chẩn đoán và điều trị lao phổi

Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài trên ba tuần thì nên chụp Xquang phổi và làm xét nghiệm đờm tìm trực thuẩn lao  Ho khạc đờm, thường đờm màu trắng, dùng kháng sinh khôn

Chẩn đoán và điều trị

lao phổi

bệnh viện Bạch Mai Trường đại học y hà nội

Vi khuẩn gây bệnh

 Trực khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là nguyên nhân chính, ngoài ra còn trực khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis), trực khuẩn lao vùng Tây phi (Mycobacterium africanum), Mycobacterium canetti, and Mycobacterium microti

 Trực khuẩn Lao do Robert Koch phát hiện ra năm 1882, vì vậy còn được gọi là Bacillus Koch (BK)

 Trực khuẩn lao dài 2-4 à , rộng 0,3 - 0,5 à , không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt,

đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl- Neelsen, không bị cồn và axit làm mất màu đỏ của fucsin.

Soi KHV tìm BK

Hình ảnh VK lao

Hình ảnh VK lao dưới KHV ĐT

Nguồn lây- đường truyền

 Đờm là nguồn lây quan trọng nhất Ho khạc tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa nhiều vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí Người ta có thể hít phải những hạt này vào phổi và mắc bệnh 1 BN lây 20 người

 Phân và nước tiểu cũng là nguồn truyền bệnh nhưng trên thực tế ít quan trọng vì chứa tư

ơng đối ít vi khuẩn.

Nguån l©y- ®­êng truyÒn

Triệu chứng toàn thân

 Sốt: thường là sốt nhẹ kéo dài (37-80%), sốt

về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run

Triệu chứng về hô hấp

 Ho khan, ho ít Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài trên ba tuần thì nên chụp Xquang phổi và làm xét nghiệm đờm tìm trực thuẩn lao

 Ho khạc đờm, thường đờm màu trắng, dùng kháng sinh không hiệu quả (thận trọng với quinolone)

 Ho máu, số lượng từ ít tới nhiều ( > 200ml/ngày) Đôi khi ho máu nặng gây tắc khí phế quản.

 Khó thở trong lao phổi thường do tổn thương lan rộng hoặc do tràn dịch màng phổi, hẹp PQ lớn

 Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

cận lâm sàng

 Soi trực tiếp đờm: AFB

– Tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan

– Cần làm AFB nhiều lần, ít nhất 3 lần

 Nuôi cấy BK đờm Kháng sinh đồ

X quang phổi

 Bóng mờ đặc tròn hoặc bầu dục ở góc ngoài hạ đòn hoặc hạ phân thuỳ 6 (thâm nhiễm Assman), hạch rốn phổi

 Những đám mờ không đồng đều ở cùng đỉnh hoặc hạ đòn hai phổi

 Hình hang: có thể một hoặc nhiều hang

 Những nốt, chấm mờ nhỏ như hạt kê, đường kính 1mm lan toả cả 2 phổi (lao kê)

 Có một vài nốt hoặc nhiều nốt to nhỏ khác nhau 3-10mm đậm độ không đều, thường gặp

ở hạ đòn và đỉnh phổi 1 hoặc 2 bên (lao nốt)

X quang phổi

 Đám mờ hình thuỳ phổi (tam giác) có thể ở bất kỳ vị trí nào nhưng thường thấy ở thuỳ trên và thuỳ giữa

 Tràn dịch MP tự do hoặc khu trú

 Tràn dịch MP & tràn dịch màng ngoàI tim

 Xẹp phổi do lao

 Hang tồn tại với thành mỏng

 Nhiễm nấm aspergillus ở hang lao cũ

CT Scan

 Những tổn thương nhỏ ở phổi

 Các tổn thương ở vị trí khó thấy: rốn phổi, đỉnh phổi, trung thất, sau tim

 Các tổn thương phối hợp: TDMT, cột sống

 Tỷ trọng: can xi hóa

 Di chứng lao

 Định vị sinh thíêt

U h¹t can xi ho¸

U lao: Tuberculome

TDMP & viªm mµng ngoµi tim

TDMP

Hang víi thµnh máng

U nÊm: Aspergillome

Phản ứng tuberculin

 Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch

có 5 đơn vị PPD vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5-6 mm

đường kính Đọc kết quả sau 72 h

 Nếu có phản ứng sẽ thấy một vùng mẩn Nếu có phản ứng sẽ thấy một vùng mẩn ““

đỏ và một cục cứng ở da Đo đường kính ”

đỏ và một cục cứng ở da Đo đường kính ”

cục theo chiều ngang cánh tay Phản ứng (+) khi đường kính cục phản ứng > 10 mm,

âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5 - 9mm

 Nếu đã có những bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng tuberculin âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao

