bệnh VTC

- Không có sự khác biệt về thời điểm khởi phát ARDS giữa ba nhóm BN trong nghiên cứu

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của các BN tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ Đặc điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD) p Mạch (lần/phút) 120,1 15,5 121,0  13,3 121,1 16,4 110,0 12,4

- Các BN trong tình trạng suy hô hấp với nhịp thở tăng cao, mạch nhanh

- Các BN có tình trạng thiếu dịch với mạch nhanh >110 lần/phút, ALTMTT trung bình là 11,1  5,2 cmH2O

- Các BN có tình trạng tăng ALOB tại thời điểm chẩn đoán ARDS, ALOB trung bình là 25,3  7,1 cmH2O Không có sự khác biệt đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS giữa ba nhóm BN nghiên cứu

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

3.2.2.1 Đặc điểm khí máu

Bảng 3.6 Khí máu của các BN tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ Đặc điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD) p

pH 7,34  0,98 7,31  0,83 7,36  0,10 7,36  0,78 > 0,05

PaCO 2 (mmHg) 33,1  9,4 27,5  10,2 35,1  8,8 32,5  6,6 0,02 (*) HCO 3 - (mmol/l) 19,9  5,4 16,8  5,3 21,2  5,4 18,2  1,2 0,02 (*) PaO 2 (mmHg) 88,2  29,7 76,3  18,5 91,1  32,8 97,3  20,7 > 0,05

SaO 2 (%) 94,6  4,4 91,6  6,1 95,2  3,5 98,2  0,5 > 0,05

Lactat (mmol/l) 2,1  1,3 3,1  1,8 1,9  1,1 1,5  0,5 0,04 (*) Glucose (mmol/l) 11,6  4,8 12,7  5,4 11,2  4,6 11,7  5,7 > 0,05

Nhận xét:

- Phần lớn các BN có tình trạng nhiễm toan tại thời điểm chẩn đoán ARDS đặc biệt ở nhóm ARDS nặng pH trung bình 7,31  0,83

- Các BN đều có tăng đường máu tại thời điểm chẩn đoán ARDS, nồng

độ glucose trung bình 11,6  4,8 mmol/l

- Mức PaCO2 và HCO3- trung bình trong giới hạn bình thường Có sự khác biệt có ý nghĩa về PaCO2 và HCO3- của hai nhóm vừa và nặng, p = 0,02

- Nồng độ lactat máu của ba nhóm BN đều tăng cao, giá trị trung bình 2,1  1,3 mmol/l Có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ lactat của hai nhóm ARDS vừa và ARDS nặng, p = 0,04

3.2.2.2 Đặc điểm xét nghiệm huyết học

Bảng 3.7 Xét nghiệm huyết học tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ

Đặc điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD) p

- Các BN có tình trạng tăng bạch cầu, số lượng trung bình 11,5 G/l

- Các xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường và không có

sự khác biệt giữa ba nhóm BN nghiên cứu, p > 0,05

3.2.2.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa

Bảng 3.8 Xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ Đặc điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD) p Ure (mmol/l) 13,2  27,2 10,8  5,4 14,7  32,6 7,3  3,8

Nhận xét:

- Các BN đều có tình trạng tổn thương gan, thận tại thời điểm chẩn đoán ARDS, nồng độ creatinin trung bình 176,1  141,5 μmol/l, nồng độ bilirubin toàn phần trung bình 41,3  33,1 mmol/l, nồng độ albumin máu trung bình 27,0  5,2 g/l

- Các BN nghiên cứu có giá trị NT-ProBNP trung bình không tăng cao, trung bình là 74,5  73,3 pmol/l

- Tại thời điểm chẩn đoán ARDS, không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm xét nghiệm sinh hóa giữa ba nhóm BN nghiên cứu, p > 0,05

3.2.3 Mức độ nặng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

3.2.3.1 Tình trạng nhiễm trùng

Bảng 3.9 Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ Đặc điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD)

3.2.3.2 Tương quan giữa tình trạng suy tạng và mức độ ARDS

Bảng 3.10 Mối tương quan giữa tình trạng suy tạng và mức độ ARDS

3.2.3.3 Tương quan giữa mức độ tăng ALOB và mức độ ARDS

Bảng 3.11 Mối tương quan giữa mức độ tăng ALOB và mức độ ARDS

tại thời điểm chẩn đoán ARDS

3.2.3.4 Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Bảng 3.12 Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

Mức độ

Thang điểm

Chung (X  SD)

Nặng (X  SD)

Vừa (X  SD)

Nhẹ (X  SD) p APPACHE II 13,8  4,9 16,3  4,8 13,4  4,8 10,0  3,4 > 0,05

Balthazar 6,1  1,3 7,1  1,1 5,7  1,6 6,0  1,6 0,002 (*) Ranson 6,0  1,1 7,0  1,1 5,7  1,0 5,5  0,6 0,001 (*) SOFA 6,6  2,9 8,0  2,2 6,2  3,1 6,3  2,5 0,04 (*) DIC 3,7  1,2 4,2  1,3 3,6  1,2 2,8  0,5 > 0,05

(*) So sánh giữa nhóm ARDS vừa và ARDS nặng

Nhận xét:

- Các BN trong nghiên cứu đều trong tình trạng nặng, điểm APACHE II trung bình 13,8  4,9; điểm Ranson trung bình 6,0  1,1; điểm SOFA trung bình 6,6  2,9; điểm Balthazar trung bình 6,1  1,3; điểm DIC 3,7  1,2

- Có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm Balthazar (p = 0,01), điểm Ranson (p = 0,002), điểm SOFA (p = 0,04) giữa nhóm ARDS vừa và nặng

3.3 THAY ĐỔI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

3.3.1 Thay đổi đặc điểm lâm sàng

3.3.1.1 Thời gian khởi phát VTC, lượng dịch đã truyền ở tuyến trước

Bảng 3.13 Thời gian khởi phát VTC, lượng dịch đã truyền ở tuyến trước

bệnh 2,9  1,4 3,5  2,3 2,8  0,9 2,0  1,2

Dịch đã

truyền (ml) 2475,8  879,6 2494,6 1018,9 2496,9  800,6 2250,0  1322,9

Nhận xét:

- Thời gian khởi phát bệnh cách ngày nhập viện 2 - 3 ngày, thời gian

khởi phát bệnh của nhóm ARDS nặng dài hơn hai nhóm còn lại

- Lượng dịch đã truyền tuyến trước trung bình là 2475  879,6 ml/ngày

3.3.1.2 Thay đổi mạch trong quá trình điều trị

Biểu đồ 3.3 Thay đổi mạch (lần/phút)