bệnh học viêm tụy cấp

Triệu chứng thực thểKhi viêm tụy hoại tử nặng: fúc mạc XH sau fúc mạc... Phát hiện sỏi mật nhỏTổn thương quanh bóng vater Siêu âm nội soi EUS ERCP Khảo sát đường mật tụy Cắt cơ vòng + l

BS BÙI AN THỌ

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

ống túi mật túi mật

ống gan chung ống mật chủ

tụy nhú tá

Sinh lý bệnh

Mất cân bằng và kích hoạt hệ men tụy: trypsinogen, proteolytic enzymes,

cytokines đưa đến qúa trình viêm

Tùy theo nguyên nhân:

ª Rượu: 39 tuổi

ª Bệnh lý đường mật: 69 tuổi

ª Chấn thương: 66 tuổi

ª Thuốc: 42 tuổi

ª ERCP: 58 tuổi

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: chủ yếu , thường ở thượng vị (P hay T tùy vị trí tổn thương), ½ lan lưng, >

1 ngày, tăng khi ăn hoặc nằm sấp, giãm khi nhịn ăn.

Buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy.

Triệu chứng thực thể

ª Sốt (76%) mạch nhanh (65%)

ª Phản ứng thành bụng (68%)

ª Chướng bụng (65%)

ª Giãm nhu động ruột

ª Vàng da (28%)

ª Khó thở (10%)

Triệu chứng thực thể

Khi viêm tụy hoại tử nặng:

fúc mạc)

XH sau fúc mạc)

buïng: 17% taêng amylase & lipase

tuïy: veát thöông, chaán thöông

Nguyên nhân

5 Thuốc (1-4%) thường gây viêm tụy nhẹ

xác định: azathioprine, sulfonamides,

sulindac, tetracycline, methyldopa, estrogens, corticosteroids, octreotide …có thể: chlorothiazide, metronidazole,

piroxicam, cimetidine, cisplatin …

Nguyên nhân

6 Nhiễm trùng (<1%) thường nhẹ

virus: quai bị, sởi, Epstein-Barr,

varicella-zoster …

vi trùng: Mycoplasma pneumoniae,

Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tubercolosis

Nguyên nhân

7 Di truyền (<1%)

8 Tăng calci máu (<1%) cường phó giáp, vit D, ăn uống

9 Tụy bất thường (<1%) túi thừa, tụy nhẫn

10 Tăng triglycerides (<1%) thường > 1000mg/dL

11 U bướu (<1%) K đường mật, tụy, di căn

Nguyên nhân

12 Độc tố (<1%) phospho hữu, bò cạp

13 Sau mổ (<1%) khó chẩn đoán, nặng

14 Không nguyên nhân (<10%)

Chẩn đoán phân biệt

Cận lâm sàng

1 Amylase và Lipase tăng

2 Men gan alkaline phosphatase, bilirubin, AST, ALT

3 Calcium, cholesterol, triglycerides nguyên nhân hay hậu qủa

4 Điện giãi, BUN, creatinine, glucose

5 Công thức máu Hct ↑, bạch cầu

Cận lâm sàng

6 C-reactive protein ≥10mg/dL → nặng

7 Khí máu động mạch

X quang hạn chế

 Khí tự do

 Sentinel loop, liệt ruột

 Sỏi

Siêu âm

 Phát hiện sỏi mật

 Khi viêm tụy độ nhạy giãm (70-80%)

 Không đo được độ nặng

Chẩn đoán, thường > 72h

Phân độ Balthazar

Phân độ Balthazar

CT Scan

MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography)

Không xâm hạiXác định nguyên nhân tắc đường mật tụy

Phát hiện sỏi mật nhỏ

Tổn thương quanh bóng vater

Siêu âm nội soi ( EUS)

ERCP

Khảo sát đường mật tụy

Cắt cơ vòng + lấy sỏi

Hình ảnh tụy bình thường(mũi tên nhỏ), phù nề quanh tụy và sau fúc mạc ( mũi tên lớn)

Hình ảnh phù nề quanh tụy và sau fúc mạc, họai tử thân cổ tụy

Tụ dịch khu trú sau fúc mạc

Nhiều sỏi túi mật

Heïp oáng tuïy

ERCP đặt stent

Hình ảnh đường mật tụy bình thường qua MR

Phân biệt họai tử vô trùng hay nhiễm trùngCó vi trùng → CĐ mổ dẫn lưu

Chọc hút qua CT Scan

Điều trị nội khoa

1 Dịch truyền

tube levine, sonde tiểu, CVP

bù đủ dịch, dịch keo, máu (Hct)

2 Giãm tiết dịch tụy

làm trống DD

Antacid, anti H2

thuốc giãm tiết dịch DD, kháng cholin, sandostatin

…

Điều trị nội khoa

3 Kháng sinh

khi có nhiễm trùng

4 ERCP

làm sớm khi CĐ do sỏi mật

cắt cơ vòng + lấy sỏi

5 Chống đau

6 Nâng đỡ dinh dưỡng, điện giãi, thông khí, tuần hòan

…

Điều trị ngọai khoa

1 Chỉ định

CĐ chưa chắc chắn

nhiễm trùng thứ phát

sỏi mật gây viêm tụynội khoa thất bại

Điều trị ngọai khoa

2 Mục tiêu

ĐT nguyên nhân sỏi mật …

ĐT biến chứng (cắt lọc mô họai tử, lấy độc tố …)

3 Thời điểm PT

> 6-8 ngày, ĐT nội không hiệu quả mổ ngay

Nội dung phẫu thuật

1 Lấy sỏi mật

ERCP

PT mở hay nội soi < 48h

2 Dẫn lưu tụy

DL HCMN bằng sump drain, DL túi mật, mở DD, mở HT

Nội dung phẫu thuật

3 Cắt tụy

cắt phần tụy tổn thương đuôi, thân, tòan bộ tụy

4 Cắt lọc mô họai tử

DL ống lớn ± bơm rữa sau mổ

Nội dung phẫu thuật

5 Tụ dịch

DL ống lớn ± bơm rữa sau mổ

Nội dung phẫu thuật

6 Tổn thương ống tụy

↓Ca+ đột ngột hay tụ dịch sau fúc mạc nhanh

 ERCP → cđ dò ± hẹp → stent, nasopancreatic tube

Nội dung phẫu thuật

7 Nang gỉa tụy

Tụ dịch > 4 w

Chỉ định đau, chảy máu, nhiễm trùng or > 7cm

thông với nang)

Nội dung phẫu thuật

7 Nang gỉa tụy

Theo dõi BN Sau xuất viện

Chuyển khoa?

 CRP > 10 mg/dL, Ranson ≥4 đ, APACHE ≥9 nên

chuyển chuyên khoa

Biến chứng

đặc hiệu

3 Nhiễm trùng ổ bụng

1-3 tuần đầu, tụ dịch hoặc tụy hoại tử nhiễm trùng, nguy hiểm

3-6 tuần, nang giả nhiễm trùng hoặc áp xe tụy hoại tử

Vi trùng đường ruột E coli 26%, Pseudomonas 16% …

Nhiễm nấm sau nhiều tuần, tháng sau hoại tử tụy

Biến chứng

 CT Scan

 vô trùng hay nhiễm trùng?

 Vô trùng → ĐT có can thiệp

 Nhiễm trùng → mổ

Khuyến cáo viêm tụy cấp tái phát

Tìm nguyên nhân theo thứ tự:

1 CT Scan → u hoặc viêm mạn

2 MRCP → hẹp, viêm mạn

3 EUS → bùn, sỏi nhỏ → cholecystectomy, thương tổn