 Phản ứng tuberculin dương tính mạnh giúp hướng tới chẩn đoán lao phổi nếu bệnh nhân có tổn thương X quang nhưng BK đờm

âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn thương X quang

Các phương pháp gián tiếp

 PCR để phát hiện AND của vi khuẩn lao được áp dụng rộng rãi, giúp cho việc chẩn đoán ngày càng nhanh chóng

 ELISA: phát hiện những kháng thể của vi khuẩn lao trong huyết thanh

 5.4 Xét nghiệm máu:

 Số lượng bạch cầu thường không thay đổi hoặc hơi thấp hơn bình thường

 Tốc độ máu lắng có thể tăng Nhưng khi bình thư ờng cũng không loại trừ

 Kali và Natri máu có thể giảm khi bệnh nặng và

là nguyên nhân gây tử vong.

Chẩn đoán phân biệt

 Viêm phổi: bệnh thường diễn biến đột ngột với sốt, ho khạc đờm mủ, đờm màu xanh hoặc màu vàng Số lượng bạch cầu trong máu tăng Dùng kháng sinh thông thường bệnh thuyên giảm nhanh

 Ung thư phổi: thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi > 45

có tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá Trên phim X quang phổi tổn thương là hình đám mờ; cần tiến hành soi phế quản, chụp cắt lớp ngực, sinh thiết khối u

 áp xe phổi: có hội chứng nhiễm trùng, ho khạc mủ hoặc

ộc mủ Trên phim X quang phổi là hình mức nước hơi

 Gi n phế qu Gi n phế qu ã ã ản: chẩn đoán phân biệt bằng làm BK đờm nhiều lần; chụp cắt lớp lồng ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao hoặc chụp cây phế quản cản quang

Thuốc dùng cho điều trị lao chưa

kháng thuốc

 Streptomycin (S): người lớn 15mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 20-40mg/kg (1g)/ngày.

 Izoniazid (INH): người lớn (liều tối đa): 5mg/kg (300mg)/ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 10-15mg/kg (300mg)/ngày

 Rifampicin (R) người lớn (liều tối đa): 10mg/kg (600mg)/ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 10-20mg/kg (300mg)/ngày.

 Pyrazinamid (PZA): người lớn 20-25mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 15-30mg/kg (2g)/ngày

 Ethambutol (EMB): người lớn 15-20mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 15-20mg/kg (2g)/ngày

Hoá trị liệu cho bệnh nhân mới đư

 Phác đồ 4 loại thuốc:

– Đối với những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao thì thêm một thuốc thứ 4 trong 2 tháng đầu tiên:

– Streptomycin (S) tiêm bắp ngày một lần

– Hoặc Ethambutol (E), uống một lần mỗi ngày

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Phác đồ 1: 2HRZ/4R2H2

– Hai tháng đầu:

Ho¸ trÞ liÖu ng¾n ngµy (6 th¸ng)

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Phác đồ 3 : 6E3H3R3Z3

– TCYTTG đề xuất phác đồ này khi có kháng thuốc phổ biến, xong đòi hỏi phải kiểm soát chặt chẽ Uống cùng 1 lúc 4 thuốc, nhưng cách nhật, tuần 3 lần, tổng cộng 6 tháng.

Theo dõi điều trị

 Xét nghiệm làm trước khi điều trị: xquang phổi, AFB, nuôi cấy BK đờm, công thức máu, tiểu cầu, ure, creatinin, men gan, axit uric máu nếu định dùng PZA, khám mắt (sắc giác) nếu định dùng ethambutol.

 Xquang phổi theo dõi 1 tháng/1 lần.

 AFB đờm trực tiếp (nuôi cấy) làm tháng 2, 3, 5, 6

 Khám mắt làm hàng tháng trong thời gian dùng ethambutol,

 Men gan làm 1tuần/1lần trong tháng đầu sau đó 2 tuần/1 lần hoặc 1tháng/1 lần đến hết điều trị.

Dự phòng lao

 Chẩn đoán và điều trị sớm các bệnh nhân mắc bệnh lao, cách ly trong 3 tuần đầu

 Xác định nhóm người có nguy cơ cao

– Thêi gian c¸ch ly trung b×nh lµ 15 ngµy sau khi b¾t

®Çu ®iÒu trÞ nÕu tiÕn triÓn l©m sµng tèt (hÕt ho) hoÆc kh«ng nghi cã kh¸ng thuèc.

– ThÇy thuèc cÇn ®eo khÈu trang (tèt nhÊt lµ lo¹i N95) khi tiÕp xóc víi bÖnh nh©n

Xin c¸m ¬n

sù chó ý theo dâi cña quý vÞ.

Phác đồ 8 tháng

 Hai tháng đầu:

– Isoniasid, Rifampicin, và Pyrazinamid

– Thêm một thuốc thứ tư, thường là Ethambutol

 Sau hai tháng đầu, tiếp tục 6 tháng với:

– Isoniasid, kèm với Thiacetazon (Tb1) (liều 150 mg cho người lớn, 4mg/kg cho trẻ em), gộp uống chung một lần hàng ngày.

– Nếu gặp phản ứng phụ do Tb1, dùng Isoniasid và Ethambutol (15mg/kg) hoặc Isoniasid đơn độc cho đủ 8 tháng

 Các phác đồ: 2HRZ/6HT; 2EHRZ/6HT

Thuèc dïng cho ®iÒu trÞ lao ch­a

Thuốc dùng cho bệnh nhân lao

kháng thuốc

 Cycloserin (CYC): người lớn 15-20mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 15-20mg/kg (1g)/ngày.

 Etionamide: người lớn 20-25mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 15-30mg/kg (2g)/ngày

 Amikacine và Kanamycin: người lớn 15mg/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 15-30mg/kg (2g)/ngày

 P-aminosalicylic acid (PAS): người lớn 8-12g/kg /ngày.

– Trẻ em (liều tối đa): 200-300mg/kg /ngày

 Ciprofloxacin 1000mg/ngày hoặc Fluoroquinolone 500-1000mg/ngày.

– Không dùng cho trẻ em.

Điều trị các trường hợp thất bại

 Các trường hợp nghĩ tới thất bại:

– Bệnh nhân đ diều trị đủ mà BK đờm vẫn dương Bệnh nhân đ diều trị đủ mà BK đờm vẫn dương ã ã tính sau 6 tháng Hoặc đ âm tính sau 2 hoặc 3 ã

tính sau 6 tháng Hoặc đ âm tính sau 2 hoặc 3 ã

tháng, nhưng sau đó dương tính trở lại.

– Bệnh nhân đ hoàn thành điều trị nhưng trở lại Bệnh nhân đ hoàn thành điều trị nhưng trở lại ã ã khám và xét nghiệm đờm thấy dương tính.

 Nguyên nhân:

– Tìm hiểu xem bệnh nhân đ chữa lao như thế nào: Tìm hiểu xem bệnh nhân đ chữa lao như thế nào: ã ã

có đúng phác đồ, loại thuốc, liều lượng, nhịp độ, thời gian.

– Nhiễm HIV.

– Điều trị quá ngắn ngày

– Kháng thuốc

– Tái phát.

Điều trị các trường hợp thất bại

Điều trị các trường hợp thất bại

 Kháng với tất cả các thuốc chống lao thường dùng: Thời gian điều trị 24 tháng Phác đồ gồm 1 loại thuốc tiêm kết hợp với 3 trong 4 loại thuốc uống sau: Ethionamide, Cycloserin, PAS, Ofloxacine.

– Thời gian điều tri các loại thuốc tiêm từ 2 đến 6 tháng, tuỳ thuộc sự dung nạp thuốc và sự đáp ứng điều trị Ba loại thuốc tiêm:

 Capreomycine.

 Kanamycine.

 Viomycine.

Điều trị các trường hợp đặc biệt

 Đối với phụ nữ có thai: Tránh dùng streptomycine

 Đối với phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicine làm cho thuốc tránh thai kém hiệu quả

 Bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan: Tránh dùng pyrazinamide Dùng một trong các

phác đồ sau:

– 2SHRE/6HR

– 2SHE/10HE (viêm gan tiến triển, xơ gan)

 Bệnh nhân bị bệnh thận: Isoniazide, rifampicine và pyrazynamide có thể dùng với liều bình thường cho các bệnh nhân bị bệnh thận Trong các trường hợp suy thận nặng chỉ sử dụng pyrazynamide cùng với isoniazide

Corticoid trong điều trị lao

 Chỉ định

– Điều trị những phản ứng dị ứng nặng (quá mẫn) với thuốc chống lao.

– Lao mắt, lao thanh quản, tắc niệu quản trong lao thận

– Lao màng n o: đặc biệt những trường hợp nặng Lao màng n o: đặc biệt những trường hợp nặng ã ã

§iÒu trÞ ngo¹i khoa

qu¶n.

PQ.

Xin c¸m ¬n

sù chó ý theo dâi cña quý vÞ.

Lao phèi hîp víi nhiÔm rickettsia

Hoá trị liệu ngắn ngày (6 tháng)

 Thuận lợi:

– Dễ sử dụng, ít phiền toái cho bệnh nhân

– Bệnh mau thuyên giảm

– Âm tính hoá vi khuẩn nhanh hơn: 85% sau 2 tháng so với 50% ở phác đồ 12 tháng

– Tỷ lệ tái phát thấp: Nếu có tái phát, vi khuẩn

sẽ vẫn còn là nhậy cảm với thuốc và vẫn có thể dùng lại được phác đồ cũ

 Các phác đồ: